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雑誌目次

雑誌文献

臨床皮膚科53巻5号

1999年04月発行

雑誌目次

特集最近のトピックス　Clinical Dermatology 1999 1　最近話題の皮膚疾患

MRSAによるブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群

著者：北村玲子 , 塚本克彦 , 斎藤敦 , 原田和俊 , 金子真奈美 , 樋泉和子 , 古屋勉 , 高山修身 , 島田眞路

ページ範囲：P.7 - P.12

　メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus；　MRSA）が原因のブドウ球菌性熱傷様皮膚症候群（staphylococcal scalded skin syndrome）の4例を報告した．症例1：3歳8か月女児．初診2日前より顔面に紅斑が出現した．皮疹出現と同時に発熱し，次第に皮疹は腋窩，鼠径部に拡大．咽頭，口囲培養よりMRSAを検出した．各種抗生剤は無効であったが，ミノサイクリン，ホスホマイシンの併用により解熱し，皮疹も軽快した．症例2：1歳2か月女児．症例3：3歳10か月男児．症例4：3歳3か月男児．いずれもびらん面よりMRSAを検出．ミノサイクリン，ホスホマイシンの静脈内投与が有効であった．

Vibrio Vulnificus感染症—Empiric therapyの重要性

著者：小野友道 , 城野昌義 , 古城八寿子

ページ範囲：P.13 - P.16

　Vibrio vulnificus感染症は1970年に最初に報告された．本邦では1978年以来約90例の症例が蒐集されている．そのほとんどは生の魚介類の経口摂取により感染している．悪寒戦慄，壊死性筋膜炎で発症する．敗血症性ショック，多臓器不全を招来し，その予後はきわめて不良である．V．vulnificusは海水の細菌で，海水表面温度が17℃以上になると，その増殖が顕著となる．したがって，夏の感染症である．海水温度が高い関東以西に患者発生が集中している．V．vulnificus感染症は日和見感染症である．特に肝硬変など肝障害がリスクファクターである．治療は入院当日から診断を予想し，いわゆるempiric therapy（疑診の段階で，統計的・経験的集積に基づく初期選択治療法．培養結果を待たずに抗菌薬を選択する．）を必要とする．なお医師および肝障害患者に対する啓蒙で予防可能な疾患である．

脳腱黄色腫症（cerebrotendinous xanthomatosis）

著者：中村哲史 , 高橋英俊 , 山本明美 , 橋本喜夫 , 黒田健司 , 飯塚一

ページ範囲：P.17 - P.20

　43歳男性，脳腱黄色腫症（cerebrotendinous xanthomatosis）を報告した．約8年前から両膝，両足背，右前腕に12cmまでの結節性黄色腫，腱黄色腫が出現した．さらに錐体路症状，錐体外路症状，小脳症状，精神遅滞が存在した．MRI検査により視床内包，両側後頭葉の視放線，側頭葉深部，小脳半球内側部に白色病変を認めた．血清コレスタノール値は33.8μg／mlで基準値（2.35±0.73μg／ml）の約15倍に上昇していた．遺伝子検索ではステロール27—水酸化酵素遺伝子の441番日のアルギニンコドンがトリプトファンコドンに変異していた．患者の両親はいとこ婚であり，患者本人の変異はhomozygous，患者の母親はheterozygousであった．

Cowden-Pringle complex

著者：倉持朗

ページ範囲：P.23 - P.33

　顔面丘疹と口腔内粘膜疹を端緒として明らかなCowden病が，また爪周囲腫瘍を端緒として明らかなPringle病が，一個体に共存していることが分かった42歳女性症例を報告した．Cowden病の所見としては，顔面の小丘疹，口腔粘膜・歯肉の丘疹の他，手足・掌蹠の角化性丘疹，舌腫瘍，多発性消化管ポリープ，乳腺症，子宮筋腫，卵巣嚢腫，大きな頭蓋などが，Pringle病の所見としては，血管線維腫，Shagreen斑，Koenen腫瘍，不完全脱色素斑，gingival hyperplasia，脳室壁石灰化，多発性腎血管筋脂肪腫などが認められた．両疾患は2つの別個の疾患とされているが，臨床的な近似性が時に認められ，また一方が他方のphenotypeを示すことは以前の報告例でも多数あるようである．一個体に両者が共存した理由の一つの可能性としては，Cowden病のhetero—geneityが推察された．Pringle病（tuberous sclerosis complex）の原因としては，16p 13.3に局在するTSC 2，ついで9q34に局在するTSC 1が単離同定されている．またCowden病については，一部の家系で，10q23に局在するチロシン脱リン酸化酵素の遺伝子であるPTEN／MMAC 1／TEP 1遺伝子の異常が報告されており，原因の一つと考えられているが，すべての家系で認められているわけではなく，やはりCowden病のheterogeneityの可能性が指摘されている．ただし，両者が共存した真の理由は未知である．

特発性後天性全身性無汗症

著者：池滝勝史 , 河井一浩 , 冨樫きょう子 , 伊藤雅章

ページ範囲：P.34 - P.38

　特発性後天性全身性無汗症の1例を報告した．自験例では，無汗部の生検組織で汗腺の高度な変性像が認められ，変性過程にある有汗部の汗腺導管上皮内にCD 8陽性T細胞の浸潤が確認された．特発性後天性全身性無汗症の一型であるidiopathic pure sudoniotor failureでは，通常，汗腺の変性像は認められず，即時型アレルギーを介した汗腺のコリン系受容体の障害が推測されている．自験例と同様に汗腺の変性像を示した特発性後天性全身性無汗症は過去にも報告されているが，これまで詳細な組織学的検討は行われておらず，idiopathic pure sudomotor failureとは独立した特発性後天性全身性無汗症の一型として，細胞性免疫を介した汗腺導管の障害による一群が存在する可能性が示唆された．

