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雑誌目次

雑誌文献

medicina10巻1号

1973年01月発行

雑誌目次

今月の主題新鮮脳卒中綜説

新鮮脳卒中の問題点

著者：田崎義昭

ページ範囲：P.10 - P.11

これからの脳卒中対策
　安静に対する考え方の推移　新鮮脳卒中に何よりも重要なことは絶対安静であるとされている．確かに高血圧性脳出血の如く，急性期に約50％が死亡する疾患では，安静の保持こそは侵すべからざる鉄則であった．しかし，わが国の脳卒中死の推移をみると，脳出血対脳硬塞の比は年々低下し，昭和46年には1.3に達している．すなわち脳出血は，生活環境，食事などの改善，成人病対策の進歩，高血圧症に対する治療の発展と共に今後ますます減少すると思われる．
　一方アテローム硬化を基盤とする脳硬塞は老人の増加と共に更に増加しつづけるであろう，脳硬塞の急性期の死亡率は20-30％に過ぎず，安静を重視し過ぎた消極的な処置は，拘縮，硬直，痴呆化，意欲消失などを促進させ，時には肺炎などの合併症を誘発させて死亡率を高める恐れさえある．

疫学

日本の脳卒中はどう変わりつつあるか

著者：広田安夫

ページ範囲：P.12 - P.13

死亡統計に基づく脳卒中死亡率の推移
　まず，死亡統計に基づいて，わが国の脳卒中死亡率の最近の推移をみてみよう．表は人口動態統計1）に記載されている昭和42,43,44年の性別粗死亡率および訂正死亡率である．粗死亡率では総数ならびに男子においてなお軽度ながら上昇する傾向が認められるが，訂正死亡率では総数，男・女いずれをとっても次第に下降する傾向がうかがわれる．これは人口構成の老齢化と脳卒中が高齢者に多発するためと考えられるが，とにかく脳卒中死亡率の推移に最近頭打ちが認められることは注目すべきであろう．戦前，昭和14年頃に人口10万対183のピークに達し，戦時中には著しく減少，そして戦後は昭和23年に118の低値から次第に上昇し，最近では170台に達していたわが国の脳卒中死亡率は，現在頭打ちの状態にあり，再び戦前のピークに達することはないのではないかとも考えられる．しかし，戦後のピークは昭和40年で，粗死亡率でみると男子で人口10万対192.2，女子で160.0となっており，その後表のように下降傾向をこの数年間示しているが，実は昭和45年の資料で試算してみると再び上昇して男子で192.1，女子で161.5と昭和40年のピークに等しくなっている．このように末だ一定した傾向に達していないので，今後の動きが問題である．

成因

脳出血の成因と血腫のなりたち

著者：吉田洋二

ページ範囲：P.14 - P.15

脳出血の成因
　血漿性動脈壊死と脳内小動脈瘤　高血圧性脳内出血（脳出血と略）は血漿性動脈壊死（大根田）^1）に基づく脳内小動脈瘤（図）の破裂によって生ずる．血漿性動脈壊死は血液成分の動脈壁内浸潤によって，内皮細胞や外膜細胞を除く動脈壁固有の細胞が消失し（中膜筋細胞は本病変が生ずる以前に消失している），内弾性板や壁に増加した膠原線維が膨化，融解した状態をさし，その内膜にはしばしば線維素をはじめとする血漿蛋白が類線維素物質として沈着している（類線維素変性）．
　脳出血の直接原因である動脈病変（脳内小動脈瘤の基礎病変）は，わが国においてはおもにAngionekrose，血管壊死（松岡）^2），類線維素変性（大根田）^3）などと呼ばれてきたが，脳内小動脈瘤にはかならずしも類線維素物質の沈着が認められるとは限らず，むしろ破綻に瀕しているものには類線維素物質はむしろ少なく，見られないこともあり，また本病変の成立過程（後述）から血漿浸潤の重要な役割を考慮すると，血漿性動脈壊死という名称が本病変の実体をより適切に表現しているように思われる．

