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雑誌目次

雑誌文献

medicina22巻3号

1985年03月発行

雑誌目次

今月の主題内分泌疾患の新たな展開

理解のための10題

ページ範囲：P.478 - P.480

早期診断へのヒントと診断の進め方

内分泌疾患を示唆する理学所見

著者：山本通子

ページ範囲：P.384 - P.386

　内分泌疾患の確定診断には各疾患に対応したホルモンの測定が必須である．また詳しい病型分類や病態把握，非定型例や軽症例の診断のためには種々の負荷試験が欠かせない．しかし内分泌疾患を診断する第一歩は多くの場合理学的所見から特定の内分泌疾患を疑うことに始まる．その後に続くホルモンの測定や負荷試験は，理学的所見を手がかりに疑われた内分泌疾患の診断を確認する目的で，あるいははっきりと否定する目的で，行われるのが通例である．このように内分泌疾患の診断には，検査法が進歩した現在においても，理学的所見が重要な位置を占める．
　理学的所見は，問診を交えて視診・触診・打聴診によって得られるが，内分泌疾患を示唆する理学所見の大半は視診により得られることが他領域の疾患と比べて特徴的な点である．この後の稿で述べられている甲状腺機能亢進症，甲状腺機能低下症，クッシング症候群，末端肥大症などの典型例はいずれも，患者を一目見ただけで診断可能な代表的内分泌疾患である．これらの疾患における理学所見は，疾患名とただちに結びつく特異性の高いものがある一方，内分泌以外の領域の疾患も含めて多数の疾患を鑑別しなければならない非特異的所見もある．以下の稿では所見の特異性を考慮しながら，各項目毎に示唆される内分泌疾患について述べる．

内分泌疾患を示唆する一般検査所見

著者：久貝信夫

ページ範囲：P.388 - P.389

　内分泌疾患の多くは，病歴と身体所見から診断を推定できるが，最終的にはradioimmunoassay等による特異的なホルモン測定と，内分泌機能検査により確定診断がなされる．しかしながら検査結果を得るまでに数日を要するため，初期の診断・治療計画の能率的実施，緊急治療は，短時間で結果が得られる一般検査所見を基に，客観的評価，鑑別を進め，さらに治療効果を定量的に判定しながら行われている．一般検査所見は特異性に乏しく，これらの成績のみから内分泌疾患を推定することは困難なことが多いが，特徴的臨床所見の乏しい疾患では，一般検査所見が診断への重要な手がかりになることもある．特にホルモン分泌とその効果が，直接feedback調節関係にある場合には，ホルモン効果の指標である一般検査所見は特異性が高く，内分泌機能状態を良く反映する．ホルモンの測定が普及する以前には，一般検査所見は内分泌学の重要な部分を占めていたわけで，今日でもその臨床的意義は高い．

バセドウ病

著者：葛谷信明

ページ範囲：P.390 - P.391

　バセドウ病は内分泌疾患の中で日常臨床の場で出会う頻度の高い疾患の一つである．「バセドウ病の主要徴候は，頻脈，甲状腺腫，眼球突出，手指振戦でありこれほど診断上気づかれやすい疾患は他には少ない．しかし問題となるのは，症状が軽度にまたは部分的にしか発現していない患者である．しかも，そのような症例は決して稀ではない．」と有名なWilliam Oslerが1892年に教科書に記している．今世紀に入って，病因論の研究が進み，疾患概念がより明らかになり，検査技術も新しく開発されてきたが，バセドウ病の診断に関してはOslerの指摘が今日でもあてはまると思われる．バセドウ病は家族的，体質的な要因（疾患感受性など）が背景にあり，発症後長期間持続する疾患で，病因は現在も不明だが，自己免疫機序が重要な影響を及ぼしていると考えられる．通常，中心的な症状は血中甲状腺ホルモン増加による代謝の亢進によるものだが，眼や皮膚に独特の症状を伴うことがある．これらの症状は必ずしも同時には認められず，個々の患者により症状の組み合わせも症状発現の順序も様々である．バセドウ病の早期診断を正しく行うためには，バセドウ病の典型例ばかりでなく非典型例の病像も知る必要があり，また発症過程を示唆すると考えられる患者家族の甲状腺機能の異常も参考になる．診断の進め方については，特にdestructionによる甲状腺機能亢進症との鑑別が重要である．

甲状機能低下症（粘液水腫）

著者：高須信行

ページ範囲：P.392 - P.394

　甲状腺機能低下症は，甲状腺ホルモンの欠乏状態である．症状は多岐にわたる（表1）．皮下にムコ多糖類が沈着し，これを粘液水腫と呼ぶ．甲状腺機能低下症をきたすものには，いろいろあるが（表2），最も多いのは橋本病である．まれには，末梢での甲状腺ホルモン感受性が低下しているため，甲状腺ホルモン欠乏症状を示すものがある．甲状腺ホルモン受容体の異常である．

