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雑誌目次

雑誌文献

medicina13巻8号

1976年08月発行

雑誌目次

今月の主題知っておきたいリハビリテーションの技術

理解のための10題

ページ範囲：P.1114 - P.1116

脳卒中のリハビリテーション

リハビリテーションのすすめ方

著者：横山巌

ページ範囲：P.1044 - P.1046

リハビリテーションのすすめ方の基本型
　合併症のない脳卒中患者のリハビリテーションのすすめ方は，図に示すごとく，3つの系列に区別しうる．
　第1の系列は，発病直後から始められる他動運動から，筋力の回復に伴って介助自動運動さらに自動運動へとすすめる系列である．介助自動運動の介助には，単なる介助のほかに各種の神経生理学的な現象，すなわち各種の連合運動，共同運動，緊張性頸反射，緊張性腰反射，緊張性迷路反射，Strümpell現象，伸展反射その他各種の反射などの利用，あるいは特定の名が冠されている神経筋促通法がこれに含まれる．

片麻痺のとらえ方

著者：江藤文夫

ページ範囲：P.1048 - P.1049

　片麻痺hemiplegiaということばは，同側上下肢の運動麻痺をさし，通常は，脳卒中，脳外傷，脳腫瘍（術後）などによる成人の中枢性麻痺を呼ぶ．これは，ポリオなどの末梢性麻痺が一側上下肢に認められる場合や，発達障害である脳性麻痺の痙直性片麻痺とは障害学的に異なる．
　内科的・神経学的には，片麻痺をみる場合，まず，脳血管障害によるものか，腫瘍によるものか，外傷性かを鑑別する必要があり，脳血管障害ならば出血か梗塞かを鑑別することが，患者の直接的な生命の予後を左右する急性期の治療にとって不可欠である，加えて，リハビリテーションの予後を判断し，治療を実施するためには，片麻痺の評価が必要になる．

初期のリハビリテーション

著者：重野幸次

ページ範囲：P.1050 - P.1053

初期リハビリテーションの意義と目的
　脳血管障害（以下CVD）初期のリハビリテーション（以下リハ）は，臥床期に行う機能回復訓練を指す．が，機能回復訓練というより，急性期CVD患者の適切な看護処置というべきもので，本格的な機能訓練への準備毅階の処置といえる．
　その意義は，①残存機能の維持と強化，②褥瘡，関節変形・拘縮など，後に述べるCVDの随伴症（機能訓練の阻害因子）の予防，③患者の心身の調整，にある．

麻痺の回復促進法—ファシリテーション・テクニックを中心にして

著者：二木立

ページ範囲：P.1054 - P.1055

ファシリテーション・テクニックとは？
　近年，わが国でも，新しい「麻痺の回復促進法」として，ファシリテーション・テクニックが急速に普及しつつある．これは，欧米で1950年代の初期にFay，KabatおよびKnott，Bobath，Brunnstrom，Roodらによって独立に，ほとんど同じ時期に発表された運動療法の新しい技法である．これらの技法に共通する特徴は，筋力増強法を中心とする古典的運動療法理論に対する根本的批判にある，量的変化であるポリオなどの末梢性麻痺と異なり，原始的共同運動という質的変化を含む中枢性麻痺に対して筋力増強法を施行すると，共同運動のみを強め，回復が袋小路に陥ってしまう．現在，広く普及している滑車や固定自転車による訓練もこの危険が大きい．ファシリテーション・テクニックはこのような限界を乗り越えようとして，神経生理学的な法則性をそれぞれのやり方で利用している．

合併症とその対策

著者：大槻剛智

ページ範囲：P.1056 - P.1057

　片麻痺の合併症の中で廃用症候群に属するものは，早期より適切な処置を行えばある程度予防できるものである．Hirshberg^1）は廃用症候群 disuse syndromesの原因と対策を表のようにまとめている．以下，片麻痺の合併症の中で重要と思われるものについて述べる．

異常歩行と歩行訓練

著者：窪田俊夫 , 中村皓一

ページ範囲：P.1058 - P.1059

　正常歩行と異常歩行との区別を明確にすることは必ずしも容易ではないが，いわゆる健康人の歩行では通常認められない躯幹，下肢の運動様式の逸脱を異常歩行パタンと名づけることにする．以下異常歩行パタンの決定因子，種類，歩行訓練の進め方について述べたいと思う．

