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要約　Mycobacterium(M.) shinshuense感染症は深い潰瘍を臨床的特徴とする抗酸菌感染症である．細菌学的にはブルーリ潰瘍の原因菌であるM. ulceransとの異同が検討されている．脂質毒素であるマイコラクトンを産生し，この毒素が潰瘍形成に関与している可能性がある．検査では32℃，2～8週間程度で抗酸菌培地で発育する．DDH法ではM. marinumと同じスポットが陽性となる．DDH検査とPCR検査で菌の同定を行い，確認にはシークエンスを行う．治療は手術と多剤の抗菌剤の治療を行うが，手術は正常部を含め十分切除する．本邦では2009年9月までに14例の報告があるが，さらに症例が蓄積されつつある．なお，海外では中国での感染が1例報告されている．

要約　HIV感染症に対するHAART療法は有効な治療法である反面，それによる免疫機能の回復は思いもよらぬ日和見感染症の顕性化を引き起こす．これは免疫再構築症候群(IRIS)と呼ばれ，HAART療法を施行した患者の約20%で生じる．IRISは，HAART療法開始前の免疫不全状態で増えていた病原体に対する免疫応答が，HAART療法により急速に回復する過程で生ずる過剰な炎症反応にほかならない．しかしIRISはAIDS患者のみで起こるわけではない．同様の病態は，ステロイドや免疫抑制剤の減量時に引き起こされる多くの感染症でも観察される．IRISとして生ずる疾患は，帯状疱疹，非結核性抗酸菌症，サイトメガロウイルス感染症，ニューモシスチス肺炎などの感染症のほか，サルコイドーシスなどの肉芽腫性疾患も含まれる．この病態は，免疫抑制状態でのみ発症すると考えられてきたさまざまな日和見感染症に対するわれわれの考えに，大きな転換を促す．

要約　腎性全身性線維症(NSF)は，腎不全患者にgadolinium(Gd)を用いた造影MRI検査を行った後に生じる新しい疾患である．四肢末端の皮膚硬化と拘縮を特徴とする．欧米では400例以上の登録があるが，本邦の報告例は少ない．今回，本邦の確実例9例をまとめたところ，検査後1，2週で発症する急性型と，1年以上経って発症する遅発型があり，皮膚所見も異なることが明らかになった．慢性型は緩徐な皮膚硬化を示すが，急性型では硬化に加えて丘疹や角化局面を形成していた．これらの点を考慮して，本邦のNSFに対する診断の手引きを提示した．本症に対する認識が高まり，高リスク腎不全患者に対するGd造影剤の使用が減ると，急性型は減ることが予測される．しかし，遅発型と，急性型が慢性期に移行した患者はこれからも現れると思われる．NSFは皮膚所見が診断の決め手になるので，皮膚科医の果たす役割は重要である．

要約　成人Still病は大部分の症例で皮疹(定型疹)を伴い，発熱とともに消長するそう痒感のない小紅斑が躯幹・四肢近位中心に散在・集簇する．Salmon pink papulesあるいはevanescent rashと表記され診断価値が高い．一方，非定型疹も存在し，その特徴は持続性でそう痒を伴い，浮腫性紅斑や丘疹が散在・融合し，色素沈着を残す．われわれは皮膚筋炎あるいは色素性痒疹に類似した皮疹を伴った成人Still病を5例経験した．発熱や関節症状などの全身症状を伴って，皮膚筋炎や色素性痒疹を思わせる皮疹を認めた場合，成人Still病の非定型疹も鑑別に加え精査する必要がある．

要約　近年，医原性リンパ増殖性疾患が注目されている．本疾患は臓器移植や薬剤などの医療行為により免疫不全を起こした患者において発症するリンパ増殖症ないしリンパ腫を指すもので，関節リウマチ患者などに使用されるメトトレキサート(MTX)，インフリキシマブ，アダリムマブ，エタネルセプトと関連したリンパ腫が報告されている．本稿ではMTX投与中に生じるMTX関連リンパ増殖性疾患(MTX-LPD)を中心に概説し，抗TNF-α製剤に関するLPDについても最近の知見をもとに紹介した．医原性リンパ増殖性疾患の発症機序は自己免疫疾患の免疫異常や薬剤投与による免疫抑制状態などが想定されている．MTXを含めた免疫抑制剤を投与する際にはLPD発症の可能性についても念頭に置くことが必要である．

要約　表皮の角質細胞の形成とその剝離の機序の理解を助けるために，単純化したモデルを提唱した．ここでは顆粒細胞内の層板顆粒とその輸送系，コルネオデスモゾームの構成成分，それを分解する酵素であるカリクレイン，およびそのインヒビターであるLEKTIのみが登場する．従来のレンガとモルタルにたとえられてきた角層モデルでは理解しにくかったいくつかの角化症の病態も，このモデルで容易に説明できた．しかし今後はさらにこれを，角化に関連するそのほかの要因の関与も含めたモデルへと発展させ，多彩な角化異常症を理解しやすくしていく必要がある．

要約　アトピー性皮膚炎(AD)では表皮内に多くの神経線維が侵入しており，こうした神経伸長を促す神経成長因子(NGF)がADの病勢やかゆみに果たす役割が注目されている．そこでまず，AD患者の臨床症状に伴う表皮のNGF産生量の変化を検討するために角層内NGF量を測定した．その結果，AD患者の角層内NGF量は健常人に比べ有意に高値であり，そう痒や皮疹の重症度を反映することが明らかになった．一方，NGFの効果とは逆に，神経突起伸長を抑制する因子(反発因子)が存在し，セマフォリン3A(Sema3A)は代表的な反発性神経ガイダンス因子として知られている．そこでADの表皮内侵入神経はSema3Aで退縮する可能性が高いと予想し，ADモデルマウスの皮疹部にSema3Aを皮内投与したところ，皮疹が臨床的・組織学的に改善し搔破行動も抑制された．Sema3Aのかゆみに対する作用機序は既存薬とは全く異なるので，難治性AD患者やそのほかのそう痒性皮膚疾患に有効であるかもしれない．