クッシング症候群

著者：安田圭吾 , 山北宜由 , 皆森良明

ページ範囲：P.396 - P.398

　クッシング症候群（C）は，1）下垂体からの副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）過剰分泌による両側副腎皮質過形成をきたす下垂体性C症候群（C病），2）コーチゾル産生副腎皮質腫瘍（腺腫または癌腫）によるC症候群，3）下垂体以外の組織の癌腫からのACTH様物質過剰産生による両側副腎皮質過形成（異所性ACTH症候群）に大別される．うちC病の80〜90％の例で微小下垂体腺腫が見出される、異所性ACTH産生腫瘍のほぼ50％は，主として肺癌とくに小細胞癌であり，胸腺，膵ラ氏島その他の他臓器の癌でも発生し，さらに気管支カルチノイドなど，多くの腫瘍例が報告されている．本邦における本症候群586例の最近の集計1）によると，各々の頻度は，C病356例，副腎皮質腺腫175例，癌腫8例，異所性ACTH腫瘍4例，不明43例であった．

末端肥大症

著者：對馬敏夫

ページ範囲：P.400 - P.401

　末端肥大症はいうまでもなく，下垂体腺腫による成長ホルモン（GH）分泌過剰症である．ただし最近GH-releasing hormone（GRH）分泌腫瘍による末端肥大症が存在することも明らかにされているが稀である．末端肥大症の診断はその特有な臨床症状から容易である．しかしながら本症の発症はきわめて緩慢であることや，患者の苦痛がそれ程強くないことなどもあって早期に発見されることはむしろ稀である．実際に筆者らの経験した症例についてみると発症から診断確定までの期間が10年以上のものが約40％に認められ，20年以上というものも存在する．このように末端肥大症の早期発見はかなり困難である．本症は進行すれば心筋障害，糖尿病，視力障害など非可逆的な変化を起こすにいたる．したがって早期の発見が重要なことは他の疾患の場合と同様である．本稿では本症の診断について述べてみたい．

下垂体機能低下症

著者：大西利夫

ページ範囲：P.402 - P.404

　下垂体前葉から数多くのホルモンが分泌されているが，重要なものを表1に示した．
　下垂体前葉ホルモンは，視床下部ホルモンによる分泌調節および下位内分泌腺ホルモンによるnegative feedback機構を介して分泌調節を受けている．

褐色細胞腫

著者：三浦幸雄 , 阿部圭志

ページ範囲：P.406 - P.407

　褐色細胞腫例のうち，典型的な臨床像を呈する症例の診断は比較的容易である．しかし，症状に乏しい発作型の症例や副腎外の小腫瘍例では，診断がかなり難しい場合もある．本稿では，このような症例の診断法について述べる．

腎血管性高血圧

著者：猿田享男

ページ範囲：P.408 - P.409

　腎血管性高血圧の頻度は，集計対象の選び方により著しく異なり，0.5〜10％程度と報告されている^1）．これは確定診断を下すには腎血管造影の施行が必要であり，このような検査が特殊な施設に限られるため，大学病院など大きな病院では腎血管性高血圧の診断頻度が高くなるためである．それゆえ，全高血圧患者に対する腎血管性高血圧患者の実際の比率を推定することは困難であるが，おそらく1〜2％と思われる．
　このような腎血管性高血圧の頻度は低いものの，原発性アルドステロン症や褐色細胞腫，等の二次性高血圧と同様，早期発見，早期治療により完全に治しうるので，高血圧患者の診察に当たっては，常に考慮していなければならない疾患である．

新しい内分泌検査とその臨床的意義

CRF負荷試験

著者：田中孝司 , 渡部敏雄 , 清水直容

ページ範囲：P.410 - P.411

　Corticotropin-releasing factor（CRF）は視床下部で産生され下垂体からのACTH分泌を特異的に刺激するpeptide hormoneである．CRFの化学構造はヒツジ，ラットおよびヒトのものについて明らかにされていて臨床的にも用いられるようになった．最近ヒトCRFも用いられるようになったが，従来臨床的に用いられてきたものは最初に発見されたヒツジCRFである．ヒツジCRFとヒトCRF（ラットCRFとヒトCRFは同じ）はアミノ酸配列が多少異なるが，ヒトにおけるACTH放出活性にはあまり差がない．以下の成績は合成ヒツジCRFによるものである．

