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雑誌目次

雑誌文献

medicina14巻1号

1977年01月発行

雑誌目次

今月の主題心筋梗塞—今日の問題点

心筋梗塞の疫学

著者：木村登 , 中山裕煕

ページ範囲：P.6 - P.8

はじめに
　心筋梗塞を主とする虚血性心臓病の疫学は，その高発症国のひとつであるアメリカを中心に展開されてきた．そして，その実態の把握と共に一次（発症）予防の可能性が見出された．また，Keys^1,2）らのSeven Countries Studyをはじめとして国際間での共同研究調査も盛んに行われ，心筋梗塞を主とする虚血性心臓病の地理的特殊性も研究が進められてきた．一方，わが国においては死因順位1位の脳卒中を中心に展開されてはきたが，日本人の心筋梗塞を主とする虚血性心臓病の特徴も次第に明らかになってきた．ここでは，筆者らの10数年にわたるpopulation surveyの経験も合わせ，心筋梗塞の疫学につき述べてみたい．

心筋梗塞と凝固・線溶・血小板

著者：山崎博男 , 本宮武司

ページ範囲：P.10 - P.11

　凝固・線溶・血小板は心筋梗塞の病態に3つの異なったステップで関与している．第一は心筋梗塞の発生基盤である冠動脈硬化の発生においてである．最近，動脈硬化の血栓説が再重視されてきているが，これには血小板が血管内壁に粘着したとき，血小板から放出される血管透過性亢進物質が血管傷害を起こすという数々の知見があずかっている^1）．このとき凝固・線溶系の関与も重要である．一方，健康な内膜には血小板は粘着せず，粘着部内膜には必ず傷害があることについても報告は多いが，血管内膜に粘着した血小板からADPが放出され・他の血小板がこれにより凝集して，血栓の根である血小板塊を作り，凝固系の活動も伴って冠動脈血栓が出現すれば心筋梗塞が起こりうる．これが第二のステップでの役割といえよう．この血小板凝集に血漿中vonWillebrand因子が必要との報告があるが，同因子欠乏のブタで動脈硬化がみられぬことから，同因子の動脈硬化発生における役割に興味がもたれるに至った^2）．第三のステップは心筋梗塞が起こった結果の凝固・線溶・血小板の変化である．心筋梗塞の剖検で冠動脈血栓を認める頻度は0〜96％と，報告に大きなばらつきがある^3）．Roberes（1972）は心不全，またはショックを伴った症例に高頻度に血栓を認め，急死例には少ないことから，冠動脈血栓は心筋梗塞の結果の産物との立場をとっている．もし梗塞が起こり，血流が途絶すれば，血小板・凝固・線溶系は強い影響をうける．

CCUの現状

著者：三浦勇

ページ範囲：P.12 - P.14

CCUの目的と性格雛
　心筋梗塞における死亡の大半は，第1病日に起こる．これら初期死亡の主たる原因は，重篤なポンプ失調を除けば，心室細動，心臓ブロックなどの電気的障害である．不整脈死が全死亡に占める割合は47〜60％に達するという．急死例の半数以上には，剖検上，明確な心筋壊死像が認められず，この時期，もし適切な治療が行われたならば，少なからぬ患者が死を免れ得たことを示唆している．
　Coronary care unit（CCU）は上述の特殊性をふまえ，心筋梗塞の初期治療を効果的かつ効率よく行うことを目的として設置された強化システムである．主たる治療目標は不整脈死の予防であり，CCUを構成する要素は，

理解のための10題

ページ範囲：P.97 - P.99

心筋梗塞の予知

いわゆるrisk factor

著者：橋本敏夫 , 新谷博一

ページ範囲：P.15 - P.17

　心筋梗塞はきわめて重篤な疾患で，筆者らのCCUにおける成績^1）でも全体の死亡率は26.2％で，初発作，再発作以上のものの死亡率は，それぞれ15.6％，57.1％であった．このように死亡率がきわめて高いことから，その予知・予防がもっとも理想的で重要なことと考える．
　アメリカにおけるFrarningham study^2）をはじめとする疫学的研究によって虚血性心疾患（IHD）を発症しやすくする因子（coronary risk factors）が明らかにされてきた．これらの因子は冠動脈硬化の発症，進展に関与すると考えられ，かような因子をもつものは，もたないものにくらべてIHDないし心筋梗塞を発症する危険性が大きい．したがって，これらのrisk factorsを追求することによって，ある程度心筋梗塞の発症を予知することができ，またそれに対して適切な予防手段を講ずることも可能であろう．

