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雑誌目次

雑誌文献

medicina20巻10号

1983年10月発行

雑誌目次

今月の主題血小板の臨床

理解のための10題

ページ範囲：P.1742 - P.1744

血小板の基礎

血小板の形態と機能との関連

著者：服部晃

ページ範囲：P.1652 - P.1653

　血小板は血球のなかで最も小型の，無核の細胞で，以下に述べる特異な形態をとっているが，血小板の機能相（止血反応におけるコラゲン線維や細線維に対する粘着，凝集，およびそれらの過程で起こる放出反応，また血小板血栓におけるフィブリン系の出現や血餅退縮）に際し，さまざまな形態変化を起こす．ここでは形態特徴と機能との関連を，正常および病的状態について解説する．

血小板の調節機構

著者：池田康夫

ページ範囲：P.1654 - P.1657

　血小板膜表面における刺激の受容は血小板活性化の第一段階であり，各刺激物質の膜レセプターへの反応様式の理解は血小板活性化機構の解明の基本をなすものである^1）．現在までに表に示すように多岐にわたる血小板凝集惹起物質が知られているが，刺激の多様性に反して現われる血小板反応は形態変化，放出反応，凝集と一定である．しかし，それに至る活性化機序には多少の相違があり，凝集惹起剤によって惹起される放出反応の種類も異なり，その意味では刺激一応答連関が成立する．本稿では血小板活性化の調節機構として重要な役割を果たしているthromboxane A₂（TXA₂），Ca^＋＋イオン，環状ヌクレオチドをとりあげ，凝集惹起剤との関係も含め解説したい．

血小板と凝固因子

著者：吉田信彦 , 青木延雄

ページ範囲：P.1658 - P.1659

　血小板は血管内皮下組織に粘着凝集して止血に重要な役割を果たすと同時に，凝固因子の活性化にも参加し，さらにその活性化の場を提供して血栓形成や止血機序に中心的役割を演じている．したがって血小板第3因子のみでなく，広く血小板と凝固因子の関係を文献に基づいて要約する．

血栓症の発生における血小板の役割

著者：田中健蔵 , 石井寛

ページ範囲：P.1660 - P.1665

　血栓とは生体の心臓・血管内において血液が凝固して生じた塊で，これが形成される病的現象を血栓症という．
　血栓症は，血栓による血管腔の狭窄，閉塞をきたし，主要臓器，たとえば，心，脳，肺などに虚血性病変や梗塞を生じ，それらの臓器の機能障害を招来して，臨床的に重要な疾患を惹起する．さらに近時腎炎や肺臓炎などの免疫学的機序による臓器炎の発生病理や，臓器，代用血管移植時の随伴病変として注目され，また血管内凝固症侯群が特異な病態として注目されている．

動脈硬化における血小板の役割

著者：秦葭哉

ページ範囲：P.1666 - P.1668

　動脈硬化には，それが存在すると発症と進展が必ず促進されると明らかにされた生活習慣や身体的異常，合併疾患がある．それらは，動脈硬化の危険因子と呼ばれ，冠動脈を中心とした動脈硬化には，年齢，高コレステロール血症，低HDL-コレステロール血症，喫煙，収縮期高血圧，心電図異常，肥満，ヘモグロビン上昇，糖尿病が示されている^1）．
　これらの中には，血小板に関係した事項としては，ヘモグロビンの上昇がわずかに関連するかといった程度で，事実上含まれていない．

モノクロナル抗体を用いた血小板研究

著者：東原正明 , 久米章司

ページ範囲：P.1670 - P.1671

　最近急速に進歩してきているモノクロナル抗体を使った膜抗原分析により，リンパ球・顆粒球の分化過程の究明や腫瘍細胞の分類が詳細になされつつあるが，血小板においてもこの1年間に，主要な血小板膜糖蛋白であるglycoprotein I（GPI）やglycoprotein IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）に対するモノクロナル抗体がいくつか報告され，血小板膜の機能解析に使用されている．

血小板の検査

血小板機能検査

著者：山本美保子 , 安藤泰彦

ページ範囲：P.1672 - P.1673

　血小板は粘着・凝集・放出・血餅収縮などの機能によって止血・血栓形成に重要な貢献をしており，その機能の低下は出血傾向を，亢進は血栓性疾患を招来する．血小板機能異常の診断の決め手は血小板機能検査である．本稿においては，血小板機能検査の種類と具体的な方法とその評価について概説する．