GRF負荷試験

著者：千原和夫

ページ範囲：P.412 - P.414

　成長ホルモン放出因子（Growth Hormone Releas-ing Factor, GRF）の構造決定に至る経緯はユニークであった．10年以上にわたる視床下部からのGRFの単離は，共存するSomatostatin（GH放出抑制因子）のためBioassay上のトラブルを生じ，不成功に終った．1982年GuilleminらとValeらの研究グループは，それぞれ別々に，末端肥大症をきたした患者の膵腫瘍から異所性に産生・分泌されていたGRFに注目し，その一次構造を解明した（図1）．当初，GRFは44個のペプチドのほかにN端側37個および40個のペプチドの3種類が存在するとされていたが，核酸構造には44個のペプチドに対応する形で組み込まれていることが明らかにされ，44個のものが本来のGRFであると考えられている．
　膵腫瘍由来のGRFに対して作製された抗体を用いて，ヒト視床下部を免疫組織化学的に調べると，正中隆起の下垂体門脈周辺にGRF含有神経の神経終末が豊富に存在し，その神経の細胞体は，主に弓状核に分布していた．ヒト視床下部抽出部からGRFを精製，構造決定したLingらは，その構造が膵腫瘍由来の44個のGRFと完全に一致していたと報告した．すなわち，膵腫瘍からその構造が解明されたGRFは，生理的な状態でヒト視床下部に存在する内因性GRFそのものであったわけである．

TSHレセプター抗体（TBII）

著者：市川陽一

ページ範囲：P.415 - P.417

　バセドウ病患者血清が動物の甲状腺を刺激することが，1956年のAdamsの報告以来知られていたが，近年ラジオレセプターアッセイ法の進歩とともにこの甲状腺刺激物質が甲状腺細胞質上にあるTSH受容体に対する自己抗体であることがほぼ確立して来た．そこで本稿では，抗TSHレセプター抗体の測定法とその臨床的意義についてまとめてみたい^1〜3）．

Free T₄，Free T₃

著者：小林功 , 大島喜八 , 森昌朋 , 下村洋之助

ページ範囲：P.418 - P.419

　甲状腺から分泌される甲状腺ホルモンはサイロキシン（T₄）とトリヨードサイロニン（T₃）で，その大部分がT4結合蛋白，主としてthyroxine binding globulin（TBG）と結合している．一方蛋白と結合していない遊離型のT₄（Free T₄，FT₄）は総T₄の約0.03％，遊離型のT₃（Free T₃，FT₃）は総T₃の約0.3％ときわめて微量である．この微量の遊離型ホルモンが最近ラジオイムノアッセイ（RIA）法により比較的容易に測定できるようになり，甲状腺機能の指標として注目されるに至ったわけである．

画像診断

下垂体腫瘍—特にクッシング病のmicroadenomaについて

著者：桑山明夫

ページ範囲：P.420 - P.423

　下垂体腺腫には，直径1mmほどの極微なものから高度の鞍上伸展によりモンロー孔を閉塞して脳室拡大をきたすものまで，種々の大きさのものが存在する．このうち腺腫直径が10mm以内のものをmicroadenomaと称し，大多数のACTH産生腺腫と一部のGHまたはPRL産生腺腫がこれに属する．腺腫径が10mmを越えるmacro-adenoma症例では，通常の頭部単純写でもトルコ鞍の拡大や形態異常は容易に診断されることが多く，従来のCT scanなどによる腺腫の直接画像診断も容易である．これに反し，現在の高度に発達した画像診断技術を駆使しても，下垂体前葉の実質内に埋没したmicroadenomaを確実に診断することは依然として困難である．以下には，クッシング病を中心として，このmicroadenomaの画像診断の実際と可能性について述べる．

甲状腺結節

著者：小原孝男 , 藤本吉秀

ページ範囲：P.424 - P.427

甲状腺結節の画像診断の目的とその活用
　今日，各種の画像診断法が画期的な進歩をとげており，それらによって個々の甲状腺結節の形態的特徴がかなり細部まで術前に把握できるようになっている．
　甲状腺結節の画像診断の目的を整理してみると，①腺腫や腺腫様甲状腺腫であって当面強いて治療の対象としなくてもよい結節と，癌またはその疑いのある結節とを鑑別する，②甲状腺悪性腫瘍では病理組織型ごとに病態が甚だしく異なり治療方針が違うので，癌とすればどの病理組織型のものであるかを推定する，③特に進行癌の場合，果たして手術で摘除が可能であるかどうかの判定や手術方針の決定のために，隣接臓器への浸潤状況や転移の状況を知る，この3点にまとめられる．

