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雑誌目次

雑誌文献

medicina21巻3号

1984年03月発行

雑誌目次

今月の主題腎疾患—早期診断から管理まで

腎臓の生理学

著者：今井正

ページ範囲：P.394 - P.398

　腎臓の主要な機能の1つは，その排泄機能を介して，体液量や体液組成を調節したり，代謝産物や薬物などを排泄することである（図1）．このような排泄機能のほかに，腎臓はまた臓器としても重要な働きをしている．腎臓は肝臓と並んで物質代謝全般に重要な役割りをはたしているばかりでなく，レニン・アンギオテンシン系，カリクレイン・キニン系，プロスタグランジン，ビタミンD₃，エリトロポエチンなどのホルモンまたはオータコイドの産生臓器でもある．
　腎臓を構成する基本単位はネフロンであるが，これは血管系と尿細管系とが糸球体を介在して密接に結びついたものである（図1）．したがって，腎臓の機能も血行動態，糸球体濾過，尿細管機能の三者が密接な関連をもって維持されている．これら三者を含めた腎機能は腎臓自体の持つ自動調節能のほかに，神経やホルモン，オータコイドなどの体液性因子による微妙な調節機能によって調節されているのである．そこで，腎臓の機能を血行動態，糸球体濾過，尿細管機能の3つの面から基本的な事項を簡略に述べる．

検査の手順

尿沈渣

著者：林康之

ページ範囲：P.400 - P.401

　尿沈渣鏡検はベッドサイドテストである．採尿直後に尿定性試験紙を利用すると同時に沈渣も鏡検すべき検査項目である．鏡検による判定は慣れであって，決定できない細胞は結局のところ誰れにも判断つかぬものである．日常診療の片手間に鏡検をくりかえしていれば，外界からの混入物にしても，その診療所あるいは外来，病棟に特有のものであったりする．また，沈渣鏡検は形態分析であり，一種の探しもの的要素が強い．ということは，診療し，患者の訴えを聞いた医師が疑いを持って目的物を発見するために払う努力と，検査室で義務的に観察するのと，どちらが目的物発見の確率が高いかである．無論，前者に見落し，過誤は少ない道理である．また尿沈渣鏡検がベッドサイドで行われることにより，即座に得られる情報の価値は，翌日得られた同一情報よりは遙かに高い．以下技術的な簡易法を含めて検査手技を紹介し結果の評価を記す．

腎機能検査

著者：椎貝達夫

ページ範囲：P.402 - P.403

　「腎機能検査」の意味するところはきわめて広汎な項目であり，大きく分類しても，糸球体濾過量（GFR），腎血漿流量（RPF），尿細管機能（濃縮力，尿酸水化能等）に分れ，この各々がさらに細かく分れる．これら全般につき述べることは他書に譲り，ここでは日常の診療のなかで，①どの検査を重視すべきか，②dynamicな指標としてのとらえ方，に重点を置きたい．

画像診断

著者：平松慶博

ページ範囲：P.404 - P.408

　画像診断とは，X線写真をはじめとする種々のX線検査，超音波検査，核医学検査，さらに最近臨床に用いられはじめた核磁気共鳴（NMR）を用いた映像法などの診断法の，一つあるいはそれらのいくつかを組合わせて診断することである．最近総合画像診断ということが盛んにいわれるようになって来たが，いくつかの検査法の所見を組み合わせて判断することは，以前から行なわれて来たことであり，とくに新しい学問が形成されたわけではない．例えば，腹部単純写真1枚で診断できれば，それも立派な画像診断である．
　しかし，X線CTと超音波検査の普及，NMRの出現などにより，多くの検査法をいかに有効に組み合わせるかも重要なことである．decision treeという考えはここから生れて来たものであるが，decision treeというものは，常に変化しつつあるものであり，また施設によっても，さらにそれぞれの医師の見解によってもかなり異なるものである．
　本稿では各画像診断法について簡単に述べると共に，代表的な疾患におけるdecision treeの例を挙げる．

鑑別診断

糸球体腎炎

著者：波多野道信 , 奈倉勇爾

ページ範囲：P.410 - P.411

　糸球体腎炎の臨床像は蛋白尿，血尿，尿円柱などの尿異常，低蛋白血症，高脂血症，浮腫，高血圧，腎機能低下や血液凝固能異常などで，これらが組み合わさって一つの疾患をかたちづくるものである．本稿では，糸球体腎炎に共通する所見としての蛋白尿について，その病態生理について述べ，糸球体腎炎の鑑別点について述べてみたい．