血小板抗体の測定

著者：杉浦浩策

ページ範囲：P.1674 - P.1675

　血小板抗体は臨床では必ずしも十分に活用されていない．その主な理由は誰もが信頼できると認め，かつ実施が容易である血小板抗体の測定法がないところにある．以下，血小板抗体測定法の原理と問題点について解説する．
　血小板抗体のように微小な物質を測定するには二つの段階が必要である．それは血小板抗体の同定と同定した血小板抗体の可知覚化の二つである．まず同定の方法について解説したい．

血小板寿命—測定法とその意義

著者：塚田理康

ページ範囲：P.1676 - P.1677

　血小板寿命の測定は，血小板減少症の診断，動脈血栓塞栓症の治療効果判定といった臨床上重要な問題を解明する有力な手段であり，寿命検査についての知識を具えておくことが必要である．

血小板の臨床

特発性血小板減少性紫斑病の治療方針

著者：野村武夫

ページ範囲：P.1678 - P.1679

　特発性血小板減少性紫斑病（ITP）には急性と慢性の両病型がある．急性ITPは小児に多くみられ，しばしば急性上気道炎などウイルス感染症が先行し，症例の90％は数週から，おそくとも数カ月すれば自然に治癒する．一方，慢性ITPは20〜40歳台の女性に好発する疾病で，治療を行わずに自然に寛解することはほとんどない．しかし，急性と慢性の病型鑑別は，初診当時には必らずしも容易ではなく，経過を追跡してはじめて可能となる場合がある．
　また，急性ITPはやがて自然に治癒するからといっても，強い出血症状があれば，そのまま放置して経過を観察するわけにはいかない．それゆえ，明らかな出血症状を伴うITPは，急性と慢性のいかんを問わず，治療の対象となるのであるが，その際，急性と慢性のどちらに属する症例であるかを常に念頭に置いて治療を行う必要がある．

特発性血小板減少性紫斑病のγ-グロブリン大量療法

著者：安部英 , 松田重三

ページ範囲：P.1680 - P.1681

　特発性血小板減少性紫斑病（ITP）の治療には，これまで対症療法的な血小板輸血のほか，免疫学的あるいは細胞・組織反応の立場からの副腎皮質ステロイド剤その他の免疫抑制剤の投与，さらにそれでも効果の得られないときは摘脾が行われてきた．しかしこれらで必ずしも満足できる血小板の増加，血小板機能の上昇，出血時間の正常化が得られるとは限らず，その上しばしば副作用さえも発現する．
　1981年Imbachら^1）は，ITPに対する新しい治療法として，小児のITP患者にγ-グロブリンを投与して有効であったことを報告したが，その後Newlandら^2）は，成人のITPにγ-グロブリンを使用して効果のあることを確認した．わが国においても筆者ら^3）をはじめ，安永^4），赤塚^5）ほか幾多の人によって試みられ，おおむね同様の効果をあげている．ここでは，筆者らが行った多施設のopen studyによる成績を中心に，自験症例の使用効果やγ-グロブリン（筆者らは主としてスイス赤十字社製のpH-4処理インタクト型のものを用いた）の，生体内投与あるいは試験管内添加を行ったリンパ球系細胞免疫および血小板機能に及ぼす影響について報告する．

血小板機能異常症の診断のすすめ方

著者：山中學

ページ範囲：P.1682 - P.1683

　血小板機能異常症は，血小板数が正常かまたはそれ以上存在するのに，紫斑や鼻出血あるいは歯肉出血などの出血傾向を示し，出血時間が延長する場合に，まず考えてみる疾患である．この疾患は，先天的なものと，後天的なものに分かれるが，先天的異常については，障害された機能別に分類が行われている．

血小板膜糖蛋白異常

著者：渡辺清明

ページ範囲：P.1684 - P.1685

□血小板膜糖蛋白とは
　血小板の膜には厚さ20〜50nmの非常に糖質に富む層（glycocalyx）があり，これが血小板の粘着，凝集などの作用を発揮するのに重要である．血小板膜糖蛋白はこの部分に多く存在し，少なくとも12種類のものがある．しかし，このうち，とくに疾患で異常となるのはGP（glycoproteinの略）I_b，II_b，III_a，III_b，Vなどである（表）．