上肢の訓練

著者：柴田澄江

ページ範囲：P.1060 - P.1062

はじめに
　脳血管障害は多くの場合，上肢の機能に重篤な障害を与える．障害は百人百様の変化に富み，しかも回復にはかなりの時間を要するのが普通である．可能な限りの訓練を施しても，結局はその手本来の機能を回復しないままに，廃用手として放置されざるを得ない場合も少なくない．
　一方，治療・訓練に関しては，主として神経生理学を基盤にし，それに多くの症例経験をつみかさねた人々により，いくつかの治療体系がうち立てられている．それらの理論体系についての紹介は他の論文でなされているので，ここではふれないが，筆者らはその中から自分の経験でfollowし，効果を認めたものなどからいくつか選び出し，その上に自己の訓練法をあみ出している．

日常動作（A. D. L.）の訓練

著者：佐直信彦 , 砂子田篤

ページ範囲：P.1063 - P.1065

　リハビリテーション（以下リハ）では障害を，解剖生理学的異常状態を表すimpairment，そのため人間個体の能力が制限された状態disability，これらimpairment，disabilityのため，社会的，経済的，文化的活動の面でこおむる不利益handicapの3つの階層から分析し，障害者を社会における全人格として統合総括しようという立場がとくに重要である．

言語障害とその治療

著者：福井圀彦

ページ範囲：P.1066 - P.1067

　脳卒中にみられる言語障害としては，失語症，発語失行，麻痺性構音障害などがある．リハビリテーション上，最も重要なのは失語症であり，とくに職業復帰上，致命的となることが多い．発語失行のほとんどは失語症に合併するものなので，前二者について主に述べることにする．

リスクとその対策

著者：土肥豊

ページ範囲：P.1068 - P.1069

　脳卒中後の片麻痺患者に対して，失われた四肢の機能回復をはかるために各種の運動訓練を行わせることは，麻痺に陥った四肢に対してはもちろん，患者の全身的なコンディションをととのえるためにも極めて必要なことである．しかしながらその反面，本症患者は極めて多種のリスク要因をかかえていることもまた忘れてはならない重要な事柄である．動脈硬化症，高血圧，あるいはそれに由来する虚血性心疾患，顕性あるいは潜在性心不全，腎機能障害，老人性肺気腫による慢性呼吸機能不全など，いわゆる老年病とよばれるもののさまざまな病態が併有されていたり，あるいは若年者においては，心臓弁膜症その他の基礎疾患を有していることが，むしろ通例だからである．しかも，このような疾患を有する患者に対して，相当程度の身体的負荷を与えることを余儀なくされるところに，本症のリハビリテーションのむずかしさがあり，十分なリスク管理が必要とされる理由もここにある．
　さて，本症のリハ訓練に際して，リスク管理上注意をはらわねばならぬ病態生理学的な異常は，上述のように極めて多彩であり，そのすべてについて述べることは限られた誌面の中ではとても不可能であるので，本項では主として心臓に関連した問題のみをとりあげて述べることとする．

排尿障害とその管理

著者：三島博信

ページ範囲：P.1070 - P.1071

　"脳卒中後遺症には膀胱麻痺のあるものが多い"といっても，多分に疑問視される方も少なくないのではなかろうか．
　脊髄損傷では，尿路管理が適切に行われているかどうかということが，患者の社会復帰の可能性や生命的予後にも大きく影響するということは周知のとおりである．しかし，脳卒中の場合には尿路管理に対してあまり関心が払われていないように思われる．それは，脳卒中では老人が多いのだから，ある程度の頻尿や排尿障害があっても当たり前だし，膀胱は両側大脳半球の二重支配をうけているのだから，片麻痺では膀胱麻痺は起こらないという先入観があるからであろう．

手術と神経ブロック

著者：千野直一

ページ範囲：P.1072 - P.1073

　脳卒中患者の整形外科的手術と神経ブロックは，脳卒中直後の全身状態がおちつき，保存的なリハビリテーション（以後リハと略す）プログラムにより，麻痺の回復がplateauに達した時点で，さらにその運動機能を高める目的で行われる．
　脳卒中後遺症にみられる麻痺の程度も，随意運動の全くないものから，随意運動はあっても，その動きは上肢ではflexor synergy（自動的に動かそうとすると，手指，手関節，肘関節などが屈曲位をとる）の型をとり，下肢では，上肢と逆に，extensor synergyの型をとる．このようなreflex patternにより，上肢では，屈曲筋の緊張が亢まり，腕をのばしてものをつかむ動作ができにくくなる．また，下肢では，下腿三頭筋，大腿四頭筋の緊張が強くなり，歩行時に足を前に出しにくくなる．