副腎

著者：福地総逸

ページ範囲：P.428 - P.431

　副腎疾患の診断は各種ホルモン測定法の進歩により比較的容易となったが，副腎腫瘍の有無あるいは局在の診断については，ホルモン測定のみでは困難な場合がしばしばみられる．近年副腎皮質のみでなく髄質についてもすぐれたスキャン剤が開発され，さらにX線CT，超音波診断，NMR断層などの方法が導入されて副腎腫瘍の局在のみでなく，その形状や大きさまでかなり正確に診断できるようになった．これにより外科手術の際の術式の決定や予後について予測が可能となった．本文では方法別にその得失を述べることとする．

腎血管性高血圧症

著者：谷本伸弘 , 平松京一

ページ範囲：P.432 - P.435

　腎血管性高血圧症の画像診断法としては，RSIP（rapid sequence intravenous pyelography）および血管造影がある．更に最近，コンピュータによる画像処理法として，DSA（digital subtraction angiography）が出現し，腎血管性高血圧症の診断に応用されつつある．本稿ではDSAについての最新の知見を含めて，腎血管性高血圧症の画像診断の具体的方法について述べる．

救急治療

甲状腺クリーゼ

著者：森徹

ページ範囲：P.436 - P.437

　甲状腺クリーゼ（thyroid crisis or storm）は，未治療で放置された，または不十分な治療をうけていたバセドウ病患者に何らかのprecipitating factorが加わることによって，個体が甲状腺ホルモン過剰状態に適応しきれなくなったときに発現する，きわめて重篤な病態である．診断や治療法の改善にも拘らず一旦発症するとその死亡率は30％に及ぶとされる．
　本症の診療に際しては，早期診断と早急かつ適切な処置が回復への鍵であり，以下の4つの原則が重要である．1）診断は臨床所見および非特異的な生化学検査成績に基づいて下されるべきで，ホルモン測定成績を待ってはいけない．2）疑わしい場合にはホルモン測定結果による診断の確立をまたずに治療をスタートする．3）治療開始に先立って採血を施行し，この測定成績を以降の治療に役立てる．4）precipitating factorを発見し，この除去につとめる．以下，本症についてその診断および治療の要点を述べる^1,2）．

甲状腺中毒性周期性四肢麻痺

著者：高松順太

ページ範囲：P.438 - P.439

歴史と疫学
　本症は，1902年Rosenfeldによって処女報告され，本邦では1940年，隈が50例を報告した．東洋人とくに日本人が多く罹病する．西欧からの報告にはアメリカンインディアンなどが多い．1961年までの集計では225例中205例が日本人であった．男性に起こりやすく，本邦では男子バセドウ病の8.2％，女子バセドウ病の0.4％に合併すると報告されている^1）．家族性周期性四肢麻痺と異なり，家族発生しない^1）．

急性副腎皮質不全

著者：加藤達雄

ページ範囲：P.440 - P.441

　急性副腎皮質不全の治療
　急性副腎皮質不全はストレス下に副腎皮質ホルモンの需要が増大するのに対し，その供給が不十分な状態で，原因としては表1に挙げるものがあり，なんらかのストレスが加わって発症する．
　症状は重篤で，治療は急を要し，表2に挙げる症状より，急性副腎皮質不全が疑われたならば，直ちに治療を開始する（表3）．

低ナトリウム血症（SIADH）

著者：山田研一 , 吉田尚

ページ範囲：P.442 - P.444

　ADH（Antidiuretic Hormone：抗利尿ホルモン）分泌が，その調節因子である血漿浸透圧や循環血液量から予測される値とは，はずれた"不適当"な分泌をきたしている状態と定義される．

高カルシウム血症

著者：佐藤豊 , 木村哲 , 阿部薫

ページ範囲：P.446 - P.447

　高カルシウム血症（高Ca血症）は，しばしば気づかれずに放置されている．これは，軽症のものは特徴的な臨床症状に乏しいため，見逃され易く，また，重篤な高Ca血症は，ほとんどが悪性腫瘍に合併したものであるため，その症状が現れていても悪性腫瘍自体による症状と思われがちで，これも見逃されてしまい易いからである．悪性腫瘍の場合，高Ca血症は急速に進行し，致命的な経過をたどることが多いので，早期に発見し，適切な治療を施すことが大切である．そこで高Ca血症の発見には，どのような症状に留意すべきか，その臨床症状から述べることとする．

新しい治療法とその適応

副腎酵素阻害薬

著者：木野内喬 , 長谷川光俊 , 清水直容

ページ範囲：P.448 - P.449

　副腎皮質ステロイドは一連の酵素系の作用をうけて生合成されているので，合成経路のいずれかの酵素が阻害されると，それ以降のステロイド合成は抑制される．したがって，副腎皮質ステロイドの過剰で起こる病態は，副腎酵素阻害薬（以下阻害薬）により病状の改善が期待できる^1,2）．
　阻害薬が適応となるのは，表に示すような疾患であるが，多くは原病が手術不能例である場合や，術前に症候を軽減させる目的で，あるいは再発例などに使用される^1）．主な阻害薬には図の如きものがある．