石膏中のレジンによる職業性皮膚炎

著者：早川律子

ページ範囲：P.39 - P.42

　陶磁器の成形工程において鋳型の収縮を防ぎ，耐久性を強化するために石膏中に樹脂（レジン）が配合されている．製陶業者の皮膚検診では，対象92例中35例に皮膚症状を認め，重症皮膚炎1例（2.9％），中等症皮膚炎5例（14.3％），軽症皮膚炎19例（54.3％），軽微な皮膚炎10例（28.6％）であった．23例で原因究明のためのパッチテストを施行した．パッチテスト72時間判定では，すべて陰性8例，樹脂石膏5％ワセリンとメラミン樹脂1％ワセリンに陽性6例，樹脂石膏5％ワセリン陰性でメラミン樹脂1％ワセリン陽性1例，樹脂石膏5％ワセリンのみ陽性，メラミン樹脂1％ワセリンのみ陽性各1例，ホルムアルデヒド1％水溶液に陽性6例，カリ石鹸1％水溶液陽性2例であった．メラミン樹脂はメチロールメラミン（メラミン—ホルムアルデヒド初期縮合物）であり，融点近くで水，ホルムアルデヒドを発生して無色の液体となる．

2　皮膚疾患の病態

Hypersensitivity syndrome

著者：藤山幹子 , 橋本公二

ページ範囲：P.45 - P.49

　重症型薬疹の一つにhypersensitivity syndrome（HS）がある．皮膚症状は紅斑丘疹型の薬疹であるが，1か月前後の投薬後に発症し，発熱，リンパ節腫脹，肝障害，白血球増多等の全身症状を呈し，しばしば症状が遷延し再燃することを特徴とする．代表的な原因薬剤として，抗けいれん薬，ジアフェニルスルホン（DDS），サラゾスルファピリジン，アロプリノールがあげられている．しかしながら本邦ではHSの概念はあまり知られていない．そこで，抗けいれん薬，DDS，サラゾスルファピリジン，メキシレチンによる，Stevens-Johnson症候群，TEN以外の本邦での重症薬疹を検索し集計したところ，ほぼ前述のHSに一致する臨床像を呈した．この結果は，従来Stevens-Johnson症候群，TEN以外の重症薬疹として報告されていた症例の多くがHSであることを示唆している．また最近，HSの病態にヒトヘルペスウイルス6感染症が関与する可能性が示唆されており，今後が注目される．

皮膚老化とホルモン

著者：板見智

ページ範囲：P.50 - P.52

　加齢に伴って変化するホルモンとしては成長ホルモン（実行因子としてのインスリン様成長因子），男性ホルモンおよび女性ホルモン，副腎由来の男性ホルモンであるデヒドロエピアンドロステロン（DHEA）およびその硫酸抱合型（DHEAS）等がある．近年特に抗老化薬としてDHEAが注目されているが，その報告されている作用は多岐にわたる．DHEAは皮膚付属器に顕著な作用を示す．すなわち新生児期および思春期前の特に女性における皮脂腺の発育皮脂分泌亢進や加齢に伴う減少はDHEAによる．この作用は末梢で活性型男性ホルモンに代謝され発揮される．女性ホルモンの皮膚に対する作用については特定の部位の表皮細胞でレセプターの局在が報告されているが，生理的な作用については不明な点が多い．インスリン様成長因子は表皮や毛組織の形成発育に不可欠であり，加齢に伴う減少はこれらの組織の恒常性の維持に影響を与えることが考えられる．

Helicobacter pyloriと皮膚疾患

著者：櫻根幹久 , 松中成浩

ページ範囲：P.53 - P.57

　1994年に慢性蕁麻疹のHelicobacteir pylori（以下H．pylori）の除菌による治癒例が報告され，H．pyloriとアレルギー疾患との関連性が注目された．今回我々は，1996年12月から1997年11月まで当科を受診した，治療に抵抗性，難治性皮膚疾患（慢性蕁麻疹，皮膚瘙痒症，皮膚炎群，多形慢性痒疹，水疱症など）について，抗H．pylori-IgG抗体を調べ，抗体陽性患者を内科に紹介し，胃内視鏡の培養による陽性患者に除菌施行．除菌後の皮膚症状の経過をみた．H．pylori陽性者はほぼ半数を占めた．除菌施行例では，蕁麻疹に我々の症例でも著効例あり．他疾患にも皮疹が急速に軽快する例があった．またステロイド内服維持療法中の症例でも軽快例があり，ステロイドの減量が容易になった．慢性皮膚疾患の中には，H．pylori持続感染が病因になっている疾患，また難治性，慢性化の原因の一つになっている可能性を推定した．

バイオフィルム（biofilm）

著者：秋山尚範 , 多田讓治 , 荒田次郎

ページ範囲：P.59 - P.63

　バイオフィルムは自然界に普遍的に存在する微生物の生息圏で，抗菌薬療法による除菌に抵抗性であることが最大の特徴である．バイオフィルムから放出される浮遊菌（floating bacteria）による急性感染症状には通常の抗菌薬が有効である．しかし，バイオフィルム内の細菌（sessile bac—teria）は除菌できないため，抗菌薬がなくなると感染症は再燃性となる．皮膚科領域のバイオフィルム感染症として，皮膚挿入異物感染症，慢性膿皮症，staphylococcal botryomycosis，褥瘡感染症などがある．アトピー性皮膚炎など黄色ブドウ球菌が慢性的に存在する場合にもバイオフィルムが形成されている可能性が考えられる．黄色ブドウ球菌が厚いバイオフィルムを作るには血漿の存在が必須で，菌が産生するコアグラーゼによりフィブリンが形成される必要がある．皮膚科領域でバイオフィルムに有用な薬剤は酸化亜鉛，Sucrose，銀，酢酸などである．酸化亜鉛，sucroseは黄色ブドウ球菌によるフィブリン形成を抑制することにより，併用抗菌薬の抗菌力を増す．銀は浮遊菌よりむしろバイオフィルム内の細菌に殺菌的に作用する．酢酸は黄色ブドウ球菌によるフィブリン形成を抑制すると同時にバイオフィルムの破壊作用を有する．