薬物療法の意義

著者：岸久博

ページ範囲：P.1074 - P.1076

はじめに
　脳卒中のRehabilitation（以下リハ）において，麻痺をはじめとする種々の機能障害の改善に対しては，機能訓練が中心であり，薬物療法は積極的な意義を持ち得ない．しかし，二次的に発生し，円滑なリハ遂行を阻害し，機能回復と日常生活動作に悪影響を及ぼす種々の症状，および合併する心循環系をはじめ，主に加齢現象を根底とする多種多様な疾病あるいは疾病状態の管理，さらには再発あるいはほかの予想される疾病の発生を予防し，生命の予後を能う限り改善するという，予防医学的な面への配慮も必要である．このような全身管理が十分に行き届いているという前提の上に，脳卒中のリハが構築されない限り，十分な成果は期待できない．
　以上のような意味で，リハにおける薬物療法は重要な意義を持つといえる．以下，使用頻度の多い薬物，あるいは薬物療法の対象となる主なものについて述べたいと思う．

諸種神経疾患のリハビリテーション

小脳性失調症

著者：平方義信

ページ範囲：P.1078 - P.1079

小脳性失調症とリハビリテーション
　小脳性失調症は，原発性変性疾患としては少年期発病のFriedreich病，よりやや遅く発病するPierre-Marie病，さらに遅く中年期発病のオリブ橋小脳萎縮症（OP-CA），オリブ小脳萎縮症（OCA），晩発性小脳皮質萎縮症（LCCA）などの一群の疾患と，脳血管障害などによるWallenberg症候群，頭蓋底陥入症，その他からの二次性症候性のものとがあるが，いずれにせよ，一度出現すれば，どのような治療にも抵抗して治癒の傾向を示さない．しかし，これらの病気はいずれも致死的なものでなく，したがって障害を持ったまま生き続けるこれらの患者に，生きがいのある生活を送らせるためにリハビリテーションが必要となる．しかし，小脳性失調と一括しても，かなり多様な病態を示すので，ほとんど1例ごとに異なった処方をせねばならない．Friedreich病における足の変形に見られるように，痙性，拘縮の要素が関与しているし，原発性小脳変性症は相互の間に移行もしくは中間型，混合型というような症例も多く，またFriedreich病，Pierre-Marie病にはジストロフィー近似の性質の筋病変もあるといわれている．時に診断に困難を感じさせる原因でもあろう．

脊髄疾患

著者：野島元雄

ページ範囲：P.1080 - P.1081

リハビリテーションよりみた脊髄疾患
　脊髄疾患は，その原因により多様にわたることは論をまたない．しかし，リハビリテーションの観点よりみれば，脊髄疾患は障害レベル以下の広義の対麻痺，あるいは四肢麻痺（これにはいわゆる球麻痺も含まれる）を主徴とする疾患であるといえる．内科的な脊髄疾患の多くは，脊髄炎にみられるように運動も知覚も同じレベルで中枢との連絡が断たれていることはまれであるが，麻痺の程度（完全麻痺であるか不全麻痺であるのか）とその分布（横断性であるのか部分的であるのか）により，リハビリテーションのゴールは大きく支配される．
　Hirschbergは，脊髄疾患を上位運動ニューロンの障害，下位運動ニューロンの障害に大別し，これに球麻痺および呼吸麻痺を加え，病態を総合的に把握するとともに，これらの障害に適切なプログラムが展開されるべきであると強調している．

筋萎縮性疾患

著者：大川嗣雄

ページ範囲：P.1082 - P.1083

　筋萎縮性疾患に対するリハビリテーションは，そこに含まれる多くの疾患が病因も明らかでなく，根本的な対策がたてられない現状において，機能の維持，改善をはかることによって，間接的ではあるが病勢の進行を遅らせる可能性さえある．日常の臨床でこのような患者に出会った時に，リハビリテーションの技術が少しでも役に立ってほしいものである．