要約　乾癬患者には肥満，糖尿病，高血圧が合併しやすい傾向があることが以前より報告されていた．近年，メタボリック症候群(MbS)の概念が確立し，乾癬との関連が新たに脚光を浴びている．脂肪組織から分泌される種々のサイトカイン(アディポカイン)は，糖代謝系，自律神経系，免疫炎症系などに多彩な作用を有している．過剰な脂肪蓄積によって，これらアディポカインは量的変動を示しMbS発症に関与することが明らかになってきた．さらに最近，乾癬患者におけるアディポカインの変動が検討され，アディポカインがMbSと乾癬の発症メカニズムに共通して関与している可能性が示唆されている．

要約　多発性筋炎(PM)/皮膚筋炎(DM)の特異疹として，mechanic's hand (MH)が知られている．MHは抗アミノアシルt-RNA合成酵素抗体(抗ARS抗体)症候群に合併し，この症候群の特徴である「予後良好な間質性肺炎(IP)を併発するPM」にみられる皮疹と捉えられてきた．しかしわれわれが過去15年間のMH症例を集計した結果，抗ARS抗体陽性率(67.4%；29/43例)よりIP合併率(95.3%；41/43例)のほうが高く，MHはむしろIPと相関する皮疹と思われた．それを支持するように，MHと類似した皮疹である逆Gottron徴候の報告例(4例)全例でIPが合併していた．両者は共通してinterface dermatitisを呈し，IPと相関しやすいことを考えると，MHを異所性のGottron徴候の1つとして捉えることも可能である．PM/DMの臨床症状と自己抗体との関連に関して解析が進んでいるが，皮疹の分布・性状やウイルス学的検索など，さまざまな角度から検討を加えることも重要である．

要約　水疱性類天疱瘡は基底細胞の表皮真皮接着構造であるヘミデスモソーム(HD）構成分子BP180に対する抗体によって生じる自己免疫性水疱症である．抗体がHDに結合し，その場で活性化された補体依存性炎症反応による蛋白分解酵素によってHD が消化され表皮下水疱が形成されると一般的に考えられている．一方，基底細胞表面にはHDに組み込まれる前のフリーのBP180がプールされており，これに抗体が結合しBP180が細胞内に取り込まれ，その結果，HDの構成分子α6およびβ4インテグリン，BP180 のうちBP180のみが著減し，細胞接着力が減少することが2009年報告された．以上から，弱体化したHDが他の真皮表皮境界部分より補体活性化による炎症性蛋白分解酵素に感受性が高くなり，消化され，透明帯で裂隙ができると考えられる．すなわち，BP180含有量減少が疾患特異性(透明帯での裂隙)を，補体活性化・炎症が水疱形成を担っていると言える．この考えは広く認められつつある．

要約　小児の食物アレルギーの大多数は乳児アトピー性皮膚炎として発症する．乳児の食物アレルギーとアトピー性皮膚炎が合併していることが多い事実は疑う余地はないが，食物アレルギーにより湿疹が誘発されるかに関しては，日本だけではなく世界的にも皮膚科医と小児アレルギー専門医の間で議論がある．厚生労働科学研究班において作成された「食物アレルギーの診断の手引き2005(改訂版2008)」で皮膚科医と小児科医が討議して，それらを「食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎」と呼ぶことにし，対応方法を示したことは画期的なことであった．生後3か月以内にそう痒の強い顔面の湿疹として発症し，アトピー性皮膚炎への対応(スキンケアとステロイド外用療法)で改善しないケースや繰り返す場合に原因食物の関与を調べる必要がある．診断は乳児でも皮膚テストやIgE CAP RASTを参考にしたうえで食物除去試験・負荷試験(経母乳も含む)により行う．多抗原に感作が成立している例では専門施設に早期に紹介すべきである．

要約　LAMP (loop-mediated isothermal amplification)法は遺伝子増幅法の1つであり，6領域を認識するプライマーを用いるため特異性が非常に高いこと，鎖置換型DNAポリメラーゼを用いた増幅反応であり，60～65℃の等温で反応が進むこと，増幅産物が多いため増幅の有無を目視下でも確認可能なことが特徴である．皮膚科領域のウイルス性疾患においてはキットの作製はなされていないものの，研究室レベルでの検討は行われてきている．外来診療の場では典型的でない皮疹を呈する帯状疱疹と単純疱疹などを早急に鑑別し，治療を開始したい場合も時にみられる．ヘルペスウイルスのウイルス抗原を検出するモノクローナル抗体の検出率が低いことを考えると，今後，迅速診断法の一手段としてこのような簡単な方法が普及することが望まれる．

要約　掌蹠，特に足底は日本人における悪性黒色腫の最好発部位である．この部位には良性の色素細胞母斑もかなり頻繁に認められるので，掌蹠に黒褐色斑を認めた場合，それが単なる良性の母斑か，悪性黒色腫の早期病変かを的確に判別しなければならない．筆者らは，かつて最大径7mm超の掌蹠の色素斑は生検して，組織学的に検討すべきであるとする「7mm基準」を提案した．その後，ダーモスコピーを導入し，掌蹠の母斑と悪性黒色腫早期病変がそれぞれ，きわめて特徴的な所見を呈することを見出した．そこで，これらダーモスコピーでの知見と「7mm基準」を組み合わせて，掌蹠の悪性黒色腫を早期段階で検出するための「3段階アルゴリズム」を提案した．本稿では，本アルゴリズム作成までの経緯とその適用法の実際を記載する．