切迫梗塞の病像

著者：宮下英夫 , 佐藤友英

ページ範囲：P.18 - P.20

はじめに
　労作性狭心症より重症であるが，心筋梗塞よりは軽い病型を一括して中聞型（intermediate type）とするWHO（1962年）の分類は今日でも広く用いられている．しかし，この中間型には各種の名称が報告され，実に20数個の病名が提唱されている^1,2）．この中には重症狭心症で心筋壊死徴候のまったく認められなつものから，小さな梗塞がすでに発生していると考えられるものまで幅広く存在するが，心筋梗塞に移行直前の病的状態ないしは梗塞に移行する可能性の高い病型を区別しようとする努力がなされてきた．これは治療の面からも，また梗塞の予知の面からも重要であり，大きな関心を集めている．このような意味をもった病名ないし症候群はすでに10個存在するが，その代表的なものとして，切迫梗塞impendingmyocardial infarction（Waitzkin 1944，Beamish ＆ Storrie 1960），中間冠状症候群intermediatecoronary syndrome（Vakil 1961），梗塞前狭心症preinfarction angina（Resnik 1962）などがあげられる^3）．

心電図上の問題点

心筋梗塞を見逃すとき

著者：黒岩昭夫

ページ範囲：P.21 - P.24

はじめに
　心筋梗塞診断における心電図の有用性は，酵素法，アイソトープ法などの検査法が発展しても，なお当分はその簡便性と即時性のために不動であるといえる．しかし，実際には，心電図に心筋梗塞の所見が判然としないことが往々にしてある．
　どのような場合に，それがみられるか．また，そのような場合にどうすべきかについての要点を述べる．

心筋梗塞とまちがえるとき

著者：太田怜

ページ範囲：P.25 - P.28

心筋梗塞の心電図上の特徴
　心筋梗塞の心電図上の特徴は，急性期のST上昇，それよりやや遅れてあらわれる異常Q波，慢性期になってみられる冠性Tである．したがって，心筋梗塞とまぎらわしい心電図とは，心筋梗塞でないのに，これらの変化の認められるものは，すべてそうだといえる．上記の変化のほかに，reciprocalな変化としてのST低下や高いRあるいは tall slender Tなどもやはり心筋梗塞とまぎらわしいものとして考えるべきであろうが，これらはむしろ心筋梗塞をみのがしやすい場合として重要と考えられるので，ここでは，主として上の3つの変化について，心筋梗塞とまぎらわしいものを述べることとする．
　ST上昇は，心外膜側の傷害をあらわす所見で，心筋梗塞のときは，これがその直下の心筋の壊死を証明するものとなるが，たとえば心膜炎のように，梗塞以外の原因で，心外膜側が傷害をうけたときも，STは上昇する．また，ST低下のreciprocalな変化としてのST上昇もみられる．

心筋梗塞のときの調律異常

著者：鈴木信

ページ範囲：P.29 - P.33

はじめに
　Meltzerによると急性心筋梗塞による死亡の47％が不整脈死であり^1），したがって米国においては年間約50万人が不整脈によって死亡している．CCUの発達によって，その本来の目的が達成された西欧諸国では，不整脈死を激減させることができ，すでにCCUは揺藍期から反省期，成熟期を経てMCCU期を迎えている．日本では虚血性心疾患の急増から遅ればせながらようやくCCUの必要が叫ばれ，各地にその設置が急がれるようになった．しかし，CCUを理想的に活用するために，看護婦を含めたCCU staffが不整脈に習熟する必要があり，外国ではことに看護婦にCCUの専門卒後教育がなされて，特別な資格が与えられている．本稿では誌面の制約上，すべての不整脈を網羅することはできないので，CCUの観点からとくに重要と思われる不整脈についてのみ要約する．

心筋梗塞と鑑別すべきもの

肺梗塞

著者：前田如矢

ページ範囲：P.34 - P.35

　激しい前胸部痛のある患者を診た場合，まず狭心症・心筋梗塞など虚血性心臓病を考えねばならないが，ほかにも類似の様相を示す病気がかなりあり，これらのものと鑑別する必要がある．すなわち，①心臓・大血管から起こるもの（心膜炎，解離性大動脈瘤など），②心臓以外の胸腔内臓器から起こるもの（胸膜炎，自然気胸，肺炎，肺梗塞など），③胸壁からの疹痛（帯状庖疹，神経根症，骨の変化など），④腹部内臓からの放散痛（横隔膜ヘルニヤ，消化性潰瘍，幽門けいれんなど）などがあげられる．これらのなかで，鑑別の難易度，併存する臨床症状，予後などよりみて，もっとも問題となるのは①および②である．