腎血管性高血圧症におけるPTAと変換酵素阻害剤

著者：藤田敏郎

ページ範囲：P.450 - P.451

腎血管性高血圧症に対するPTA
　腎血管性高血圧の原因である腎動脈狭窄は線維筋性過形成（fibromuscular dysplasia）や動脈硬化，大動脈炎症候群などで起こり，以前は外科的血行再建術が行われていた．1973年，Grüntzigが特殊なバルーンカテーテルを開発して以来，四肢や冠動脈の閉塞疾患に対してPTA（Percutaneous Transluminal Angioplasty）が広く用いられるようになったが，なかでも腎動脈狭窄性（腎血管性）高血圧症に対するPTA治療は，高血圧の改善率において外科的治療に匹敵する法療法として次第に我国でも普及しつつある．

トピックス

家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症（FHH）

著者：深瀬正晃

ページ範囲：P.452 - P.453

　家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症（Familial hypocalciuric hypercalcemia，以後FHHと略す）は，1972年Foleyらが12人の実質上病的状態にない高カルシウム（Ca）血症の一家系を家族性良性高Ca血症（Familial benign hyper-calcemia）として報告したのが最初である．本症は常染色体優性遺伝形式をとり，FHH家系での高Ca血症の出現率は年齢的には10歳までに100％近く認められる．高Ca血症は一生涯続くが，無症候性であり治療の必要を認めない．副甲状腺別出を行っても高Ca血症の改善を認めないか，あるいは一生涯の副甲状腺機能低下症をきたす結果に終るだけに，手術の絶対適応となる原発性副甲状腺機能亢進症（1°HPT）との鑑別が重要となる．FHHはCa代謝そのものの障害を多器官（腎臓および副甲状腺）にもつ最初の症例と考えられてきた．腎臓では尿細管のCa^＋＋"再吸収が亢進する結果，尿中Ca^＋＋排出の減少をきたし，高Ca血症を招来する一方，副甲状腺は高Ca血症の持続にもかかわらず萎縮せず，むしろ副甲状腺の過形成を認める例が多いと言う．

低レニン性低アルドステロン症

著者：宮森勇 , 竹田亮祐

ページ範囲：P.454 - P.456

　近年，アルドステロンの低下や欠乏した病態が，単独ないし種々の疾患に合併して観察されている．特に基礎疾患として糖尿病や腎疾患を有することが多く，一般臨床においても，本症の見出される機会は，稀有ではないと思われる．これはアルドステロンの高感度微量測定が可能となり，日常臨床に広く応用されている結果と推察される．しかし低アルドステロン症の概念が，臨床に導入されたのは古く，1957年，Hudsonら^1）が，高K血症とStokes-Adams発作を呈した症例をhypoaldosteronismとして説明したのが最初である．これは，アルドステロンの発見後，間もなくのことであった．

遺伝子工学と成長ホルモン

著者：高野加寿恵

ページ範囲：P.458 - P.459

　1979年，米国のGoeddelらは，大腸菌のプラスミドにヒト成長ホルモンの遺伝子を入れて，大腸菌にヒト成長ホルモンを生成させることに成功した（図1）．この際，191個のアミノ酸からなるヒト成長ホルモンのペプチド鎖のN末端にメチオニンのコードをつけてプラスミドに入れなければならないので，作成された成長ホルモンは192個のアミノ酸より成るもので，methionyl-hGH（m-hGH），あるいは，biosynthetic-hGH（b-hGH）と呼ばれている．現在では米国のGenentech社とスウェーデンのKABI社で作製精製している．

新しい神経ペプチドとその作用

著者：加藤譲

ページ範囲：P.460 - P.461

　生体の内部環境を調節する神経系と内分泌系は従来異なった系と考えられてきたが，最近の神経化学の急速な進展に伴って2つの系の間に多くの類似性や相互作用の存在することが明らかにされた^1）．神経伝達には従来より広く知られているアミンやアミノ酸の他に，多くの神経ペプチドneuropeptideの関与することが判明した．1つの神経線維の中にペプチドとアミンの共存する場合も少なくない．ホルモンと考えられていたペプチドが神経伝達や調節に関与する可能性も示唆されている．これらの知見の多くはまだ基礎研究の域にとどまっているが，本稿では内分泌疾患との関係が明らかにされた2,3の神経ペプチドについて述べてみたい．

