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　NK cell lymphomaとは，成熟NK cellおよびNK前駆細胞由来の悪性リンパ腫の総称であり，EBV関連のnasal and nasal-type T／NK cell lymphomaはそのプロトタイプである．その他のNK cell lymphomaの分類は確立していないため，症例の蓄積と今後の検討が必要である．皮膚はNK cell lymphomaが原発あるいは二次的に浸潤することの多い臓器の一つだが，皮膚原発のT cell lymphomaにもNK cell lymphomaとの鑑別が問題になるものがある．NK cell lymphomaの多くは予後不良であり，確立した治療方針はない．

　慢性尋麻疹の原因は不明のことが多いといわれてきたが，近年多くの慢性蕁麻疹患者血清中に，IgEまたは高親和性IgE受容体に対する自己抗体が存在し，肥満細胞を直接活性化して脱顆粒を起こすことが明らかになってきた．最近それらの知見を背景に，既存の治療法に抵抗性の蕁麻疹に対して新たな治療法が試みられ，その有効性も報告されている．しかし免疫学的手法を用いた検査では，結合活性を有するがヒスタミン遊離能を持たない自己抗体が検出され，かつそのような抗体は他の多くの自己免疫疾患や健常人血清中にもみられることが明らかになってきた．臨床的，血液学的，病理組織学的に，自己抗体による蕁麻疹は，それ以外の蕁麻疹と比べて全体としての傾向はあるものの，個々の症例を判別し得るほどの明らかな違いはみられず，その鑑別は容易ではない．今後より簡便で，特異性の高い検査法の開発が望まれる．

　症例は56歳，女性．20代のころ，豊胸目的に両側乳房内にシリコンの直接注入を受けた．約30年後に，皮膚筋炎様の顔面の浮腫性紅斑，四肢のSjögren症候群を思わせる環状紅斑とsicca症状が出現した．血液生化学的には異常を認めず，各種自己抗体も陰性であった．その後さらに顔面に顔面播種状粟粒性狼瘡様の紅色小結節が多発し，生検したところ類上皮細胞性肉芽腫の形成を認めた．サルコイドーシスの検索目的に施行した胸部CT上，異物注入像を確認し，ヒトアジュバント病と診断した．外科的切除術と，ミノサイクリンの内服にて症状は著明に改善した．顔面の小結節より，電子顕微鏡的微量分析にてSiを確認した．また，所属リンパ節や骨髄など，全身にシリコンが散布されていた．

　毛虫皮膚炎の既往のある被験者1名にチャドクガの幼虫の毒針毛による皮膚炎を誘発した．その結果，毒針毛との接触後15〜30分で紅斑を伴う膨疹が出現し，24〜48時間後には浸潤を伴う紅斑が著明となった．次に，同じ被験者に毒針毛から抽出した毒素による皮内テストを行ったところ，同様の皮膚反応が認められた．さらにその毒素をゲル濾過カラムを用いた高速液体クロマトグラフィーで8つの分画（1〜8）に分離し，それぞれによる皮内テストを行ったところ，分画3で即時型反応と遅延型反応が出現した．次に健康志願者10名に対して分画3で皮内テストを行ったところ，即時型反応のみが出現する者（1名），遅延型反応のみが出現する者（5名），両者が出現する者（1名），両者共に出現しない者（3名）が認められた．これらの結果から，チャドクガによる皮膚炎は毒針毛の毒素成分に対するアレルギー反応が関与して生じるものと考えられた．

　掻破は皮膚疾患の重大な悪化因子であるが，瘙痒以外にも情動によって掻破行動が誘発されることがある．アトピー性皮膚炎患者の掻破行動を検討した結果，情動による掻破が習慣化し精神的依存が強まり一種の嗜癖行動となることを，嗜癖的掻破行動として報告した．しかし嗜癖的掻破行動はアトピー性皮膚炎に特有の行動異常ではない．嗜癖的掻破行動はその独特の掻き方のために皮膚，特に顔面頸部や両手に特微的所見を生じることが多い．これらをもとに詳しく問診して検索すると，様々な皮膚疾患に嗜癖的掻破行動が関与していることが明らかになった．アトピー性皮膚炎に次いで痤瘡が多いが，その他の疾患も少なくない．その診断と臨床症状について解説する．これらの疾患に対しては嗜癖的掻破行動とその心理的要因に配慮して治療をすることが必要である．

　ヨーロッパでは，シラカンバ花粉症患者におけるリンゴなどの果物による過敏症がOASとして提唱されてきた．OASのアンケート調査を行い，また，過去の本邦報告例をまとめた．アンケート調査の結果，AD群，喘息群，湿疹・皮膚炎群におけるOASの頻度は，AD群，喘息群ともに30％弱，湿疹・皮膚炎群では13％と有意に少なかった．OASは女性に多いとされているが，今回の検討ではAD群で女性に多い傾向を認めたが，他2群では差を認めなかった．また，花粉症の合併率はAD群で有意差を持ってOAS有病群に高かったが，他2群に有意差を認めなかった．ラテックスアレルギーはすべての群で有意差を認めなかった．原因食物はAD群の4割以上にメロン，モモのOASを認めるのに対し，喘息群では23.5％とサバが最も多く，メロン，キウイと続く．一方，湿疹・皮膚炎群では特に多い食物はなく，果物，甲殻類，魚に均等に認められた．OASの本邦報告例45例中39例（86％）が女性で平均年齢29.2歳であった．抗原食物として，リンゴは44％の頻度で抗原となり，モモ，メロン，ナシと続く．抗原の交叉性，治療についても若干の文献的考察を加えた．

　一酸化窒素（nitric oxide；NO）が皮膚疾患において果たす役割について概説した．乾癬においてはinducible nitric oxide synthase（iNOS）発現，NO大量産生がみられる．このこととIL−8 receptor，発現，Th 1リンパ球の優位，表皮角化細胞の分化および増殖との関連について言及した．接触皮膚炎やアトピー性皮膚炎においてもiNOS発現，NO大量産生がみられている．さらにマウス接触過敏反応がnitric oxide synthase（NOS）inhibitorにより抑制されたことから，この病態成立にNOが関与すると考えられる．紫外線による紅斑形成や色素沈着にもNOを介する経路があることが判明している．また，創傷治癒の各局面においてもNOは重要な役割を果たしている．例えば，血管新生・表皮角化細胞増殖・コラーゲン沈着等がNOによる制御を受けている．今後さらに皮膚疾患・病態におけるNOが果たす役割が解明されれば，将来的にはiNOS specific in—hibitor等の外用による疾患治療が可能になるかもしれない．