ウイルス性心筋炎

著者：戸嶋裕徳

ページ範囲：P.36 - P.38

　急性心膜炎とかmyopericarditisと呼ばれる^1）ことがあるように，炎症が心膜におよんでいる場合はともかく，ウイルス性心筋炎がなぜ心筋梗塞と誤まられることがあるのか．奇異に感じられる方も少なくないと思われるが，心膜炎の合併による胸痛とともに，図に示したような心電図を示す場合，心筋梗塞との鑑別が問題になることがある^2〜4）．また，うっ血型特発性心筋症の病型をとるもので異常Q波を示し，慢性化したウイルス性心筋炎が疑われることもありうるが，これは，臨床的には，現時点では特殊な例を除いて推測の域を出なつ．問題となる患者がウイルス性心筋炎であると確定するためには，ペア血清による中和抗体価の上昇を確かめる必要がある．したがって，血清のウイルス学的検索が十分に行いうる施設を備えていなければ，確定診断は不可能ということになる．しかし，発症の仕方，臨床経過，理学的所見などに注意し，本症を念頭においておれば，感染ウイルスの同定は困難であるとしても，心筋炎と診断することは必ずしも困難ではない．胸痛，呼吸困難を訴えるとともに，図のような心電図所見，すなわち著明なSTの上昇，2日後の心電図にみられるI，_aV_L，V₂〜V₅の異常Q波をみると，心筋梗塞を一応は考慮する可能性はあろう．この例は23歳の若い女性にみられた異常であるので，心筋梗塞の可能性を考えることは少なかろうが，中年以後の人にみられた場合には問題となりうる．

解離性大動脈瘤

著者：吉田正男

ページ範囲：P.39 - P.41

　解離性大動脈瘤dissecting aneurysm of the aortaは大動脈の近位部から遠位部に向かって，大動脈の中膜が内外の二層に解離して，そのあいだに血腫を充満し（解離性血腫dissecting hematomaまたは大動脈壁内血腫intramural aortic hematoma），大動脈外周の拡大をきたした状態をいい，大動脈の分枝まで解離が及ぶと多彩な圧迫症状を呈する．この解離性血腫の多くは大動脈の内膜に亀裂があり，本来の大動脈の内腔から流れこんだものであるが，ときに内膜側の亀裂がみられず，中膜の病変それ自身の出血によることもある．
　De Bakeyらは，解離発生部位から上行大動脈にはじまり末梢へひろがるI型，上行大動脈に限局するII型，および左鎖骨下動脈分岐部から始まり，末槍にひろがるIII型に分類し，このうちII型はMarfan症候群によくみられる．

小児の心筋梗塞

MCLS（川崎病）を中心に

著者：草川三治 , 浅井利夫

ページ範囲：P.42 - P.44

はじめに
　小児にも心筋梗塞があるかと思われる方も少なくないと思うが，小児でも稀ではあるがみられる．文献的には56例の報告例1）がある．しかし，最近になって，川崎病に冠状動脈瘤が約20％と高頻度に発生し，しかもこの冠状動脈瘤の血栓性閉塞による心筋梗塞によって全患児の中の1.7％が急性死し，また頻度はまだ十分明らかではないが，心筋梗塞を起こしながら死亡を免れた例がかなりあることが明らかになった．この川崎病はまだ原因もわからず，現存までに少なくとも1万人以上の小児が罹患しており，年々増加している．このようなことより，最近では小児の心筋梗塞が改めて注目されるようになった．そこで，本稿においては小児の心筋梗塞一般について簡単に述べるとともに，川崎病の心筋梗塞について述べる．

新しい診断技衛からみた心筋梗塞カラーグラフ

心筋梗塞のシンチグラム

著者：岡部眞也 , 友田春夫 , 笹本浩 , 鈴本豊

ページ範囲：P.46 - P.53

はじめに
　彪血性心疾患を評価する際に，心筋局所の虚血または壊死を直接に描出することができれば．病態の把握と治療方針の確立にきわめて有利である．これは．急性心筋便塞においてとりわけ重要な情報であると思われる．
　最近，核医学の分野で，装置の改良と優秀なアイソトープの開発により．心筋シンチグラムが急速な進歩を示し，この問題に関して新しい展望が開かれた．本稿では．急性心筋梗塞巣を描出する万法として，テクネチウム-99mピロ憐酸（^99mTc PYP）を用いる心筋梗塞シンチグラムについて、また、心筋の虚血を描出する方法として，タリウムー201（²⁰¹TI）を用いる心筋灌流シンチグラムについて解説する．