間質性腎炎

著者：宮原正 , 川村哲也

ページ範囲：P.412 - P.414

　近年，各種抗生物質をはじめとする新しい薬剤の臨床応用が進むにつれ，drug hypersensitivityに基づく腎障害の頻度が増し，その免疫反応の場である腎間質の病変が注目されている．
　間質性腎炎は糸球体腎炎と異なり，その主病変（炎症性細胞浸潤，浮腫，線維化）を腎間質に認める．しかし同時に，尿細管病変（変性，壊死）や尿細管の機能障害（体液，電解質，酸・塩基平衡の失調）を伴うことが多く，尿細管の機能と形態という面からも注目される疾患である．したがって今日では，tubulointerstitialnephropathyという名称が用いられることが多い．

腎盂腎炎

著者：永瀬宗重 , 東條静夫

ページ範囲：P.416 - P.417

　腎盂腎炎は一般細菌による腎盂・腎杯・腎実質の感染症である．歴史的には917年，Löhleinがpyelonephritisch Schrumpfniereの名のもとに，感染にもとづく腎病変を明らかにした時点まで遡ることができる．日常の診療活動の上で遭遇する頻度が高く，更に最近では本症の誘因として重要な膀胱尿管逆流現象（VUR）と予後不良な巣状糸球体硬化症（FGS）との関連もclose upされるに至っている^1）．
　病原菌としては，大腸菌，肺炎桿菌，変形菌，緑膿菌が大半を占める．感染経路としては，血行性，リンパ行性，上行性感染がその大部分を占めている．誘因としては，尿路結石，尿管狭窄，VUR，留置カテーテルン等の局所的な因子と，妊娠，糖尿病，高血圧，カリウム欠乏状態などの全身的因子があげられる．臨床症状は，急性腎盂腎炎では，悪寒，戦慄，腰痛，側腹部痛等の定型的症候を呈し，その高い細菌尿の証明率からも比較的容易に診断しうるが，慢性腎盂腎炎の場合には，無床状のものから，全身倦怠感，易疲労性など不定の症状を伴うもの，あるいは消化器症状のみ強いものなどがみられ，診断には困難が伴う場合が少なくない．

ネフローゼ症候群

著者：本田西男

ページ範囲：P.418 - P.420

　ネフローゼ症候群（以下ネ症）は高度の蛋白尿，低蛋白血症を主徴し，浮腫，高脂血症を伴う症候群で，多くの原因，疾患によりおこる．その病態については，近年，腎生検の普及や腎生理学の進歩に伴い漸次明らかにされつつある．

腎血管性腎障害

著者：国府達郎 , 高田泰治

ページ範囲：P.422 - P.424

　腎血管性疾患は，持続的な高血圧を伴う疾患と持続的な高血圧を伴わない疾患に大別される（表1）．前者には腎血管性高血圧の原因となる血管病変および高血圧の結果として生じる腎硬化症があり，後者には腎梗塞と腎静脈血栓症がある．

尿路閉塞性疾患

著者：平塚義治 , 坂本公孝

ページ範囲：P.426 - P.427

　尿路が閉塞をおこすと腎は種々の程度に障害されるが，閉塞をはやく発見し解除すると腎機能はかなり回復する．従ってその病態を十分理解しておくことは臨床上大切なことである．

尿路結石

著者：高崎悦司

ページ範囲：P.428 - P.429

尿路結石の病態生理
　尿路結石は尿中に存在するある種の晶質を主体として構成される凝固物であり，ほとんどが腎に発生し，その原基は尿細管のなかですでに形成されていると考えられるが，結石へと成長するのは腎杯や腎盂のなかであり，小なるものは尿とともに外部に自然排出され，大なるものが腎杯，腎盂あるいは尿管内に留って臨床症状を呈する．結石を構成する主な晶質として蓚酸，燐酸および炭酸のカルシウム塩，燐酸のマグネシウムアンモニウム塩，尿酸とその塩，シスチン，キサンチンなどがある．シスチン，キサンチン以外は正常でも尿中に，これらの晶質がしばしば過飽和に溶解しており，さらに濃度が高まると自然に析出するに至る．この濃度レベルでのそのイオン活動度積をformationproductと呼び，このレベル以下は過飽和状態ではあるが晶質の析出はおこらぬ準安定な領域（metastableregion）であり，尿中に存在する晶質析出を阻止する因子（inhibitor）の作用が想定されている（図1）．また晶質が析出しない他の因子として，尿の速かな流れがある．