心筋梗塞のリハビリテーション

初期のリハビリテーション

著者：紅露恒男 , 伊藤良雄

ページ範囲：P.1084 - P.1087

はじめに
　心筋梗塞のリハビリテーション^1）（以下「リハ」）の特殊性は，侵された臓器が，生命の維持に直結する心臓であるという精神的障害と，最も動的な機能を行う臓器であり，病機の急変があり得るという管理の困難性にあろう．また，治癒の過程で梗塞部位をできるだけ小さくとどめ，周辺虚血心筋の機能を改善させるための，副血行路生成促進を含めた積極的な身体再調整訓練が試みられるなど，心疾患の中では「リハ」の意味が最も明白である．
　本稿の分担は，初期の「リハ」であるが，とくにこの時期は治療とリハが分離しにくい．また，梗塞の死亡は初期に圧倒的に多いので，病院収容後の「監視」が重要な問題となる，予後を考えながらの治療方針設定には，梗塞部位診断と，その特殊性，予想される危険の予知，重症度の判定なども重要な検討因子である．

回復期のリハビリテーション

著者：戸嶋裕徳

ページ範囲：P.1088 - P.1089

　心筋梗塞の回復期といっても，その時期について必ずしも明確な定義はないが，合併症のない平均的な心筋梗塞の場合，木村登教授によって提唱された積極的運動負荷療法では，平均的には発症後第4週初めからマスターの2階段を用いたリハビリを開始している^1），し，最近は欧米でも，発症後3週間の入院の後自宅に帰らせ，第3期回復期の治療に移行させている^2）ので，一応この時期から回復期と呼んでさしつかえないと思われる．重症例とか，合併症を併発したものではその時期が遅れることは当然であり，個々の症例に応じてリハビリテーションのプログラムを決定すべきであることはいうまでもないが，合併症のない心筋梗塞患者を長期間にわたって安静臥床をとらせることは，百害あって一利もないので，徒らに安静を強要してはならない．欧米では医療費が高いこともあって3週間で退院させ，自宅において回復期のリハビリを行うのが一般的になっているが，この時期はなお慎重なチェックが必要なので，少なくともマスターの負荷試験を応用してシングル量が可能になるまでは，入院させてリハビリさせた方がよいとわれわれは考えている．

社会復帰上の注意とその成績

著者：日野原重明

ページ範囲：P.1090 - P.1092

心筋梗塞の増加
　心筋梗塞の日本における病理所見を併せての第一報告例^1）は昭和8年であるが，昭和20年の終戦までは，本症はむしろ稀な病気とされていた．ところが，戦後，国民の栄養状態がよくなり，生活習慣やスタイルが欧米化するにつれて，その頻度は年々増す一方である．
　図1は，昭和20年から50年までの日本人の心臓病による死亡率の変遷であるが，リウマチ性心臓病がやや減少するのに対し，虚血性心臓病（その大部分は心筋梗塞または，この発作後の心不全）による死亡率の増加は著明である．

その他

慢性閉塞性肺疾患のリハビリテーション

著者：古賀良平

ページ範囲：P.1093 - P.1095

はじめに
　最近，わが国でも国民の平均寿命の延長，大気環境汚染などによる慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）の増加が大きな社会問題となっており，公害肺疾患認定患者数も相当な数にのぼっている^1）．公害認定慢性閉塞性肺疾患とは，慢性肺気腫，慢性気管支炎，気管支喘息，喘息性気管支炎をさすが，ともに咳嗽・喀痰増加，閉塞性気道障害，呼吸困難をきたす疾患で，進行すれば慢性肺気腫や慢性気管支炎のように，肺組織に不可逆性の変化を起こし，著しい労働能力の低下はもちろん^2），呼吸不全から肺性心へと移行し，死への危険も孕んでいる．このような患者は，急性増悪をくり返すたびに少しずつ悪化していくので進行性ともいえるわけで，急性増悪を防止し，現状を維持することが，それ自身ひとつの治療法であり，いまひとつの対策は，現に残存している呼吸機能をいかに有効に利用して，可能な限り社会人として，また，家庭人として生き甲斐のある生活をさせることができるかということである．このようなリハビリテーションが，実際にはどのようにしてなされるかをあげてみたい．

体位排痰法

著者：谷本普一 , 三平征子 , 井上隆三

ページ範囲：P.1096 - P.1097

目的と原理
　肺疾患の患者に気道過分泌が起こり，粘稠な痰が貯留すると，①気道閉塞が増強し，ガス交換が悪くなる．②気道感染が起こりやすくなり，それがくり返されると，肺組織の線維化がすすみ，肺機能障害が生じる．③痰喀出刺激のため，咳発作が誘発され，その喀出努力によるエネルギーの負担および酸素消費量が増大する．したがって効率のよい排痰は，呼吸器疾患の最も重要な治療のひとつである．体位排痰法は体位ドレナージ（postural drainage）ともよばれ，種々の体位や姿勢をとることにより，水が低いところへ流れるように，効率よく痰喀出をうながす方法である．