脳硬塞の成因に関する新しい考え方

著者：後藤文男

ページ範囲：P.16 - P.17

　最近，脳硬塞の病態生理学的成立機序について新しい考え方が導入され，既成の概念がくずれつつあるので，その背景と現状について解説を加えたい．

一過性脳虚血発作の成因をめぐって

著者：高木康行

ページ範囲：P.18 - P.19

　一過性脳虚血発作という診断名は，基本的には臨床症状からつけられたものであり，病理的変化を基礎にしたものではない．したがって広い意味では脳，主にその局所に一過性の循環障害がおこり，急激な神経症状を呈するが，発作は短時間（主に1時間以内長くても24時間以内^1））で消失し，あとに何らの神経症状を残さないものをいう．この発作では脳塞栓は伴わないと定義されているが，臨床的にこれを確実に裏づけることのできない場合も多い．また，発作は同じような症状をくりかえすことが重要である．これらのうちアテローム硬化症と密接な関連をもち，後に高頻度に脳硬塞を呈するものがあることが知られ^2），その予防という観点から臨床家の注目を集めることになった．
　その成因分類　一過性脳虚血発作は種々な成因をもつが，臨床症状・病態生理学的な面よりA）反復性局所性脳虚血発作，B）低血圧を伴う脳虚血発作，C）その他の一過性脳虚血発作に分類されている^1）．

病態生理

脳卒中の脳循環をめぐるトピックス

著者：山口武典

ページ範囲：P.20 - P.21

　脳卒中急性期における病態生理は，脳局所血流量測定法の確立により長足の進歩をとげた．しかし，それによって得られた新しい知見の臨床的意義に関しては，未だ解決されていない点も多い．脳卒中の脳循環に関する研究は，主として脳梗塞についてなされてきたので，ここでは急性期の脳梗塞の病態生理に関して近年話題になった2，3の事項について，紙面の許す範囲で解説し，筆者の見解をも添えてみたいと思う．

脳卒中と脳腫張

著者：福内靖男

ページ範囲：P.22 - P.23

　脳卒中時の病態生理とくに脳循環代謝の変動については，多くの研究がなされているが，脳腫張あるいは脳浮腫が注目され，その対策の重要性が強調されるようになったのは，比較的最近である．
　脳腫張とは，脳組織内の水分増加による脳浮腫ばかりではなく，脳血管内の血液量，脳脊髄液の増加，さらに脳腫瘍組織の増殖などによる脳全体容積の増大を意味し，脳浮腫よりは広義に用いられている．脳出血時の血腫形成は，脳腫張および脳圧亢進を来たすことは容易に理解されるところである．以下脳軟化による脳腫張について主に述べることとする．

新鮮脳卒中と心臓

著者：小沢利男

ページ範囲：P.24 - P.25

　脳卒中のなかには，しばしば心臓に起因するものがある．また逆に脳卒中の際に，心電図の変化を認めることがある．心臓と脳とは，血行動態，凝固因子，神経刺激などを介して密接な関連が存在する．

診断

脳血管障害の診断基準

著者：大友英一

ページ範囲：P.26 - P.27

　新鮮脳卒中の診断は多くの場合容易である．従って新鮮脳卒中の診断基準を述べることについては問題が少ない．しかし，この診断基準は多発性硬化症のtriasとか，SMONの診断基準とはやや趣を異にし，例えばtriasがあるから脳血管性障害であると断定するわけにはいかない点がある．即ち脳卒中の症状はその病巣の位置，大きさ，その種類，例えば脳出血，脳硬塞，くも膜下出血などにより著明な相違もあるため，これらを一括して診断基準を決あることは困難であるが，各脳血管障害それぞれの診断基準設定は一応可能である．本項では一般的な脳血管障害（急性期）の診断のcriteria，各種脳血管障害の診断の基準となるもの，脳血管障害急性期の症状とこれと鑑別を要する疾患における同じような症状との相違などを中心に述べることにする．

脳卒中発作時の神経のみかた

著者：荒木淑郎

ページ範囲：P.28 - P.29

脳卒中かどうか
　脳卒中の発症時には，まずそれが脳卒中であるのか，あるいは脳卒中類似の症状を示す他の疾患，たとえば脳腫瘍あるいは硬膜下血腫であるのか，この鑑別が大切である．これに対しては病歴が最も参考となるが，さらに後記する如く神経学的検査と脳血管撮影が重要である．
　脳卒中とは「脳の急激な循環障害によって意識障害または何らかの局所的神経症状を呈するもの」と定義されており，多くは発作という形で急激に発症する．したがって，一般に中年以後，急に意識障害と局所性の神経症状が発症した場合はまず脳卒中を第一に考えてしかるべきであろう．

脳卒中の重症軽症のみわけ方

著者：荒木五郎

ページ範囲：P.30 - P.31

　脳卒中の重症か軽症かを判定する上において，最もよき指標となる症状は意識障害の程度である．また眼症状も有力な指標となりうる．ただ，くも膜下出血は2週間以内に多い再発の可能性をも考慮しなければならないので，意識障害とは必ずしも平衡しないことがある．また昏睡に陥っている患者は，脳ヘルニアの症状の発現の有無を把握することによって，その予後をさらに詳しく判定しうる．