腎前性，腎後性腎不全

著者：長瀬光昌

ページ範囲：P.430 - P.433

　あたえられたテーマは腎前性腎不全と腎後性腎不全の鑑別である．この両者はほとんどが急性腎不全の形をとる．しかも腎前性腎不全は腎実質性腎不全へと移行するので，この点について留意することは肝要である．しかもこのばあい適切な治療により腎性腎不全への移行は予防できるので，その鑑別はすみやかに行う必要がある．
　　また以上の急性腎不全は必ずしも正常な腎に発症するとは限らず，軽度ないし中等度の慢性腎不全に併発したときはその診断には特別な慎重さを必要とする．

腎不全

急性腎不全—病因と早期診断

著者：杉野信博 , 佐藤博司

ページ範囲：P.434 - P.436

病因
　急性腎不全（ARF）の病因として最も多いものは腎前性であるが，近年腎毒性薬剤（とくに抗生剤，抗腫瘍剤など）による腎障害が増加して来た．表1はいずれの成書にも書かれている病因による腎前性，腎性，腎後性の分類と，それぞれの項の代表的なものを挙げた^1）．腎毒性の強い抗生剤としてはaminoglycoside（gentamycin，kanamycin，streptomycinなど），cephalosporine系が挙げられ，ことに腎疾患が既にある場合，幼弱児・高齢者，全身状態の不良な患者などには十分注意して使用すべきである．

急性腎不全—治療と予後

著者：小林快三 , 小栗正光

ページ範囲：P.438 - P.439

　急性腎不全の治療に対して，透析療法を使用しなかった時代には，①発症期，②乏尿期，③利尿期，④回復期という臨床経過をたどる．その時期々々に応じた原因，保存対症療法を行って，利尿のつくのをひたすらに待つといった受身の治療であった．しかし1960年代より透析療法の普及してくるにつれ，第一線の医師にとって，容易にその導入が決定されることより，急性腎不全（以下ARFと略す）の治療にたいする考え方に大きな変化をもたらした．しかしARFの病態の，早期発見と治療時期の開始がおくれれば，現在でもその死亡率は高くなることから，的確な病態の判断と，それに対する治療が予後を大きく左右することになる．そのためには，ARFの治療において，一般原則的な原因療法，保存療法を，上述の①，②の時期において，最善の処置をほどこしながら，積極療法としての透析療法導入の時期を早期に判断し，実行に移すことが最大のポイントである．

慢性腎不全—末期腎不全の病態と管理

著者：原茂子 , 三村信英

ページ範囲：P.440 - P.442

　腎機能が高度に障害されGFR（糸球体濾過量）が30％以下となると，代償不全状態（慢性腎不全）^1）となり，生体のhomeostasis維持のために食事療法・薬物療法等が必要となる．さらに腎不全が進展し10％以下となると諸臓器病変による種々の臨床症状を呈し，いわゆるuremia（尿毒症，末期腎不全）^1）となり，保存的療法のみでは困難となり透析療法が必要となる．しかし透析療法の発達に伴い，腎不全病態が明らかになるとともに末期腎不全の保存的管理も適切に行いうる．本稿では透析導入期症例を中心に，末期腎不全での病態とその保存的管理について述べる．

慢性腎不全—急性増悪と対策

著者：上村旭 , 平沢由平

ページ範囲：P.444 - P.446

　慢性腎不全の増悪には①腎不全を悪化させる合併症のための増悪，②原疾患の病態にもとづく腎不全の進行，の両面があり，透析療法を行わざるをえない場合も多い．しかし高齢化，複雑多様な合併症をもつ慢性腎不全患者の増加してきた現在，急性増悪期をのりきれば，しばらく維持透析療法を行わなくてもよい症例もしばしばみられ，治療可能な可逆性増悪因子に対して充分な検討と適切な治療を行い，むやみな慢性透析療法導入をさけるべきである（表1）．

腎不全と薬物

著者：折田義正 , 岡田倫之 , 阿部裕

ページ範囲：P.448 - P.451

　腎不全時には感染症，高血圧，心障害，貧血，骨障害等を合併することが多く，これらに対して種々の薬物の投与が必要となる．腎は多くの薬物の主要な排泄経路であるため，体内へ薬物が蓄積する傾向にある．そのため腎不全時には副作用の出現しないよう，最適制御の一つとしての最適投薬法を確立する必要がある．最近，腎不全時には薬物の排泄障害だけでなく，吸収，分布，代謝などの障害，生体側の感受性の変化なども明らかとなって来た．本稿では，まず腎不全時の薬動力学的変化，および生体の変化について述べ，次いで腎不全時の薬物投与の実際について述べる．