要約　近年，遺伝子解析技術の進歩に伴い，軟部腫瘍に染色体転座が報告され，これらの転座による腫瘍特異的な融合遺伝子の存在が明らかにされてきた．現在，臨床的に，それらの腫瘍特異的な融合遺伝子の発現解析が分子病理診断法として利用されている．今後は，腫瘍特異的な融合遺伝子産物によって生じた増殖シグナルを阻害して治療する，いわゆる分子標的治療薬を用いた軟部腫瘍の治療も考えられている．隆起性皮膚線維肉腫および隆起性皮膚線維肉腫の若年型と考えられている巨細胞線維芽細胞腫において，17番染色体上のI型コラーゲンと22番染色体上の血小板由来増殖因子との融合によるCOL1A1-PDGFB遺伝子の発現が報告されている．ここではその検査の概要や具体的な手順を説明し，その方法の有用な点や問題点について概説する．

要約　Intravascular large B-cell lymphoma (IVLBCL)は，リンパ腫細胞が小血管内のみに存在することを特徴とする稀なリンパ腫である．多彩な症状を呈するため診断が困難であることも多く，予後不良とされる．本邦を中心とした東アジアのIVLBCLはAsian variantという亜型としてとらえられ，血球貪食症候群・骨髄病変などが多く，皮膚病変が少ないとされる．近年，無疹部をランダムに皮膚生検(ランダム皮膚生検)することの有用性が報告され，ランダム皮膚生検による確診例の報告が散見されるようになっている．今後，ランダム皮膚生検によるIVLBCLの早期診断例が増加することにより早期の治療開始が可能となり，本症の予後が改善することが期待される．また皮膚科医側も，最適な生検部位・生検方法・部位数・特異的皮膚症状などにつき検討していく必要がある．

要約　Stevens-Johnson症候群ならびにその重症型とされる中毒性表皮壊死融解症は，皮膚病変に加えて全身の粘膜に水疱やびらんを生じる．SJS/TENは生命を脅かすのみでなく，高度の視力障害と重症ドライアイが後遺症となりうる．急性期の全身状態が重篤であるほど眼には関心がいきにくいが，急性期の治療が眼科的後遺症を左右するため，発症初期より適切な眼科治療を行うことが重要である．眼合併症を伴う患者では，①8割が皮疹の出る前に感冒様症状を自覚していること，②眼表面がMRSA/MRSEに易感染性であること，③常在細菌が存在する眼表面に炎症が持続すること，より発症や病態に自然免疫異常が関与する可能性があると考えられる．病態が明らかになれば視覚障害を招かないための治療，さらには発症しないための予防が可能になるかもしれない．

要約　抗ヒスタミン薬はその特性から第1世代，第2世代，第3世代に分類されるが，使用に際しては抗ヒスタミン作用が強く，かつ中枢抑制作用が弱い第3世代を第一選択とするほうがよい．第3世代にはエピナスチン，セチリジン，オロパタジン，フェキソフェナジン，ベポタスチン，エバスチン，ロラタジンの7製剤が含まれるが，これらの製剤はPK/PDの観点から，最高血中濃度到達時間(T_max)が短く即効性が期待できるベポタスチン，フェキソフェナジン，オロパタジン，セチリジン，エピナスチンと，T_maxの長いエバスチン，ロラタジンに分けられる．また，構造式の観点から，三環系構造のエピナスチン，オロパタジン，ロラタジンと，ピペリジン/ピペラジン骨格を有すフェキソフェナジン，エバスチン，セチリジン，ベポタスチンに分類される．臨床使用に際してはこうした観点を考慮した薬剤選択により有効性を高めることができる．

要約　かゆみには抗ヒスタミン薬が奏効するかゆみと抗ヒスタミン薬に抵抗するかゆみがある．透析に伴うかゆみは後者の例で，かゆみ発現にオピオイド系の関与する中枢性かゆみ機序が作動していることが明らかになり，制御法も明らかになった．本症ではμ-オピオイド系(β-エンドルフィン/μ-レセプター)がκ-オピオイド系(ダイノルフィン/κ-レセプター)より優位になっているためにかゆみが生じており，κ-オピオイド系を優位にすることによりかゆみが抑制される．この考え方により開発されたのが新規かゆみ治療薬であるナルフィラフィン(レミッチ^®)である．従来の治療法に抵抗する，かゆみを呈する維持透析患者に1日1回内服投与することにより，ほとんど全例においてかゆみが抑制され，患者のQOLが著しく改善されている．本稿では透析に伴うかゆみの発現メカニズムと新規薬剤について解説した．

要約　既存治療抵抗性の重症成人アトピー性皮膚炎に対して，シクロスポリンMEPC内服療法(ネオーラル^®療法)が承認されてから1年が経過した．市販後調査が進められるなか，「アトピー性皮膚炎治療におけるシクロスポリンMEPCの使用指針」が2009年12月号の本誌に掲載され，ネオーラル^®の適正使用に向けての注意点があらためて喚起されている．本稿ではその使用指針に準拠し，実際の臨床現場で使用経験を積むなかで浮かび上がってくる，安全に使用するためのポイントについて解説したい．

要約　爪乾癬は種々の治療に抵抗する難治性病変であり，患者のQOLを著しく低下させる．われわれは，爪乾癬に対する低用量シクロスポリン内服療法を試み，良好な結果を得た．あわせて，本療法による患者のQOL変化を検討した．当科乾癬外来通院中の爪乾癬患者32名に対しシクロスポリン内服を施行したところ，25%の症例では爪病変が完全に治癒し，50%では明らかに改善した．治癒した症例では投与中止後も再発がみられない傾向があり，また改善にとどまった症例を含めて著しい再燃はみられなかった．今回の検討から，①爪乾癬に対するシクロスポリン内服療法は低用量(症例によってはさらに低用量)で効果を呈する例が多い，②治癒後投与を中止しても再燃しにくい，③治癒例においてはQOL改善が図られる，といった3点が明らかとなった．シクロスポリンは爪乾癬に対し，低用量でQOLを改善しうる有力な治療手段である．

