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雑誌目次

雑誌文献

臨床皮膚科78巻13号

2024年12月発行

雑誌目次

今月の症例

ラムシルマブ投与中に毛細血管拡張性肉芽腫様病変が多発した1例

著者: 澤田楓 ,   角田梨沙 ,   戸ヶ崎和博 ,   内川理紗 ,   高杉亜里紗 ,   伊東可寛 ,   野村彩乃 ,   平井郁子 ,   種瀬啓士 ,   舩越建 ,   大内健嗣

ページ範囲:P.980 - P.986

要約 51歳,女性.盲腸癌多発転移に対するFOLFIRI(フルオロウラシル,レボホリナート,イリノテカン)とベバシズマブの併用療法後,病勢進行のためベバシズマブをラムシルマブへ変更した.ラムシルマブの投与再開3週後,頸部や体幹に,周囲に拡張した毛細血管が放射状に分布する赤色小丘疹が多発し,後頭部に易出血性の赤色丘疹が出現した.病理組織像で,真皮浅層に小血管の拡張を伴う血管内皮・周皮細胞の結節状の増生を認めた.盲腸癌の進行によりFOLFIRIとラムシルマブが投薬終了となり,その3か月後に頸部・体幹の病変はすべて消退した.ラムシルマブは血管内皮細胞増殖因子受容体-2に対する抗体製剤で,血管新生を阻害することにより抗腫瘍効果を発揮するが,自験例のように逆説的に血管腫様の病変を誘導することがある.短期間で血管腫様病変が多発するなど,特徴的な経過をたどる際には薬剤との関連を考慮すべきである.

症例報告

クレゾールによる自殺企図で生じた化学損傷の1例

著者: 朝倉茉由 ,   葉山惟大 ,   守田達郎 ,   髙橋昌五 ,   井汲菜摘 ,   藤田英樹

ページ範囲:P.987 - P.992

要約 53歳,女性.顔面の広範囲が褐色に変色し,意識障害を伴っていたため紹介され受診した.顔面,頸部,右上腕,左下腿の広範囲が褐色調に変化し,意識レベルはJapan Coma Scale Ⅲ-200であった.家族の話から,アルコール乱用が背景にあり自殺企図でクレゾールを被ったことが判明し,クレゾールによる化学損傷・中毒の診断で入院加療を開始した.軽度の肝腎機能障害がみられたが,呼吸抑制や循環虚脱はなかった.意識障害は急速補液で改善した.皮膚病変は二次感染を生じて抗菌薬治療を要したが,保存的治療で軽快したため,2週間で退院した.クレゾールは第2類医薬品の消毒剤であるため簡単に入手できるが,強アルカリ性であり,使用時には希釈を要する.皮膚に付着すると化学損傷だけでなく中毒症状を起こす危険があるため,皮膚科医は中毒症状や十分な補液の必要性についても理解しておく必要がある.

食品に含まれたカルボキシメチルセルロースによるアナフィラキシーの1例

著者: 大堀侑紀 ,   峠岡理沙 ,   古谷佳美 ,   丸山彩乃 ,   益田浩司 ,   加藤則人

ページ範囲:P.993 - P.997

要約 20歳,女性.フルーツオレやパスタなどを摂取した後に少し走ったところ,全身の蕁麻疹と呼吸困難感を自覚し,救急搬送された.SpO2低下や血圧低下を認め,食物依存性運動誘発アナフィラキシーなどを疑われ,精査のため当科に紹介された.摂取した食品でプリックテストを施行し,フルーツオレで陽性反応を示した.後日成分別にプリックテストを施行したところ,成分の一つであるカルボキシメチルセルロースで陽性反応を示したため,カルボキシメチルセルロースによるアナフィラキシーと診断した.カルボキシメチルセルロースを含む硫酸バリウムや塩酸リドカインなどの医薬品によるアナフィラキシーの症例は過去に報告されているが,食品によるアナフィラキシーの報告はきわめて少ない.医薬品のみならず食品においてもカルボキシメチルセルロースによるアナフィラキシーを発症する可能性があることをアレルギー診療にかかわる医師は認識する必要がある.