　抗リン脂質抗体症候群は生体構成成分の一つであるリン脂質に関連する自己抗体が原因となる，後天性の血液凝固異常と動静脈血栓症をきたす疾患群である．全身性ループスエリテマトーデスから独立して1つの疾患概念としてとらえられるようになり，血栓症の成因について研究が進んでいる．下腿潰瘍の成因は多岐にわたるが，抗リン脂質抗体症候群の主要な皮膚症状の一つでもあり，鑑別疾患の一つとして本症を念頭に置く必要がある．

　近年，連鎖解析とポジショナルクローニングにより，Hailey-Hailey病の遺伝子が同定された．それはyeast Golgiに局在するCa^2＋ ATPaseのヒト型遺伝子であり，Ca^2＋をゴルジまたは小胞体の中に取り込む（ポンプする）作用を持つと考えられている．このカルシウムポンプの異常により本症が生じることは明らかになったが，今後はCa^2＋濃度の逸脱に引き続くいかなる機序により表皮細胞間解離が惹起されるか，またいかなる機序により小児期ではなく成人後に発症するか，などを解明することが，遺伝子治療などの開発のためにも重要と思われる．

　毛包成長は毛包上皮細胞と毛乳頭との相互作用により起こる．その機序についていまだ十分に解明されていない．我々はEGF,HGF,IL−6など成長因子・サイトカインの刺激を伝える細胞内刺激伝達物質であるSTAT 3の役割を明らかにするために，組織特異的遺伝子破壊法を用いて表皮角化細胞および毛包上皮細胞選択的にSTAT 3遺伝子を破壊したマウスを作製した．このSTAT 3破壊マウスは皮膚創傷治癒の遅延，第2毛周期の欠落を認め，培養細胞の解析により角化細胞の遊走能に障害があることが明らかになった．このマウスはやがて皮膚潰瘍を多発しさらに脱毛をきたす．しかし抜毛刺激あるいはPMA塗布による実験的毛包成長は正常対照マウスと同様，STAT 3破壊マウスにおいても誘導し得た．これは毛包成長において，STAT 3依存性と非依存性の2種類のシグナル経路が存在することを意味する．さらに詳細な培養細胞遊走実験によってSTAT 3依存経路と他のシグナル経路とのクロストークの存在が明らかになった．

　機器で計測した皮膚の色の値や紅斑・メラニン指数を評価する際，“色”にまつわる常識だけでこれらを処理すると結論を誤る危険性が生じてくる．ヒトの色覚の弱点や皮膚の色を計量する特殊性を認識し，皮膚の色素量と色度・明度値や紅斑・メラニン指数の関数関係を把握しておいたほうがよい．本稿では反射分光光度計を用いて計測した実例をもとにその理由を具体的に説明し，あわせて分光反射率の計測が紅斑や色素の計量だけでなく，皮膚の赤血球酸素飽和度や色素沈着の深さの推定などへも応用しうることについても言及した．

　痒みは数多くの皮膚疾患に伴う主要な症状であるが，個人的な経験に基づく主観的な感覚であるために客観的に評価することは困難である．痒みの程度を臨床的に把握するために，患者の自己評価に基づいた様々な尺度が用いられている．また痒みに伴う掻き動作を測定して痒みの程度を間接的に評価する方法がある．昼間は日常の活動や公衆の面前であるなどの社会的な因子による修飾を受けるので，夜間就寝中の掻き動作の測定が行われている．筆者らは掻破の非侵襲的な計測法として，赤外線ビデオカメラやwrist activ—ity monitorの有用性を検討した．赤外線ビデオ法では確実に掻き動作をとらえることができるが解析が煩雑であるという点，wrist activity monitorでは掻き動作のみを選択して測定できない点が短所として挙げられるが，掻破の客観的な計測値が得られ，痒み治療の効果判定への応用が期待される．

　国立がんセンター中央病院皮膚科において明らかな所属リンパ節腫脹を認めない悪性黒色腫患者41例について，sentinel lymph node（SN）biopsyを施行して検討した．症例はin situ 3例，I期7例，II期14例，IIIA期（リンパ節転移なし）7例，IIIB期（リンパ節転移あり）10例であった．SN同定率は78％で，SN個数は1個が28例（87.5％），2個が4例（12.5％）であった．リンパ節郭清を施行した19例においてはSN転移陰性例は9例で，そのうちSN以外の所属リンパ節に転移を認めたものは1例もなく，症例数は少ないものの現在のところいわゆる正診率は100％である．

　血清KL−6値は間質性肺疾患に特異性が高い血清学的な指標として報告されてきた．さらにKL−6値は間質性肺疾患の診断のみならず，活動性を表す指標としても有用であることが指摘されている．KL−6値は膠原病に伴う問質性肺炎でも上昇することが従来より報告されてきたが，その臨床的な意義については十分評価されていなかった．最近KL−6測定に保険が適川となったことから，膠原病に伴う肺病変におけるKL−6値の臨床的評価が報告されつつある．KL−6値は全身性強皮症の問質性肺炎の重症度の指標となることが明らかにされたが，活動性との関連については，活動性の定義が明らかでないことよりいまだコンセンサスは得られていない．一方，皮膚筋炎／多発性筋炎においては，KL−6値は間質性肺炎の重症度および活動性の指標となることが示唆されているが，急性間質性肺炎の早期のマーカーとなるかどうかについては今後の課題である．