透析

腹膜透析（CAPD）

著者：太田和夫

ページ範囲：P.452 - P.453

　CAPDはいうまでもなくContinuous Ambulatory Peritoneal Dialysisの略であり，日本語では持続的外来腹膜透析，携帯型腹膜透析などと訳されている．これは1976年米国のPopovich, Moncriefらにより着想されたものであり，1978年頃より一般治療として普及しはじめ，現在では欧米を中心に約18,000人の慢性腎不全患者がこの治療の恩恵を受け，家庭透析を行なっている．

血液透析

著者：中川成之輔

ページ範囲：P.454 - P.456

血液透析の適応と導入
　適応と禁忌　腎不全状態はすべて適応である．年齢と原疾患による禁忌はとくにない．ただし，長期慢性透析が予定されるものでは，治療の内容を理解できない精神疾患や痴呆状態のある場合は慎重に考慮する．乾癬や精神分裂病を適応と主張するものもあるが定説ではない．多発性骨髄腫，Goodpasture症候群，SLE，肝腎症候群の腎不全では，plasmapheresisを第一選択とするか併用する．

長期透析患者の合併症

著者：今村典嗣 , 川口良人

ページ範囲：P.458 - P.459

　透析療法の進歩は，長期生存症例を増加させているが，これに伴い合併症の存在が大きな問題となっている．ここでは，十分な透析を行うことにより，Ⅰ）改善されうる病態，Ⅱ）あまり改善が期待できない病態，Ⅲ）長期透析により惹起される新しい病態とに大別し，Ⅰ）については項目を挙げるにとどめ，Ⅱ），Ⅲ）について述べる．

質疑応答

腎不全の血圧管理をどうするか

著者：小野山薫

ページ範囲：P.460 - P.460

　高血圧に伴ってみられる腎不全は，高血圧性臓器障害の1つとしての腎機能障害（腎不全）と腎臓の種々の原発性病変（例えば糸球体腎炎，腎盂腎炎，間質性腎炎，嚢胞腎，水腎症など）が進行する過程でおこってくるそれとがある．その原因がいずれによるものであれ，高血圧は腎不全を進行させる最も大きな要因であるので血圧の管理は大変重要なこととされている．
　腎不全に伴う高血圧はその発生機序から2つのタイプに大別される．1つは腎不全に起因する水・ナトリウムの貯溜が，体液量増加，循環血漿量増加，心拍出量の増加を介して，全身血管の自動調節機構（autoregulation）を作動させて抵抗血管を収縮し，血圧上昇をもたらす機序が考えられている．他の1つは腎不全によりもたらされる腎の虚血がレニン分泌を促進して，抵抗血管を収縮し，血圧上昇をもたらす機序が考えられている．前者は体液量依存性高血圧（volume dependent hypertension），後者はレニン依存性高血圧（renindependent hypertension）と呼ばれている．しかし個々の症例ではこの両方の機序が種々の割合で同時に関与している．腎不全例では水・ナトリウムは程度の差はあっても貯溜傾向を示し，一方レニン・アンジオテンシン系は体液量の貯溜に伴う抑制が不充分で，そのいずれもが血圧上昇に作用するといわれる．

悪性高血圧にβ遮断剤はどこまで増量できるか

著者：多川斉

ページ範囲：P.461 - P.461

悪性高血圧とレニン分泌
　著明な高血圧によって乳頭浮腫と細動脈の線維素性壊死を生じ急速に腎不全に進行する病態を，悪性高血圧と呼び，表に示す診断基準によって定義されている．本症は疾患単位ではなく症候群であり，本態性高血圧症のほかに，腎性高血圧など二次性高血圧症によっても起こる．悪性高血圧では一般にレニン・アンジオテンシン系が亢進している1）．これは，著しい高血圧による血管病変が腎血流を減少させ，傍糸球体装置からのレニン分泌が増加するためである．レニン分泌の亢進はさらに血圧を上昇させ，悪循環が形成される．

アンギオテンシンⅠ変換酵素阻害剤の使い方

著者：阿部功 , 尾前照雄

ページ範囲：P.462 - P.462

　アンギオテンシンI変換酵素阻害剤（CEI）は，アンギオテンシンⅠ（AⅠ）から強力な昇圧物質であるアンギオテンシンⅡ（AⅡ）への変換を阻害すると同時に，降圧系ホルモンであるキニンの不活化を抑制する．したがって理論的には昇圧系の抑制と降圧系の活性化により降圧作用を発揮することになる．経口投与可能なCEIとして最初に開発されたカプトプリルは現在臨床的に応用されており，治験成績も豊富であるので，以下カプトプリルについて述べる．