メラノーマにおけるHLA Class I抗原の発現

著者：影下登志郎

ページ範囲：P.65 - P.69

　HLA Class Iによるペプチドの提示機構や発現低下のメカニズムを解説した．さらに，メラノーマにおけるHLA Class I抗原発現異常を自験例を中心に文献的考察を行った．HLA Class I抗原発現低下はalleleに対する抗体で検討すると従来の報告よりも高頻度にみられた．発現低下はペプチドのプロセッシングや提示に重要であるLMPやTAP分子群発現と相関していた．臨床的には発現低下はメラノーマ原発巣の浸潤度，ステージさらにはCD 8陽性Tリンパ球浸潤や予後などの重要な因子と相関していた．T細胞を利用するワクチン療法を行う場合，メラノーマ細胞におけるこれらの発現を検討し，発現回復のためにサイトカインなどの併用療法を考慮する必要がある．

3　新しい検査法と診断法

後天性・先天性水疱症の診断

著者：橋本隆

ページ範囲：P.73 - P.78

　最近，主として分子生物学的手法により，各種の後天性・先天性水疱症に関与する原因蛋白の解析が進み，診断への応用も可能になった．自己免疫性水疱症の抗原の解析では，まず，簡便な各種の蛍光抗体法，ついで，各種の免疫プロット法，免疫沈降法が施行される．最近，これらの抗原のリコンビナント蛋白を用いた免疫プロット法，ELISA法が開発され，さらに，新しいcDNAトランスフェクション法も行われた．一方，プロット膜を用いたIgG affinity精製法による新しい抗原蛋白の同定，新生マウス動物実験による病原性抗体の確認も行われている．先天性水疱症では，特に先天性表皮水疱症の研究が進み，蛍光抗体法による表皮基底膜部（BMZ）蛋白マッピングが行われ，その原因遺伝子の解析のため種々の分子生物学的検索が可能になり，最終的には遺伝子変異も確認されるようになった．

色素性乾皮症の診断—最近の進歩

著者：森脇真一 , 錦織千佳子

ページ範囲：P.79 - P.83

　色素性乾皮症（XP）は紫外線性DNA損傷の修復異常で起こる光線過敏性高発癌性遺伝病である．遺伝的に8種類の相補性群（A〜G，バリアント）に分類されるが，各群で重症度が異なるためその決定は臨床的に重要である．通常XPの診断は患者由来培養細胞を用いたDNA修復試験と細胞融合法による相補性試験でなされるが，手技の複雑性，稀少なコントロール細胞の必要性から，簡易検査法の開発が望まれていた．近年，XPの病因の解明が進み分子生物学的手法を用いたXP診断が試みられている．XPA群は本邦では特徴的な遺伝子異常を示すためほとんどの症例でPCRによる遺伝子診断が行える．XPE群とバリアントを除く他群ではXP各群の発現ベクターを患者細胞に導入して，紫外線照射したレポーター遺伝子の宿主細胞回復能をみることで診断可能である．今後，PCRやプラスミド宿主細胞回復能を利用した検査法はその簡易性と特異性からXPの重要な診断法になるものと思われる．

EBERを標的としたISH法ならびにPCRによるEBウイルス感染の診断

著者：岩崎琢也 , 片野晴隆 , 熊坂利夫

ページ範囲：P.85 - P.89

　Epstein-Barrウイルス（EBウイルス）はγ-ヘルペスウイルスに分類され，他のヘルペスウイルス同様，一度感染（初感染）すると体内に潜伏する．EBウイルスの潜伏細胞では核抗原EBNA，膜蛋白LMP等が発現し，さらに，3'端にpoly Aがない2種類のEB virus-encoded small RNA（EBERs）が転写される．これらの発現様式の違いにより，種々の潜伏様式が知られている．EBERsは1個の潜伏細胞で10⁴-10⁷コピーに達し，潜伏細胞の形態学的同定法の標的として利用される．EBERsのin situ hybridization（ISH）によりHodgkin病を含めた悪性リンパ腫，伝染性単核症，胃癌におけるEB潜伏が明らかとなった．病理組織切片におけるEBERのISH法・EBERを標的としてウイルスゲノムを検出するPCR・RT-PCRによるEBERの検出法とその意義について概説する．

RT-PCR法による皮膚悪性腫瘍リンパ節転移の検出

著者：市來善郎 , 神谷美知代 , 北島康雄

ページ範囲：P.91 - P.93

　近年，PCR（polymerase chain reaction）法をはじめとした分子生物学的手法が遺伝性疾患，感染症および癌の診断に広く用いられるようになった．乳癌や大腸癌においては，癌細胞では発現しているが正常細胞では発現していないmRNAを増幅させるRT-PCR法によって，従来の組織検査に優る微小リンパ節転移検出率が報告されている．最近皮膚悪性腫瘍でも，ケラチン19をマーカーとしたRT-PCR法によるリンパ節転移検出の有用性が報告されたのでその概略を述べる．