自然消退傾向を示した後に再増大したinfantile digital fibromatosisの1例と本邦報告例のまとめ

著者: 橋本真央 ,   永瀬浩太郎 ,   大園亜季 ,   西純平 ,   田中佳世 ,   井上卓也

ページ範囲:P.999 - P.1004

要約 5歳,男児.右第3指内側に硬い淡紅色結節が出現し,徐々に増大したため当科を受診した.初診後,結節は比較的急速に増大し,初診から5週間後に生検を行った.臨床所見と病理組織学的所見からinfantile digital fibromatosis(IDF)と診断し,自然消退を期待して経過観察の方針とした.病変は症状出現から約8か月後まで増大した後に縮小傾向を認めたが,完全消退する前に再増大した.その後も経過観察を続けたところ,再増大から約2.3年後に再度縮小傾向を認め,最終的に発症から約5年でほぼ消退した.IDFの臨床的特徴として自然消退することが挙げられ,成長障害や機能障害,拘縮がなければ経過観察が望ましいと考えられている.きわめて稀な疾患であるが,自然消退までどのような経過をたどる可能性があるのか,医療者が認識しておくことが重要と考えられた.

脂腺母斑に基底細胞癌とsyringocystadenocarcinoma papilliferum in situを生じた1例

著者: 澤田楓 ,   小林研太 ,   内川理紗 ,   松本薫郎 ,   髙宮城冴子 ,   福田桂太郎 ,   種瀬啓士 ,   舩越建 ,   河原徹 ,   江本桂 ,   宮本伸子 ,   平井郁子

ページ範囲:P.1005 - P.1010

要約 67歳,男性.幼少期より自覚する右側頭部の脱毛斑上に黒色結節が生じ,増大し出血するようになり当科を受診した.淡紅色局面上に黒色結節やびらんを伴う紅色結節が散在していた.全切除検体では脂腺母斑を背景として多発する基底細胞癌を認めた.びらんを伴う紅色結節は乳頭状汗管囊胞腺腫(syringocystadenoma papilliferum:SCAP)の組織像に加え一部に核異型を伴い,間質浸潤は認めなかったことからsyringocystadenocarcinoma papilliferum in situ(SCACPIS)と診断した.SCACPISはきわめて稀な皮膚悪性腫瘍で,多くは先行するSCAPからの悪性転化と考えられている.脂腺母斑の続発性腫瘍として生じた報告も散見されるが,脂腺母斑上に基底細胞癌とSCACPISが合併した報告はこれまでになく非常に稀と考えられた.SCACPISは部分生検では全体構築や良悪性の判断が困難な例もあり,全切除検体による診断が望ましい.

頭部血管肉腫肺転移による難治性気胸に対し外科手術が奏効した1例

著者: 浦田和美 ,   金子彰良 ,   梶原一亨 ,   城臺安見子 ,   大隅祥暢 ,   福島聡

ページ範囲:P.1011 - P.1015

要約 74歳,男性.左側頭部に2 cm大の暗紫色結節性腫瘤を認めて当科紹介受診した.皮膚生検で血管肉腫と診断し化学療法を検討していたが,初診2週間後に呼吸苦のため近医を受診した.CTで両側の気胸と多発空洞影を認めたため,両側胸腔ドレーン挿入後に当院転院した.右肺は胸膜癒着術,左肺は胸腔鏡下肺部分切除術を施行した.術後13日目,右胸腔ドレーン挿入下でweekly paclitaxel(PTX)による化学療法を開始した.2か月半後,皮膚病変は縮小し,右胸腔ドレーンを抜去できたため自宅退院した.開始18か月時点でmonthly PTXを継続している.頭部血管肉腫の肺転移例では,気胸発症後の予後は極めて不良だが,自験例では空洞部の部分切除を行い早期の化学療法につなげたことで良好な経過を得たと考えられた.血管肉腫肺転移に伴う気胸合併例では,発症早期の外科的な加療が生命予後の改善に寄与できる可能性がある.