座談会

内分泌疾患診療の実際

著者：森徹 , 對馬敏夫 , 小原孝男 , 小出義信

ページ範囲：P.463 - P.477

　小出　私たちが若いレジデントの先生方と話しますと，内分泌疾患はわかりにくいという意見がかなり多いんです．ところが私たちからみると，内分泌疾患ほど診断が定量化され，治療法にしても確立されている疾患は他にないように思えます．
　このような認識の差の原因となるものを考えてみますと，内分泌疾患が比較的まれであるということと，内分泌疾患に伴って起こる症状には典型的なものがないということがあると思います．たとえば腹が痛ければ消化器疾患，胸が苦しければ循環器，あるいは呼吸器疾患ということになるわけですが，内分泌疾患では内分泌疾患そのものを示唆する所見が乏しいということが大きな問題ではないかと思います．

Current topics

気管支肺胞洗滌

著者：安岡劭 , 土居裕幸 , 大串文隆 , 中西嘉巳 , 尾崎敏夫 , 河野知弘

ページ範囲：P.518 - P.532

気管支肺胞洗滌の歴史と種類
　気道一肺胞系は肺胞を末端とする閉鎖系であるため，この部にメディウムを注入し，これを回収する操作により，この部に生理的もしくは病的に局在する細胞や液性成分が比較的効率よく採取ないし洗滌されてくる．本来，気体の通路である気道に液体を注入すること自体が非生理的で，程度の差はあれ生体に不利に作用するため，この部を洗滌する試みは異端視される傾向にあったと考えられる．しかし，学問の進歩に伴い，この部の生理機能の解明や，疾患の診断や治療の目的で，種々の気道一肺胞系の洗滌法が積極的に実施されるようになった．
　気道－肺胞系には，正常者においても生体防御的に働き，この部の病態発生の防止に役立っている成分や，肺胞の安定化に役立っている物質が存在している．これらは一括して気道液（respiratory tract fluid），あるいは気道分泌物（bronchial secretion），肺胞被覆層（alveolar lining layer）と呼ばれている．気道一肺胞系の疾患では，気道液や肺胞被覆層の量的，質的変動に加えて，この部に炎症一免疫担当細胞が出現し，喀痰，咳，呼吸困難などの臨床症状の原因になる場合が多い．

カラーグラフ皮膚病変のみかたとらえ方

多発性結節性動脈炎Polyarteritis nodosaの診断

著者：石川英一 , 北畠雅人

ページ範囲：P.482 - P.483

　概念　多発性結節性動脈周囲炎または結節性動脈周囲炎（以下PNと略す）は1866年，Kussmaul，Maierによって命名された全身臓器の動脈を系統的に侵す疾患で，古典的PNとも言われ，組織学的には中小筋型動脈にみられる，フィブリノイド壊死を伴うsegmentalな全層血管炎を特徴とする．本症の生命予後は必ずしも良好でないとされている．これに対し皮膚，筋肉，神経に病変が限局する生命予後の良好な型は皮膚型PN（periarteritis nodosa cutanea）として区別される^1）．また薬物などで誘発される過敏性血管炎，全身性エリテマトーデス，悪性関節リウマチ，川崎病，アレルギー性肉芽腫性血管炎などでもPNに類似の血管炎を認めることがある．

グラフ複合心エコー図法

後天性心疾患—心嚢液

著者：伊東紘一 , 鈴木修

ページ範囲：P.492 - P.495

　症例12　61歳，女性
　7年前より糖尿病，高血圧（240〜120mmHg）を指摘されていた．数日前より呼吸困難，浮腫が認められたので緊急入院となる．入院時腹水もみられた．胸部X線写真は肺うっ血所見と左側胸水をみた．心電図では肢誘導low voltage，胸部誘導で左肥大所見を認める。総蛋白 4.6g/dl，Alb 7.5％，BUN 60.6，クレアチニン 4.1，K 5.0，Na 135，Cl 87，尿蛋白（+++），赤血球 30〜40/各視野，白血球 90〜92/毎視野，硝子様円柱（＋），ろう様円柱（＋），顆粒円柱（＋），尿蛋白 3〜5g/day．

胸部X線診断の基礎

撮り方と読み方（15）

著者：新野稔

ページ範囲：P.496 - P.501

肺野に異常陰影を起こす肺の基本的病変
　主として含気腔（air space）における病変であり，これには異常陰影の増強がある．肺の実質，細葉内の空気が滲出液や組織で置き換えられる状態をparenchy-mal consolidationといい，肺炎が代表的であって，肺水腫，出血，硝子膜症，細気管支肺胞上皮型癌，肺胞蛋白症，肺胞微石症がある．
　細葉の構成には，1本の終末細気管支から分岐する呼吸細気管支，および，その末梢に続く多数の肺胞が関与するから，consolidationは肺胞内が空気以外のもので充実した状態であると考えると，異論もあるが理解し易い．