上皮系皮膚腫瘍の診断に役立つ主な細胞マーカー

著者：渡辺晋一

ページ範囲：P.95 - P.95

皮膚間葉系腫瘍の細胞マーカー一覧

著者：伊藤薫

ページ範囲：P.96 - P.101

皮膚リンパ腫の細胞マーカー一覧

著者：瀧川雅浩

ページ範囲：P.102 - P.105

4　皮膚疾患治療のポイント

アトピー性皮膚炎のイソジン^®消毒療法の功罪

著者：多田讓治 , 戸井洋一郎 , 秋山尚範 , 荒田次郎

ページ範囲：P.109 - P.112

　アトピー性皮膚炎（AD）の湿疹病変部からは高率，高密度に黄色ブドウ球菌（黄ブ菌）が検出される．皮疹の軽快とともに同部の黄ブ菌も減少することから，ADの一補助療法として除菌を目的とした抗菌薬の外用・内服，消毒剤の外用など種々の方法が試みられている．中でもイソジン^®消毒療法は，当初からマスコミが取り上げたこともあり，また，ステロイド剤の副作用ばかりを強調する報道による追い風を受け，AD患者や小児科医（およびごく一部の皮膚科医）の間に急速に広まった．しかし，その本当の効果については適切な検討がなされておらず，その外用方法（濃度，外用範囲，回数など）も医師間で一定していない．イソジン^®消毒療法を受ける患者が増加するにつれ，その刺激による新たな皮膚病変の合併を来す患者が増えつつある．ADという疾患の病態を再認識し，基本的治療を行いながら，除菌を目的とした消毒療法などはあくまでも補助療法であることを再確認する必要がある．

アトピー性皮膚炎に対する食事療法

著者：吉田隆実

ページ範囲：P.113 - P.116

　小児科ではアトピー性皮膚炎の患者に対して食物除去療法は広く行われている．小児科ではポピュラーな治療法であるが，これほど異議を挟まれる治療法も少ないと思われる，その理由としてはまだ確立された方法がないこと，および現在のところの治療法による機序を説明できないためと考えられる．また諸外国のように大きな母集団を対象にした長期にわたる研究報告がないためとも考えられる．また常軌を逸した医師による過激な除去療法により栄養失調の症例が報告され，治療法の印象を悪くしているのは事実である．しかし注意して治療の対象者を決定し，専門医および栄養士の指導下で行う食物除去療法は非常に効果が認められる．特にスキンケアがあまり有効ではない乳幼児では一度は行うべき治療法と考えられる．

ステロイドの作用機序：最近の考え方

著者：川合眞一

ページ範囲：P.118 - P.122

　本来は内因性ホルモンである糖質コルチコイド（以下ステロイド）は代謝調節に関わる多くの作用を有しているが，治療に用いられる場合，抗炎症および免疫抑制の薬理効果を期待して投与する．本稿では，ステロイドの作用機序を歴史的観点からとらえ，薬理作用のまとめ，抗炎症および免疫抑制作用の作用点，細胞内作用機序の端緒であるステロイドレセプターの働きと，順を追って話を進めた．さらに，分子生物学的作用機序として，最近精力的に研究されている分野である，ステロイドレセプターの転写因子としての機能につきまとめてみたい．

軽症型全身性エリテマトーデスの治療

著者：石黒直子

ページ範囲：P.123 - P.126

　盛岡らの分類による軽症型全身性エリテマトーデス（SLE）の症例の治療の実際について述べた．軽症型SLEには，基本的にはSLEだがアメリカリウマチ協会（ARA）の診断基準を満たさないinterniediate LE（ILE）IIと，ARAの診断基準は満たすが，腎症状，中枢神経症状，血小板減少，溶血性貧血，漿膜炎のいずれも伴わないSLE Iが含まれる．その中でも，ILE IIにとどまりSLE Iに移行せずに経過する症例の6割以上は，プレドニゾロンで25mg／日以下と，比較的低用量のステロイドでコントロール良好である．皮膚科領域においては，これら軽症例の存在を認識した上で，個々の症例において適切な治療の選択をすることが必要と思われる．

円板状エリテマトーデスのdiaphenylsulfone（DDS）療法

著者：安部正敏 , 石川治

ページ範囲：P.127 - P.132

　円板状エリテマトーデスに対するdiaphenylsulfone（DDS）療法の臨床的有用性について述べた．円板状エリテマトーデス患者計17例に，DDS1日量25〜50mgの少最経口投与を行い，17例中12例に有効性が認められ，更に8例は臨床症状改善により本剤投与を中止した．著効した症例の多くは，投与開始後比較的早期より皮疹が軽快した．副作用により投与を中止した例は1例のみであり，DDS療法は円板状エリテマトーデスに対して比較的安全な内服療法であると思われた．一般的に円板状エリテマトーデスに対する治療は，副腎皮質ステロイド外用療法が第1選択である．しかし，外用治療に抵抗する例も多く，臨床症状が比較的高度な例においてはDDS療法をまず試みるべきであろう．また，本療法を施行する上で，DDS投与を4週間程度継続しても変化のない例では，DDS増量や他治療を検討する必要がある．

サンスクリーンとSPF

著者：武内栄次郎 , 河合通雄

ページ範囲：P.133 - P.137

　紫外線の皮膚に対する傷害性が明らかになり，それを防御するサンスクリーン製品は手軽で効果的な防御手段として汎用されている．日本化粧品工業連合会は1992年にSPF測定法基準，1996年にUVA防止効果測定法基準をそれぞれ自主基準として発効し，サンスクリーン製品の紫外線防止効果の測定法および表示法が定められた．紫外線は急性な日焼け（サンバーン，サンタン）からシミ，シワさらに皮膚癌等の慢性傷害の原因である．一方，アウトドア志向のライフスタイルが流行している現在，これらの傷害から皮膚を防御するためのニーズも高く，多彩なサンスクリーン製品が上市されている．これら多くの製品とその効果の表示から適切に選択し，かつ効果的で十分な紫外線防御を心がけ，いつまでも健康で若々しい皮膚を保つようにしたい．