血小板放出異常症

著者：藤村欣吾 , 蔵本淳

ページ範囲：P.1686 - P.1688

□放出反応の概念
　血小板の生理機能である止血作用が円滑に行われるためには，血小板粘着能，放出能，凝集能が重要である．多くの機能を有する血小板は放出の面からは分泌細胞と考えられ，刺激に反応して顆粒より各種の内容物を放出する．貯蔵顆粒には大別すると濃染顆粒（dense granule，DG），α顆粒（α-specific granule，α-G），ライソゾーム顆粒の3種類があり，形態学的にあるいは貯蔵内容物によっても差違が認められている（表1）．これら顆粒および内容物の多くは巨核球から血小板が生成される段階ですでに形成されている^1）．
　刺激の種類や作用濃度によって，これらの顆粒の放出態度に差があることが示されている．ADP，エピネフリン（EP），低濃度トロンビンにおいてはDGからのADP，セロトニン等の放出が生じ，α-Gに存在する内容物の放出は伴わず，アスピリンやインドメサシンで抑制されるのに対し，高濃度トロンビン，コラゲン，A23187ではDG，α-Gの内容物が放出され，前者に比し顆粒の変形，消失が強く，プロスタグランジン系の抑制剤では抑えられない^2）．時間的にもDGからの放出はα-Gのそれよりも早期に起こり，ライソソーム酵素を含む顆粒の放出はさらにあとになる^2）．

骨髄増殖性疾患の血小板異常とその対策

著者：大熊稔

ページ範囲：P.1689 - P.1691

　骨髄増殖性疾患（MPD）には通常慢性型のもの，すなわち真性多血症（PV），本態性血小板血症（ET），骨髄線維症（MF）および慢性骨髄性白血病（CML）が含まれる．したがって，ここではこのような疾患で見出されている血小板の異常とその関与がうかがわれる病態，すなわち血栓症や出血素因に対する対策を述べることにする．

血小板型von Willebrand病

著者：半田誠

ページ範囲：P.1692 - P.1693

　von Willebrand病（VWD）は主に常染色体性優性の遺伝形式をもつ，血漿第VIII因子の量的，質的な先天性欠損症である．しかし近年，血小板側のなんらかの異常を原因として，血小板への第VIII因子の吸着により，2次的に血漿第VIII因子の量的，質的異常をきたしていると考えられる先天性疾患があいついで報告され，"platelet-type VWD^1），あるいは"pseudo VWD^1）などと呼ばれるようになった．本稿は理解を助けるために，はじめに血漿第VIII因子とVWDに関し一般的な知識の概略を述べ，続いて本疾患の概念，診断，病態などにつき解説したい．

巨核球白血病の電子顕微鏡による診断

著者：渡辺陽之輔 , 榎本康弘

ページ範囲：P.1694 - P.1695

　巨核球白血病の診断は，究極的には骨髄および末梢血内に幼若な白血病性巨核球を証明することにより確定される．近年，電子顕微鏡によりこれらの細胞の同定が容易となったため，巨核球白血病の診断も確実なものとなってきた．はじめに巨核球の分化・成熟について簡単に触れる．

癌と血小板

著者：神前五郎

ページ範囲：P.1696 - P.1697

　癌細胞の血行性転移形成に血小板が関与するという最初の報告はGasicの1968年のものである．彼らは動物実験で，腫瘍細胞を静注して肺に転移ができる条件を検討したところ，血小板を減少させておくと，肺への転移形成が非常に減ってくる．そして，血小板をその動物に輸注して血小板を元に戻すと，転移がまた元どおりできるようになる．すなわち，血小板の数と平行して肺転移の個数が決ってくるということを報告した．
　1970年以降血小板凝集抑制剤を使って癌の血行転移を抑制しようという試みが相次いで発表され，血行性転移形成に対する血小板の役割が注目を集めることとなった．