画像からみた鑑別診断（鼎談）

肝腫瘤性病変（1）

著者：伊坪真理子 , 関谷透 , 川上憲司

ページ範囲：P.502 - P.511

症例
患者　56歳，男性．青果物卸業
主訴　右上腹部痛，右下胸部痛

演習

目でみるトレーニング

ページ範囲：P.485 - P.491

講座図解病態のしくみ　腎臓病・3

慢性腎不全—尿毒症時の内分泌代謝異常

著者：張漢佶 , 黒川清

ページ範囲：P.541 - P.546

　慢性腎不全の進行は，前稿にも述べたとおり，最終的には尿毒症という特異な病態に至る．その臨床症状および病態生理は多彩で複雑である．神経系，循環器系，血液系そして内分泌代謝系，等で種々の障害を認める．その原因物質を同定するべく，これまで多くの努力がなされてきたが，現在のところ結論を得るに至っていない．グアネチジン類に代表される低分子物質，Scribnerらの提唱した中分子物質，そして最近では副甲状腺ホルモン，等がその原因物質として論議されている．本稿ではこの尿毒症という病態の多彩さ，複雑さを例示する目的で，その内分泌代謝系の異常を取りあげ解説する．

Oncology・15

固型癌（3）—乳癌

著者：北原光夫

ページ範囲：P.547 - P.552

　米国では，乳癌は女性にみられる悪性腫瘍のなかで最も頻度の高いものであり，現在の統計では11人の女性のうち1人は乳癌になる可能性があるといわれている．日本では米国に比べてまだ頻度が低く，約80〜100人に1例の程度である．したがって，米国における乳癌の治療は数多くの症例を集め，統計学的に裏づけられた治療方法であり，ここでは米国の治療方法を含めたマネイジメントについて述べてゆく．

ベッドサイド臨床医のための臨床薬理学マニュアル

beta-blocker

著者：越前宏俊 , 石崎高志 , 辻本豪三

ページ範囲：P.534 - P.539

　beta-blockerは1970年代における夢の薬物の一つであったといえよう．この薬物は労作性狭心症，高血圧，不整脈（特にsupraventricular），特発性肥大性心筋症，甲状腺機能亢進症，本態性振戦などの治療に効果のあること^1,2），また急性心筋梗塞後の死亡率を低下させること^3,4）が実証されて来た．最近では，肝硬変患者での食道静脈瘤からの出血の頻度を減少させる可能性があることも示唆されている^5）．beta-blockerは日常臨床の場できわめて頻繁に用いられており，また現在日本では約15種もの異なったbeta-blockerが市場に出回っておりながら，それぞれどの病態の患者にどのbeta-blockerをいかなる基準に基づいて選択するかは臨床家にとって明らかであるとは言えない．beta-blockerは，これまで本稿で述べられてきた，血中濃度一効果関係が全ての病態に対して明らかな薬物とはいえないが（労作性狭心症および一部の不整脈については血中濃度一効果関係が知られている），現在臨床で類似薬物が最も多種，かつ頻繁に用いられておりながら，どのbeta-blockerをどの病態に，どのような基準に基づいて選択するかは明らかではない．

PROFESSORS FROM ABROAD

ビタミンD最近の話題

著者： , 北原光夫

ページ範囲：P.512 - P.516

カルシウム代謝とホルモン（ビタミンD）
　血清カルシウム値は非常に安定しており，常に一定の範囲を保っている．カルシウムは腸から吸収され，細胞外液中に入ってゆく．さらに，血清カルシウムは骨へ移行するとともに肺，肝，筋肉のような石灰化していない臓器へも移行する．また，カルシウムは腎糸球体から排泄されて尿中に現れる．この体内におけるカルシウム代謝は多くのホルモンによって影響されており，その最も重要なホルモンは副甲状腺ホルモン（PTH）である．PTHは骨のカルシウム代謝，腎における代謝に直接関与しており，また間接的に腸のカルシウムの吸収に影響している．骨におけるPTHの作用はカルシウムの再吸収（resorption）であり，これは破骨細胞（osteoclast）の活性化による．腎でのPTHの働きは3つに分けられる．つまり尿細管のカルシウム再吸収促進，リンのクリアランスの増加と，ビタミンDの活性化型合成酵素の増加である．
　次にカルシウム代謝に関与している重要なものはビタミンDである．ビタミンDは腎，骨に作用するが，腸におけるビタミンDの役割が最も重要なものである．腸においてビタミンDはカルシウム結合蛋白の増加をもたらし，粘膜からのカルシウム吸収を多くするように作用している．