肥満細胞症の治療

著者：窪田泰夫

ページ範囲：P.139 - P.143

　肥満細胞症は皮膚ないし全身諸臓器に肥満細胞が浸潤，増殖する疾患である．本症の治療の主眼は，1）肥満細胞由来のメディエーターの産生やその作用を抑制し各種症状の軽減に努めること，および2）異常な肥満細胞の増殖抑制を目的とすることが考えられている．治療の選択肢としては抗ヒスタミン剤（H1ならびにH2受容体拮抗剤）の内服，ステロイドの全身性ないし外用密封療法，抗アレルギー剤内服，PUVA療法などがあるが，最近ではIFN-αやIFN-γの全身投与の有効性も報告されている．また肥満細胞の増殖や分化に対して重要な働きを有する因子としてsteln cellfactor（SCF）が発見されたが，今後はこのSCFの産生，分泌を抑制する因子を解明し，いわゆる“抗SCF療法”といった新たなアプローチも期待される．

最近の創傷被覆材

著者：石川治

ページ範囲：P.144 - P.148

　皮膚の創傷治癒を速やかに進行させるためには壊死組織の除去，細菌感染の制御，外力からの保護とともに，創面の湿潤環境の保持が不可欠である．多くの被覆材（ドレッシング材）は湿潤環境保持作用と同時に創面保護作用を有しており，これらの作用が創の肉芽形成や上皮化を促進する．現在，さまざまな材質の創傷被覆材が使用可能となっているが，使用に際しては創の状態を正しく評価した上で被覆材適応の有無を判断し，最適の被覆材を選択することが大切である．

白癬菌の足底への付着とその予防

著者：加藤卓朗

ページ範囲：P.149 - P.153

　足白癬の感染経路について，特に環境中の白癬菌の足底への付着とその予防を中心に解説した．患者や被験者の足底を直接圧抵するFoot-press培養法を用いた検討により，未治療の足白癬患者の多くは環境中に白癬菌を散布しているが抗真菌剤外用により比較的速やかに抑制されること，銭湯などの共同浴場，プール，患者家庭では極めて高率に，さらに病院，居酒屋でも裸足になると足底に付着すること，しかしながら，付着しても時間経過や簡単な処置により消失・脱落し発病するのはまれであることなどがわかった．以上から足白癬の予防は患者からの菌散布の抑制，環境中の除菌，足底への付着および発病の防止の3つに分けることができ，患者の適切な治療，掃除など物理的方法による環境中の除菌，集団が裸足になる環境では靴下，靴を履く前に足を拭く習慣をつけること，白癬患者と同居している時は毎日，入浴時とともに就寝前に足を洗ったり拭くことが重要と結論した．

苺状血管腫の治療方針

著者：丸山友裕 , 野本重敏 , 伊藤雅章

ページ範囲：P.155 - P.160

　苺状血管腫に対する治療について，最近の考え方を示した．第1選択は従来のwait and seepolicyではなく，ごく初期のうちに色素レーザーで治療することである．その理由は，いまだ隆起の少ない苺状血管腫に色素レーザーは劇的に奏効し，隆起してしまったものに対しては腫瘤縮小効果がないためである．すなわち，初期のうちに腫瘤増大を抑制することにより，潰瘍化や自然消退後の瘢痕化を予防すべきと考える．この初期治療のタイミングを逃し，腫瘤化してしまったものに対しては，従来通りの基準で，持続圧迫療法，凍結療法，ステロイド投与，手術，放射線療法などを施行すべきである．

メラノーマ治療の欧米でのガイドラインと本邦での現状

著者：山本明史

ページ範囲：P.161 - P.165

　メラノーマの発生数や臨床的トライアルの多さより，欧米での治療のガイドラインが本邦での治療の参考とされる．ここでは，欧米でのガイドラインとして，WHO Melanoma Programmeおよび米国National Cancer Instituteによるガイドラインについて，特に1）原発巣切除範囲，2）予防的リンパ節郭清の適応，3）術後補助療法，4）進行期治療について記載し，本邦でのガイドラインの現状を記載する．

5　皮膚科医のための臨床トピックス

出生前診断

著者：清水宏

ページ範囲：P.169 - P.172

　出生前診断は，妊娠の段階で胎児が何らかの疾患に罹患しているか否かを判定する検査と定義される．皮膚科領域で出生前診断の主な対象となる疾患は常染色体劣性遺伝形式をとる重症型の遺伝病であり，スクリーニング検査としての出生前診断は通常行われていない．実際の臨床の場においてはHerlitz致死型，劣性栄養障害型をはじめとする重症型表皮水疱症のリスクに対する出生前診断の症例数が，国内外ともに最も多い．最近，本邦皮膚科領域でも出生前診断が本格的に臨床導入されるにいたり，皮膚科臨床医の遺伝性皮膚疾患に対する対応，遺伝相談の内容や進め方も，変化を余儀なくさせられているのが現状である．本稿では，一般の皮膚科医が知っておくべき皮膚科領域の出生前診断の現状を簡単に紹介した．

乾癬患者組織

著者：小林仁 , 大河原章 , 安田秀美

ページ範囲：P.173 - P.175

　乾癬患者は皮疹から受ける精神的影響が強く，家庭，社会の中で孤立することが多い．患者組織の存在は，患者間の交流を通し，孤立感から患者を救うばかりではなく，正しい乾癬知識の普及を促し，患者の治療意欲を増進させる．さらに個人として，組織として，患者をとり巻く社会に対し，乾癬の理解を深める活動を積極的に行い，周囲の様々な誤謬を正す役目も担う．原因不明の難治性疾患であっても，お互いの協力と周囲からの正しい理解があれば，患者のQOLが著しく向上することは明らかである．また乾癬の原因究明，治療法の開発に組織として協力することは，その進歩に多大な影響をもたらす．わが国でも現在3団体が活動を始めており，その活動内容が注目されている．