新しい診断技術からみた心筋梗塞

心筋梗塞の副血行路

著者：金沢知博 , 佐藤孝雄 , 小野幸彦 , 烏健

ページ範囲：P.55 - P.59

　かっては剖検心，あるいは動物実験から論ぜられてきた冠副血行路の問題は，最近生体でその観察を可能にした選択的冠動脈造影法の普及により，臨床レベルで改めて論議されるようになった．

心筋の機能—心室造影による

著者：山口洋 , 鷹津文麿

ページ範囲：P.60 - P.64

はじめに
　冠動脈疾患の診断に際し，冠動脈造影と同様，欠くことのできない重要な検査はこの左室造影である．冠動脈病変部に相当する領域の心筋の状態および左室全体としての機能を直接具体的に把握できる手段は，左室造影を除いてはないといっても過言ではない^1）．ここで意味する左室造影は冠動脈造影と同様，高性能の映画造影であって，cut filmを用いた連続撮影や，解像力の悪い映画造影ではない．なぜなら，左室局所の心筋障害を評価する際^2），まったく自らの収縮を失っているakinesis，正常ではないが，収縮力を保っているhypokinesis，あるいは正常心筋部と異なった動きを呈しているdyskinesisや，paradoxical movementを示すaneurysmとの鑑別，さらにまた，心室拡張期complianceの評価，あるいは拡張終期"a"波に相当するatrial kickの確認などは高性能のcineventriculographyでなくてはとうてい観察不可能だからである．以下，冠動脈疾患における左室心筋障害の具体例および心筋障害評価の実際について述べる．

心筋の機能—心エコー図による

著者：町井潔

ページ範囲：P.66 - P.71

左室のasynergy
　梗塞による左室壁の局所的収縮異常（asynergy）を検出することは左室造影法の主目的であるが，心エコー図によると，急性期にbedsideでくり返して行うことができる．ただし，心エコー図で知りうる部位は左室の中隔上部，後壁，心尖部の前壁，下壁で，梗塞の好発部位である前側壁は多くの場合検出できない．
　最も一般的に用いられる方法は図1に示す左室長軸scanで，心室中隔上部と後壁が観察される．心尖拍動を触れる症例では心尖部より超音波ビームを入射すると，心尖部の前壁，下壁，後壁の内側側が観察される（図2）．左室拡大が著明になると，胸骨左縁においたトランスデューサーを肋間に沿い心尖方向に向かって数cm平行移動し，心室中隔から左室前壁にかけてのエコーを連続的に記録することが可能である（図3）．以上の方法によって観察される左室壁は，正常では収縮期に常に内腔側に向かって運動し，その振幅は，たとえば心室中隔では4〜7mm，後壁では9〜16mmであり，この値より大きいときには収縮充進（hyperkinesis），少ないときには収縮減少（hypokinesis），まったく動かないときにはakinesis，逆方向の外側に動くときには奇異性運動（dyskinesis）と診断される．一般的に梗塞部位の運動は減少または逆方向の運動を示すが，非梗塞部位の運動は亢進している．

心臓の機能—graphic recordingによる

著者：小林毅 , 安田寿一

ページ範囲：P.73 - P.76

はじめに
　急性心筋梗塞の診療にあたっては，時々刻々に変化すると予想される血行動態を正確に反映する，客観的かつ定量的な情報を速やかに把握して，きめ細かな対策をたてることが大切である．
　急性心筋梗塞による心臓機能の障害の程度は，通常，血行力学的検査値によく反映される．しかし，これらの情報は主に観血的な手段によるものが多く，患者への侵襲，反復検査などの面での制約があるため，長い経過の中でのある断面でしかとらえられていない．

治療

発作から移送まで

著者：森杉昌彦

ページ範囲：P.77 - P.79

はじめに
　近年，虚血性心疾患患者が急速に増加していることは，深刻な問題としてわれわれ開業医が直接肌に感じている事実である．その中でも，生命に直結する重篤な疾患である心筋梗塞は，その発症が突発的であるために，初期の最も危険な時期の処置は開業医の手にゆだねられることが多く，しかもこの時期の処置の適否が予後を大きく左右する．したがって，発症直後の患者にどう対処すべきかについて開業医は重大な関心を持っている．
　"実地医家のための会"は，昭和41年に過去10年間に全国の会員が扱った心筋梗塞例に関する共同調査の結果を発表し，今回再び昭和41年より50年末までの心筋梗塞患者149例について第2回共同調査を行った^2）．この2回の調査から，発症直後の心筋梗塞患者をとり扱った開業医のなまなましい体験と，過去20年間の診断・治療・予後などの変遷がうかがえるので，それらの事実を参考にしながら，往診先のベッドサイドで得られる貧弱な情報をどう判断し，いかに対処すべきかについて考えてみたい．