ベッドサイドの脳出血の部位診断

著者：沓沢尚之

ページ範囲：P.32 - P.33

　ベッドサイドで脳出血と診断した場合，これに満足せず，次には出血は脳のどこにあるか，積極的に部位診断につとめなければならない．この事は以後の治療方針の決定や生命および機能予後の判定にきわめて重要である．もちろん，脳内血腫の大きさ，ひろがり，進展度や周囲組織への影響など精細な診断は脳血管撮影を施行しなければ困難であるが，神経学的徴候から推定できる場合も少なくない．
　ベッドサイド診断の順序は，まず，脳病巣のlateralityすなわち病巣は左半球か，右半球か，次いでその部位は大脳か，橋か，あるいは小脳かを知ることから始まる．脳出血のうち最も頻度の高い大脳半球基底核部出血と診断した場合は，血腫は内包を境として，それより外側のいわゆる外側型（被殻出血）か，内包の内側のいわゆる内側型（視床出血）か鑑別しなければならない．この鑑別をベッドサイドで行なうことは必ずしも容易ではないが，外科的治療の適応決定には不可欠なので，個々の神経学的徴候を綿密に観察すると共に必要に応じては躊躇せず脳血管撮影を施行すべきである．最後に続発性脳室出血の徴があるかどうか，脳嵌入の有無およびこれによる二次的脳幹部障害を来たしているかどうかなどがポイントとなる．これらの診断はできるだけ迅速に行なわなければならない．一般に高血圧性脳出血の40-60％は死亡するとされるが，早期診断，早期治療により救命できるものが増加しつつある．

ベッドサイドのくも膜下出血の診断

著者：岡部信彦

ページ範囲：P.34 - P.35

原発性くも膜下出血
　くも膜下腔に原発的に出血した病気を原発性くも膜下出血^1）2）という．従来，特発性くも膜下出血と呼ばれたものが，これに当る．単にくも膜下出血の診断といえば，原発性くも膜下出血という病気の診断と解される．
　原発性くも膜下出血は，くも膜下腔を走っている動脈の破綻によっておこる．ただし，動脈壁に病変がなければ破綻はおこらない．原発性くも膜下出血の大部分は，脳底のくも膜下にある動脈の，いわゆる先天性嚢状動脈瘤の壁の破綻による出血であり，一部分は動静脈奇形の血管壁の破綻による出血である．まれに感染性動脈瘤の破綻による出血がある．

ベッドサイドの脳硬塞の部位診断

著者：加瀬正夫

ページ範囲：P.36 - P.38

　脳硬塞とは血栓もしくは塞栓が脳血管を閉塞するために生ずる症候群を意味するが，閉塞した血管が異なるにつれて症状の異なるのは当然であるうえに，同一血管の閉塞でも常に必ずしも同一症状を呈するとは限らず，従って画一的な記述は不可能である．しかも硬塞の大小，単発多発や優越半球の問題，病気の進展にともなう脳浮腫の消褪や副循環の発生など，各種の要件により修飾されうる．特に脳幹部の脳硬塞の症状が極めて複雑多岐にわたるため，特定血管の閉塞による症状というより，一定部位の硬塞がどのような症状を示すかという記述にかわりつつあるのが近年の傾向である．

一過性脳虚血発作の臨床上の問題点

著者：塚越広

ページ範囲：P.39 - P.41

　脳血管障害は，その発作頻度と死亡率が高く，後遺症が重症であることから，医師のみならず一般の人の重大な関心を集めている．一過性脳虚血発作は血管発作としては軽症であるが，その後の脳硬塞発作を予告するものとして注目をあびてきた．本発作は脳血管発作として新らしくとりあげられてから未だ日が浅く，なお不明な点が少なくない．今回は本発作の診断上の問題点をさぐると共に，その頻度，予後などについても若干ふれてみたい．
　一過性脳虚血発作の中には，広義には全身的な血圧低下に伴う失神発作や片頭痛も含まれるが，ここではこれらは問題とせず，局所性一過性脳虚血発作のみをとり上げることにする．

高血圧性脳症の診断

著者：尾前照雄

ページ範囲：P.42 - P.43

　高血圧性脳症（hypertensive encephalopathy）を記述するためには，その成因ないし病態を理解しておく必要があるので，まずそれを記し，次いで診断について述べることにする．

見逃がしやすい慢性硬膜下血腫

著者：中村紀夫

ページ範囲：P.44 - P.45

　今日慢性硬膜下血腫は，脳神経外科においてごくありふれた疾患であり，簡単な手術によって完治できる，もっとも予後のよい病態の一つである．しかし，これを誤診して放置すれば，患者は生命を失ったり合併症に悩むことになる．
　この疾患の診断についての問題は，本症が一人一人多少表現の異なったまぎらわしい症状を示すことであり，ことに高齢者で卒中類似の症候経過をとる場合があることである．