新興・再興感染症

著者：多田功

ページ範囲：P.176 - P.177

　過去20年間に従来知られていなかった病原体，あるいは既に克服できると考えられていた病原体が再び人類にとって脅威となる事態が起こっている．19世紀末から始まった各種の病原体に対する医学の優位は頓挫しつつあるようだ．その背景を考察するとき，そこに現代人類の生きざまが深く関わっているのが見られる．

水泳用プールの水はいかに問題か—水泳とアレルギー性鼻炎

著者：遠藤朝彦

ページ範囲：P.178 - P.181

　近年の健康ブームと水泳ブームの影響によって水泳人日が飛躍的に増加するとともに，耳鼻科の分野では，アレルギー性鼻炎に対する水泳の影響やアレルギー性鼻炎罹患時の水泳の可否を問われる機会が増えた．耳鼻科の臨床では，この問題に対して永い間経験的に対処してきた．筆者は，疫学調査を契機に水泳用プール内外の環境の中にアレルギー性鼻炎の悪化因子が潜んでいる可能性があることを知り，安全で健康な水泳のために調査，研究を重ね，その結果，高濃度の消毒剤がIgE抗体産生を亢進させたり，消毒剤を含む水が鼻粘膜の異物の透過性を高めることを明らかにした．これらは皮膚でも起こる可能性があり，適切な対応が望まれる．

HIVの院内感染対策

著者：小池正

ページ範囲：P.183 - P.187

　近年，HIV感染に関する基礎的研究の進展や新しい薬剤の導入はHIV患者に対する治療戦略を大きく変えつつある．HIVの院内感染対策に関していえば針刺し事故などによる医療関係者のHIV感染の実態が明らかとなり，事故直後の抗HIV薬AZTの予防的服用の有効性も報告された．これらの背景のもとに1998年5月米国公衆衛生局から針刺し事故などの暴露後予防的抗HIV薬服用の指針が出された．本稿ではこれについて紹介した．しかしHIVの院内感染対策の要は針刺し事故の予防である．

Zoster-associated pain（ZAP）のメカニズム

著者：宮崎東洋

ページ範囲：P.188 - P.190

　神経節に潜伏した水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）は何らかの刺激を受けて再活性化し，神経走行に一致する特有の皮疹を生じ，大方は強い痛みを合併する．この痛みがいわゆる帯状疱疹の急性期の痛みであり，主として神経炎による痛みであるが，その支配領域の組織の炎症による痛みも加味される．一方，急性期の痛みとは性質を異にする痛みが皮疹治癒の頃より出現することがあり，これが帯状疱疹後神経痛と呼ばれるものである．この痛みはVZVの活動により生じた神経障害の結果であり，一種の求心路遮断性疼痛と考えられる。急性期の痛みと帯状疱疹後神経痛を併せたものが，zoster-associated pain（ZAP）と呼ばれる状態であろう．

浮浪人病

著者：小出まさよ

ページ範囲：P.192 - P.193

　浮浪生活者で栄養が悪く，衣ジラミ刺螫で皮膚一体に，あるいは斑状に汚穢な色素沈着を示す症例は浮浪人病と呼ばれている．日常の外来診療においては極めて稀な疾患と思われるが，浮浪者という特殊の環境下においては，衣ジラミによる黒色皮膚は念頭においたほうがよいと考え紹介する．

皮膚科保険診療の問題点と今後

著者：北村公一

ページ範囲：P.194 - P.196

　皮膚科保険診療について平成8年（6月審査分）社会医療診療行為別調査報告を中心にして問題点を検証した．皮膚科保険診療は一般医療，老人医療ともに平均点数は各科のうちの最低で，その内容をみてもドクターフィが少ない．その理由として皮膚科医療への評価が低いこと，保険医療に取り入れられた皮膚科的検査が少なく，また治療の選択肢が少ないことがあげられる．高齢社会を迎えての在宅総合診療から皮膚科医の排除の動きや薬剤一部負担における外用剤の不公平がその後の問題として起こってきている．皮膚科医は皮膚科治療学の充実とその保険適応に努力するとともに，地域医療への積極的な参画，人口動態，疾病構造に即応した皮膚科医療の提供をしていかねばならない．

Derm．'99

先住民と侵入者

著者：今門純久

ページ範囲：P.12 - P.12

　世界史にはあまり興味のなかった私も，現代アメリカの歴史が，本国イギリスからの独立と，先住民であるインディアンと侵入者であるヨーロッパからの移民の間の軋轢で始まっていることぐらいは知っている．マサソイトというインディアンの酋長が，最初の清教徒たちに優しく接したがために，最終的にはインディアンは自分たちの土地を乗っ取られてしまうわけだから，やはり，侵入者は追い出してしまうのが良い．
　皮膚のバリヤー機能も，“先住民と侵入者”の間の抗争に例えて考えると面白いかもしれない．波打ち際にこしらえた城壁は，さしずめ，皮膚表面を覆う脂質と角層のcornified cell envelopeであろうし，Langerhans細胞は見張り番の兵士であろう．“侵入者”を発見したLangerhans細胞は，急いで兵舎に戻っては，「敵は，こんな格好をしている」と，リンパ球たちを教育する．ここで，“侵入者”のとる行動や特性が，その後の抗争に影響する．貢ぎ物（増殖因子，サイトカイン）やお酒（toxin）を持って，友好的な態度（接着因子）を示すと“侵入者”とは認識されなくなるかもしれないが，変な旗や肩書き，異なった言語（HLAクラスIIや表面マーカー）は，抗争をさらに激化させるであろう．抗争が激化し土地が荒廃して困る時は，国連が大規模な資金・食糧援助（副腎ステロイド）したら停戦が実現するかもしれない．すると，シクロスポリンは，何に例える？