離床から退院まで

著者：細田瑳一 , 松本芳彬

ページ範囲：P.80 - P.82

　CCUの開設による発病後数日間のintensive careによって，発病直後の死亡，とくに不整脈死が減少すると，数少ないCCU退室後の突然死が目立つようになり，一方，早期離床による運動療法にも心電図の変化の監視が重視されてテレメーター方式によるintermediate CCUの利用が増している—離床から退院までのリハビリテーションについては，わが国でもいくつかの方式の実行と綜説がある^1〜4）．それにならって筆者らが現在行っている方法を中心に述べる．

Counter pulsation―大動脈内バルンパンピング法

著者：新井達太 , 松井正治

ページ範囲：P.83 - P.85

はじめに
　心筋梗塞や心疾患の手術後の心原性ショックに対して，近年counter pulsationのひとつである大動脈内バルンパンピング法intra-aortic balloonpumping（IABPと略す）が臨床に用いられ，大きな効果をあげている．この方法は操作が非常に簡単で，危険がほとんどなく，効果が著明なため，1968年頃からアメリカで急速に普及してきた．
　本法は図1に示すごとく，balloon付きのカテーテルを股動脈から胸部下行大動脈まで挿入する．心臓の収縮期にはballoonをちぢめておき，心臓から駆出される血液を体の末梢に流す．心臓の拡張期にballoonを急速にふくらますと，balloonの圧力によって下行大動脈にある血液は逆行して脳と冠動脈に流入する．すなわち，心臓の収縮期には心臓の自力をいかし，拡張期にはballoonの圧力により冠血流量を増加させる．血行動態上，静止期にある拡張期を有効に利用しようとする方法である．本法の生理的意義は次の2つにある．

抗凝血薬療法

著者：田村康二

ページ範囲：P.86 - P.87

　急性心筋梗塞症に抗凝血薬療法を行うことの妥当性については一致した考えはない^1）．本療法の理論的根拠から有効性を求めている人と，臨床上の評価から無効であると考えている人とに分かれているのが現状である．筆者は有効性を求めている立場をとってはいるが，本療法が止血という重要な生体防御機構をこわすという大変危険な治療法であり，しかも臨床成績の多くが否定的な結果であることから^1,2），本療法は慣用されるべきものではなく，特別な例に試用される療法と思っている．この立場から本法の説明を行うことにする．

大動脈—冠動脈by-passの問題点

著者：瀬在幸安

ページ範囲：P.88 - P.89

　心臓外科の分野で冠動脈疾患に対する外科療法の試みは，比較的古くから行われてきたにもかかわらず，その歩みはまことに遅々たるものであった．現在理想的な冠血行再建術として広く認められている大動脈-冠動脈by-pass手術^1,2）（A-Cバイパス手術，図1）が臨床上登場するまでは，いずれの冠動脈外科療法も満足できる臨床的効果をあげることはできなかった．しかしA-Cバイパス手術が画期的治療法として普及するにしたがい，従来内科療法が主流を占めていたこの分野の治療法を一新しつつあるのが世界的傾向である．

心室切除術の適応—心室細動，心室性頻脈をくり返す心室瘤・Asynergyに対する効果

著者：遠藤真弘 , 林久恵

ページ範囲：P.90 - P.93

はじめに
　慢性心筋梗塞に合併する心室瘤あるいはAsynergyの死因は心不全，不整脈，再梗塞，脳血栓などによる^1）．そこで臨床像からの心室切除術の適応は以下のごとくである．
　1）難治性心不全

冠拡張薬の効用

著者：加藤和三

ページ範囲：P.94 - P.96

　近年，多くの冠拡張薬が開発され，狭心症治療薬として使用に供されている．それらの薬剤はいずれも冠血管に直接作用してその拡張を起こす作用を有するものであり，対象となる症例の増加に伴って，その使用は着実に増しつつあると思われる．しかし，その効果についてはなお疑念を抱くものが少なくなつ，また，最近における冠動脈疾患の病理・冠循環研究の進歩からそれらの作用・効果をあらためて見直す必要のあることが示され，病理や生理に関する新しい知見に基づいての再検討が行われている現状である．
　このような冠拡張薬は，これまで心筋梗塞については急性の場合はまったく無効とされ，慢性期の場合は狭心症と同様と考えられてきた．ところが，最近，冠拡張薬のうち亜硝酸薬により急性心筋梗塞の改善がみられることがあるとの報告が散見され，またジピリダモールには血小板凝集能抑制によって梗塞の拡大を防ぐ作用のあることが報告されている．なお，それらの効果は確実なものではなく，その発現にはいくつかの条件があるごとくであるが，急性心筋梗塞治療の新しい可能性として注目してよいと思われる．さらに狭心症と心筋梗塞の間には，冠動脈の異常ないし冠血流の変化に関しなんらかの差があるとみられることから，慢性期における冠拡張薬の効果についても若干の相違があることが想像される．