　16名の皮膚科医，および病理医による20例の国際間遠隔皮膚病理診断を行い，直接検鏡による診断と比較検討した．材料は，グラーツ大学（オーストリア）で生検した20例を用いた．臨床診断は血管腫4例，メラノーマ2例，基底細胞癌2例，皮膚線維腫2例，その他10例であった．各症例について弱拡大から強拡大の病理画像を顕微鏡に接続したデジタルカメラを用いてコンピュータに取り込み，原画像約2.45MBをJPEGにて50〜200KBに圧縮し，電子メールに添付して，性，年齢，部位，臨床診断とともに送信した．診断は電子メールで返信した．その後，病理標本スライドを各施設に郵送し，診断をファックスにて返信した．電子画像は1134×754画素であった．遠隔診断の正解率は十分に高く，有用性は高く評価できると思われた．

　日本皮膚科学会は2000年に「アトピー性皮膚炎治療ガイドライン」を発表した．1999年厚生科学研究班によって提出されたガイドラインがアトピー性皮膚炎の診療に関わる臨床医を広く対象としているのに対し，これは皮膚科診療を専門とする医師を対象としたものである．外用ステロイド剤を薬物療法の主役としている点では両者共通しているが，最も大きな相違は，その選択の際に参考とする重症度の判定方法である．厚生科学研究班ガイドラインは一般臨床医にも判定しやすい“疾患としての重症度”を用いており，一方日本皮膚科学会ガイドラインは“個々の皮疹の重症度”を指標にしている．また本疾患の病態にバリアー機能異常に基づく非特異的刺激反応が関与していることを明記し，アレルゲン除去のみでは完治を期待できないとし，さらに治療において心身医学的側面を盛り込んでいることが特徴といえる．

　ステロイド外用剤の使い方の工夫として混合，希釈を行う皮膚科医の比率は，2000年3月のアンケート調査にて85.2％であった．混合する理由として，コンプライアンスの向上は重要と考えられたが，ステロイドの副作用の軽減，保湿剤との相加・相乗効果を期待する意見に関しては，科学的根拠は非常に乏しく，今後の詳細な検討が必要と考えられた．安定性に関しては，基本的な知識として，基剤を正しく把握し，その組み合わせの適正さを踏まえ，さらに17位モノエステルステロイドの含量低下，液滴分散型外用剤の混合による不安定性を配慮する必要がある．現時点では，安定性，安全性の点から，効果に対する科学的根拠が乏しいことより，混合調製は極力慎むべきものといえるが，今後，多くの検討を重ね，科学的根拠に基づく，より良い混合調製が確立されていく必要があると考えた．

　アトピー性皮膚炎患者124例での，皮膚科開業医としてのタクロリムス軟膏の使用経験を報告した．一過性の刺激感を88％の患者で認めたが，中止に至った例はなかった．外用中止後に再燃した例でも，短期間の外用で軽快が得られた．中等度以上の改善を示した例は1週後で44％，6週後以降では93％であり，効果の減弱は経験されなかった．ステロイド皮膚症の改善がみられた．特に，顔面，頸部の皮疹には第一選択薬と考えられた．患者からの生の声でも，刺激感などについての本剤の説明が十分になされれば，有用性の高い薬剤と評価されていることが窺えた．

　シクロスポリンA（CYA）の新しいマイクロエマルジョン製剤であるネオーラル^®では，旧製剤で問題となっていたCYA吸収の不良やばらつきが解消されるため，同一患者ではほぼ一定の血中濃度曲線を維持することが可能となる．その結果，用量の調節に際してのトラフ値の信頼性が増し，また今までより低用量，低コストでの乾癬のコントロールが期待されている．2000年5月に本邦でネオーラル^®が承認された際に，従来の「CYA乾癬治療の本邦におけるガイドライン」を改め，「ネオーラルによる乾癬治療のガイドライン」を作成する運びとなった．新しいガイドラインでは，新製剤への切り換えにおける注意点を示すとともに，これまでのサンディミュン^®の使用経験も踏まえてリニューアルを行ったので，本稿ではその中の重要なポイントに焦点を当て，CYAのより効果的で安全な使用法について私見を交えて考察してみたい．

　Ultraviolet A（UVA）領域の紫外線はUVA 1（340〜400nm）とUVA 2（320〜340nm）に分類されているが，UVA 1はUVA 2やUVBとは異なる特異的な生物学的作用があり，真皮炎症性細胞のアポトーシスや様々な可溶性メディエイターを介して作用していると考えられている．このUVA 1をソラレンなどの光感作物質を用いずに単独で照射するUVA 1療法はこれまでアトピー性皮膚炎，全身性エリテマトーデス，強皮症，肥満細胞症，皮膚T細胞リンパ腫などの種々の難治性皮膚疾患に有効で安全に実施できるとされている．UVA 1療法は1回の照射量により130J／cm²を照射するhigh-dose，50〜60J／cm²を照射するmedium-doseおよび20J／cm²以下を照射するlow-doseに大別される．文献上および我々の照射経験から，その効果は容量依存性であり，効果を得ようとするには少なくとも週3回以上，1日20J／cm²以上，総照射量400J／cm²以上の照射が必要であることが推定された．

　妊娠中の薬剤投与にあたって考慮すべきポイントを示した．薬剤の添付文書に定期的に目を通しておかれることを，特にお勧めしたい．

　皮膚科領域において，血漿交換療法が有効であることが確認されている疾患には，天疱瘡，水疱性類天疱瘡，全身性エリテマトーデスおよび高脂血症に伴う皮膚疾患がある．今回，血漿交換療法の種々の方法および長短所，副作用について記すとともに，天疱瘡における血漿交換療法の方法，有効性について，現在までの報告例および自験例をもとに検討した．血漿交換療法は難治性や通常の治療法が行えない天疱瘡症例にぜひ試すべき治療法であると考えられる．

　Topical hemotherapyはヘパリン化自己静脈血をocclusive dressing法で潰瘍に直接外用する比較的単純な治療法であるが，各種の保存的治療法にもかかわらず肉芽形成が遅延していた難治性潰瘍に対しても，良好な肉芽形成を促進することが報告されている．血中に存在する各種のgrowth factorが創傷治癒促進に働いている可能性が指摘されているが，その作用機序については不明な点が多い．しかし，topical hemotherapyは安価で簡便で外来通院治療でも可能な方法であり，難治性潰瘍に対して試みる価値のある治療法と思われる．