膠原病腎障害のステロイド療法—用量，増減の目安

著者：長沢俊彦

ページ範囲：P.463 - P.463

ループス腎炎
　ループス腎炎のステロイド療法は，表に示す3つのパラメーターを参考にして，初期用量とその後の増減を決定する，これらの3つの異常すべてを備えている例には，プレドニソロン（PSL）40〜60mg/日で治療を開始するか，まずパルス療法を行なってその後療法としてPSL経口投与を行ってもよい．この初期大量投与期間は2カ月が限度と考える．
　2カ月の時点で，これらの所見，とくに腎症候が改善してきていれば，2週間に5mgずつ減量する．2カ月の時点で，腎症候は改善しても免疫所見の改善のみられない例に対して，さらに初期投与量の継続や投与量を増やすことは，合併症の頻度を増す危険性があるので好ましくない．むしろ，免疫抑制薬の併用か，血清γ-globulinや血清IC量の高い例では血漿交換など，他の免疫抑制療法を加えるほうがよい．

ステロイド投与中に発熱をみたらどうするか

著者：酒井紀 , 金井達也

ページ範囲：P.464 - P.464

　腎臓病のなかでステロイド療法が適応となる主な疾患は，ネフローゼ症候群を呈する一次性糸球体疾患をはじめ，腎症状を伴なう膠原病やその近縁疾患，特にループス腎炎や結節性多発性動脈炎などであるが，このほか薬剤による急性間質性腎炎，稀れではあるが多発性骨髄腫やサルコイドーシスに伴う高カルシウム血症，あるいは腎移植後の拒絶反応の防止などである．
　これらの腎疾患に対してステロイド投与中に発熱がみられた場合には，通常，3つの原因が考えられる．その第1は原疾患に対する長期のステロイド治療中に，ステロイド剤の重症副作用の一つである感染の誘発や感染の増悪を起こした場合．第2は原疾患のステロイド治療を中止あるいはステロイドの減量を急激に行なったために，ステロイド離脱症候群（withdrawal syndrome）をおこし，その全身症状として発熱した場合．第3は原疾患に対してステロイド治療を行なっているが，原疾患の増悪，再燃によって発熱した場合である．

糖尿病腎症の血糖調節のポイント

著者：広瀬賢次

ページ範囲：P.465 - P.465

　糖尿病性腎症（以下腎症と略す）における血糖調節は，腎症の進展を抑制する可能性に連なる点で臨床上重視される．以下その血糖調節のポイントを腎症非透析例について述べる．

腎炎患者の妊娠継続を決めるめやす

著者：加藤暎一

ページ範囲：P.466 - P.467

　妊婦死亡の半数となんらかのかかわりのある妊娠中毒症は，妊娠腎あるいはEPH-Gestosis（妊娠に関係したEdema-Proteinuria-Hypertension）と呼ばれるほどで，腎とかかわりが深い．腎疾患を有する患者が妊娠した場合には，早期から妊娠中毒症を合併する率が高く，しかも重症で，流早産の率も高く，母体の腎疾患の増悪をきたすこともある．近年多数例での機能検査と腎生検とを合せてのprospectiveおよびretrospectiveな予後調査の分析より，妊娠可能な腎炎の病型および程度が明らかになってきた．
　表1は主として機能面よりの考察にもとづく1967年，表2は腎生検所見をも参考にした1981年に発表した我々の基準である．

腎機能が次第に低下する時腎生検をすべきか

著者：大野丞二

ページ範囲：P.468 - P.468

　腎機能が次第に低下する状態に接した時には先ずその腎機能低下の原因が腎前性か，腎性か，腎後性かの鑑別診断を行うことが重要である．腎前性では脱水や心不全等の合併で腎血流量の低下を来たすごとき病態が先行したり，腸管出血や代謝亢進でBUN上昇を見ることも少なくないし，腎後性で前立腺肥大症等尿流の障害を来す病態が存在する場合には先ずそれらの病態の除去を計ることが必要で，もちろん腎生検の適応ではない．
　腎生検の適応となるのは進行する腎機能低下が腎性すなわち腎実質の疾患しかもびまん性腎実質疾患によってもたらされた場合である．最も腎生検の有用な疾患はネフローゼ症候群，慢性糸球体腎炎，膠原病性腎障害，原因不明のタンパク尿および血尿等であり，移植腎の病態評価の目的にも必須である．またアレルギー性間質性腎炎，急性糸球体腎炎，糖尿病性腎症，妊娠腎等の評価にも有用であるが，末期腎不全，嚢胞腎，水腎症，細菌性の急性および慢性腎盂腎炎，腎膿瘍，腎癌等は腎生検の適応とならないし，また重症高血圧や重症貧血の認められる場合も適応ではない．もちろん出血性素因を認める場合は禁忌である．