心疾患の治療・今日の考え方虚血性心臓病・2

心筋梗塞

著者：前田如矢 , 石川恭三 , 広木忠行

ページ範囲：P.100 - P.104

　広木（司会）まず，CCUに入れるような急性心筋梗塞の症例について一般的な治療方法をお話しください．

演習・X線診断学血管造影写真読影のコツ・1

血管造影検査に必要な基礎知識

著者：平松京一

ページ範囲：P.105 - P.111

はじめに
　血管造影は今やすべての領域においてX線検査の重要な役割を演じているが，造影しようとする血管部位によってそれぞれ手技や撮影方法などにかなりの差があり，撮影された写真の読影に際しても，臓器や疾患の種類によってそれぞれ血管像のパターンに差異があることを十分に知っておく必要がある．
　今回より12回にわたって血管造影（脳および心臓を除く）に関する"読影のコツ"シリーズを始めるにあたって，まず最初に血管造影検査を施行するために必要な装置，手技の基本，造影剤やカテーテルの種類，知っておかねばならない副障害，禁忌などについて述べることにする．

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内科専門医を志す人に・トレーニング3題

著者：繁田幸男 , 柏崎禎夫 , 伊藤和彦 , 森瀬雅典

ページ範囲：P.117 - P.119

問題1．　高浸透圧非ケトン性糖尿病昏睡患者に対して緊急治療を行う場合，次の治療原則のうち適切と考えられるものをあげよ．
A：インスリンは初回より大量投与し，原則として，100Uの1/2量を静注，1/2量を皮下注射する．

内科専門医を志す人に・私のプロトコール

POS編・その1

著者：石村孝夫 , 山口洋

ページ範囲：P.113 - P.116

　今年，第5回を迎える内科専門医認定試験は回を重ねるに従い，徐々に受験者も増加し，それに伴って試験の内容，方法について検討がなされてつる．現在，試験は第一次筆答第二次口頭に分けられているが，口頭試験の際，研修効果を評価するのに研修記録がよつ判断材料となること，さらに今後の受験者の増加に対処する必要があることから，将来，研修記録も合否の条件に加えられる可能性があるという．実際，第3回から試験的に研修記録の査読評価が行われているが，参考までにその講評をまとめると，
　評価は，

連載

目でみるトレーニング

ページ範囲：P.120 - P.123

疾患合併と薬剤

腎不全に抗生物質を使うとき

著者：中村定敏

ページ範囲：P.124 - P.125

腎不全患者の特徴
　腎不全患者は，栄養状態の不良，貧血，代謝性acidosis，抗体産生の低下，治癒機構の遅延などのため，感染しやすく，治療も困難である．浮腫，蛋白代謝産物の蓄積，高血糖などもまた感染に対する抵抗力を減弱させ，そのうえ抗生物質の効力も低下させる．

診断基準とその使い方

川崎病

著者：川崎富作

ページ範囲：P.126 - P.128

概念
　川崎病は川崎市の公害病と勘違いされる方が多い．本症の学名は急性熱性皮膚粘膜リンパ節症候群で，英文名Mucocutaneous Lymph Node SyndromeからMCLSと略称されている．
　本症は主として4歳以下の乳幼児に好発する原因不明の急性熱性発疹性疾患で，1〜3週間持続する発熱，頸部リンパ節腫脹，両側眼球結膜充血，口唇発赤，口腔粘膜充血，苺舌，全身の紅斑性発疹，および四肢末端の変化を主要症状とするが，本症罹患児の約20％に冠動脈瘤を認め，1〜2％に突然死をきたし，剖検例はすべて冠動脈炎に起因する血栓閉塞を伴っていて，病理組織学的には乳児型結節性動脈周囲炎（I．P．N．と略）に一致することが判明し，内外の注目を浴びてつる．昭和42年，筆者がはじめて本症を記載した当時は，予後良好な疾患と考えられていたが，昭和45年度厚生省医療研究助成補助金によるMCLS研究班（神前章雄班長）が発足し，第1回の全国実態調査が重松逸造博士（公衆衛生院疫学部長）らにより実施された結果，上記のごとき突然死例が1〜2％の割に存在することが判明し，俄然注目されるところとなった．