　顔面の色素斑（日光性色素斑，肝斑，雀卵斑，炎症後色素沈着，扁平母斑）に対するグリコール酸ピーリングによる治療効果について述べた．比較的簡便で従来の美白剤外用療法に比し，速効性の効果を示すことより，近年本邦でも盛んに行われるようになっている．さらに美白剤と併用すると，より効果的であることも明らかにされている．本稿では，顔面の色素斑治療を対象としたケミカルピーリングの基本的手技について紹介するとともに，各種色素斑別の治療効果についてまとめた．

　脱色素斑に対するメラノサイト移植療法について実際の方法を提示するとともに，メラノサイトの生物学的活性からみた移植療法の理論とその限界と展望について述べた．表皮内でのメラノサイトの増殖，遊走，メラニン分泌はそれぞれ周囲の基底膜や表皮細胞の分泌するサイトカインと接着分子によって制御されている．この制御物質を用いてメラノサイトを分離増殖し，脱色素斑部に移植する．培養メラノサイトの増殖・遊走亢進因子にフォルボルエステルが，メラニン分泌亢進因子としてエンドセリン−1が重要である．

　重症熱傷の治療に同種皮膚移植（allograft）が有効であるが，同種皮膚（alloskin）は一定した供給が得られないため，必要時に必要な量を使用するためには同種皮膚を凍結保存する必要がある．このために組織されたものが元来のスキンバンクである．しかし，近年，培養表皮シート移植の発達に伴い，培養表皮シートを重症熱傷の治療の目的で凍結保存するシステムもスキンバンクに含まれるようなった．凍結培養表皮シートを用いる方法は東海村放射線被曝患者にも用いられた．

　人工真皮により，真皮組織の再建が実用化され，これまで筋皮弁や血管柄付遊離皮弁など高度な技術を必要とする病変での簡便な手術療法が可能となり，特別な訓練を受けていない皮膚科医が治療できる疾患対象が大きく拡大した．本法は1）骨，腱などにが混在する深い欠損創，2）下床からの血流が全く期待できない頭蓋骨部の比較的大きな欠損，3）骨膜のない骨の露出部への2期的遊離植皮術による再建を可能としたほか，4）血管・神経の露出する部位の保護，5）手掌，足底，肘等の荷重部位の遊離植皮，6）鼻尖部腫瘍切除後の陥凹の防止等に対しても効果的であるほか，7）恵皮部の醜型を回避できる利点がある．本法の課題は時間で，人工真皮が線維組織に置換される最低2週間，特に荷重部に望ましい厚さの真皮を得るには更なる期間を必要とする．より早期の肉芽形成を得るため筆者らはプロスタグランディン製剤（外用剤，注射，内服）の併用を行い治療期間を短縮している．皮膚科領域の手術における人工真皮の有用性について述べる．

　巻き爪の自験手術症例をもとに根治術について報告した．年齢は15歳から66歳，男2例，女8例で，部位は両第1趾2例，右第1趾5例，左第1趾2例，左第3趾1例で計10例，12趾あった．2例に魚口切開法を行い，1例（左第3趾）は治癒したが，1例（両第1趾）は再発した．また，8例9趾（すべて第1趾）に児島法を施行し，2年以上経過した7例7趾中，5例5趾は治癒した．爪母部の外傷で爪甲縦裂症を伴って爪甲は平坦化することが経験的にわかっているので，児島法で治療した5例中1例には爪母中央部を縦に線状に，双極性電気凝固器で焼灼した．爪上皮と爪甲との癒着（翼状片形成）は残ったが，巻き爪は治癒した．根治手術の再発予防法として，この部分的爪母破壊法の併用は有用であると考えた．

　アトピー性皮膚炎の活動性パラメータとstate-trait anxiety inventry（STAI）を用いた不安度との関連を検討した．患者のSTAI値は正常人と比べて高く，また，特性不安度は血清LDH値と相関した．血清IgE値の高さによって特性不安度と状態不安度のプロフィールが異なっていた．この結果は，本疾患において，不安という精神的ストレスが疾患の病態においても関与することを示唆させる．

　ハンセン病は，医療面の他に，社会面からも考察を加えるべきである．日本人の新患発生は減少しているが，在日外国人の新規患者発生は毎年10人前後と減少の傾向はみられない．診断の遅れは後遺症を引き起こす．またハンセン病療養所は入所者の減少と高齢化による将来の方向を模索する時期にきている．また，ハンセン病はアジアなどでいまだ多くの患者がおり，国際協力が必要である．単なる細菌感染症であるのに，皮膚と末梢神経が侵され変形を生じるため，偏見と差別を生じ，さらに法律で隔離などを行い偏見に拍車をかけたことについて，医療関係者は深く反省すべきである．

　砒素と人類の関わりは，紀元前400年頃からと古い．有害物質としての歴史も長く急性中毒と慢性中毒があり，皮膚科領域からも決して忘れてはならない分野である．その理由の一つは昭和30年代までに梅毒や乾癬治療薬として亜細亜丸，Fowler水（ともに無機），サルバルサン（有機）が頻用されていたことにある．急性中毒として，間擦部位に左右対称性に出現する紅色丘疹と指趾の落屑を有する皮疹が関連性を類推されている．組織学的には，明らかな特徴的所見に乏しい．一方，職業性の接触皮膚炎型は「砒素まけ」とも呼ばれ，限局性の麻疹あるいは猩紅熱様皮疹を呈する．慢性砒素中毒としては，砒素黒皮症（色素斑を含む），白斑，角化症，Bowen病，基底細胞癌，有棘細胞癌などが挙げられる．また，内臓悪性腫瘍の検索を疎かにしてはならない．

　抗真菌剤を内服できない爪白癬患者に対する局所療法の一つである，電動グラインダーで白濁肥厚した爪を削って薄くした後に抗真菌剤を外用する治療法により，一部の症例で爪甲病変が改善し，治癒した症例も認められた．電動グラインダーは回転数が1万回転以上，できれば2万回転以上のものがよい．グラインダーの刃は先端が球状で目が荒く，かんなのように削り取れるタイプがよく，先端が円柱状や砥石状のタイプはよくない．爪甲除去時にはグラインダーの刃は常に当てるだけで押しつけず，刃先を常に移動させて摩擦熱を1か所に集中させず，分散させるようにすると痛みが生じにくい．術者と診療所の汚染は補助装置の使用により防止可能である．