慢性関節リウマチのリハビリテーション

著者：佐々木智也 , 田島規子

ページ範囲：P.1098 - P.1099

　慢性関節リウマチrheumatoid arthritis（以下RAと略記）は，重要なリハビリテーションの対象疾患でありながら，実効をあげにくいものである．また，比較的近年になって，関節の全置換術など機能外科の進歩と，いわゆるリウマトイド変形rheumatoid deformitiesの研究から，この疾患に対する医学的リハビリテーションの考え方に変化がみられる．これらの点の解説をも加えて説明する．

グラフ

理学療法の実際

著者：荻島秀男 , 松村秩

ページ範囲：P.1100 - P.1104

　リハビリテーションには理念と技術の両面があり，患者を全人間的に治療し，回復を図ってゆくという理念は，医療にとって極めて当然なことであるし，その技術を疾患に適用する場合には，適応の有無は厳密に判断されねばならない．
　疾患によって運動障害の発生が予想されたり，併発する場合には，発病と同時にその合併症の予防，治療は患者のリハビリテーションにとって最も重要なことである．

片麻痺のための装具

著者：渡辺英夫

ページ範囲：P.1106 - P.1108

　下肢装具にしでも上肢装具にしても，片麻痺用として定まったものはないので，1症例ごとに筋力，関節可動域，筋痙縮の程度，筋短縮の有無を検査し，さらに知覚障害や失行症などの有無も確かめて，よく検討のうえ処方し製作することが大切である．
　長下肢装具（図1）の適応は，膝伸展筋力が弱いというだけでなく，膝関節屈曲拘縮や種々の不安定膝を合併した場合に用いるが，一般に脳卒中患者では長下肢装具を自分で着脱できるものは稀であり，重量も重く，さらに．前足部が床面にひっかかりやすく，転倒の危険もあるなどの理由で長期間装着を続ける例は少ない、膝伸筋の筋力低下などで一時期これを用いる場合は，将来，短下肢装具に変更できるように最初から配慮しておくことが必要である．

カラーグラフ

作業療法の実際

著者：木村信子

ページ範囲：P.1110 - P.1111

　作業療法は作業活動を通して基礎的な作業能力の最大限の向上を計るのが目的です．ここに示す方法は全くの一例です．治療訓練に付随してでき上がった作品が色・形共に満足できる時、患者さんの喜びはひとしおです．

演習・X線診断学消化管X線写真による読影のコツ・8

小腸のX線診断（その1）

著者：吉川保雄 , 高木直行 , 河合信太郎

ページ範囲：P.1117 - P.1123

　小腸のルーチンX線検査は，現在のところ，胃X線検査につづく経口検査法が主体である．そして，経口検査でひろいあげた異常部位を二重造影法で精密検査しているのが現状である，すなわち，ルーチン検査（ひろいあげ診断）は経口検査で，精密検査（性状診断）は二重造影法で，というのがわれわれの行っている方法である．
　経口検査は診断の第一歩であるため，バリウムの先端を丹念に透視下で追跡することが重要である．この点，X線テレビは威力を発揮している．また，疑わしい部位は圧迫法を併用した方がよい．小腸の病変は，隆起性病変であれ，陥凹性病変であれ，多少とも伸展不良または狭窄を示すことが多いので，この点を目標に病変部位をチェックするのがよい．

診断基準とその使い方

胆道ジスキネジー

著者：玉沢佳巳

ページ範囲：P.1126 - P.1129

はじめに
　胆道ジスキネジーの定義は，胆汁流出装置，すなわちOddi括約筋と胆嚢の機能的運動障害によってひき起こされる病態である．その成因は自律神経失調あるいは消化管ホルモンなどの体液性失調によってひき起こされる胆汁排出障害が主である．その臨床的意義は胆石症，胆嚢炎などの胆道疾患の基盤となる病態であり，臨床的には本症が多発しているところから，近年注目されるに至った．今日の内科臨床ではBergmann^1）によって提唱された胆嚢症Cholezystopathie，すなわち胆石症，胆嚢炎および胆汁うっ滞は，最近の進歩した診断法によりそれらを区別して用いるようになった．しかしBergmann^1）のいう胆汁うっ滞Stauungsgallenblaseは今日の臨床では胆道ジスキネジーと混同して用いられるきらいがあるので，ここでは胆道ジスキネジーの考え方を中心に，その診断基準について文献的考察を加えながら説明したい．