今日の食事療法

食事療法の問題点

著者：阿部達夫 , 磯貝庄 , 橋詰直孝

ページ範囲：P.129 - P.131

はじめに
　今後1ヵ年にわたって本欄に今日の食事療法シリーズが連載されることになった．さて，疾病の治療の手段として，薬物療法，手術療法，理学療法などとならんで食事療法がある．これらの治療法は医学の進歩とともに著しく変貌していく．食事療法といえども例外ではありえない．
　また，薬物療法の進歩のため，食事療法の重要性がうすれたもの，たとえば肺結核，腸チフス，赤痢，痛風のごときがある反面，食事療法が主軸を占め，しかもその内容がかなり変化したもの，たとえば糖尿病，肝疾患，腎疾患，高脂血症のごときがある．

図解病態のしくみ

橋本病の合併症—Overlap症候群

著者：永田格 , 青木矩彦

ページ範囲：P.132 - P.133

　はじめに　1950年代に自己抗体が発見されて以来，橋本病は自己免疫病を代表している．それまで珍しいものと信じられていたのが，近頃はびまん性甲状腺腫をみれば本病かと思うほどポピュラーになった．確実な治療法はまだないが，予後佳良で，したがって，専門外来では多数を取り扱うことになり，その過程で合併症の特性が自然注目されるのである．それは膠原病ないし自己免疫疾患であり，しかも一つだけでなく複数のこともある．その組み合わせ・存在の様式も多彩である．そして，家族にもその傾向がみられる．

臨床病理医はこう読むホルモン異常・4

原発性アルドステロン症

著者：屋形稔

ページ範囲：P.134 - P.135

症例　47歳　男
血圧　170〜210/84〜140
尿検査　尿量1500〜2700（平均2000以上）ml，K 64.2mEq，pH 6.62，蛋白（＋），糖（－）
血液化学　Na 149〜151，K 1.9〜2.5，CI 100，Ca 4.8，IP 3.6，BUN 9.0
血液ガス　pH 7.499，Pco₂ 49.2，BE＋13.9，Po₂ 81

プライマリー・ケアの実際

蘇生法および溺水の治療

著者：眞栄城優夫

ページ範囲：P.136 - P.139

　救急蘇生法は，予期できない突然の心停止，呼吸停止による死亡を防止するために行うものである．したがって，癌の末期症例のように，治癒不能で，予め死亡が予想される症例には，その適応はない．すべての病院で，突然死を減少させる努力が必要であるが，蘇生法の適応のない症例の鑑別も考慮しなければならない．
　心停止が起こると，30〜40秒で瞳孔が散大し，アノキシアによる中枢麻痺のため，60秒で呼吸が停止し，常温では，2〜4分で非可逆性の脳障害が出現する．一方，呼吸停止が先行すると，心拍はしだいに減弱しながらも約5分は継続するので，5〜6分は脳障害を起こさない．このように，脳障害を起こすまでの時間は，心停止と呼吸停止のいずれが先行したか，直前の酸素需要の状態，体温などの種々の因子により若干の差が見られるが，蘇生法は瞬時を失せずに開始されなければならない．有効な人工呼吸，心マッサージにもかかわらず，15〜30分以上瞳孔が散大し，対光反射を欠く場合は，脳死を意味する^1）．散大していた瞳孔が縮小し，対光反射を認める限り，蘇生法を継続すべきであろう．

小児と隣接領域小児歯科・2

う蝕と咬合（その2）

著者：菊池進

ページ範囲：P.140 - P.141

歯の形成と先天性疾患
　小児が歯科を訪れるもののうちで，稀に多数歯の先天的欠如や奇形または全歯欠如などの極端なものも見られる．これらの多くは，先天性疾患の症候群のひとつとしてみられることが多い．歯科に来院するこれらの症候群を持った小児は，外胚葉性異形成Ectodermal dysplasiaや鎖骨頭蓋異骨症Cleidocranial dysostosisなどがあり，この場合には多数歯の先天的欠如や過剰歯などがみられるが，また，先天性梅毒やRieger症候群などの場合にも同様に多数歯の先天性欠如や奇形がみられる．また，遺伝的素因を持ったもののなかで，歯質の形成不全を表すものがある．それは，エナメル質形成不全症Amelogenesis imperfecta，遺伝性象牙質形成不全症Hereditary dentinogenesisimperfecta（hereditary opalescent dentin）など，歯の形成の異常がみられることがある，こういう先天的な歯の形成不全は歯列全体に起こるものである．後天的になんらかの影響，たとえば，1〜2歳頃に熱性疾患などに罹患すると，その時に形成中の部分に形成不全の横縞の帯がみられる．こういったかたちのものは，全身的な疾患に，その時点で患ったことを意味している．また，不規則に，1歯，2歯に形成不全の部分のある歯の場合は，乳歯のう蝕の悪化が永久歯の芽に及んだものと考えられている．