　マムシ咬症における局所療法の一つとして，携帯型毒吸い出し器の有用性を指摘した．本器は受咬直後から使用することが効果的であるので，山仕事やハイキング，釣りなどでマムシに遭遇する機会のある場合は，本器を携帯することが望ましいことを強調した．

　最近，開発された皮膚観察用共焦点レーザー顕微鏡について原理および測定例を示す．本機器を用いて皮膚組織を非侵襲的に細胞レベルで観察することができた．表皮各層における角化細胞の形態を観察したところ，皮膚表面から基底層にかけて細胞面積が小さくなる様子が捉えられた．また，得られた断層像を積み重ね3次元立体構築を行い，皮膚垂直断面を検討した結果，表皮／真皮界面のアンジュレーションや表皮厚の測定が可能であった．さらに，共焦点レーザー顕微鏡で得られる基底層近辺の画像の輝度はメラニン量と関連することから，UVB照射後の皮膚黒化反応について検討した．その結果，表皮基底層でメラニンの蓄積に起因していると考えられる画像の輝度の変化およびメラニンを蓄積したメラノサイト像を観察することができた．

　医療費を抑える目的で20年前に始まったmanaged careは，HMOをはじめ問題点も多く，医師や患者の立場を困難なものとしている．最近ではHMOも計画どおりの運営が難しくなってきており，HMOを廃止する会社も出てきた．それらの抱える具体的な問題点や，その存続性について考えてみる．

　医薬品（一般市販薬も含む）が適正な目的のために適正な用法・用量で使用された結果生じた重篤な医薬品副作用被害者を救済するための医薬品副作用被害救済・研究振興調査機構（略称：医薬品機構）による医薬品副作用被害救済制度について紹介し，簡単に解説を加えた．我々皮膚科医は，1）中毒性表皮壊死症（TEN），Stevens-Johnson症候群など重症型薬疹の入院治療担当者として，2）皮膚疾患治療に用いた医薬品による薬物性肝障害など皮膚科医の処方により生じた医薬品副作用の場合，に本救済制度に関係してくる可能性がある．医薬品副作用被害者の経済的救済のためにも，救済給付のための必要書類（副作用・障害診断書，投薬証明書等）の記載に積極的な助力が望ましいことを強調した．

　患者サービスの向上をテーマに，島根県立中央病院で独自に開発され，稼働している電子カルテシステムを，実際に使用している立場から具体的に紹介した．

　デジタルカメラは記録素子にCCDを用いたフィルムを使用しないカメラである。対象を液晶ファインダーで確認しながら撮影可能．臨床写真をデジタルデータとして保存できる．周辺機器としてはパーソナルコンピュータが必須．撮影時にはその目的を明瞭にする．患者とのインフォームド・コンセントを重視．病変部の接写はフラッシュ不使用で行うが，一部の機種に接写用フラッシュが開発されている．顕微鏡写真，Wood灯使用，口腔内なども撮影可能．撮影後の画像データ形式はJPEGが一般的．撮影データは記録メディアに一時保存後，パソコンに送付．元データはCD-Rに保存する．

　結核は「再興感染症」として再び注目されている．高齢者の増加が罹患率を上昇させているが，低蔓延時代となり若年者の既感染率が低下し，集団感染が起きやすい状況となっている．また耐性結核の増加やHIV感染と結核といった新たな問題も生じてきている．これに対しピラジナミドを含めた短期化学療法やニューキノロン薬の併用といった新たな試みが効果を上げている．院内感染の増加も報告されており医療従事者はハイリスクかつ拡散させる恐れのあるデンジャーグループであるため日常の感染対策，健康管理が重要となる．

　秋田では毎年10月になるとCreeping Diseaseの患者がちらほら来院するようになる．八郎潟周辺の病院に外勤に出て，1日で3例のCreeping Diseaseを診断したこともあった．毎年，秋から冬にかけて多発するCreeping Diseaseの正体は一体なんであろうか？摘出された虫体や血清学的所見から判断するとどうやら顎口虫（日本顎口虫など）らしい．多発時期は八郎潟のシラウオ漁の漁期（9〜10月下旬）に概ね一致している．また，患者の多くはシラウオの生食歴がある．こうした間接的証拠から，多発するCreeping Diseaseの犯人は八郎潟産シラウオの疑いが強い．治療は教科書的には虫体の摘出だが，大きく皮膚を切除しても虫体を検出するのは容易ではない．患者が多発すると，外勤先で切除するのも躊躇してしまう．中にはうら若き女性の患者もいる．虫体を追い求めて体をなますのように切り刻むのも気が進まない．当科で駆虫剤を使用し，皮疹の新生がピタリと消失した症例もあるが，これとて，本当に薬が効いたのかどうか怪しいものである．一方で，駆虫剤の全く効かない症例も経験した．本当に虫体は摘出しなくてはいけないのだろうか？顎口虫はヒト体内では成虫になれず，やがて死滅することが知られている．顎口虫症による死亡例もあるとのことだが，本当に顎口虫のために死亡したのか，好酸球増多のためなのか，他疾患の偶発なのか，わからない症例も過去にはあったのではないだろうか？そこで，血中好酸球の著明な増加がない例では虫体摘出を試みずに，経過を観察することにした．まだ，5例と症例は少ないが，治癒確認2例，あとは確認していないが治ったものと希望的に判断した．よって，秋田のシラウオ生食によるCreeping Disease（顎口虫症）では好酸球による臓器障害を起こさない限り，積極的に虫体切除を試みないのもひとつの選択肢になりうるのではないかと思っている．さらに症例を追加して検討していきたい．