要約　Fabry病は，X染色体上のα-galactosidase Aの遺伝子の変異により，リソソーム内加水分解酵素α-galactosidase Aの活性が低下し，globotriasylceramide(GL-3)などのスフィンゴ糖脂質が全身の種々の臓器に蓄積されるために，四肢末端痛，被角血管腫，脳血管障害，心障害，腎不全などの症状を呈する難病である．近年，本症の病因である欠損酵素のα-galactosidase Aの酵素補充療法が可能になり，本邦でも2004年にアガルシダーゼβ(ファブラザイム^®)が，2007年にはアガルシダーゼα(リプレガル^®)が承認され使用されている．治療の早期開始は主要臓器障害進行の抑制に重要であると報告されており，その安全性と有効性は確立されつつあるが，治療効果の長期予後に及ぼす影響についてのevidenceはなく，今後のデータの蓄積が待たれる．

要約　“リベド血管障害”を網状皮斑(リベド)といわれる特徴的皮膚症状を主座とする一連の疾患群とすると，リベド血管症や，組織にて壊死性血管炎像が確認された場合は皮膚型結節性多発動脈炎が相当する．ワーファリン^®は，血液凝固反応カスケード中の第Ⅱ(プロトロンビン)，Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ因子，プロテインC，プロテインSの生成を抑制し，血液の凝固を強力に抑える．この抗凝固作用は，“リベド血管障害”の皮膚症状，随伴した末梢神経症状などに奏効する．ワーファリン^®は，プロトロンビン時間国際標準比(PT-INR)値の測定で管理し，たいてい2～4mg/日から開始し，導入期はPT-INR値3以上でその効果を確認しながら，症状が安定してからPT-INR値2～3を意識して投与している．ワーファリン^®使用での注意事項や，病因として絡んでいる抗リン脂質抗体に関しても言及した．

要約　リンパ浮腫の治療には保存的治療と外科的治療がある．保存的治療ではスキンケア，圧迫療法，運動療法，マッサージ療法が重要で，これらを組みあわせた複合的理学療法はリンパ浮腫治療の大黒柱である．外科的治療では，近年，侵襲の少ないリンパ管静脈吻合術が注目を集めている．これはリンパ系の障害部位の末梢側で皮下の集合リンパ管を静脈と吻合し，リンパを末梢で静脈系に流入させるバイパス手術であり，保存的治療に抵抗する症例で考慮すべき治療法である．

要約　抗ヘルペスウイルス薬は腎排泄性の薬剤であることから，慢性腎臓病(CKD)患者に投与すると，腎からの排泄遅延の結果，精神神経症状やCKDの急性増悪などの副作用が起こりやすい．近年，吸収効率を高めた経口抗ヘルペスウイルス薬が普及するにつれ，これらの薬剤による脳症や腎障害の報告が増加してきている．このため，CKD患者に対して抗ヘルペスウイルス薬を使用する際のポイントとして，①腎機能を正しく評価し，腎機能低下に応じて薬剤の投与量を減量する，②疼痛コントロールには，アセトアミノフェンを使用し，他の鎮痛薬はできる限り避ける，③十分な水分補給により脱水を予防する，④脳症，腎障害の発生を早めに察知して，補液や血液透析などの適切な処置を速やかに行う，などに留意する必要がある．

要約　これまで本邦では，眼瞼痙攣，片側顔面痙攣，痙性斜頸などを適応症として使用されてきたボトックス^®が「65歳未満の成人における眉間の表情皺」を適応として，新たに「ボトックスビスタ^®注用50単位」として発売された．皺眉筋，鼻根筋の収縮により生じる眉間の縦皺の改善を目的に，左右の皺眉筋に2か所ずつと鼻根筋に1か所の5か所に合計10～20単位のボトックスビスタ^®を注入するもので，3～4か月間効果が持続する．美容目的での医薬品の適応症追加は画期的と言えるが，その背景には，10年ほど前から本邦では医師の個人輸入によりボトックス^®が美容目的で使用されていた状況があり，日本人での効果，安全性が全く確認されていないままに多用されていた問題の解決につながるとの行政の判断もあった．しかし，承認以降も必ずしも個人輸入による承認外の製品の使用が皆無になったわけではない．いっそうの適正使用を啓発する必要が残っている．

要約　痤瘡は，面皰(閉鎖面皰，開放面皰)から炎症性皮疹(紅色丘疹・膿疱)へと進展し，さらに囊腫・硬結を生じて瘢痕を残すこともある毛包脂腺系の慢性炎症性疾患である．微小面皰とは，痤瘡の皮疹のまわりの一見正常な皮膚に見える部位を生検して得られる病理組織学的な面皰様の構造のことで，面皰の前駆的な変化と考えられている．面皰あるいは微小面皰に対する治療は，炎症性皮疹や瘢痕を予防するための重要なポイントとなっている．2008年にアダパレンが承認されて，日本でも面皰に対する保険適応のある外用療法が可能になった．痤瘡に対して効果的な治療を行うためには，面皰あるいは微小面皰を意識して，①アダパレンを痤瘡の症状のある周囲も含めて面で外用すること，②抗菌薬とアダパレンを併用して，炎症性皮疹だけでなくその原発疹である面皰や微小面皰も治療すること，③炎症性皮疹軽快後にも維持療法としてアダパレンを継続すること，が必要である．

要約　毛包を壊す除毛処置にもかかわらず再び発毛するのはなぜか，毛包のどの部分が障害されたら永久脱毛になるのだろうか，試験官内毛包形成は可能か，などへの答えを毛包再生領域の研究成果をもとに述べた．毛包再生の主役は毛包幹細胞と毛乳頭細胞で，両者の相互作用によって毛包再生はなされる．培養毛乳頭細胞を集めて皮下に埋め込むと毛包の新生がみられるが，培養毛包幹細胞と毛乳頭細胞を使っての試験官内での毛包形成は成功していない．一方，マウスの背部の創傷内に毛包が新生することが見出され，「出生後に毛包の新生はない」との説がくつがえされた．胎児でしか観察されなかった毛包発生・形成の過程が，成熟動物の背部でみられるわけで，本システムを利用すると毛包再生研究が急速に進む可能性がある．