多発性筋炎，皮膚筋炎

著者：里吉営二郎

ページ範囲：P.1130 - P.1131

　多発性筋炎，皮膚筋炎の分類や定義については現在なお種々の意見が出され，一致した意見は出されていない．多発性筋炎には広義のものとして，この一型のうちに皮膚筋炎を含めるというWaltonとAdamsの意見は一般に内科医に用いられ（表），皮膚科領域では狭義に多発性筋炎というカテゴリーを用い，皮膚筋炎の皮膚症状を欠くものをいっている場合が少なくないいずれにしても分類はどうであれ，多発性筋炎と皮膚筋炎という疾患は存在するので，分類はさておき，診断の決め手になるものを求めなければならない．しかしながら，原因不明である現在，どうしても臨床所見ないし検査所見を総合して診断をつけるほかに絶対的な検査は見出されていない．そこで取りあえず造られたものが，表2のごとき診断基準である．

図解病態のしくみ—消化管ホルモン・4

VIP代謝

著者：石森章

ページ範囲：P.1132 - P.1133

　Vasoactive intestinal (poly-) peptide（VIP）はsecretin familyに属し，28個のアミノ酸からなる直鎖のポリペプチドである．小腸を中心とした消化管に広く分布し，産生細胞としてD細胞が考えられている．他の消化管ホルモンと異なり，消化器系以外にも循環器を中心として多くの目標器宮を有し，多彩な作用スペクトルを示すことが特徴である．

新薬の使い分け

頑固な咳に対する薬剤の使い分け

著者：長野準

ページ範囲：P.1134 - P.1135

　咳は，気道内異物を排除するための生体の大切な防衛，保護反射である．一般に気道内分泌物，異物，冷気による機械的刺激，あるいは気道炎症時の産生物，または刺激性ガスによる化学的刺激によって誘発される，しかし胸膜炎，心のう炎，腫瘍による気道の圧迫，あるいは耳などの病変，腹部臓器の圧迫によって，また精神，心因性にも起こる．これらの気道外の原因によるものは，本来の目的から逸脱した，むしろ有害無益の厄介な症状といえる．

臨床病理医はこう読む電解質異常・2

低Na血症

著者：毛利昌史

ページ範囲：P.1136 - P.1137

症例　78歳　男
血清電解質：Na 120mEq/l，K 4.3mEq/l，C1 85mEq/l
尿電解質：Na 140mEq/l，K 18.5mEq/l，Cl 165mEq/l

小児と隣接領域小児外科・I

嘔吐

著者：角田昭夫

ページ範囲：P.1138 - P.1139

　小児（一般）外科疾患を分類してみると，外そけいヘルニアおよび良性，悪性腫瘍を除けば，残りのほとんどは消化管疾患であり，しかもその大部分は先天性消化管疾患である．したがって，これらの多くのものは新生児期に発症するので，出産を取り扱った産科医から直接小児外科へ紹介されることになる．本誌は内科雑誌という表題があり，読者層も内科・小児科医が多いと思われるので，本稿では上記のような新生児期の緊急外科疾患はひとまず置き，先天性消化管疾患の中でも，児が多少発育した時点で症状が顕著になるようなものや，後天性の消化管疾患を中心に述べる．なお理解を得るため，症状別に分類して記載することにする．
　小児においては，嘔吐は極めてしばしばみられる症状である．嘔吐も回数，頻度，性状など千差万別であり，その原因も，生理的嘔吐から緊急に手術を必要とするものまで多岐にわたる．周期的に嘔吐発作がみられる場合，必然的に脱水を伴ってアシドーシスとなり，アセトン血症となることが多く，いわゆる自家中毒症という診断が，極めて安易に下され過ぎている気がしてならない．もちろんその大部分は"自家中毒症"の診断が正しいのであろうが，消化管に器質的疾患があり，最終的に小児外科を訪れた患児の既往歴を調べてみると，過去において"自家中毒症"と診断されていた例が意外に多い．