プラスマフェレーシスの適応が考えられる腎疾患

著者：塩川優一

ページ範囲：P.469 - P.469

　プラスマフェレーシスは新しい治療方法であり，現在なお研究の途上にある．
　しかも，方法は現在急激に進歩しつつあり，そのために，適応疾患，実施法，その他について十分な検討が行われていない現状である．すなわち，実施方法として新鮮冷凍血漿を用いるいわゆる血漿交換（plasmaexchange）より濾過膜を用いる膜濾過法（membranefiltration）へと移りつつある．このような点を考慮しながら，実施すべきである．

活性型ビタミンD（1α(OH)D₃）の投与法と検査

著者：多久和陽 , 尾形悦郎

ページ範囲：P.470 - P.471

　腎疾患の領域において活性型ビタミンD治療の適応となる疾患は主として慢性腎不全に伴なう骨病変（これらは腎性骨形成不全症renal osteodystrophyと総称される）である．血液透析の進歩，腎移植術の発展により，慢性腎不全患者の生命的予後が改善されるとともに，腎性骨形成不全症の管理は臨床的にますます重要な問題となってきている．本症の基本的な病変は組織学的には線維性骨炎（osteitis fibrosa）と骨軟化症（osteomalacia）である．近年のPTH，ビタミンDをめぐるCa内分泌学の進歩により腎性骨形成不全症の病態生理に関する理解はすすみ，二次性副甲状腺機能亢進症，活性型ビタミンDの欠乏，代謝性アシドーシスなどが本症の発症に関与することが明らかにされた．このように，慢性腎不全におけるビタミンD代謝異常の存在が明らかにされるとともに，合成活性型ビタミンDあるいはそのアナログが腎性骨形成不全症の治療に導入され，有効性が示された．現在わが国で，本症の治療に用いられている活性型ビタミンDは主として1α(OH)D₃である．

腎機能を保護するための術前術後の注意

著者：落合武徳

ページ範囲：P.472 - P.472

手術前の注意
　手術前に腎機能検査を行って患者の腎機能を正確に把握し，時にかくれた腎機能障害をあきらかにしておくことは手術を安全に行うためのみならず，腎を保護する観点からも重要である．腎機能障害がある場合は手術術式の選択と限界，補液，抗生物質の選択に注意を払うことによって腎不全の発生を防止できる．術前にcheckすべき項目は一日尿量，尿比重，尿沈渣，尿蛋白，血清クレアチニン値，クレアチニン・クリアランス，PSP，血清電解質，血液ガス，acid base balanceなどである．
　術前にあらかじめ脱水状態を補正し，腎血流量を増しておくことは，来るべき手術侵襲に対して腎を保護するうえで重要である．このために1日尿量を1000ml以上に保つように必要なら補液を行う．

腎移植の現状と問題点

著者：東間紘

ページ範囲：P.474 - P.475

　腎移植はこの数年著しく進歩し，臨床成績の向上には目をみはるものがある．ここでは日頃腎不全患者から相談をうける機会の多い内科医にとって，少しでも参考になればと思い，わが国の腎移植の現状についてごく簡単に記すことにしたい．

カラーグラフ臨床医のための血液像

白血球増多症（1）

著者：原芳邦

ページ範囲：P.478 - P.479

　CBC（complete blood count）にて白血球数の増加が見られた場合，その分画を知ることはきわめて重要である．今回は顆粒球系の増加した場合を取りあげた．

グラフ胸部X線診断の基礎

撮り方と読み方（3）

著者：新野稔

ページ範囲：P.493 - P.500

　胸部X線写真の観察方法について述べ，基礎的解説として増感紙をとりあげる．フィルム特性を最大限に発揮させるには，増感紙とX線フィルムとの組合せを考える必要があり，増感紙の作用・特性・種類ならびにその取り扱い上における注意事項にふれる．

複合心エコー図法

先天性心疾患（3）

著者：伊東紘一 , 鈴木修 , 柳沢正義

ページ範囲：P.488 - P.490

症例3　2歳，男児
　38週，3,400g自然分娩の男児．出産後まもなく口唇チアノーゼが出現し，心雑音を指摘された．生後10カ月に肺炎のため入院治療をうけている．その後哺乳も良く，チアノーゼやsquattingを認めるが，経過観察を続けていた．心音は収縮期雑音（3/6）がharshで，3LSBが最強点である．拡張期雑音なし．CTR≒58％，心電図でRVH．RAD，RA負荷所見である．Clubbing fingerを認める．