疾患における血小板機能

糖尿病・高脂血症における血小板機能

著者：都島基夫

ページ範囲：P.1698 - P.1702

　糖尿病や高リポ蛋白血症（高脂血症）は，動脈硬化の成因として，重要な役割を果たしている．糖尿病の粥状動脈硬化を進行させる機序としては，①組織の栄養障害に基づく，血管壁の傷害因子としての役割，②糖尿病に起因する脂質代謝異常によるpromotorとしての役割，③初期の糖代謝異常にみられる内因性高インスリン血症による血管透過性の亢進や平滑筋の増殖，④糖尿病による慢性的な脱水症状のための血液レオロジーの面からの意義，⑤これから述べる血小板機能亢進との関連などである．
　一方，高リポ蛋白血症の粥状硬化における役割は粥状硬化巣にたまっているのがコレステロール・エステルであり，家族性高コレステロール血症（FH）で代表されるようなpromotorとしての働きである．さらに高コレステロール食で飼育した家兎にみられるように血管壁を傷害するinitiatorとしても作用している．粥状動脈硬化に基づく虚血性心疾患や脳梗塞の危険因子として，糖尿病や高脂血症が上位に位置づけられているが，これはatherogenesisとしての意義だけでなく，thrombogenesisすなわち，発症因子としても大きな役割を果たしているからである．

腎疾患における血小板機能

著者：寺田秀夫

ページ範囲：P.1704 - P.1705

　腎炎の発生進展に免疫複合体，凝固線溶系，血小板，補体・キニン系が相互に密接に関係しているといわれ，また慢性腎不全の末期ではしばしば皮膚・粘膜出血などがみられる．その原因は血小板機能の異常と見倣され，その異常を起こす原因として，尿素，guanidinosuccinic acid，phenolまたはphenolic acidなどのいわゆるuremic toxinがあげられたが，過去10年以上の研究にもかかわらず真の原因はまだ不明である．
　最近Kazatchkineら^1）（1976）は非透析性たんぱくであるvon Willebrand因子が慢性腎不全例では低く，これが出血傾向の原因である可能性を推測しているが，これを否定する報告^2）も多い．また一般に尿毒症の血小板機能異常は人工透析により改善されるといわれるが，週2回の血液透析でも改善せず，むしろ慢性腹膜透析が有効で，腹膜が人工膜よりも血小板機能に影響する因子を有効に除去するともいわれる．

血栓症における血小板機能

著者：田上憲次郎

ページ範囲：P.1706 - P.1709

　血栓症の発症機構への血小板の関与はもはや疑問のないところであり，その直接的な基礎疾患である粥状硬化症（atherosclerosis）の発生に関しても，Duguidの説が大筋としては認められ，血小板の関与がますます重視されるに至っている．これらの点については他項で詳細に論じられよう．
　しかしながら，このような血栓症において，患者の血小板の機能に何らかの異常が臨床的に把握されるに至っているかは，なお疑問である．さらに，その異常が見出されたとしても，それが血栓形成に原因的に作用しているものか，あるいは血栓形成の結果としてかかる異常を呈するに至ったものかの判断は，困難である場合が少なくない．先天的な機能欠損を示す血小板無力症やBernard-Soulier症候群などの場合は，その機能低下としての診断は比較的容易であるが，ある後天的疾患における血小板機能の亢進もしくは低下を確定するためには，正常対照群と比較しての臨床医学的な判断（疾患名，その亜型，年齢，性別による差，病期等々に対する広い判断）と検査データの推計学的な検定を経なければならないので，事は容易でない．

抗血小板剤

抗血小板剤の薬理

著者：日高弘義

ページ範囲：P.1710 - P.1711

　抗血小板剤とはin vivoで血小板の凝集反応を抑制する薬物をいうが，薬理学的研究はin vitroのデータによるものがほとんどである．in vivoで効果があってもin vitroでは抗血小板作用を示さない薬物も存在するが，これらの薬物の作用機序をしらべることは大変難しい．本稿では少なくともin vitroで抗血小板作用を示す薬物を中心に述べる．
　抗血小板剤を薬理学的に分類すると，①血小板膜に作用してレセプターと拮抗（antagonize）する薬物，②膜に伝えられた刺激を血小板内に伝達するセカンドメッセンジャーに影響を及ぼす薬物，③血小板内の機能蛋白系に影響を及ぼす薬物の3つに大きく分類することができる．主要な抗血小板剤を分類し（表），薬物の特質と作用機序を解説する．