外来診療・ここが聞きたい

持続する頑固なしゃっくり

著者：名尾良憲 , 西崎統

ページ範囲：P.142 - P.144

症例
　患者　T. H.　74歳　男，会社社長
　現症　数十年前より頑固なしゃっくりが頻発してつる．そのしゃっくりは長い時で2週間，普通3〜5日で止まる．しかし，就寝中および食後の数分は止まってつる．誘因ははっきりしない．また，とくに処置をしなくても止まることが多い．頻度は2〜3ヵ月に3回ぐらいである．

内科臨床に役立つ眼科の知識

見ておきたい眼底所見（その1）

著者：松井瑞夫

ページ範囲：P.146 - P.147

　内科臨床上に必要な限病変について本号から解説を行うことになったので，今回は，これから何回かに分けて解説が行われる眼底病変のカラー写真（その1）を一括して供覧しておきたいと思う．内科疾患においで眼底険査が行われる意義には，血圧亢進症などにおいて行われるように全身病態の理解に役立つ清報を得るためということと．糖尿病において行われるように視力産害の防止という点に主要目標がおかれる場合とがある．

天地人

著者：天

ページ範囲：P.149 - P.149

蹄のわれた動物は足が速くて，蹄のわれていない動物は足が遅いのだと，ある人がいえば，そうではあるまいと，別の人が反論した．「牛をみてみろ，蹄がわれているのに走るのは遅いではないか．」「いや，牛は蹄がわれているからあれだけ動けるので，もし蹄がわれていなければ，にっちもさっちも歩けなくて，とても荷車などひいてはいられない．」
　「では馬はどうだ．蹄がわれていないのに，走るのは速いではないか．」「それだって，蹄がわれていなつからよいのだ．蹄がわれていた日には，とても速くて，人など乗ってはいられない。」

オスラー博士の生涯・45

「医学におけるChauvinism」

著者：日野原重明

ページ範囲：P.150 - P.153

　1902年度もオスラーはジョンス・ホプキンス大学医学部の学生の教育のほか，学外活動や対診に忙しい毎日を過ごした．国内や国外のいろいろの学会の世話役をしてきたために，これらの年次総会に出席することをまぬがれることができず，しかも，特別講演を依頼されることが多かった．

ここにも医療あり

がん予防の前線—がん検診センター

著者：田村浩一

ページ範囲：P.154 - P.155

医師の職場はなにも病院や診療所に限ったものではない．暮らし方が人さまざまであれば，そして人間のいるところ病気ありとすれば，医師の働き場所も医療の姿もまたさまざまなはず．そんな考えから各領域の前線に立つ医師の実態を探ってみると……

Cyclopedia Medicina

消化管病変と線溶能

著者：近藤元治

ページ範囲：P.159 - P.160

　18世紀に，急死した屍体の血液が凝固せずに，流動性を保つことから知られるようになった線維素溶解現象（fibrinolysis）は，生体内に生じた血栓を融解するという重要な生体防御機構の一つで，血中に前駆物質として存在するplasminogenが，血管壁や組織から遊離されるactivatorの作用で活性型のplasminとなり，これがfibrinの溶解に働くものである．
　各種病変に際して血中線溶能に亢進をみることは，出血性疾患，炎症性疾患，肝障害，悪性腫瘍，あるいはショックにおいて知られ，このため血中の線溶能を測定することで，病変の状態を把握しようとする試みがなされてきてつる．ところが，血中線溶の測定にはいろいろの方法があること，線溶能が麻酔，手術など外科的侵襲により上昇すること，さらにplasminは，血中に存在するinhibitorにより，容易に不活化されるため，末檜血中の線溶能が病変を正確に反映していない可能性もあり，その解釈はむずかしい．これに対し，組織病変に際し組織の線溶をみる方法も考案され，ロダンカリやKC1による抽出法，あるいは凍結切片を用いた組織化学的な方法で，その活性が検討されている．従来，組織activatorが少ないために，あまり注目されていなかった消化管病変でも，粘膜の線溶，あるいは胃液中の線溶能の動きをみる考え方が生まれてきて，消化管病変の研究は大きく進歩をとげた．