プライマリ・ケアプライマリ・ケアに必要な初期臨床研修とその現状・2

ローテート臨床研修の現状と将来像

著者：鈴木俊一 , 箕輪良行 , 坂本健一 , 荒川洋一 , 藤井幹久 , 吉新通康 , 細田瑳一

ページ範囲：P.507 - P.514

はじめに■
　医学部を卒業し毎年国家試験に合格する者は6000人を超え，研修病院の不足が訴えられている．
　典型的な卒後の生活設計の一例を考えてみると以下のようになる．卒業して出身大学の内科に入局した．第一内科は消化器と内分泌が主な主題である．受け持ち患者は多くても5人，血液疾患・神経疾患は扱うことはほとんどない．第二内科・第三内科との交流もほとんどない．大学での一年の研修も終わり，当人は内視鏡の技術と糖尿病の治療には或る程度の経験もできる．2年目は医局からの派遣により市民病院での研修であった．受け持ち患者は10人を超え，疾患の種類もやや広範囲のものとなった．3年目には大学の医局にて研究活動に入った．7年後学位も得て公立の病院へ消化器内科医として勤務．10年の勤務の後，自分より若い大学の講師が部長としてきた機会に，42歳になり内科・小児科をかかげて団地入口に開業した．一般に医師の勤務様式の統計でも40代で勤務医師と開業医師の数が逆転している（図1）．多くの場合専攻した科目だからということで標榜科目を決め（図2），開業することになるが，実際の患者は一般診療所または病院として受診するので，内科系老人，小児中心の診療となっており，不本意な診療となる場合もある（図3）．このような不本意な専門外診療をなくすためにも，ぜひ住民一般にニードの高いプライマリ・ケア（PC）医の教育とPC医としての専門性の重要性が強調されるべきである．

講座図解病態のしくみ　びまん性肺疾息・3

間質，実質病変および肺血管病変と機能障害—肺の間質病変，実質病変と肺機能異常

著者：堀江孝至

ページ範囲：P.517 - P.523

　前回までは気道閉塞を検出するための肺機能検査についてのべてきた．今回は肺の実質，間質がびまん性に傷害された時，肺機能の面からどのようにとらえるかを主に解説し，さらに肺の血管病変に対する機能検査について簡単にのべてみる．

Oncology・3

抗腫瘍剤—Ⅱ．代謝拮抗剤（1）

著者：北原光夫

ページ範囲：P.525 - P.530

Cytarabine（Cytosine Arabinoside，Ara-C，Cyloside^®）
　Ara-Cは，急性骨髄性白血病の治療に重要な進歩をあたえた抗腫瘍剤である．白血病に対して，Ara-Cの開発前まで寛解率が10〜30％程度であったものを，Ara-Cのみで30〜50％の寛解率へと長足の進歩をとげた．Ara-Cは急性骨髄性白血病に効果があるが，慢性骨髄性白血病の急性転化や急性リンパ性白血病には効果が劣ることがわかっている．また，分裂をさかんにしている細胞に効果があることを考慮すると，固形癌の治療にはむいていない抗腫瘍剤である．

小児診療のコツ・9

黄疸

著者：川名嵩久

ページ範囲：P.531 - P.535

　小児科における黄疸はほとんど新生児期および乳児期早期にみられる．大部分の新生児が生まれてまもなく生理的黄疸を，また母乳栄養のものは引き続いて母乳黄疸を経過する．
　これらは特別に病気扱いをしないでよいことが多いが，これらに隠れていろいろの種類の重症の黄疸が相当の数発症する．それゆえ，いつもこれは病的黄疸ではないかと注意していなくてはならない．

演習

目でみるトレーニング　79

ページ範囲：P.481 - P.487

ベッドサイド臨床医のための臨床薬理学マニュアル

ジゴキシン

著者：越前宏俊 , 辻本豪三 , 石崎高志

ページ範囲：P.501 - P.505

■適応
　1．禁忌の場合を除く「心不全」．
　2．心拍数の早い（＞100拍/分）心房細動（atrial fibrillation），心房粗動（atrial flutter）．