血栓症での臨床成績—心疾患

著者：本宮武司 , 家城恵子

ページ範囲：P.1714 - P.1715

　血栓性心疾患としてはいわゆる冠動脈血栓症としての心筋梗塞と，特殊な例として小児の川崎病での冠動脈疾患がある．
　心筋梗塞の発症機構としては，冠動脈の①血栓，②粥状硬化巣の破綻，③粥腫内膜下出血，④塞栓，⑤攣縮（スパズム）による閉塞が考えられている．血栓は心筋梗塞の最も有力な発症原因であるほかに，血流の途絶の結果として二次的に形成され，梗塞範囲を拡大する可能性も考えられている^1）．

血栓症での臨床成績—脳血管障害

著者：松田保

ページ範囲：P.1716 - P.1717

　虚血性の脳血管障害の予防を目的とする抗血栓療法としては，まず，経口抗凝血薬療法が主として一過性脳虚血発作（TIA）の例に対して試みられたが，その効果については賛否両論があった．1970年代に入ると，TIAに対する経口抗凝血薬療法の効果については必ずしも明確な結論が得られないままに，血小板機能を抑制する薬剤の抗血栓効果が広く問題とされるようになった．
　抗血小板剤の効果が熱心に検討されるようになったことの背景には，硬化動脈に生ずる血栓の形成には，静脈血栓の場合に比べ血小板の占める役割が比較的大きいと考えられること，頸動脈の粥状潰瘍の部位に付着した血小板血栓が剥離した後，さらに末梢に流れて脳血管を閉塞することがTIAの一因とされることなどあげられる．

血小板輸血

血小板保存の現況

著者：湯浅晋治

ページ範囲：P.1718 - P.1720

　近年白血病や再生不良性貧血をはじめとして，血小板減少症の出血に対する血小板の需要は急速に増大してきた．昨年度の日赤の血小板の供給量は162万単位で，前年度の135万単位より20％も増加している．最近では自動血液成分採血装置を用いて，各施設で独自に同一供血者より大量の血小板を採取し輸注を行っているが，まだ大部分は日赤センターからの方法にたよっている．そしていつも問題になるのは，出血は突発的であるため，その必要量を，必要なときに十分に供給してもらうことが困難なことである．
　これは血小板の寿命が赤血球に比べてはるかに短く，その機能も凝集能，粘着能，放出能など複雑であるため，液状では血小板分離後6時間以内に使用しなければならない規制があるからである．

血小板交差試験—手技とその臨床応用

著者：雨宮洋一

ページ範囲：P.1722 - P.1723

血小板交差試験の臨床的意義
　血小板減少症に対して頻回に血小板輸血を行うと，その効果は次第に減弱する．これは同種抗体のためと考えられ，敗血症などの重症感染症，肝脾腫，播種性血管内凝固症候群，大量出血などが存在せずに，血小板輸血1日後の回収率が2回以上続けて10％以下であれば，受血者が同種免疫による血小板輸血無効状態にあると推測できる．同種抗体の発生は，輸血される抗原量，回数および間隔，受血者の免疫状態，抗体の測定法などに影響されるが，白血病例では寛解導入療法の終了までに40〜50％，再生不良性貧血では80％にみられる．
　血小板表面の抗原系には他の血球と共有するHLAおよびABOと，血小板特異抗原であるP1^A1（Zw²），P1^A2（Zw^b），P1^El，P1^Ea，Ko^a，Ko^b，Duzoがある．しかし血小板特異抗原系の解析が十分でないことから，血小板輸血の適・不適合という問題ではあるものの，専らHLA抗原・抗体を中心に無効状態の検討がなされてきた．

血小板輸血不応状態—その対策

著者：長澤俊郎

ページ範囲：P.1724 - P.1725

　血小板輸血は急性白血病に代表されるごとく，骨髄が悪性細胞により占拠された場合，あるいは化学療法剤による骨髄抑制の場合などにみられる骨髄巨核球減少による血小板減少症に帰因する出血に対して有効である．一方，特発性血小板減少性紫斑症あるいは汎発性血管内凝固症候群などの血小板破壊あるいは血小板消費の亢進による血小板減少症に帰因する出血には，通常の方法では有効な止血効果は期待できない．
　現在の血小板輸血はABO型適合random donorから採取された血小板を用いるため，HLA抗体などの血小板同種抗体の出現は必然の結果といえる．したがって，長期にわたり血小板輸血を施行された症例では，血小板同種抗体出現により，血小板輸血が無効となる場合が多く，止血管理上の重要な課題となる．