検査

新鮮脳卒中の検査のすすめ方—特に意識障害例について

著者：澤田徹

ページ範囲：P.46 - P.47

　脳卒中新鮮例のうち，その取り扱いが緊急を要するのは意識障害例である．従来絶望視されていた大出血例でも最近では外科的に救命することが可能となりつつある．したがってかかる患者をより積極的に治療するためには，手際よく検査をすすめ，時を移さず然るべき処置を講ずることが必要である．このさい重視すべきポイントは，①まず出血か硬塞かを知る，②生命の予後とくに脳浮腫と脳嵌頓の進行を的確に判定する，③治療の方向とくに外科的治療の可否を早急に決める，④重篤な合併症の有無を知る，の4点と考える．これらの点を中心に意識障害をともなう脳卒中患者の検査手順をまとめると次のごとくであろう．

脳卒中の脳血管撮影—その意義と所見

著者：水上公宏

ページ範囲：P.50 - P.56

　近年，脳卒中に対して脳血管撮影が積極的に導入されるにおよんで，脳循環動態をまのあたりに見ることが可能となり，この領域における従来の概念を一新させることになった．
　従来，脳卒中は剖検例を対象とし，帰納的に検討されることが多く，したがってその病態変化を動的に把握することは不可能であった，また，その診断においても，ともすれば経験の累積が重要視され，客観性を欠いていたことは否めなかった．本法は，脳卒中における新しい診断法を確立するとともに，外科的治療を含めた本症の治療法の飛躍的な進歩をうながすに至った．筆者らは，これまで4000例におよぶ脳卒中に対し，脳血管撮影を施行してきたが，これまで危惧されてきた脳卒中例に対する本法の危険性は極めて少ないものと考えている．ただ，その施行にあたって，細心の注意と熟練した手技が要求されることはいうまでもない．以下，脳卒中における脳血管撮影の果たす役割を順を追って解説する．

予後

脳の障害部位と片麻痺の予後

著者：亀山正邦

ページ範囲：P.58 - P.59

　障害部位と片麻痺の重症度―588例の統計から
　片麻痺の重症度および予後をきめる第一のものは，いうまでもなく，脳の障害部位である．表に脳血管発作初発時の臨床症状およびその経過と，剖検によってそれに対応する脳血管病変の明らかな588例について，脳病変の部位と予後との関係を示した^1）．症例はすべて浴風会病院のもので，年齢は60歳以上である．高齢者が多いため予後の悪いものが少なくないが，病変部位と予後との相対的関係を知ることはできる．
　表において，中大脳－・前大脳－・後大脳動脈領域および半卵円中心とあるのは，すべて硬塞例である．外包・内包障害のうちの死亡例は1ateratypeの大出血を，視床障害のうちの死亡例はすべてmesial typeの大出血を示している．回復良とは，ほとんど完全に回復したもの，中等度とは，自足的な生活は可能であるが，後遺症をのこすもの，不良とは自足的な生活が不可能のものを示している．

失語症の障害部位と予後

著者：長谷川恒雄

ページ範囲：P.60 - P.61

失語症の発生
　脳卒中における失語症の発生は，左脳半球に病巣が形成された場合といってよい．これまで左利きでは右半球の損傷で失語症がおこり，右利きでは左半球の傷害で失語症がおこるといわれてきたが，利手に関係なく左脳半球が言語について優位性をもつことが明らかになった．一般に失語症は左半球に病巣をもつ場合が95％，右半球に病巣がある場合が5％といわれる．左手利は特殊の立場をもっていて失語症は少ない．左手利の失語症の内わけは右半球の傷害20-30％，左半球の損傷70-80％である．また左手利の失語症は左，右いずれの半球の障害にせよ，右手利の失語症にくらべ一般に軽症で，回復も早く良好の経過をとる．言語に関する右半球はごく簡単な読字，書字の機能があるのみで，高位の表出性の言語機能はみられない．言語機能は幼児期以後に半球優位性ができる．したがって，2歳以前の左半球損傷は持続的な失語症をきたさない．

治療

往診先での脳卒中の処置

著者：美原博

ページ範囲：P.62 - P.63

　脳卒中といっても，いろいろな種類があり，また重症度についてもピンからキリまである．短時間で死亡する重篤なものから，わずかに言語障害あるいは半身が重くなった程度の軽症のものまである．また初診時は軽い中気だぐらいに思われたものが，段階的に悪化する脳血栓であったり，風邪で頭がいたいのだろうくらいに，すまされていたものが，実は，くも膜下出血で，翌日は昏睡状態に陥るという症例は，しばしば見うけられる．したがって，往診時の処置も，手馴れたClinicalimpressionを下し，脳卒中の種類，軽重により，適応した手段を講じなければならない．