要約　従来，皮膚には表皮に存在するLangerhans細胞と，真皮に存在する真皮樹状細胞の，2種類の樹状細胞の存在が知られていた．このうち，接触皮膚炎の感作を誘導するのはLangerhans細胞と考えられてきた．しかし近年，Langerhans細胞を特異的に除去したマウスモデルを使った解析が行われた結果，この概念が必ずしも正しくない可能性が示唆された．さらには，真皮樹状細胞にはLangerinの発現の有無により，2種類のサブセットが存在することが判明し，このうちLangerin陽性の真皮樹状細胞が，接触皮膚炎感作の誘導に重要である可能性が提示されている．接触皮膚炎での感作誘導に中心的役割を果たす皮膚樹状細胞は，抗原の種類，抗原の濃度などにより異なる可能性があり，今後さらなる解析が必要である．

要約　近年，顔面への異物注入は，吸収性物質であるコラーゲンやヒアルロン酸，そして非吸収性物質を含むハイドロジェルなどを使用して広く行われているが，アレルギー反応，異物肉芽腫，皮膚症状などの後遺症の発現も増加している．血管内注入や炎症よる失明や組織壊死，迷走神経反射による心停止などの重篤な合併症の報告も散見されるようになった．さらに，最近流行している糸による吊上げや金線の埋め込みにおいても炎症などの後遺症がみられる．本稿では，われわれの施設を訪れた患者を中心として，合併症の実際について述べる．翻って施術医師には救命処置の習得や設備の充実などの必要性と，正しいインフォームドコンセントおよび合併症や後遺症が生じたときの責任について考えてもらいたい．

要約　オーラルセックスによって口腔咽頭に感染，または発症する性感染症には，梅毒，HSV咽頭炎，HIV感染症，淋菌，クラミジアがある．梅毒では，第1期の無痛性の初期硬結，硬性下疳が下口唇，扁桃，舌尖にみられ，第2期の口角炎や咽頭の粘膜斑(乳白斑)は痛みや違和感を訴えることがある．HSV咽頭炎は青壮年者に多く，口唇炎，歯肉口内炎，時に性器や乳暈のヘルペスを併発する．HIV感染者における口腔咽頭病変は早期に高い頻度で生じるため診断の契機になる場合が多く，カンジダ症，口腔乾燥症，再発性アフタ，毛様白板症の順に多い．淋菌とクラミジアの咽頭感染の多くは無症候性で，性感染症の検査希望者，または性産業従業女性の定期健診で核酸増幅検査によって診断される．これらの性感染症の口腔咽頭感染に対する早期の適切な対応は性感染症蔓延対策として重要である．

要約　子宮頸癌は発癌リスクにつながるハイリスクヒトパピローマウイルス(human papillomavirus：HPV)の感染を予防することで減らすことができる．近年ハイリスクHPVに対するワクチンが開発され，一部の国では接種が始まっている．本邦でも1種類が認可され接種可能となった．皮膚科領域ではBowen様丘疹症の予防につながる．

要約　2005年の薬事法改正で，ステロイド外用薬を含む大部分の医療用外用薬は，販売に医師の処方が必要な「処方せん医薬品」から外された．既にこれらの薬剤は処方なしで合法的に販売でき，厚生労働省も販売を指導している．厚生労働省は同時に，医療用医薬品の一般用医薬品への転用(スイッチOTC)を積極的に進めており，抗真菌外用薬ではほぼ終了した．さらに2009年の法改正で，同一品が一般薬として販売される医療用外用薬のほとんどが，薬剤師がいなくても販売できる，第二類医薬品に区分された．以上の事実から，医療用外用薬の一般薬への完全転籍という将来像が浮かび上がる．混合診療推進の流れの中，これらの薬剤を用いる皮膚科診療は自由診療となり，治療薬のほとんどは，スーパーマーケットやコンビニエンスストアで患者が直接購入することになる可能性さえある．患者をリスクから守り，本邦の医療を後退させないため，皮膚科医の存在意義がいっそう問われている．

要約　「がん治療認定医」は基盤的診療科の一般的修練に立脚し，がん治療全般に対して幅広い視野を有する医師の育成を目的とするものであり，平成19年(2007年)度から認定が開始された．「皮膚悪性腫瘍指導専門医」は「がん治療認定医」のさらに上に位置づけられる資格であり，皮膚悪性腫瘍のエキスパートを目指す人は両方の資格を取得することが望ましい．

要約　女性医師の割合は30%台に達するもかかわらず，医学部教授，各医学会の役員に占める女性の割合は極端に低い．このことは女性医師のキャリア形成に何らかの障害があることを示唆している．アンケート調査の結果を見ると，女性医師の約半数が離職の経験を持ち，その80%が最初の10年間に離職している．医学の研鑽に加え，結婚，出産，育児など，家庭生活の担い手となることが，離職の大きな原因と考えられる．女性医師のキャリア支援のため，東京女子医科大学では女性医師研究者支援，女性医師再教育センターなどのプログラムが実践されている．女性医師をめぐる問題について，男性医師も目を向け，ワークライフバランスについて共に考えていくことが大切である．

　よく，先生の専門分野は，と聞かれる．一般病院では少ないスタッフですべての皮膚疾患に対応しなければならないが，やはり得意分野があるほうがいい．私の専門分野は皮膚外科，精神皮膚医学，皮膚感染症の3つの分野である．