　勤務医として病院で働いていると，一度は他科の医師や看護婦から，“なぜ，皮膚科医になったか”の説明を求められることがある．その行間には明らかに皮膚科医という職業に対する蔑みを感じる．皮膚科は，楽してお金もうけできる科であり，医師としての志の低い者が選択する科であるのだという一般認識を反映しているのであろうか．年々，専門化していく医療のなかで，皮膚科医はスキン・ドクターやエステティシャンになってしまうのだろうか？
　皮膚科勤務医の重要な役割は，皮膚を通して患者の病気について考える点にあると私は思い込んでいる．紅斑の乏しい帯状疱疹をみたら，その患者の免疫不全を疑ったり，ひどい痤瘡や多毛をみたら内分泌異常を考えたりしながら外来をやっていると，患者の基礎疾患が判明することがある．以前，一般病院に勤めていた時に，3歳の女の子の右上眼瞼に黄色の扁平皮疹があると母親が外来に連れてきたことがあった．生まれつきの母斑ではないと言う．最近，逆さ睫毛のため眼科にいっている以外，特に病気はない．逆さ睫毛というのが非常に気になった．もしかして眼球突出のためではないかと思い，小児科に相談，頭部の単純X線写真をとったところ，多発性円形陰影を認めた．Histiocytosis-Xだったのである．相談した小児科医の驚きと尊敬の眼差しを私は今でも忘れていない．患児は当科初診後3日目に専門病院に紹介され，治療経過も良いと聞いている．まさに，皮膚科医名利につきる症例であった．こんなことはたびたびあるわけではないけれども，日々努力を惜しんではならないのだと私自身肝に命じながら，かっこいい皮膚科医を目指して診療を続けているこの頃である．

　乾癬の治療を通していつも思うことがある．というより慢性・難治性のいまだ確実な原因療法の確立されていない疾患についてである．乾癬では角化異常や免疫異常，一部ではその遺伝子異常も解明されてきている．しかしその発症の真の原因・誘因というべきものは種々の説はあるが，いまだ証明されていない．外来診療で患者さんに必ず聞かれる．「原因は？なぜ急にこんな病気になったのか？」と．遺伝的素因や感染，その他の関与などは説明できても，患者さんが納得できるものではない．対症療法で病気をコントロールすると話すと，「でもこの薬で完全に治るわけではないですよね．」と言われるのがいつも辛い．外用はステロイドやビタミンD₃製剤，内服はレチノイドや免疫抑制剤，さらに紫外線療法などを選択する．その主な作用機序は角化異常の是正と免疫担当細胞の活性化の抑制である．しかし特に内服には副作用を伴うことがあり，もともと生命予後のよいこのような炎症性疾患に対して使うことは慎重にしなければいけないと常々考えている．外用療法では昔ながらの亜鉛華軟膏貼布の併用や，しばしば治療に苦渋する爪甲の変形にはビタミンD₃製剤外用後，紙テープを巻くという一種の密閉療法を試みると有効な場合が多い．まずは副作用の少ない治療から患者さんに合う方法を選び，あきらめることなく工夫・修正する．しかし対症療法だけでなく原因療法をしたい．例えば掌蹠膿疱症のある患者さんでは扁桃摘出術により治癒するように．そこで外来診療で患者さんからいかに多くの情報を得，誘因をみつけるか．さらにヒトの体内で起こっていることを把握するために，患者さんに血液採取や皮膚生検をお願いしている．この臨床的観察の積み重ねと同時に，その誘因と免疫担当細胞との関わりを一つ一つ検証していく．まず患者さんの理解と協力がなくては疾患の解明にはつながらない．それを無駄にしないよう同僚とともに研究をしている．いつか原因治療に結びつく病態を明らかにし，患者さんの協力に報いたい．これが臨床に携わる研究医としての使命と考える．

　京都は世界に名だたる観光地のためか外国人の患者を診る機会が多い．英語に自信のある先生以外はカルテに書かれている患者名がカタカナだと少し気を引き締めるのではないだろうか．つたない英語で診察するだけでもつらいのに，周りに研修医や学生がいたりするとなお一層萎縮してしまう．先輩には日本では日本語で診察すればいいのであり，英語は最小限の単語だけでよいという方もおられる．しかし，実際には私のつたない英語力が外国人の日本語力を上回っていることが多いので，そうもいかない．日本の医学がドイツの影響を強く受けているせいもあり，普段使っているほとんどの病名の発音は英語圏の人には伝わらない．乾癬のことをプソやプソリアーシスと発音しているようではとても無理である．といってきちんと発音したからといってわかってもらえるわけではない．実際に，日本語で乾癬といって何人の人が理解できるであろうか．皮膚科医以外の人は“感染”と勘違いするに違いない．以前，アメリカを旅行している時，飛行機の中で隣り合わせた海兵隊員が私の職業を聞くのでダーマトロジストだと言ったのであるが，私の発音が悪いのかそれとも単語自体を知らないのかどうしても通じなかった．身ぶり手ぶりで説明して，やっと彼も理解し“お前はスキンドクターか”と言ってくれた．なるほどそのような簡単な言い方があるのかと感心した覚えがある．このように難しい英語で患者さんとコミュニケーションしなければならないときは，いつも筆談を交えて説明している．なるべく簡単な英語で病気を説明し，薬の使い方と次回の診察日だけは完全に理解してもらえるように心掛けている．これらの事は日本語で診察する場合もなんら変わらない．したがって，私の診察机にメモ用紙は欠かせない．

　皮膚科医となって二十数年が過ぎている．しかし，いまだに日常診療で頭を悩ますことが多い．特に外の医療機関から紹介された患者をみる機会が多くなり，自分の初診時診断名が，その時点でどのような基準により付けたものかを考えさせられることが多い．病歴，臨床経過，現在の皮疹の性状，今までの自分の経験・知識などの情報から，診断しているのだろうが，果たしてどれだけの基準を駆使しているのか．
　当然その診断の正否は，後の組織検討会，および臨床検討会などで明らかになるのだが．