脳卒中の集中治療

著者：古和田正悦

ページ範囲：P.64 - P.65

急性期脳卒中のためのICU
　最近，Intensive Care Unit（ICU）が疾患の特異性をもって構成される傾向にあるが，急性期の脳卒中を収容するICUは，Stroke Care Unit（SCU），Acute Stroke Unit（ASU）やStroke Intensive Care Unit（SICU）と呼ばれている^1）．
　ICU運営の実際St. Francis General Hospital（Pittsburgh）の例では，700床の病院の静隠な一隅に4床からなるunitが設置され，発病後12時間以内の脳卒中患者を収容し，15名のスタッフで運営されている．筆者がデザインしたNeurological Care Unit（NCU）^2）は，脳神経外科病棟の一角に他の病室と独立して設置されており，その平面図を図に示すが，原則的には，観血的治療の対象となった症例をNeurosurgical Care Unit（3床）に，非観血的治療の症例や術後に長期間の意識障害が予測される症例をMedical Care Unit（5床）に区別して収容する．両者は一般病棟の処置室をはさんでそれぞれ別個に運営される．Medical Care Unitの中の2床は，最重症例を収容するために総ガラスで区切られている．

脳卒中の輸液，栄養補給

著者：下条貞友

ページ範囲：P.66 - P.67

　脳血管障害治療の目的はすでに傷害された局所の神経機能が脳の本来保持する修復機転によって回復するのを最大限に補助することにある．この意味で輸液療法はむしろ副次的な役割を果たすに過ぎないが，病巣の修復を営む周囲健常脳組織機能が円滑に作働するためには，適正な水・電解質バランスが必須条件となる．したがって輸液療法の成否はときに脳血管障害の予後を左右する重要な因子といえよう．輸液理論の詳細は成書にゆずり，本稿では主として急性期の輸液を中心に臨床的な問題に焦点をしぼってその概要を述べる．

脳卒中の血管管理

著者：新城之介

ページ範囲：P.68 - P.69

血管壁の透過性と脆弱性の亢進
　血管の障害には，血管壁の透過性の充進と脆弱性の亢進の2つが考えられ，両者の性質は異なるが，厳密には区別は難かしい．一般に（毛）細血管は生理的状態では，血清蛋白分子はほとんど透過しないが，病的状態では透過性が亢進し，蛋白成分のみでなく，血球など有形成分の漏出（溢出）さえ起こる．溢血斑が生ずるような場合は細血管の脆弱性の充進あるいは細血管抵抗の減弱があるわけである．
　この血管の透過性，脆弱性は血管壁のみでなく，流れる血液の性状，とくに血小板，血液凝固線溶系，また血管周囲組織の状態と密接な関連性をもち，これらの総合的機能の表現であると理解される．

新鮮脳卒中の薬物療法

著者：海老原進一郎

ページ範囲：P.70 - P.74

　脳卒中の薬物療法については，すでにこの分野に造詣の深い方々が毎年多数総説しておられるし，この特集においても重複する部分が多いと思われるので，私はpracticeを主として記述することとする。

脳血管拡張剤をめぐる問題点

著者：宮崎学

ページ範囲：P.75 - P.77

　脳卒中の対策において，脳血管拡張剤が重要な役割を演ずることは周知のとおりである．本剤を新鮮脳卒中に適用する際に考慮すべき事柄のうち，1）脳出血と脳硬塞の使いわけ，2）急性期以後の投与，3）脳血管拡張剤の選定条件，の3点について概述する．

手術適応

高血圧性脳出血

著者：金谷春之

ページ範囲：P.78 - P.79

　高血圧性脳出血は生命予後を直接左右する間脳に近く好発し，一部脳橋にも発生するため，それら脳幹が出血により破壊され，あるいは脳嵌頓による末期障害のものでは，もはや救命し難い．したがって本症の手術適応に関する規準は，1）脳幹の器質的障害の有無，程度を判別するとともに，2）術後推移，つまり生命予後はもとより脱落症状に対する機能予後をも判定しうるものでなければならない．紙面の都合上，好発部位である大脳出血について，教室の成績を中心に手術適応に関する私どもの考え方を述べる．

クモ膜下出血

著者：堀重昭

ページ範囲：P.80 - P.81

　クモ膜下出血の原因の大部分は破裂脳動脈瘤であり，これは外科治療によってはじめて根治できることは次第に周知の事実となりつつある．その他脳動静脈瘤，高血圧性脳出血，原発性または続発性脳腫瘍などによるクモ膜下出血も外科治療の対象となり得るが，ずっと頻度は少なくなるので割愛し，脳動脈瘤の手術適応についてのみ述べる．