鼎談

抗血小板剤の評価

著者：山崎博男 , 日高弘義 , 池田康夫

ページ範囲：P.1727 - P.1740

　池田（司会）　今日は「抗血小板剤の評価」という題でお話しいただくわけですけれども，今日のお話しで，抗血小板剤とよばれている薬剤の現時点での評価と，今後抗血小板療法はどう評価されていくのかという2つの点について，ある程度のまとめができればいいのではないかと考えております．
　それでははじめに，いま盛んに抗血小板剤，あるいは抗血小板療法という言葉が使われており，臨床に使われている薬剤もたくさんありますが，この抗血小板剤というのはそもそもどういう薬剤をいうのか，ということから始めたいと思います．

Current topic

プライマリ・ケアと社会科学—医療社会学，医療人類学，社会心理学の臨床への応用について

著者：福井次矢

ページ範囲：P.1774 - P.1784

　難しいことではあるが，臨床医学を発展させるためには，医師の側の態度を変えることがどうしても必要である^1）．
　　＊　　　　　＊　　　　　＊
　統計学的共感性（statistlcal compassion）という言葉で，Walsh McDermottは，これからの医師は，個人的に決して知り合うことのない人々の健康と福祉を向上させるため尽力することに，心から満足感を味わえる者でなければならない，ということを言おうとした^2）．

カラーグラフ臨床医のための甲状腺生検

好酸性細胞腺腫

著者：藤本吉秀 , 小原孝男 , 平山章

ページ範囲：P.1746 - P.1747

　好酸性細胞腺腫（oxyphilic cell adenoma，Hurthle cell adenoma）は，濾胞腺腫の亜型であるが，細胞学的に特異性があり，独立した疾患として取り扱われることが多い，腫瘍細胞は大型で，特徴的な好酸性顆粒を含む広い細胞質をもち，索状配列をとり，濾胞の形成はほとんど認められない（図1）．
　外国の教科書では，好酸性細胞腺腫と好酸性細胞癌とを病理組織学的に鑑別することは不可能であるとして，一括してHurthle cell tumorとよぶことがしばしばある．

グラフ臨床医のための電顕写真肝臓・2

肝細胞癌の超微形態像

著者：市田隆文 , 佐々木博

ページ範囲：P.1768 - P.1771

　肝細胞は肝臓を構成する細胞の93％を占め，これより発生する肝細胞癌は，近年，薬物を含む環境因子ならびに肝炎ウイルスとの関連より注目を浴びている．本稿では，ヒト肝細胞癌の超微形態学的特徴に関して述べる．
　1）一般観察　臨床病理学上，目的とする腫瘍細胞が増殖中の生き生きした細胞か，変性しつつある細胞かの見きわめが大切である^1）．とくに肝細胞癌は腫瘍中心部が血流障害により壊死に陥ることが多く，図1に示すように同一組織内で変性過程にある部分と，形態の整った増殖中の腫瘍細胞が観察される．もう1つの特徴は，腫瘍細胞の分化度により，異型度，組織型，細胞質内小器官の発達，封入体の頻度などが異なることである．

肺癌を疑うX線像症例編・8

びまん性散布性陰影

著者：西山祥行 , 西脇裕 , 北谷知己 , 松山智治

ページ範囲：P.1754 - P.1758

　びまん性散布性陰影とは，胸部X線写真上両肺野にわたり広汎にほぼ均等に散布した粟粒状・小結節状・網状の陰影をいう．このような陰影を呈する主な疾患としては，粟粒結核・慢性気管支炎・じん肺・サルコイドーシスなどがあげられるが，肺癌においても網気管支肺胞上皮癌・転移性肺癌（とくに甲状腺癌・前立腺癌・膵癌・肺癌などよりの転移に多くみられる）は同様の陰影を呈することがあり，常に留意しておく必要がある．
　今回は細気管支肺胞上皮癌の1例と肺癌切除後経過観察中に同様の陰影を認めた1例を示す．