　10年来，重症遺伝性皮膚疾患の出生前診断にたずさわってきました．一般に出生前診断（pre—natal diagnosis）とは，胎児が重篤で，致命的な遺伝疾患などに罹患している可能性がある場合に，なんらかの方法で出生する前に，児の予後についての信頼性の高い診断情報を，多くの場合，妊娠中の母体を通して，得ることを言います．生殖医学が進歩し，また，遺伝性疾患の分子遺伝学的な原因の解明が進むにつれて，出生前診断の技術は急速に進歩しつつあり，また同時にその適応疾患も増えてきています．現在，皮膚科領域で実際に行われている出生前診断は，胎児皮膚生検を用いた道化師様魚鱗癬の出生前診断，分子遺伝学的手法を用いた葉状魚鱗癬，先天性表皮水疱症，チロジナーゼ陰性型の白皮症の出生前診断などです．今後，皮膚科領域でもさらに出生前診断の適応となる疾患が増え，また，出生前診断の方法自体も，胎児皮膚生検等の古典的な方法から，母体に与える影響がより少なく，診断の確実性もさらに高い方法へと進歩してくることが予想されます．着床前の受精卵に対する出生前診断である着床前遺伝子診断（preim—plantation genetic diagnosis）も，cystic fibrosis, Duchenne型などの筋ジストロフィーなどいくつかの遺伝性疾患について行われつつあります．皮膚科領域でも，表皮水疱症などについては，技術的には，この着床前遺伝子診断が十分可能になっています．
　近年，出生前診断の現場にあって，私があらためて強く感じていることは，あくまで私どもの最終目標は病気を治すことであるということです．現在，出生前診断に用いられているテクノロジー，知識がさらに一歩進んで（とても遠く，険しい一歩かもしれませんが），近い将来皮膚疾患の遺伝子治療へと発展していくことを信じ，日々，微力ながら研究を続けております．

　UVA 1（340〜400nm）療法を知っていますか？Jean Krutmann教授のラボ（ドイツ・デュッセルドルフ大学）に留学した時は，まだドイツの一部の施設でしか行われていない治療でした．目標は，分子的・光生物学的機序を明らかにし，UVA 1療法を世界中で一般的な治療にすることでした．これまでに，アトピー性皮膚炎，肥満細胞腫，限局性強皮症，全身性強皮症の硬化部位，皮膚T細胞リンパ腫（CTCL）に効果が認められています．CTCLでは，現在PUVA療法との比較で国際多施設検討を行っています．名古屋市立大学でも，4分の1世紀前の外用PUVA療法の開発に次いで，もう1つ新しい紫外線療法を始めることができました．Narrow-band UVB（311nm）は，UVA 1に比べ一足先に欧米で一般的となりました．日本でもいくつかの施設に導入が始まっています．ドイツでのスキンタイプ別の最小紅斑量を参考にし，日本人で必要な照射量を算定し，機器の作成から始め，最近乾癬とアトピー性皮膚炎に対して安全性と有効性を検討する試験を始めることができました．UVA 1とNarrow-band UVBという新しい紫外線療法を導入することができたのですが，さらにUV-VISというもっと新しい紫外線療法の開発，作用機序の解析を今後進める予定です．もちろん，今までのPUVAバスの見直しもはじめ，洗面器を用いた方法やバスインバスの方法を用い，増量を検討して，治療回数を少なくすることもできるようになってきました．誰にでも導入できるような安全性と有効性の高いプロトコールの開発をPUVAでも進めています．
　新しい治療を開発するということ，さらに一般的なプロトコールを作ること，そしてそれが基礎的な実験の結果から進められることなど，楽しく臨床と研究を進められるようにと考えています．

　皮膚科に入局して以来10年以上，大学で乾癬の専門外来をやっている．数多い皮膚病のなかでも，この病気ほど治療の選択肢の幅が広いものは少ないのではないかと思う．皮疹の重症度はもちろんながら，患者さんの生活背景や希望なども考慮し，さまざまな治療法を試みその反応を見きわめながら，患者さんとともに治療の最終目標を探っていく．またありがたいことに，この病気は視診のみでも経時的な活動性の変化を十分とらえることができ，治療の効果判定も比較的容易で説得力がある．乾癬の病態生理については近年盛んに免疫系の関与が示唆されているが，また一方で不安やストレスなどで著明に増悪することもしばしば経験され，また除神経によりその支配部位の乾癬が軽快したという報告などもあり，神経系や内分泌系の関与も推定される．6年前留学の機会に恵まれ，3年間皮膚における免疫系と神経・内分泌系との関連について研究を行い，現在もそれを仕事の一部にしている．免疫，神経，各種ホルモンなどはそれぞれある程度独立した制御システムとして存在するが，これらはお互い密接に関連している．しかしこの生体防御やホメオスタシスという，生命維持の根幹に関する現象の詳細はいまだ不明な点が多い．これらの複雑な制御システムの研究を進める上で，最も重要なことはこれらの結果として表出されるデータの解析である．乾癬ではそのダイナミックな変化を定量化することができ，まさに目に見えるデータを十分に活かして，いまだ見えてこない制御システムの研究の手段とすることができる．患者さんの生活様式や今おかれている状況などを思いながら，まさに心と体の“バランス”を考える．皮膚から個体内部の制御システムを探る仕事を今後も続けていきたい．

　外来で新患診察の際，あるいは再来診察で難治の場合，患者さんから「内臓でしょうか？」と聞かれた経験はすべての皮膚科医があると思われる．ひどい場合は内科入院中に皮膚科へ紹介された患者さんの口から出ることもある．「私も皮膚の専門家ですから，内科疾患による皮膚病と思ったら内科に紹介しますよ，こんなにカルテがたまっているので，患者さんは少ないほうがいいですから」とか，内科入院中の患者さんへ「内科で内臓はすべて調べて何もないから皮膚科へ紹介された訳でしょう？」，などと切れて爆発しそうな気持と言葉をグッと抑え患者さんに説明を行っている．患者さんの皮膚疾患への考え方，皮膚科医による一般の方々への皮膚疾患に対する啓蒙不足について考えさせられる．
　一方，患者さんに「内臓でしょうか？」と聞かれ，「この疾患は内臓疾患とは無関係です」と自信を持って反論する科学的根拠がないことも多く，皮膚疾患研究の遅れと，その困難さも痛感している．