痒疹と腋窩腫瘤を伴った結節硬化型古典的Hodgkinリンパ腫の1例

著者: 山田真理子 ,   下村尚子 ,   岩永隆太 ,   山本薫 ,   下村裕

ページ範囲:P.1017 - P.1023

要約 70歳,男性.当科初診8か月前より全身の瘙痒を自覚し,同時期より右腋窩に皮下腫瘤が出現した.近医皮膚科でステロイド外用薬および抗ヒスタミン薬等を処方されたが瘙痒は改善しなかった.右腋窩皮下腫瘤に関しては当院整形外科で生検を施行され,リンパ球および好酸球の集簇と線維化が認められた.リンパ腫の診断には至らず,angiolymphoid hyperplasia with eosinophiliaを疑われ当科に紹介された.当科初診時,頭部,腰部,上肢,大腿に紅褐色の丘疹および結節が多発していた.右腋窩には径9 cmと5 cmの皮下腫瘤が隣接し,弾性硬,可動性不良であった.臨床所見からリンパ腫が強く疑われ,再度整形外科で右腋窩の生検を施行された.2回目の生検でReed-Sternberg細胞が認められ,Hodgkinリンパ腫と診断された.痒疹をきたす原因疾患は多数存在するが,自験例のように悪性腫瘍にも随伴する症状であることは常に念頭に置くべきと考えた.

動物との接触歴が明らかでなく真菌培養で確定診断に至ったMicrosporum canisによるケルスス禿瘡の1例

著者: 中村かおり ,   福田知雄

ページ範囲:P.1025 - P.1028

要約 9歳,男児.側頭部に鱗屑・痂皮を付す紅斑・びらんが生じ,前医では頭部湿疹の診断の元,ステロイド外用液が処方された.外用継続で皮疹は顔面に拡大し,頭部には脱毛斑が生じた.毛髪・皮膚のKOH直接鏡検と側頭部皮膚生検の病理組織検査ではいずれも真菌要素を確認できなかったが,毛髪と組織の真菌培養で真菌の発育を認めた.スライドカルチャーと分子生物学的同定法より原因菌をMicrosporum canisと同定し,臨床と合わせケルスス禿瘡と診断した.ペットの飼育歴はなく,明らかな動物との接触歴もなかった.治療はイトラコナゾール50 mg(2.3 mg/kg/日)を開始し,10週間で治癒した.明らかな動物などの感染源との接触はなくとも脱毛斑を伴う頭部湿疹,膿痂疹など他疾患を鑑別に考えさせる臨床像を呈する場合はKOH直接鏡検に加え,真菌培養をともに行うべきである.