閉塞性脳血管疾患

著者：永井肇 , 新谷彬

ページ範囲：P.82 - P.83

　一過性局所性脳循環障害発作，すなわち，TIA（Transient Ischemic Attack）の症状は，それが頸動脈領域の場合，一側に限局した一過性の脱力・知覚・視力障害，失語症などであり，また椎骨動脈領域の場合には，一過性の運動・知覚の単麻痺または片麻痺，眩暈，複視，構語障害，嚥下障害，意識の障害などであり，一般にこれらの症状は，24時間以内に回復する．
　このような症状を呈するTIA患者に必要な理学検査は，頸動脈および浅側頭動脈の触診，雑音の聴取，網膜中心動脈圧の測定，眼底検査などであるが，それらについてはここではふれない．

リハビリテーション

新鮮脳卒中のリハビリテーション

著者：横山巌

ページ範囲：P.84 - P.85

　脳卒中のリハビリテーションは発病と同時に開始されなければならない．脳卒中のリハにおいて最も重要なことは付加的合併症（廃用症候群^1）……拘縮・筋萎縮・骨萎縮・起立性低血圧・二次的精神障害・褥瘡など）の予防であり，これには特に専門的技術は必要としない．Peszczynski^2）は，脳卒中患者のリハはその大部分が専門医の手をわずらわせる必要はなく，G. P. の手によって十分処理しうるものであると述べている．また，Feldmanら^3）は発病後2カ月以内の82例の片麻痺患者を2群に分けて，一方にはPT・OTによる通常のリハ医療を，他方には看護婦による早期からの歩行訓練とADL（目常生活動作）訓練をうけさせてその効果を比較した結果，重度の麻痺を呈した患者では差がみられたが，軽症片麻痺患者では両者の間に差がみられなかったと述べている．以下，一般の診療所・病院で行なうべき新鮮脳卒中のリハの要点について述べる．

カラーグラフ臨床医のための病理学

I．脳出血と脳軟化症

著者：金子仁

ページ範囲：P.90 - P.91

　「臨床医のための病理学」と銘うって，1年間カラーグラフでお目みえすることになった．全身にわたって種々の疾患を取り上げていくつもりだが，なるべくありふれた疾患を，肉眼写真を主に解説していきたい．肉眼写真は下のスケールを参考にして大きさを把握していただきたい．
共に脳卒中の中に入るもので，脳出血は血管の破綻であり，軟化症は動脈の閉塞による脳実質の壊死である．くも膜下出血は脳実質内の出血でなく，脳膜の出血である．組織の写真はH．E．染色（ヘマトキシリン・エオジン染色）が主である．（東一：国立東京第一病院の略）

グラフ血管造影のみかた

肺（その1）

著者：尾形利郎 , 山本鼎 , 河井敏幸

ページ範囲：P.93 - P.99

　肺の血管系は機能血管である肺動脈系と，栄養血管である気管支動脈系の2つから成り立っている．これらの血管系は一部に吻合という型で共通の場を持つとしても，存在意義，解剖学的な条件，疾患に対する反応のしかた，あるいは造影手段等あらゆる点で区別して検討されるべき性質のものといえろ．
　私たちはこの2つの血管系に対する造影診断を肺癌，縦隔腫瘍等の鑑別診断，治療計画の決定という目的で実施してきた，このシリーズでは，このような観点に立った肺動脈造影，気管支動脈造影について報告したいと思う．

心電図講座この心電図をどう診るか(1)

NCA

著者：和田敬

ページ範囲：P.102 - P.105

　1．診察・検査で異常がない．
　2．たとえ診査・検査で多少の異常を認めても，長期観察では心疾患といえない．
　3．精神的因子が強く働いている．

保険問答

I．急性胃炎

著者：古平義郎 , 守屋美喜雄

ページ範囲：P.106 - P.107

　科学を礎とし，本来仁術であるべき医といえども，今日これに保険診療の枠のあることを忘れて現実の医療が成り立たぬことはいうまでもない．しかし，この両者のつり合いは，時にとりにくいものとみえ，いきおい，一枚の診療報酬請求明細書には，その間の葛藤がこめられることになる．
　そこで，今月から12回にわたって，具体的なサンプルを目前に，予想されるトラブルの諸相をさばいていただくことにした．