CPC

結核性膿胸に合併した胸壁原発の悪性リンパ腫の症例—死因となった急性腎不全の原因は？

著者：河端美則 , 尾形英雄 , 杉田博宜 , 徳田均 , 小山明 , 安野博 , 木野智慧光 , 岩井和郎 , 中島由規

ページ範囲：P.566 - P.572

　症例
　患者：56歳，男性，小売業．
　主訴：右胸壁の腫脹，発熱．

診療基本手技知っておきたい他科疾患のfirst aid

鼠径ヘルニア嵌頓

著者：遠藤幸男 , 西崎統

ページ範囲：P.554 - P.555

　還納性ヘルニアが非還納性となり，ヘルニア門で絞扼され，ヘルニア内容の血行障害を起こした状態である．時間とともに疼痛が強くなり，緊満し，やがてはヘルニア内容の壊死に陥るため至急還納させなければならない．
　診断は容易で，鼠径部に緊満性の圧痛ある腫瘤を触れる．時間がたち皮膚の発赤や熱感を伴うと，内容の壊死を疑わせる．内容が腸管のときは絞扼性イレウスの状態となり，腹満，腹痛，嘔吐，腹膜炎，ショックなどを併発してくる．

当直医のための救急手技・外科・3

急性腹症

著者：若山達郎 , 登政和 , 浅田学

ページ範囲：P.557 - P.559

　急性腹症とは，突然の腹痛を主徴として発病し，緊急に開腹術を必要とする疾患群，およびこれと鑑別を要する疾患群を総称したものと理解する．急性腹症の患者を診る場合，診断をつけることは重要であるが，最終診断のつかない時点で手術の決断を迫られる場合が多い．即刻手術を要するのか，保存的治療を行うのか，あるいは経過観察の後に状況によっては手術に踏み切るのかといった治療方針の選択を的確に行うことが更に重要である．

新薬情報

現在開発中の免疫調節剤

著者：水島裕

ページ範囲：P.560 - P.563

　免疫調節剤とは，免疫機能が低下している場合はそれを増強し，免疫が逆に亢進している場合は低下させ，自己抗体など異常抗体が産生されているときはそれを抑制する薬剤と考えられている．すなわち，生体にとって好ましくない免疫応答，免疫反応をもとに戻すという意味である．かかる観点から考えると，自己免疫疾患，免疫不全症などの治療に最も有用と考えられる．現在，実際の臨床で応用されているものは数少ないが，今後の1つの治療の方向として注目されている．
　免疫調節剤の使用あるいは臨床検討は，主として関節リウマチについて行われている．その理由は，臨床例が多いこと，免疫調節剤の副作用が比較的少ないこと，治療効果判定法がほぼ確立していることなどである．金塩やペニシラミンもおそらく免疫調節剤の1つのタイプに含まれると思われるので，本稿でもとり上げるが，その他の製剤のうち，あるものは金，ペニシラミンと類似するが，他のものは作用が比較的弱く，おそらく今後軽症例の関節リウマチや軽度の免疫不全症に応用されるようになろう．いずれにせよ，前述の両薬剤以外は現在開発中ないしは審査中である．

面接法のポイント

老人と小児患者の面接

著者：河野友信

ページ範囲：P.564 - P.565

1．老人患者
　老人患者との面接では，なによりも，老人一般の心理・生理的特徴および，置かれている社会的な立場について心得ていることが大切である．
　老人の特性をひとことで表現すれば，喪失である．生理的な機能をはじめ精神機能も，個人差こそあれ低下してゆくし，それにつれて，社会経済的な力も失ってゆくのが普通である．

感染症メモ

皮膚にみられる日和見感染症

著者：北原光夫

ページ範囲：P.540 - P.540

　皮膚は一般に細菌の侵入に対して非常に抵抗力があるが，この抵抗力は非特異的なものである．つまり，角皮層は微生物の侵入を抑えるし，乾燥している皮膚は湿潤さを必要とする好気性グラム陰性桿菌，カンジダの成長を抑える．さらに皮膚の常在菌叢が病原菌の定着（colonization）を抑える．したがって，正常な免疫機能をもっていても上述のいずれかが破綻をきたすと，感染を起こすことは容易に考えられる．例として，火傷による皮膚の欠如，あるいは点滴カニューレによる皮膚の損傷などは感染を起こしやすい．
　それでは，compromised hostではどのような感染がみられるか述べてみる．最初に典型的な皮膚感染症があげられる．compromised hostではgroup A streptococciやStaphylococcus aureusによる感染は正常者より多くみられるし，好中球減少症が存在するとグラム陰性桿菌による蜂窩織炎もみられるようになる．さらに細胞性免疫が低下すると，クリプトコッカス，カンジダによる蜂窩織炎もみられる．したがって，培養を行う場合には，真菌や珍しい細菌の可能性を考慮して，検査室へ連絡しておく必要がある．