生体腎移植患者の汎発性帯状疱疹に対してアシクロビル投与中に発症した水痘・帯状疱疹ウイルス髄膜炎の1例

著者: 内川理紗 ,   髙宮城冴子 ,   松本薫郎 ,   伊東可寛 ,   川崎洋 ,   徳安大輝 ,   森田伸也 ,   西本祥仁 ,   中村善雄

ページ範囲:P.1029 - P.1034

要約 26歳,女性.微小変化型ネフローゼ症候群を原疾患とした末期腎不全に対して10年前に生体腎移植を受けた.以後,メチルプレドニゾロン・タクロリムス・ミコフェノール酸モフェチルを内服していた.帯状疱疹を発症しアメナメビルにて加療されたが汎発化し,アシクロビルにて加療中の発症26日目に,右半身脱力と振戦が出現し,水痘・帯状疱疹ウイルス髄膜炎と診断された.経過中に腎機能が改善し血中アシクロビル濃度が下がったことで,髄膜炎を発症した可能性が高いと考えた.一方で,アシクロビル加療や免疫抑制薬の減量・中止により,腎機能の増悪をきたすリスクがあり,髄膜炎の治療と腎保護のバランスが難しい症例であった.腎移植後患者は永続的に免疫抑制下に置かれ,帯状疱疹の発症・重症化リスクが高い.腎移植後患者が帯状疱疹を発症した場合には,腎機能に応じてアシクロビルの量を調整しながら,水疱がすべて痂皮化するまで十分に加療することが重要である.

中年の顔面に単発した毛包性ムチン沈着症の1例

著者: 眞下修平 ,   小原芙美子 ,   森須祥子 ,   石河晃

ページ範囲:P.1036 - P.1041

要約 38歳,男性.初診7か月前から左頰部に3 cm大の境界不明瞭な浸潤を伴う紅斑を認めた.病理組織像では付属器や血管周囲の異型に乏しいリンパ球の浸潤,毛包内のムチンの沈着を認めた.毛包性ムチン沈着症(follicular mucinosis : FM)と診断し,臨床像・各種検査結果から特発性FMと考えた.診断後,約1年間のステロイド外用治療で寛解した.FMは特発性と二次性に分類でき,二次性の中で,リンパ腫関連毛包性ムチン沈着症(lymphoma-associated follicular mucinosis : LAFM)は予後不良であり,鑑別が重要である.しかし,互いに重複した特徴が多く,その分類についていまだ議論されている.過去のFMの本邦報告例を文献検索した結果,予後良好なFMは顔面に単発してみられることが多く,LAFMは顔面に限らず多発することが多いことが明らかになった.FMの鑑別は時に困難であるが,顔面に単発した場合には予後良好な特発性FMが示唆されると考えた.

ヨードホルムガーゼによる中毒の2例—当科経験症例のまとめ

著者: 池田宏器 ,   西純平 ,   井上卓也 ,   杉田和成

ページ範囲:P.1043 - P.1048

要約 症例1:69歳,男性.左下腿の壊死性筋膜炎に対するデブリードマン後にヨードホルムガーゼ(30×60 cm)を15日間使用して,意識障害と発熱を生じ,使用中止後に改善した.症例2 : 56歳,男性.右側腹部,鼠径部,大腿部の壊死性筋膜炎に対するデブリードマン後にヨードホルムガーゼ(30×110 cm)を17日間使用して,意識障害と発熱,頻脈を生じ,使用中止後に改善した.尿中ヨウ素値はいずれも80×104 μg/l以上の高値であり,ヨードホルムガーゼによる中毒と考えた.当院でヨードホルムガーゼ使用例の尿中ヨウ素値を今回の中毒症例も含めて6例測定したが,非中毒症例の尿中ヨウ素値は最高で11×104 μg/lであった.中毒症例の皮膚欠損はいずれも10%以上と広範囲であり,非中毒症例の皮膚欠損は1〜5%と狭かった.ヨードホルムガーゼの多量,長期間の使用は中毒のリスクが高いため,皮膚欠損部に合わせてカットするなどの必要最小限の使用とすることが有用である.