　学生時代の勉強，スポーツ，楽器演奏，書道などでは基礎練習というものがあると思う．学生時代は単語集・構文集・公式集を何度も繰り返し行った．運動選手は腕立て伏せ，腹筋，背筋，ランニングなどをルーティンワークとして行っているに違いない．私はピアノとホルンを習っていた．ピアノにはハノンという1曲1分，60曲で1時間毎日弾けばほぼすべてのテクニックが身に付くという教則本が存在した．何のおもしろみもないが，毎日繰り返すうちに不思議におもしろくなる（おもしろくないことを繰り返す自分がおもしろい！）．ホルンの先生は，毎日基礎練習を1時間行うそうだが，演奏活動が忙しくて基礎練習の時間をとれないときには調子を落とすそうだ．アメリカのメジャーオーケストラのプレーヤーの1人は朝一番ではものすごく下手な演奏をするそうだが，3時間の基礎練習の後に他の追随を許さないメジャー級の音になるという．イチロー選手はほかのプレーヤーが現れる前に基礎練習を行うための基礎練習を行っているようである．

　私が皮膚病理を志して10年以上が経ちますが，最初の頃は，勉強したいと思ってもなかなかその機会を見つけることができず，あちこちの勉強会を探して，できるだけ参加するようにしていました．アメリカやヨーロッパでは皮膚病理専門医制度が存在する国もあり，アメリカ皮膚病理学会をはじめ，教育的でintensiveなコースが多数行われています．皮膚病理診断のレベルを上げるには，多数の症例を見る必要があり，そのような機会を見つけて継続して勉強することをお薦めします．私の知っている，日本で行われている学会，勉強会やwebサイトをいくつか紹介します（もちろん，これ以外にもたくさんあると思います）．

　IL-8は好中球遊走能・活性化能，および血管新生能を有するケモカインである．IL-8に興味があるわけではないが，どういうわけか私の皮膚科人生はIL-8とのかかわりが強い．

　黒色腫研究を目的とした留学先では私の着任の約半年前から，黒色腫が分泌するサイトカインや増殖因子の意義解明のために，これらを発現させるためのアデノウイルスベクターをラボの人間で分担して作りはじめていた．私は留学先のボスの指示でIL-8のアデノウイルスベクター作成を行うことになった．苦労してベクターを完成させ，黒色腫細胞に感染させてみると，感染前の分泌能の何百倍～何千倍ものIL-8を産生した．当時黒色腫が分泌するIL-8は黒色腫の増殖・転移を亢進させるといわれだしていたので，このベクターを感染させた黒色腫細胞は生体内できっと猛烈に増殖し，また高い転移能を示すだろうと考えた．黒色腫細胞にベクターを感染させSCID(severe combined immunodificiency)マウス皮膚に移植した．ところが，その黒色腫細胞は腫瘍を造るどころか，何日待っても生着した様子がない．移植部位の組織を見て理由がわかった．黒色腫細胞は自らが分泌した多量のIL-8で集積した好中球により破壊されていたのだ．実験の意義を考えると，非常に当惑した．気をとりなおしてベクター量を調節した実験を行い，なんとか論文にはできた．

　人間が日常で何気なく，あるいは考えた末に起こす行動にはさまざまなものが存在する．そのような行為は日々さらっと出現し，何事もなく経過するものがほとんどである．

　問題となるのは，社会的，個人的に望ましくない結果がもたらされる場合である．それらを皮膚科領域に絡めながら大まかに分類してみた．

　ダーモスコピーの国際学会でよいことを聞きました．患者さんの皮膚にダーモスコピーを当てて覗き込むという行為によって，患者さんとの距離が縮まるというのです．物理的にはあたりまえのことですが，心理的に，という意味です．

　大学を卒業して皮膚科に入局したとき，買ったのは2,000円のルーペだった．ピーク・ルーペ10倍1961．下から半分が透明になっている円筒形のネガフィルム検査用ルーペである．うまく使いこなすにはコツがいったが，慣れると診療に欠かせない必需品となった．いつも白衣のポケットに入れて使っていた．約20年間．リングフラッシュとマクロレンズ，一眼レフカメラ以外，ほかに道具は必要なく，その後はもっぱら本や雑誌ばかり買いそろえ，診療に必要な機材を個人で買うことはなかった．

　ところが，今はそのルーペはどこかにいってしまった．3GenのDermLite II proを買ってからだ．全く別世界だった．その明るさ，鮮明さは衝撃的だった．完全にピーク・ルーぺに取って代わってしまった．次に，DermLiteの写真を撮るためのカメラを買った．DSC-W300．ソニーの発色は気に入らなかったが，このサイズでマニュアルモードで撮影でき，ワンクタッチでDermLiteを脱着可能で，接写用LEDリングライトも使用できる．これらをバッグに整理して外来，外勤先に必ず持ち歩くようになった．最近は年齢的に視力が衰え，暗いところでの診察はつらくなったが，このカメラを片手で皮疹に向けフラッシュ撮影し，それを液晶で拡大して見ることにより，暗い病棟の患者や観察しづらい部位の皮疹の診断に使え意外と重宝している．

　手術を含めた治療説明を患者さんにする場合，自分が入局したときは，どちらかというと一方的に説明し，承諾してもらっていたと思います．最近では，さまざまな治療法および治療効果について説明し，患者さんと家族に選択してもらわなければならず，決してこちらから選択することがないようにしています．しかし，患者さんや家族からは，「先生にお任せします」とか「先生の家族だったらどうしますか」といわれます．「私はあなたの家族ではありませんので，ご自身とご家族で決めてください」と答えており，非常に冷たく感じられているのではと不安になります．表現はおかしいですが，治療説明は，大切な人にプレゼントをあげるのにたとえるなら，「僕はこんなものを買ってあげれるけどどう？」と聞いているようなものと思います．でも本当は，「これをあげたら相手はすごく喜ぶだろうな」と考えながら一所懸命選び，それを相手が喜んでくれたら，自分も相手ももっと喜ぶことができると思います．