　ここ数年，蚊アレルギーと呼ばれる病態に興味を持っている．慢性活動性EBウイルス感染症にみられ，蚊刺部の水疱，壊死を伴う激しい反応に加え，発熱，リンパ節腫張などの全身症状を伴う疾患である．なぜEBウイルス感染症に合併するのか不明で，自家製の蚊抗原を調製して調べてみることにした．家内や子どもの協力を得て20匹ほど集め，抽出した抗原でパッチテストやリンパ球幼若化試験を試みたところ強い反応を得た．由緒正しい抗原がほしいと考えていた矢先，蚊の唾液腺を研究している先生が香川医大におられることを知った．お願いして数種類の蚊の唾液腺をいただくことになった．吸血蚊を採取し，産卵させ，出てきた幼虫から羽化した成虫20〜30匹を用いて唾液腺を摘出するとのこと，いうまでもなく大変な苦労と名人芸を要する．いただいた抗原を使用した結果，全症例でヒトスジシマカの唾液腺に特異的な反応がみられ，現在この抗原を用いて研究を進めている．
　これまで夏の到来とともに出現し，痒みを引き起こす厄介者としか考えていなかったのに，あの小さな虫体から唾液腺を取り出して研究しておられる先生の存在を知り，正直驚いた．かくいう私自身も蚊の研究を始めた途端に，これまで気にも留めていなかったこの小さな生物を，この上なく大切なものと感じるようになっていることに気づき，気まぐれな自分に少々呆れている．振り返れば，大学院で致死率の高いハンタウイルスを研究した時も，留学でエイズウイルスの研究を始めたときも，それまで怖いウイルスとして興味の対象から外れていたのに，いざ研究を始めてみると，その魅力に取り付かれてしまったことを思い出す。日常診療においても，見る人が見れば大切な宝物になるはずの症例を自分の興味の外にあるがゆえに見過ごしていることが多々あるのではないかと反省している．幅広い分野に興味を持つことと，専門家の意見を聞くことの大切さをあらためて感じた．

　私は医学部卒業後10年間基礎医学研究に従事してから皮膚科を選んだ．大学院では骨髄移植マウスを，その後の米国留学中は遺伝子ノックアウトマウスを使ってT細胞分化の研究に没頭してきた．リンパ球の分化は培養方法，分化マーカー，解析方法などが比較的整っているので，免疫学の枠を超えて細胞分化の一モデルとして多方面から注目されている．最先端の華やかな世界を想像されるかもしれないが，半分以上の時間はマウスのケージ交換や受精卵操作，マウスの交配と繁殖といった免疫学とは程遠いことに費やしていた．
　臨床医学に未練を感じながら基礎研究に深入りする毎日から見えてきたものは，両者のギャップだった．基礎研究が命や人間性，臨床医学を置き去りにして一人歩きしているかのように感ずるのは，きっと私だけではないだろう．目的が異なるのだから進む方向性が異なるのは仕方ないことだが，臨床の現場には研究のヒントが数多く隠されているだろうし，最先端の研究成果には治療や診断に直結しなくとも，様々な病気のメカニズムを理解・推測するのに役立つことがたくさんあると思う．留学を終えるころ，大それたことに，基礎医学と臨床医学の橋渡しとなるような仕事をしたいと考えるようになった．研究室から周囲を振り返ってみると，学生時代私にとって一番遠い科であった皮膚科が浮上してきた．それは，これまで培ってきた知識と技術を活かすのに皮膚科が最も相応しい分野に映ったからである．

　乾癬は皮膚科医にとっては比較的commonな疾患である．研修医になって少し慣れた頃，乾癬の治療なんて簡単だと思っていた時もあった．入院してもらって，ステロイドかビタミンD₃の外用剤を処方し，週3回PUVAを行うだけである．あとは，どんどん良くなっていく．処置に時間が取られる天疱瘡や，化学療法が必要な菌状息肉症などと比べると，どんなに楽なことか．
　一昨年から，大学病院の乾癬外来を担当している．毎週木曜日の午後1時から約3時間の診療である．時間のわりには1日に診察する患者さんの数は決して多くはない．15人程度であるから，1時間に5人くらいしか診察できない．しかし，患者さんは皆，一筋縄ではいかない．PUVAを行いたいのだが，紫外線により乾癬の皮疹が悪化する．挙児の希望があり，エトレチナートは内服できない．カルシポトリオール軟膏でさえ，外用すると刺激感があり使えない．このような患者さんに限って，関節痛が強かったり，紅皮症に近い状態だったり，ちょっと油断すると膿疱化したりする患者さんだったりする．毎週毎週新しい薬が開発される訳もなく，カルテの名前を見ただけで，診察の前から少し気が重くなる患者さんもいる．

　特殊外来として毎週金曜日の午後，医局の大原学先生と脱毛症・膠原病外来を受け持っている．当科では最近，脱毛症の患者さんが次第に増加する傾向にある．周知のごとく円形脱毛症の病型として単発型，多発型，ophiasis型，全頭型，汎発型に分類され，特に後者の3型は難治である．本症の病因として，成長期毛に対する自己免疫異常が言われるようになってから，まだ久しい．当科で行っている難治性脱毛症の治療法は，SADBE（squaric acid dibutylester）を用いた長期局所免疫療法，外用PUVA療法，雪状炭酸圧抵療法が主体である．これらの治療法のうち，どれを選択するかは一定の基準はないが，患者さんの年齢などを考慮し，苦痛のない治療法より採用しているが，1976年，Nosterらにより最初に施行されたSADBE療法が比較的有効であるという印象を持っている．しかし，本剤に非常にかぶれやすい人がいること，本法により完治した症例にかなりの率で再発がみられるので，その後も長期にわたり，治療の継続が必要であることなどの難点がある．外用PUVA療法は，効果発現まで比較的時間を要し，その効果判定には3〜4か月は必要と思われるが，苦痛がなく比較的有効な治療法である．雪状炭酸圧抵療法は古くより行われている治療であるが，効果のある症例も結構あり，当科では軽症の脱毛症の治療に比較的頻繁に行っている．しかし，これら種々の治療法にもかかわらず全く反応しない症例もあり，今後の新たな治療法に期待が持たれる．本症は自己免疫疾患異常としてとらえられ，その意味からステロイドの内服と全身PUVAの併用，FK 506などの免疫抑制剤の投与の工夫など今後考慮されるであろう．
　一方，重症の脱毛症や，治療に長期間を要すると予想される患者さんには，かつらの着用を勧めた上で治療の継続を行うことがあるが，「先生，私の脱毛症は治らないということでしょうか．」と言われる患者さんもあり，ムンテラの難しさを痛感しながら，診療に勤しんでいる今日この頃である．