新設医大内科めぐり

診療・教育・研究の完全分離—北里大・内科

著者：古和久幸

ページ範囲：P.108 - P.108

　相模原カントリー・クラブに隣接する広大な牧野に，北里大学病院がオープンしたのは昭和46年7月であった．従来の医学部，大学病院の概念から離れて，全く新しい，理想に近いタイプの医学部を作ろうという試みには，相模原の原野はまたとない絶好の地であったといえよう．
　新しいタイプの医学部とは，制度のうえでは，教育，研究，診療の完全分離であり，また講座制の廃止であり，医学部と大学病院とは個々に独立した形となっている．したがって医学部のなかに"○○教室"はなく，病院にも"○○医局"の名称はみあたらない．

図解病態のしくみ

貧血

著者：日野志郎

ページ範囲：P.110 - P.111

　右頁の図の左にある血液というところから見ていくことにしよう．血液には赤血球が含まれている．赤血球の働きは，その中のヘモグロビンによって代表されている．
　赤血球量が健康体ではほぼ一定に保たれているのは，約120日という寿命で壊れていくものがある一方，これに見合った量が造血で補われているからである．この均衡が破れて赤血球が減った状態が貧血であるから，貧血のおこる機序には，（1）造血の低下と，（2）破壊（溶血）の亢進が考えられる．このほかに（3）出血もあるが，慢性出血の場合は"鉄の体外への喪失"を介して貧血になり，急性大量出血の場合は一時的に"貧血状態"になるに過ぎないので，ここでは深入りを避ける．

検体の取扱い方と検査成績

尿・糞便の一般定性検査

著者：河野均也

ページ範囲：P.112 - P.113

　尿・糞便の一般定性検査は，容易に得られる検体を用いて簡易な手技で実施できるものであるから，スクリーニングテストとして賞用されている．しかしながら，これらの定性検査は，それぞれの試験実施⊥の注意事項を厳守すると共に，検査材料の扱い方，患者に投与された諸種薬剤や食品などが検査成績に及ぼす影響についても熟知していなければ成績の判読を誤ることになる．

緊急室

救急医療の要点

著者：川田繁

ページ範囲：P.114 - P.115

はじめに
　昨年来の新聞，テレビ，ラジオ等は，北海道石狩炭鉱の爆発事故による生き埋めを報じ，さらに追い討ちをかけて北陸トンネル内の列車火災による29名の死亡，700名を越える重軽症者の発生を報じた．重軽症者は付近の病院に分散収容され治療を受けたという．
　いわゆる"Emergency"は医師である私どもにとって常に身近にあるといえる．こうして筆を進めている間にもEmergencyの発生で呼び出されるかもしれない．

手術を考える時

腸管癒着症

著者：西島早見

ページ範囲：P.116 - P.117

　最近腹部外科手術は著しく安全となり，開腹症例が増加してきたが，それとともに開腹術後に各種の愁訴を訴えて来院する症例も決して少なくない．これらの愁訴は，手術に関連して発生する各種の合併症，続発症あるいは後遺症など，複雑多岐な原因に由来するが，実地臨床においては発生頻度が高いこともあって，ややもすれば腸管癒着にその原因が求められやすい．
　しかし，とくに術後愁訴の治療に際しては，愁訴の根源に立脚した治療が必要であって，正確な診断と手術適応なくして開腹治療を行なうならば，polysurgeryの状態を招きやすく注意が必要で，私どもも常々警戒しているところである．以下，日常の臨床において腸管癒着症の診療上注意すべき2,3の点について述べてみたいと思う．

小児の診察

問診

著者：巷野悟郎

ページ範囲：P.120 - P.121

　小児科における問診は，ほとんどの場合，患児の養育にあたっている母親から間接的に聴取するのが特徴である．したがって，成人におけるように，患者自身が病気の経過や苦痛を訴えるのを聴くのと違うということを，まず知っておくことである．そこでまず小児科における問診の特徴をあげる（図）．

くすり

坐薬の上手な使い方

著者：中田不二男

ページ範囲：P.122 - P.123

　薬物を直腸内に投与するという方法は，すでに紀元前1500年ごろから行なわれていたが，坐薬が1つの剤型として使われるようになったのは，17世紀ごろからであるといわれる．1930年ごろからは，ヨーロッパで薬物を直腸に投与する方法が見直され，その関心が高まっていた．我が国では，日本人の習慣上の問題から余り発展がなかったのであるが，最近になって，薬物投与の一方法としての坐薬の使用が注目されるようになり，そうした薬剤の市販が目にみえてふえつつあるようである．こうした機会に坐薬についてもその使い方を再検討し，日常の医療の上に役立てたいと思う．

私の本棚

今日の肺結核を考えるために

著者：島村喜久治

ページ範囲：P.125 - P.125

　結核に関する医学書は，わが国では商業ベースにのらないらしく，久しく新刊書が出なかった，今年は，それが珍しく2種類も出たので，本棚に並べて眺めている．
　結核診療の実際（3分冊，アサヒメディカル）