皮膚病変と内科疾患

1）浮腫および／または硬結，2）膿瘍を主徴とする皮膚病変と内科疾患

著者：三浦修

ページ範囲：P.1140 - P.1141

　浮腫は慢性に経過する間にしばしば硬結を併発し，あるいは当初から硬結を伴うこともある．硬結はまた最初から硬結としてあらわれて，これに終始することもある．ここにはこれら両病変をば一括して記することとした．
　浮腫も硬結も，硬さはこれを形成する因子によって異なる．浮腫は疾患の性質によってほぼその硬さが一定しているのに対し，硬結は時間の経過とともにその硬さが変動することも稀ではない．浮腫，硬結ともに，その広さに従って限局性とびまん性に分けられる．ここにいうびまん性とは一体部のほとんど全体を占める意味であって，汎発性とは限らない．また発斑は限局性浮腫に属するものの，境界明確な台状隆起をなし，その上一過性という特異性を有する．発斑を主徴とする蕁麻疹についてはすでに記した故，ここには触れない．

外来診療・ここが聞きたい

ビリルビンは正常でアルカリフォスファターゼだけ高い

著者：西崎統 , 土屋雅春

ページ範囲：P.1142 - P.1145

　患者　S. S.　48歳，男，仲買人．
　既往歴　特記すべきことなし．

ECG読解のポイント

左上胸部および喉部に発作性の圧迫感を訴えた57歳男子の例

著者：中本弘 , 太田怜

ページ範囲：P.1146 - P.1149

　患者　T. N.　57歳．男性．職業　会社管理職．
　主訴　発作性の左上胸部および喉部の圧迫感．

開業医学入門

老人の診療について（その1）

著者：柴田一郎

ページ範囲：P.1150 - P.1153

これからの外来診療—老人患者の激増
　最近，わが国でも欧米の先進国なみに全人口構成における老人の占める率が着々と増加している．その社会経済学的な意味については述べるつもりはないが，その当然の帰結として，私の外来でも老人の数が著しく増加してきた．
　1963年に老人福祉法が制定され，厚生省に老人福祉審議会が発足し，その結果，毎年秋には老人検診が実施されることになり，必然的に私たちの外来にも老人の増加がみられ，さらに国により70歳以上の老人の医療費無料化（東京都では65歳以上の収入制約つき無料であり，全国の各自治体により若干の差は存在する）が，健康保険制度に便乗という変則的な形式においてではあるが，実現された，この結果，さらにわが国全般の医療機関の外来および入院患者における老人の割合を激増せしめ，また一方においては，このための既成の医療保険経済の圧迫がようやく当局においても論議し始められてきたようである．

診療相談室

冠不全に対するジギトキシン，ヘルベッサーその他の処置

著者：前田如矢

ページ範囲：P.1154 - P.1154

質問　冠不全の患者に治療としてジギトキシン，またはヘルベッサーなどの薬剤を投与すると，精神不安状となり，投与不可能ですが，ほかに何か適当な処置があればご教示ください．　（加古川市　T生）

脚ブロック例にみられる頻発性期外収縮に対する抗不整脈剤

著者：広木忠行

ページ範囲：P.1155 - P.1155

質問　完全右脚ブロック，あるいは完全左脚ブロックで幅広い期外収縮が頻発している場合，どのような抗不整脈剤を使用したらよいでしょうか．（岡山市　Y生　24歳）

甲状腺機能亢進症とAl-p高値

著者：満間照典

ページ範囲：P.1156 - P.1156

質問　甲状腺機能亢進症の際のAlphosphatase高値所見は，thyrocalcitonineの影響によるものと思うが，いかなるメカニズムによるものかうかがいたい．また，その所見は必発のものかも，あわせてご教示ください．（福島市　S生　27歳）

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内科専門医を志す人に・トレーニング3題

著者：藤森一平 , 前田如矢 , 原耕平

ページ範囲：P.1157 - P.1159

　問題1．　つぎの細菌性食中毒のうち，大量の生菌が摂食され，腸内で増殖し，生産した毒素により，食中毒がおこるものをあげよ．
　A：サルモネラ食中毒

内科専門医を志す人に・私のプロトコール

感染症など／神経系疾患

著者：瀬古敬 , 宮薗千代子

ページ範囲：P.1160 - P.1161

　内科専門医試験受験のために提出する「入院患者受持症例の記録」は，9つの分野に分類することになっています．その最終の第9項は「感染症など」となっていて，「感染症を含む，その他分類しにくい症例」のようにも理解できるところでした．私はこの項目の中に提示症例のPickwickian syndromeを含めて提出しましたが，試験当日，試験官の先生は「感染症」と思っておられたようで，訝しく思われたようでした．
　本例はチャールズ・ディケンズのある小説に特徴的に記載されてあるような，極端な肥満，傾眠傾向などをきたす疾患です．本例はほかにも対人関係の上でも重大な問題をもっていた患者です．このような患者を臨床家として的確に治療していくには，physicalな面に対する対応と同時にmedicosocial ＆ clinicopsychologicalな対応も重要であります．それらの点で十分に治療できたわけではありませんが，症例としては興味深いところが多く，参考になればと思い，供覧させていただきました．