　誰でも未知の分野に足を踏み入れたときに初めて触れたことや教えてもらったことは大変印象深く残り，その後に少なからず影響を与えるものである．皮膚科学も然り．

　世の中はevidence based medicineが常識となりました．内科領域では数千例という大規模な臨床試験により降圧剤や血糖降下剤による心血管系のイベントの発生率低下が次々に証明されています．高血圧は135/85mmHg以上であれば症状がなくとも診断されます．そのほか脂質や血糖を検査して，その数字により疾患が決定し，それによって最適な薬剤が処方されます．これは見方によっては高血圧・高脂血症の「治療薬」ですが，症状（虚血性心疾患など）の「予防薬」とも言えるでしょう．このような薬のNNT (number needed to treat，何人に投与すれば1人が恩恵に浴するか)は数百というものが多いようです．つまり数百人がずっと内服し続ければそのうち1人の心筋梗塞がこの薬の効果で回避できる，ということです．ちなみに帯状疱疹の神経痛に使う三環系抗うつ剤のNNTは2～4程度で，2人に1人は薬剤の恩恵に浴することができます．ある友人がこのような生活習慣病治療薬を「長生きサプリメント」と称しました．これはまことに当を得た表現だと思います．症状はなくとも飲んでいると長生きできて，しかも厚労省のお墨付き，科学的エビデンス付き，保険適応まであります．さらに処方する側には特定疾患療養管理料（225点，月2回まで）または生活習慣病管理料(900～1,050点)も算定することができます．しかし，数字を治す「管理職」になってしまった医者は現場（症状のある患者を診る）のつらさを忘れないでしょうか．

　2008年10月から福井赤十字病院皮膚科の責任者を務めている．1999年に医学部を卒業して，皮膚科に入局してから10年が過ぎた．学生時代の不勉強の影響で，医師免許を取得したばかりのころは，静脈ラインをとることもできずに，ただ，オーベンの周りをふらふらと回遊しているだけであった．今では，皮膚科外来はなんとかやりくりできているし，皮膚外科手技もほとんどの症例で困らない程度に身につけることができたと自分では感じている．

　8年前，私は専業主婦でした．9年前に子供を産みましたが，当時は諸処の事情により産休も，もちろん育休も取れず，どこにも所属せずに純粋なる専業主婦でした．安い紙オムツがあれば車で買いに行き（今から思えばガソリン代のほうが高くつくのですが…），ママ友達と子連れでランチをし，当時の私は医療現場に復帰できようとは夢にも思っていませんでした．それがどうしたことでしょう．人生とは不思議なもので，今や島根大学皮膚科の医局長を拝命し，息子の小学校入学と同時に大学院に入学し，2足も3足もわらじを履いています．復帰したきっかけは，もちろんもう一度勉強がしたいという気持ちがあったからですが，ここまで頑張れたのはやはり導いてくださる上司がいたこと，周りに温かい仲間がいたこと，何かを始めるのに遅すぎることはないと思えたことが大きかったのではないかと思います．

　最近はさまざまな疾患でガイドラインが策定されている．EBM（evidence based medicine）などの客観的なデータにも裏打ちされており，また，ガイドラインに当たることで現在の標準的な治療ができるため，しっかり活用させて頂いている．しかし，時としてガイドラインだけでは難しい患者も少なからず経験する．この難しい患者には2つに大別できると思う．1つは，疾患の病勢が強く標準的な治療ではコントロールできない患者．もう1つは，標準的な治療をすれば比較的容易に病勢をコントロールできるにもかかわらず，インターネットや噂，思いこみなどの偏った情報を基に標準的な治療を拒絶して病気がコントロールできない患者．アトピー性皮膚炎におけるステロイド恐怖症などは後者の典型例だと思う．特に子供がアトピー性皮膚炎で，親が漠然とステロイド外用を拒む例などは，本当に子供のことを考えているのだろうかとも思うこともあるが，向こうも子供のことを考えて譲らない．そこでこちらは皮膚科医の威信をかけて，一生懸命説得したり脅したり（？）していたが，相手は聞く耳を持たず，結局，診療後にうつむいて診察室を出て行く，二度と来院しないなど，結果は散々で虚しさを感じながら，一方で，相性が悪かったと自分に言い聞かせることも多かった．

　昨年秋から当院ではインフォームドコンセント(informed consent：IC)の整備が急ピッチで進められている．各診療科で作成したICの内容を，安全管理部を中心にしたワーキンググループがチェックし，不備があれば“ダメだし”を頂く．皮膚科診療でインフォームドコンセントが重要になるのは何と言っても腫瘍の手術や化学療法の承諾を得る際である．私が医師になったころは口頭で説明を行いながら「説明用紙」にメモ程度に走り書きし，病名と手術法が記載された手術承諾書の「手術に同意します」という欄に患者が名前を記載するだけという，いたって簡素なものであった．命に関わる疾患の治療をしようというのにそれではあまりに簡素過ぎると思い，腫瘍の病態，病期，治療の選択肢，予後にも触れるような内容を盛り込んだ説明書をあらかじめ準備するようにしたが，それでもA4判ワープロ書きで3枚程度であった．説明する内容はもちろんそれでは十分ではないので，ホワイトボードに説明のポイントや手術の図などを手書きしながら1時間くらいかけて説明していた．口頭での説明部分が多くなるため説明に至らない点が多くあったとは思うが，担当医の熱意は伝わっていたのではないかと思う．

　研究と臨床は互いに密接な関係があり，過去から現在に至るまで皮膚科学を発展させた病理学，生理学，分子細胞生物学に深い造詣を持った傑出した研究者は，同時に傑出した臨床医である．しかし，近年，最先端の研究と臨床の世界は分離しつつある．皮膚科研究はベッドサイドで語られる直接的な問題と離れたテーマを対象とするようになり，その研究成果が臨床医には理解できない単語を使って語られる一方，臨床医は研究の現場に立ち入らない傾向にある．この現象は現場にいる立場からすれば自然の成り行きであるが，長い目でみると大変深刻な問題であると思う．