NMR-CT

NMR-CTの胸部への応用

著者：池平博夫 , 福田信男 , 舘野之男

ページ範囲：P.1750 - P.1752

　放医研では，今年の6月から旭化成製のNMR-CT，MARK-Jによる臨床利用が始められ，胸部疾患に対する応用も数例を経験したので，一部アバディーン大学での経験も含めて，NMR-CTの胸部への応用について紹介する．
　MARK-Jの概観は図1のごとくで，空芯4コイル垂直静磁場0.1T，共鳴周波数4.5MHzである．アバディーン大学の装置MARK-Iでは，それぞれ0.04T，1.7MHzである．

画像からみた鑑別診断（鼎談）

肺の結節性陰影

著者：高木寛 , 福田国彦 , 川上憲司

ページ範囲：P.1760 - P.1767

症例
　患者　38歳，男性，土建業．
　主訴　胸部異常影精査．

討論会

医学教育を考える（Ⅰ）

著者：村山正昭 , 松枝啓 , 高尾信廣 , 岩崎栄

ページ範囲：P.1792 - P.1803

　岩崎（司会）　今回は，誌上シンポジウム「医学教育を考える」の後を受けまして，先生方がそれぞれのテーマでお書きになられました問題を，すこし総合的に考えてみたいと思います．
　フリー・ディスカッションですので，遠慮なくご発言願いたいと思います．

講座図解病態のしくみ　神経・筋疾患・10

ミオパチー—重症筋無力症，周期性四肢麻痺を中心に

著者：木下真男 , 仁科牧子

ページ範囲：P.1819 - P.1824

　ミオパチーには種々のものがあり，未だに原因不明で病態が十分に解明されていないものも少なくない．本稿では，比較的病態が明らかになっているいくつかの疾患と，厳密にはミオパチーに含まれないがその病態解明が進んでいる神経筋接合部伝達障害による疾患を取り上げる．

小児診療のコツ・4

咳と喘鳴，呼吸困難—咳，喘鳴，呼吸困難の鑑別との治療の実際

著者：正木拓朗 , 飯倉洋治

ページ範囲：P.1813 - P.1817

　咳と喘鳴は日常の小児診療で最もよく遭遇する症状である．咳と喘鳴をきたす疾患は小児においても呼吸器疾患がほとんどであるが，先天奇形，心疾患，精神的因子，腫瘍，頭蓋内出血が原因となる場合もある．また呼吸困難を小児において客観的にとらえるのは難しい．そして，とくに小児の呼吸困難は放置しておくと致命的になる場合があることを念頭に入れ診療にあたるべきである．今回はまず咳，喘鳴，呼吸困難の問診について説明した後，これらの症状を示す疾患とその治療について述べる．

境界領域転科のタイミング

大腸憩室炎

著者：今充

ページ範囲：P.1786 - P.1790

　悪性腫瘍と，外科的治療の絶対適応といわれる疾患を除いては，一般に外科的治療の適応とその時期に関してはいつでも大問題となり，判定に憂慮するのが常である．患者はもちろん，医師もできうるならば内科的治療にて軽快せしめたいと望む．その結果として病勢は軽快に向わず，逆に進行して合併症を併発し，外科的治療に際しても難渋する症例をしばしば経験する．
　大腸憩室では，膀胱瘻や糞瘻を形成した場合はほとんど絶対的外科適応症例となる．また穿孔を併発し，汎発性腹膜炎を惹起したり，大出血をきたした症例などでは緊急手術の対象とならざるをえない．とくに前者の場合など，リスクの程度によっては一期的手術が不可能となり，やむなく三期手術を計画せざるをえず，社会復帰までの期間がいたずらに長くなることも経験する．かといって20歳を過ぎて発見されたびまん性（家族性）大腸ポリポーシスは即手術適応といわれるような普遍的な適応条件を，ほぼ無症状で過ごしている大腸憩室症例に定めえないと考えるのが現況であろう．