マイオピニオン

今感じていること

著者: 中原剛士

ページ範囲:P.978 - P.979

 2022年4月に九州大学皮膚科の教授に就任して2年が経ちました.就任して思ったことは,これで自分のことは考えなくていい,すべてを教室と教室員のことを最優先に考えればいい,ということでした.2008年に海外留学から帰国後ずっと大学勤務であり,前任の古江増隆先生が退任後1年間教授は不在でしたので,長く教室運営には関わっていました.その中で,できるだけ皆に公平に,迷ったときには教室にとって何が一番いいか,と考えてさまざまな決定を下してきましたが,それがなかなか難しい.多くの教室員がいる中で,みなそれぞれの人生,キャリアのプランがあります.その考え方や価値観は本当に多様で,十分考えたつもりで人事やさまざまなことを決定しても,後から聞くと,とても不本意だった,ということがよくあり,何がいけなかったのかを考えることも多いです.
 働き方改革や〇〇ハラスメントなどがあふれかえる中で,どのように限られた人的資源を活用して,教室の診療・研究・教育を発展させていくのか,なかなか難しい時代です.今まで,この教室はいい仕事をしているな,と思ったところは,多かれ少なかれ今でいうところのブラックな部分があったと思います.しかし,ハラスメントにおいては,本人がどう感じるかが非常に重要な要素です.ハラスメントの定義には,客観的な行為や言動だけでなく,それを受けた側がどう感じたか,つまり主観的な感情や反応が含まれます.少ない勉強量や仕事量で突然診療の能力が向上し,研究の成果が出ることはもちろんありえないので,教室員が自主的にやりがいをもって,それぞれが思う存分働くことができるような環境づくりが大事であり,そのためには自分自身も仕事にポジティブな気持ちで取り組み,皮膚科診療・研究の楽しさをしっかり伝えなければいけないと思っています.同時に,マイペースで働くことも否定することなく,大いに受け入れたいと思っています.

連載 Clinical Exercise・208

Q考えられる疾患は何か?

著者: 天方將人

ページ範囲:P.975 - P.976

■症 例■
患 者:60歳,女性
主 訴:左手掌の皮疹
家族歴:特記すべきことなし.
既往歴:同部位に外傷などの既往なし.同部位を刺激するなどの行為なし.
現病歴:10年前から左母指球部に自覚症状を欠く皮疹が出現し,徐々に拡大傾向を認めた(図1).近医でステロイド外用を行うも改善なく,当院を紹介された.
現 症:左母指球部に9×8 mmの境界明瞭な陥凹した紅斑局面を認めた.

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目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.971 - P.971

欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.973 - P.973

文献紹介 フリーアクセス

ページ範囲:P.992 - P.992

書評 フリーアクセス

ページ範囲:P.1042 - P.1042

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.1052 - P.1052

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著者: 玉木毅

ページ範囲:P.1054 - P.1054

 9月17日は世界患者安全の日(World Patient Safety Day : WPSD)である.「いきなり何?」という書き出しで恐縮である.実はいろいろあって,7月からそういう部署の管理責任者になってしまい,否応なく院内のすべてのインシデントレポートが毎日,滝のように降ってくるようになった.WPSDはWHOが2019年に制定した記念日で,世界中で患者安全に関するさまざまな活動が行われる.こう話を始めると,諸外国は進んでいて日本はこれからという印象を受けるかもしれないが,実はもっと前から厚生労働省は,2001年を「患者安全推進年」と位置づけ,11月25日(いい医療に向かってGO)を含む一週間を「医療安全推進週間」と定め,さまざまな取り組みを行っている.おそらく1999年の横浜市大患者取り違え事件,都立広尾病院薬剤誤注入事件や2001年の東京女子医大心研事件などが契機となったのであろう.同じ2001年に「安全な医療を提供するための10の要点」というのが策定されているが(https://www.mhlw.go.jp/topics/2001/0110/dl/tp1030-1a.pdf)23年前のものとは思えないほど,全く陳腐化していない.逆に言えば10の要点はそれだけクリアするのが難しいということだろう.
 令和6年度の医療安全推進週間は,何と『劇場版ドクターX』とタイアップしているようである.『ドクターX』は医療関係者が観ると突っ込みどころ満載だが,エンターテイメントとして割り切ればそれなりに面白いのではないかと思う.今までの医療安全推進週間が国民の間で今一つ盛り上がりに欠けたため,今年は勝負に出てみたというところであろうか.

基本情報

臨床皮膚科

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1324

印刷版ISSN 0021-4973

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