オスラー博士の生涯・5

トロント医学校時代—1868-1870

著者：日野原重明

ページ範囲：P.126 - P.129

　近代臨床医学と英米の医学教育の基礎造りを見事に果たした世界の医人オスラー（1849-1919）は，牧師になるためにトリニティー大学に入学したが，在学中，自然科学に造詣が深いJohnson師とその親友のBovel内科教授に非常な感化を受け，それが医学への転向の動機となった．この二人の先生の書斎がオスラーに開放されたことの意義は大きい．

ある地方医の手紙・7

雪山への往診

著者：穴澤咊光

ページ範囲：P.130 - P.131

　W先生．
　今年も当A市の市役所に，「雪害対策本部」という大きな看板の出る季節になりました．経済発展にとり残された当市には，スモッグの，排気ガスの，水質汚染の，ゴミ戦争の，といった公害は全くなく，春から秋にかけては空気は澄み切ってまるで天国のようですが，厳冬の1-2月は豪雪地獄です．吹雪の後には1-1.5mの積雪に幹線道路すら雪に埋もれ，車の車輪はチェーンをまいてあっても雪の中でツルツル空転するばかりで先に進まず，いつもならここから車で5分たらずのところにある駅に行くのに何と30分もかかったりします．それに加えて，人家の屋根から，「雪おろし」をした雪が道傍に山積みされて交通を妨害し，患者の転送ができなかったことすらあります．

Cyclopedia Medicina

静注用γグロブリン製剤

著者：高橋隆一

ページ範囲：P.135 - P.136

　無γグロブリン血症の治療，ビールス性疾患の予防などにγグロブリン製剤の有効なことが知られており，従来筋注用製剤が常用されている．しかし，筋注では大量投与が困難であり，血中への移行が少なくかつ遅延するため十分の効果が得られず，静注用製剤の出現が望まれていた．
　従来の筋注用製剤を静注すると発熱，循環器症状などの副作用が高頻度に認められ，その原因は，γグロブリンの抗補体作用にあることが明らかになった．抗体価を低下させずに抗補体作用のない製剤をつくるために多くの研究が重ねられ，現在

診療相談室

Hydralazineの腎障害について

著者：伊東義一 , 木下康民

ページ範囲：P.86 - P.87

質問　メディチーナVol. 9. p. 754で木下先生の「薬物と腎障害」を読み，たいへん参考になっておりますが，Hydralazineによる腎障害はHydralazineによるSLEによる二次的な変化にもとつく腎障害でしょうか．またHydralazineが直接作用して腎障害を起こすものでしょうか．もし後者であればその引用文献をお知らせください．（安城市　S生　35歳）
答　Hydralazineの腎障害については，Muehrcke^1）によると本剤の作用部位は糸球体であり，その病変は糸球体腎炎で，その発症機序はhypersensitivityであると記載している．またKentら^2）はhydralazine腎障害はacute proliferative glomerulo nephritisであると述べているが，いずれもその詳細については充分な記載がない．一方，動物実験で糸球体基底膜の肥厚を認めたとの報告もみられる^3）．

胆のう疾患について

著者：玉沢佳巳

ページ範囲：P.87 - P.88

質問　胆のう症または胆道ジスキネジーの病名とその頻度および治療法，とくに10％デコールの適応についてご教示ください．（東大阪市　N生）
答　胆のう症という病名は1932年Bergmanの提唱したcholecystopathie（cholelithiasis，cholecystitis，Stauungsgallenblase）と，現在の考え方が多少かわってきた．現在は胆石症，胆のう炎はそれぞれ独立した病名として用いられるようになり，胆石も炎症もないもので胆汁うっ滞という病態がある．今日の臨床では，この胆汁うっ滞という病態が胆道ジスキネジーと混同されていて，ときどき困惑される場合がある．

ウイルス性疾患にステロイドを使用することの可否

著者：島田佐仲

ページ範囲：P.88 - P.88

質問　ウイルス性疾患（日脳，帯状庖疹，麻疹）にステロイドを使用することは適当でしょうか．または病状悪化するでしょうか．（抗生物質の投与は予防的な意味で行なうとする）　（松原市　T生）
答　ウィルス性疾患に対する副腎皮質ステロイド（以下副スと略す）の効果に対しては，現在必ずしも評価は一定していない．いうまでもなく〈副ス〉には直接的な抗ウイルス作用はなく，〈副ス〉の強い抗炎症作用，抗アレルギー作用などを応用するものであり，対症療法の域を出てはいない．そのため症例によって効果に差があるためと考えられる．