診療基本手技

胃液検査

著者：角田尚久 , 西崎統

ページ範囲：P.1826 - P.1827

　胃液検査は胃分泌機能を知るための重要な検査である．しかし，最近のX線，内視鏡検査の進歩により，行われる機会が少なくなってきた．これにはその操作が繁雑なこと，時間がかかることが原因とも考えられる．
　ところが，最近になって再び胃液検査が見直されてきている．胃液検査から得られた情報が，胃・十二指腸疾患，とくに胃・十二指腸潰瘍の治療方針，予後の判定，再発の予知，予防の上で最も信頼のおける検査法として重視されるようになったからである．

臨床メモ

抗生物質使用中の発熱

著者：北原光夫

ページ範囲：P.1812 - P.1812

　感染症の確定診断のもとに抗生物質投与を開始すると，数日で解熱をみるのが普通である．ことに肺炎球菌肺炎ではペニシリン開始後，crisisといわれる急激な解熱をみる．また，結核症では抗結核剤を投与しはじめても，すぐに解熱せずに10〜14日間を要する．
　抗生物質使用開始後，発熱が持続して改善をみない場合と，一度は解熱をみた後に再び発熱を経験する場合とがある．

CPC

めまい，腰痛，嘔気嘔吐を主訴とし，CTにて脳に多発性のhigh densityを認めた31歳男性の例

著者：高橋力 , 矢崎光保 , 登政和 , 山口一 , 浅田学 , 吉沢煕 , 奥山武雄 , 林光雄 , 斉木茂樹 , 安達元郎 , 菱木敏男 , 近藤洋一郎 , 長坂宏一 , 奥田邦雄 , 吉田象二 , 中村和之 , 渡辺三郎 , 松嵜理 , 冨田伸

ページ範囲：P.1829 - P.1846

症例　31歳　男性　消防隊員
　初診　昭和57年7月8日，即日入院
　死亡　昭和57年7月27日

Via Air Mail ウィスコンシン大学放射線科における研修生活・1

ポジションを得るまで

著者：菊池陽一

ページ範囲：P.1806 - P.1809

　今回は僕が今のレジデントのポジションを得るまでの過程について少し書いてみます．＊1980年の9月にVQEを受け，その結果をもらったのが11月でした．さっそく約120の病院に手紙を出しました．そのうち約60の病院から返事が来ました．中には「アメリカ人あるいは北米の医学部卒業生以外は採用しない」というようなものもありました．いずれにしても1981年7月からのポジションは既に決定済みという返事がほとんどで，翌年のポジションの獲得はあきらめざるを得ないことになりました．　　まず書類選考　年を越してから，1982年7月からのポジションを得るためにまた手紙を書きました．すると約30の病院がapplication formを送って来ました．そのうち約20の病院にapplyすることにしました．application formに記入する内容は略歴，ECFMG；FLEXあるいはNational BoardのScore，applyする動機，将来の計画（大学に残るか，開業するか）などです．その他に，大学での成績，学部長からの推薦状，さらにそれ以外に3通ぐらいの推薦状が要求されます．推薦状は推薦してくれる人から直接病院あてに送ってもらうように依頼するのがふつうのようですが，僕の場合，数が多かったので，自分でとりまとめて別便で送付しました．Application formを自分でタイプし，推薦状を送付しというような作業は8月までに大体終えました．

天地人

生・老・病と死の医学

著者：笹

ページ範囲：P.1805 - P.1805

　小野小町と言えば，一般に美人の代名詞みたいなものだが，彼女の素性は，今日，意外と伝説的で謎めいている．出羽国郡司の娘で九世紀初め上洛，宮中に仕えて仁明天皇の寵を得たが，帝の死後いつしか都から姿を消す．その間，生来の美貌と秀れた歌道の才能に言い寄る男も多かったが，容易に身を許さなかったともいう．そんな事柄が禍してか，この田舎娘に対する後宮の女御たちの嫉みねたみ，袖にされた男どもの怨みつらみは次第に嵩じ，不詳の晩年の小町像は，殊更に老醜に仕立て上げられていった嫌いがある．後世，小町九相図，小町壮衰絵巻など些かサジスチックな美女落魂調が生まれたり，又，ある種の好事家間で「小町針」の語源と結び付く肉体欠陥説さえも囁かれるようになったのも，多分その故であろうか．
　花の色はうつりにけりないたづらに　我が身世にふるながめせしまに

基本情報

medicina

出版社：株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1189

印刷版ISSN 0025-7699

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