　1人のスタッフが研究・臨床・教育を器用にこなすのは困難なので，3種の有能な人材をチームに持てば良いという考えが根強くある．しかし，サイエンスが発展し，その成果を新たに予防・診断・治療へ応用するためには，単に基礎医学研究者と臨床医が一時的に協力するのではなく，研究と臨床のかけ橋となるphysician scientistの貢献が不可欠である．

　長年お世話になったC市立病院がつぶれたのに伴い，十数年ぶりにスタッフの一員として，大学の教育に直接携わることになりました．昨今は大学も人手不足のため，入試の面接もお手伝いしています．大学村では独自の生態系が発達しているので，面接官の面接も必要ではないかと感じることもあります．それはさておき，多少なりとも医学教育に関係する以上，一般人から医学生になり，初期研修を経て，専修医（あるいは後期研修医）として「入局」し，われわれの仲間になる過程およびその後を観察し，良医になるのはどのような人材かと考えざるを得ません．

　性感染症は，sexually transmitted diseases(STD)からsexually transmitted infections(STI)に呼称変更され，近年STIに統一されてきています．STIは周知のとおりですが，約30種類ほどの微生物が性行為により伝播し，多種類の疾患があります．クラミジア感染症，淋菌感染症，性器ヘルペス，尖圭コンジローマなどが日本で多い疾患のようです．クラミジア感染症，淋菌感染症は皮膚科学教科書にもほとんど紹介されていないため，皮膚科医としてはあまり診ることがない疾患と思われがちですが，症状がないことがあるために，見逃しやすい疾患ともいわれています．

　最近の話題としてヒト乳頭腫ウイルス(human papillomavirus：HPV)ワクチン接種の議論と同時に，日本では尖圭コンジローマはSTIであっても子宮頸癌はSTIではないという議論がされています．これらの疾患がHPV感染によって発症するにもかかわらず，STIとしての線引きがされており，困惑されている先生も少なくないと思います．日常の診療で尖圭コンジローマを診ていますと，その影にクラミジア感染症をはじめとしたSTIが潜んでいることが多々あるのが現状です．

　前期臨床研修医制度が始まって以来，地方大学の医師不足は非常に大きな問題となっており，私たちの医局もここ数年は慢性的な人手不足となっています．一方で大学病院に求められる医療レベルは維持しなければならないため，個々の医局員にかかる負担は非常に大きくなってきています．どうすればよいかと考えていたところ，書店で『頂きはどこにある？』（スペンサー・ジョンソン著）という本を見つけました．10年ほど前に流行った『チーズはどこへ消えた』の続編で，経済危機のアメリカでベストセラーという宣伝文句にひかれ購入しました．この本は仕事や人生における「山と谷の対処法」，すなわち良い時期（順境；山）と悪い時期（逆境；谷）をいかにコントロールするかについて書いてあります．それほど目新しい内容ばかりではありませんでしたが，文中に出てくるさまざまな「フレーズ」が実に簡潔でわかりやすく，思わず「なるほど」とうなずいてしまうものがいくつもありました．

　日本皮膚科学会（日皮会）は，100年以上の歴史があり，日皮会総会もこの4月（大阪）は第109回です．まさに，伝統ある学会です．ただ，この長い歴史を振り返ってみますと，初期の頃は皮膚科の学問を志す先生方の懇話会のようなものであったと想像します．次第に会員数が増え，学会は発展したのですが，学会の性格が大きく変わったのは昭和41年（1966年）の皮膚科専門医制度が開始されたときといえます．すなわち，会員自身が皮膚科学の知見を得て医療の質を向上させ，皮膚科学を深めようとする内的な性格のみならず，「皮膚科専門医」資格という専門家としての知識・技能・態度の最低限のレベルを設定して，学会は社会的責任において確かな皮膚科医(皮膚科専門医）を養成し，国民の健康と福祉に貢献する組織であるという外的な性格が加わり，今やこの外的な性格がきわめて重要な学会の意義になっています．もちろん，専門医制度もいきなり充実した制度ができたわけではなく，初めは委員会の推薦で認定する程度で，私が皮膚科専門医になった昭和50～60年代は，講習会の一定の単位と多少の実績があれば，申請して認められるという状況でした．その後，「皮膚科専門医試験」に基づく認定制度が開始され，平成5年（1993年）に第1回の試験が実施されて発展，充実してきました．このとき，試験を受ける資格としての研修・実績も詳細に規定されました．しかしながら，今の日本の医療を見ますと，種々さまざまな医療分野の専門性がきわめて高まり，70以上の専門医制度が運営されているにもかかわらず，実際の診療では依然として「自由標榜制」で，医師免許さえあれば何科でも標榜できるという「異常な状況」で，患者さんが適切な医療を受けられずに損をしている事例が日常茶飯事です．その意味では皮膚科は最も問題の大きな分野とみられます．解決策として，「皮膚科専門医」でなければ「皮膚科」を標榜できないという医療制度にすれば，皮膚疾患の患者さんの大部分は「皮膚科専門医」にかかり，適切な検査，診断，治療を初めから受けることができ，しいては出来高払いの無駄ないし誤診療を激減させ，医療経済上のメリットも多大なものがあると言えます．しかしながら，日本の専門医制度の側にもいまだ多くの問題や課題があることも確かで，最大の問題は，個々の学会が独自に自らの学問体系に基づいて，言わば「思うがままに」個別の専門医制度を作っていることです．もちろんほとんどの学会は理念を持って厳格に制度を運営していますが，レベルはまちまちで，安易な制度も見受けられます．国民にわかりやすく，信頼される専門医制度とするためには，やはり米国のように一定の基準を設けてすべての分野の専門医制度を評価し，国全体で取り組む必要があるでしょう．現在，専門医制度を持つ学会が集まり，日本専門医制評価・認定機構を作って，専門医制度の整備を模索していますが，まだしばらくは時間を要するでしょう．われわれの皮膚科専門医制度も，改善していっそう充実していかなくてはなりません．