MCTDはあなどれない／レーザー治療

著者：佐藤伸一 , 高橋英俊

ページ範囲：P.21 - P.21

　混合性結合組織病（MCTD）はあなどれない．当たり前ではないか，と思われる方もいると思います．従来MCTDのあなどれない合併症として肺高血圧症が強調されてきましたが，それ以外のMCTDのあなどれない側面として，MCTDでは疾患活動性と関連なく，突然，予想もしえない合併症が起こることがあるのです．
　5年以上前のことですが，MCTDの病勢自体は比較的よくコントロールされていたにもかかわらず，あるMCTDの患者さんが風邪から急にDICを併発しました．運良く救命することができましたが，これが一つの契機となって，膠原病の患者さんで何か変わった症状があったら，直ぐに知らせてもらえるように，当時東大強皮症グループではポケベルを常時持つようにしました．金沢大学に赴任してから，同様の趣旨で「膠原病ホットライン」と名付けた携帯電話を持ち歩いて，患者さんに何か新しい症状などが出た場合は直ぐに連絡してもらうようなシステムを作りました．

皮膚科で慢性疲労症候群？

著者：室慶直

ページ範囲：P.49 - P.49

　ある日，大学に通う一人の青年が私の外来に内科の開業医からの紹介状をもってやってきた．そこには「全身倦怠感が強く，抗核抗体が陽性で膠原病が疑わしい，一度診察してほしい」とあり，本人によくよく話を聞いてみると某大学病院では全身性エリテマトーデス（SLE）と言われたこともあるとのこと．一時は朝ベッドから起き上がるのも辛く大学にも通えない状況で悩み続け，SLEといわれてからは各種膠原病関係の一般向け書物を読みあさり，ますます不安に陥ったとも言うのである．元来彼はいわゆる赤ら顔だそうで，少なくとも私の診察の時点ではSLEによると思われる皮疹は（他の膠原病も含め），過去の皮疹の存在を想起させる色素沈着を含め一切なく，胸部X線，検尿に異常なく，血液検査では抗核抗体が陽性であるという以外は全く問題がなかった．その抗核抗体も疾患特異マーカーといわれるものとは異なるものであった．
　私は抗核抗体に対する興味から，皮膚科領域ではほとんど取り上げられることのない「慢性疲労症候群（CFS）」にその頃より注目し始めており，診断用のアンケート用紙を彼に渡し，後日，彼がCFSに十分当てはまることが判明した．CFSの診断には，特異的な検査所見が今のところなく，除外診断が必須であることなど議論の余地は残されているものの，その疾患概念は定着してきている．CFSはSLE等の膠原病とは明らかに予後が異なる故，それらとの鑑別は重要である．特異的な皮膚症状がないことより皮膚科にはあまり縁のないCFSであるが，アレルギーやアトピーの合併も多いことも判っており，少なくとも膠原病を専門とする皮膚科医はCFSおよび類似の疾患とされる“結合織炎症候群”については知っておくべきであろう．ちなみに彼は今ではドクターショッピングや必要以上の病気の勉強はやめ，外来における表情もかなり明るくなって大学も通えるようになっている．

「いじっていませんよね？」／「毎日，塗れば良くなります」

著者：有川順子 , 林伸和

ページ範囲：P.58 - P.58

　研修医を終えて外勤が始まり，再診を担当するようになった頃のこと．湿疹としか診断がつけられないような中年のおばさまが受診すると，とても気が重かった．診察が終わり，処方箋も書いて，お大事にと言う段になると，大抵が「私，もう長い間ここに通っているけど，なぜ治らないのかしら．内臓が悪いのかしら．」と始まるのである．薬は「ちゃんと塗ってるわよ．やるべきことはしているのにあんたはなぜ治せないの．」とおっしゃるのである．とにかく私は症状，治療を再度説明するしかなく，よっておばさまは，「まあ，あなたに言っても仕方ないわね」と勝ち誇ったようにお帰りになるのであった．
　最近，アトピー性皮膚炎（AD）の増悪因子の一つに掻破行動の異常が指摘されている．痒いからという理由以外に癖になっている行動異常である．ADの患者は掻破の認識に乏しいことが多々あるが，面白いことに手湿疹，角化症，汗疱などで来院する前述のおばさま方はあっさりと白状する．「なぜ治らない」に対して，「いじっていませんよね？」と聞くといろんな方法（手で鱗屑をむしって，紙やすりをかける人もいた），動機（新しい皮膚ができているか知りたくなる，むしるとすっきりして気持ちいい）があるものだと驚いてしまう．そして最後には皆さん恥ずかしそうにお帰りになるのだ．掻くことがすべての説明にならないまでも，掻破は治癒を遷延させている一つの要因であると思う．

「再診日は？」／保険適用

著者：松井千尋 , 深水秀一

ページ範囲：P.64 - P.64

　皮膚科診療を続けてきて，簡単に治る病気とそうでないものを区別する勘については「少しは上達したかな」と感じられることがあります．初診のときにその勘が働いて「これは治る」と思っても，このごろはよく再診日を予約します．治療効果を再確認して今後の診療に生かすのだとか，経営的な観点から再診を予約しているとか，患者の喜ぶ顔を見たいのだとかいうことではありません．忙しい先生方には暇だからできるのだと言われそうですが，ただ単に病気が治るところが見たいのです．
　皆さんも感じておられるでしょうが，先天的なものでも後天的なものでも治らない（コントロールすることさえできない）病気が多すぎます．たとえ生命に関係しない病気でも，再診の度に治らないと遠回しに説明し，慰めにもならないようなことを話していると，患者に会うことが憂うつになってきます．しかし一番困っているのは患者本人なのだし，治療のbreak throughに結びつくどんな小さな所見も見逃さないために，臨床医は治らない患者に会い続けなければいけないのでしょう．そんな時に治った患者を見ると，感謝されようがされまいが元気がでます．