CPC

肺結核治療後，右下腹部に腫瘤が出現，急速に増大してイレウス症状を呈した46歳男性

著者：沢田勤也 , 鈴木勝 , 大谷彰 , 長尾啓二 , 浅田学 , 斎木茂樹 , 吉沢煕 , 奥田邦雄 , 高橋力 , 原繁 , 登政和 , 林光雄 , 石毛憲治 , 鈴木良一 , 松嵜理 , 関保雄 , 近藤洋一郎 , 岡林篤 , 金子治夫 , 蛇沢晶 , 伊藤隆 , 中村和之

ページ範囲：P.549 - P.567

　本CPCはさる11月19日に旭中央病院で行われた第92回旭市・海上郡医師会　旭中央病院共催のCPCを旭中央病院の御好意により掲載させていただいたものです．

診療基本手技

胸腔穿刺，胸腔ドレーン挿入

著者：笠井健司 , 長野博 , 西崎統

ページ範囲：P.536 - P.538

　臨床研修の初期に修得しなければならないベッドサイドの必須の手技の1つとして，胸腔穿刺がある．今回はその胸膜腔への穿刺およびドレナージをとりあげ，その手技のポイントを要約してみた．当院では胸腔穿刺の場合は内科レジデント独自で，ドレーン挿入の際は胸部外科医の指導のもとに行っている．

当直医のための救急手技・泌尿器系・3

陰嚢腫脹，排尿痛，血尿，その他

著者：村上信乃

ページ範囲：P.544 - P.545

陰嚢腫脹
　陰嚢の腫脹を生ずる疾患の鑑別診断の進め方を前回と同様に図示してみた（図3）．
　疼痛，発熱のない場合
　用手で腫脹した陰嚢を腹腔に向って圧迫することにより，腫脹がなくなれば，①鼠径ヘルニアである．緊急性はないが，外科医の診察が必要でる．

新薬情報

シスプラチン（cis-platinum）—商品名：ランダ注Randa〔日本化薬〕—制癌剤

著者：水島裕

ページ範囲：P.546 - P.547

概略
　シスプラチンは白金化合物で，ユニークな制癌剤であり，これまでのどの制癌剤とも異なった構造，異なった性質をもち，しかも強力な効果を有する．白金化合物に，抗菌作用，抗リウマチ作用などのあることが知られていたが，1960年代，大腸菌の分裂増殖をシスプラチンが抑制し，これが主としてDNA合成による作用であることが見出され，次第に悪性腫瘍の治療薬として研究が進んだ．シスプラチンは，すでに米国やヨーロッパ各国で市販され，副作用の多いことに問題はあるが，強力な抗悪性腫瘍剤として認められ，最近の制癌剤の中では，その効果が強いことで画期的なものである．

臨床メモ

肺炎の診断

著者：北原光夫

ページ範囲：P.516 - P.516

　肺炎の診断は，原因菌による分類（viral，mycoplasmal，bacterial），起こりかたによる分類（communityacquired vs hospital acquired），さらにX線・病理的分類（lobar vs interstitial）などによってなされ，治療の指針を得ることができる．
　肺炎の診断と治療において有意義なポイントの1つは，肺炎が入院中に起きたか，あるいは病院の外で起きたかということである．つまり，院内感染と院外感染では原因菌が異なるからである．院外感染による肺炎の大部分は肺炎球菌とマイコプラズマによってひき起こされるが，他にインフルエンザ菌，ブドウ球菌も忘れてはならない原因菌である．溶血レンサ球菌による肺炎は稀である．グラム陰性桿菌による肺炎は院内感染が大部分であるが，肺炎桿菌（Klebsiella pneumonlae）による院外感染の肺炎があることは念頭におく必要がある．

面接法のポイント・3

面接の基礎（2）

著者：河野友信

ページ範囲：P.542 - P.543

2）医療における人間関係
　医療における人間関係は非常に重要である．その治療関係は陽性のプラシーボ効果のような好ましい効果をもたらす．逆に悪い治療関係は医療を阻害することが多い．その端的な例は医療訴訟であるが，面接場面でのことばのやりとり一つが，態度や仕草の一つひとつが治療関係に関ってくる．医療における人間関係にはつぎの5つがある．

天地人

岩倉使節団とウイーン

著者：犬

ページ範囲：P.540 - P.541

　第13回国際化学療法学会が開催されたのを機会に，7年ぶりにウイーンの都を訪れた．
　欧米先進諸国の制度，文物の調査と幕末に結ばれた不平等条約改正の予備交渉を目的にした岩倉使節団一行50余名は，明治6（1873）年6月ウイーンに滞在している．欧米での学会のたびに岩倉使節団の旅路を辿って来たが，今回も学会の余暇をみて，岩倉使節団の足跡を辿っての汽車の旅を楽しんだ．