心臓病診断へのアプローチ—問診を中心に

浮腫・チアノーゼ

著者：石川恭三 , 前田如矢 , 広木忠行

ページ範囲：P.1162 - P.1168

浮腫
　広木（司会）　今回は，自覚症状であると同時に，他覚的所見でもある「浮腫とチアノーゼ」についてお話しいただきます．

オスラー博士の生涯・40

1900年の英国での夏休みと秋の活動—結核との取り組み

著者：日野原重明

ページ範囲：P.1169 - P.1172

　オスラーはエジンバラ大学の内科教授にいったん立候補しながらも，周囲の事情のためにこれを取り消さざるを得なくなったが，これは親友のシェーファー教授のすすめが，英国を心のふるさとのごとく感じていたオスラーの心を打ったための気軽な反応にほかならなかった．それが果たされなくなったからといって，オスラーと英国との関係にまずいことを生じるということには全くならなかったようである．その証拠に，オスラーは，自ら求めて1900年の夏を，英国の南海岸で楽しく過ごしたという事実がある．

私の失敗例・忘れられない患者

植物人間に対する新しい薬物療法

著者：澤田藤一郎

ページ範囲：P.1173 - P.1173

　近頃，植物人間という言葉がある．言い得て妙で全く感心する．本人，家族はもちろん，医師も看護婦も困りはて，遂にはアメリカのカレン・クインランの安楽死の裁判にまで発展しておるしまつだ．
　交通事故の後遺症，薬物の誤用による脳障害，炭坑ガス爆発のCO中毒などの特殊な場合をのぞいても，人口の老齢化によっても年々老人の痴呆化疾患患者がふえてゆくことである．昨年，植物状態患者研究班というのがわで国にできて，九大脳神経外科の北村勝俊教授から，かかる例があったら知らせてくれとの案内を受けたが，俗事多端でそのままにしており，すまないと思っている．

早合点は柿の種

著者：塩谷裕

ページ範囲：P.1174 - P.1174

　その患者は，ある建設会社の診療室からの紹介患者でした，午前中の外来が一番忙しい，ひる近くに，芒洋としたアウスドルックを示し，その巨躯を診療椅子に埋めました．
　昭和4年生まれ，男性，紹介状によると，青森県からの出かせぎ労務者で，10日ほど前より上気道炎に罹患し，3日前より鼻根部，左側頬部の発赤腫張があり，自然痛および圧痛ともにあり，手術の必要があるのではないか，ということです．

装甲心と肝硬変

著者：星崎東明

ページ範囲：P.1175 - P.1175

　臨床医にとって病理解剖は，ちょうど裁判所の判決のようなもので，ときには予想外の結果が出て，冷汗をかくことがあるのは誰しも経験するところであろう．最近，私が経験した，このような症例のひとつを紹介する．
　症例は，当時15歳の男子で，昭和39年5月の初診である．患者は小学校時代より，ときどき胸部X線上の異常を指摘されていたが，結核は否定されていた，ッ反応は中学3年のときに陽性とのことであった．昭和35年5月に，登山中，急に呼吸困難，冷汗をきたし，近医を受診したところ，腹水と肝腫大を指摘され，肝疾患の診断で，当院に紹介入院した，入院時，肝は右乳線上4横指触知し，腹水がみとあられた．胸部にはとくに所見なく，肝機能検査はBSP 25％であったが，その他特記すべき異常をみとめず，腹水は漏出液であった．利尿剤を投与して，腹水が一時消失した時期をみて，腹腔鏡下で肝生検を行った．組織所見は，肝の線維化がみられ，中等症の肝硬変とのことであった．若年者の肝硬変症とは珍しいと思いながら，経過を観察していたが，腹水は利尿剤の投与にもかかわらずしばしば貯溜し，一向に改善の傾向がみられなかった．家族には，肝硬変症で，腹水がたまっていることであるし，予後不良で，1〜2年の命であろうと告げた．