「せんせい，おとこ？おんな？」

著者：山本明美

ページ範囲：P.69 - P.69

　診察室に入ってきたその少年は椅子に腰掛けることもなくじっと私の顔を見つめていた．私はカルテとお母さんの顔を交互にみながら主訴と現病歴をとっていた．「じゃあ，ボク，かゆいところ，見せてくれるかな？」と服をぬがせにかかった私に，その少年はたまりかねたように言った「ねえ，せんせい，おとこ？おんな？」．何のことだろう，と考える私．うろたえているお母さん．次の瞬間その質問の意味がわかり，私はカルテの上につっぷしてしまった．そうか，この好奇心旺盛な少年は今自分を診ている先生が男であるのか女であるのか判然としないので，こんなこと聞いてもいいのかな，と迷いつつもやっぱりどうしても知りたくなってしまったのだ．私は「ボク，そんなこといいから，ちょっと皮膚みせてよ．あ，これね．湿疹ですね，お母さん．軟膏をだしておきますから…．」と手早く診察を終え，恐縮しているお母さんを解放してあげた．その後も2回同様の経験をした．いずれも相手は少年．そしてつい最近は総回診のとき，中年男性の入院患者に声をかけたところ（この2週くらい前に初診で彼を診察したのは私），「いやぁ〜，そんなに優しい声をかけられると，女の先生かと思ってしまうよ．」と言われた．彼は合併症の躁病が悪化しており，翌日精神科の閉鎖病棟に転科となった．念のために言うと私は女性である．静かにわいてくる疑問は，もしかすると私が性別不詳の先生だな，と思った患者さんは他にも沢山いて，ただその疑問を口にしなかっただけなのではないかということ．こんなことがおこるのは化粧をせず，装身具もつけず，髪も短いためだと思うが，同じようにしている女性医師数人に聞いてもこのような経験はないという．患者さんとのより良いコミュニケイションのために医師は性別もはっきり分かるようにしておくべきだろうか．

節分草

著者：宇谷厚志

ページ範囲：P.116 - P.116

　2月の初旬，山陰地方に帰省した．めずらしく雪が積もり，町の赤い屋根瓦は白くおおわれた．窓の外の積もった雪を見ていたら，ふと，可憐な花が目に入った．母は，「ここいらで寒芍薬と言うこともある，節分草だわ」と教えてくれた．寒椿に飽いたころ，そっと咲く白い花で冬の暗い気分を和ませるという．あの「立てば芍薬，座れば牡丹，歩く姿は百合の花」の芍薬の仲間らしい．この言葉どおりの女性を見たことがないのが残念だが，おそらく皆が息をのむほどの人であろう．昔の銀幕のスター，たとえば原節Fさんなどが類型に入るかもしれない．
　大学の職員になって1年半が経とうしている．それまでは福井日赤病院の部長だったので，病気を治すことと売り上げを延ばすことに集中していたし，この二つは相乗的でもある．大学では，臨床，研究，教育などに情熱をもち，かつ実績をだすことが要求される．時にこれらは相反する性質をもつ．而して，すべてに中途半端になるという落し穴が待っている．全部が無理なら「一この分野だけは」という選択を人はする．私は芍薬でいい，牡丹，百合にはならない．きわめて健全な精神活動であり，人はこうして生きていくものである．どういうふうに選択するかは自分の描いてきた医者の姿によって左右される．あらまほしい姿は先輩，同僚，後輩などの仕事，生き方を実際に見ることでのみ具体的になる．各病院，大学の特色がこういう具合に伝統により出来あがっているように思う．ただし，医師として病気を治すという社会的使命を担っているわけだから，そのための情熱は持ち続ける必要がある．望むらくは，「立てば芍薬，座れば牡丹のつぼみ，歩く姿は百合のつぼみ」というところか．

メラノーマの憂うつと挑戦

著者：塚本克彦

ページ範囲：P.132 - P.132

　病棟医長をしている．様々な疾患で入院してくる患者に対し，大学病院での治療の基本理念は2つあると思う．1つは，確立された安全な治療を行えること．2つめは，従来の治療の効果が期待できない場合に，新しい治療を試みることである．どこの大学にも，転移を起こした皮膚癌患者が何人か入院しているだろう．メラノーマに限らず打つ手がなく頭が痛い．術後2〜3年して，外来でフォローしていたステージII-IIIのメラノーマ患者に転移が見つかったときは，いつも憂うつな気分である．
　しかし一方，最近の免疫治療の発展には目覚ましいものがある．サイトカインを使った治療はもちろん，最新の報告では，抗原提示細胞である樹状細胞とメラノーマ癌抗原，サイトカインを巧みに使った免疫療法が，実際のメラノーマ患者で効果をあげている^1,2）．CTLに認識されるメラノーマ癌抗原のいくつかが，正常メラノサイトに特異的に発現しているメラノソーム関連蛋白（チロシナーゼ，TRP 1,TRP 2,gp 100,MART 1など）^3）であり，しかも患者のHLAのタイプにより，癌抗原として提示されやすいペプチドまでもわかってきている．そのうち，HLAのこのタイプの患者には，AとBとCのペプチドをカクテルして樹状細胞と混ぜワクチン治療を行えばよいという時代がやってくるかもしれない．