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雑誌目次

雑誌文献

medicina24巻8号

1987年08月発行

雑誌目次

今月の主題膠原病診療の実際 Editorial

膠原病—現状と問題点

著者：柏崎禎夫

ページ範囲：P.1336 - P.1337

　膠原病は1942年Klempererが初めて提唱した病理形態学的概念で，全身の結合組織にフィブリノイド変性をきたす疾患の総称である．それまでの臓器病理学あるいは細胞病理学では律することの出来なかった疾患群を包括した考え方で，当時は画期的なものであった．彼が膠原病という概念に含めた疾患は，全身性エリテマトーデス（SLE），強皮症（PSS），多発性筋炎・皮膚筋炎（PM・DM），結節性動脈周囲炎，リウマチ熱および慢性関節リウマチ（RA）の6疾患である．これらの疾患には臨床的にも共通点が見られる．すなわち，①多臓器障害性の全身性炎症性疾患であって，かつ，②再燃と緩解を繰り返す自己永続性疾患であることである．これらの共通点が存在することが，臨床領域で膠原病の理解に混乱を起こさせた一因でもあった．なぜ6疾患に共通点が存在するのかと言うことが理解されるようになって初めて，膠原病の正しい認識がなされるようになった．それには臨床免疫学の進歩が大きな貢献をした．"If you know SLE, then you know medicine."（RG. Lahita）と言わしめたように，SLEは今や内科学での代表的疾患であり，自己免疫疾患成立の解明に役立つprototypeとして種々の分野から研究対象とされている疾患である．

膠原病理解のための臨床免疫学

免疫担当細胞

著者：狩野庄吾

ページ範囲：P.1338 - P.1339

　免疫応答は，抗原特異的レセプターを持つリンパ球が抗原により活性化され増殖分化し，抗体やリンホカインの産生，標的細胞の直接傷害を行う過程である．免疫担当細胞は，抗原特異性を担っているT細胞とB細胞であるが，免疫応答の各段階で他の細胞の協調により生体防御における役割を果たすことができる．例えば，抗原処理および抗原提示を行うマクロファージや樹状細胞，抗原特異的免疫応答と補完的な非特異的生体防御を担うナチュラルキラー（NK）細胞やK細胞，免疫応答のエフェクター相に関与するマクロファージ，肥満細胞，好塩基球，好酸球，好中球である．

サイトカイン

著者：戸村好太郎 , 康浩一 , 澤田滋正

ページ範囲：P.1340 - P.1341

　全身性エリテマトーデス（SLE），慢性関節リウマチ（RA）を含むリウマチ性疾患の病態として多クローン性B細胞活性化と抑制性T細胞の機能低下がいわれて久しいが，未だ結論は得られていない．昨今，Interleukin-1（IL-1），Interleukin-2（IL-2）などのリンフォカインの研究がすすみ，リウマチ性疾患の病態の解明も現在サイトカインレベルでの異常の研究へとすすんでいる．

補体

著者：稲田進一

ページ範囲：P.1342 - P.1344

　補体が活性化されると炎症反応が惹起される．この炎症は，外来異物に対する防御反応と理解される場合が多い．しかし，補体活性化が過剰に起きたり，あるいは外来異物よりむしろ生体自身に基因して起きた時には，生物個体にとって不利な結果をもたらす．特に免疫複合物（Immune Complex，IC）を介して病態が形成されると考えられるリウマチ性疾患において，補体の活性化は生体に悪影響を与えるとされている．しかし，近年の補体学の進歩は，補体がIC形成の抑制ないし処理などをしている可能性を示唆しており，必ずしも悪い側面ばかりではないと思われる．本稿では，補体の生化学，生物学的側面および疾患との関わり合いを述べる．

自己抗体—抗核抗体を中心に

著者：秋月正史 , 三森経世 , 山縣元

ページ範囲：P.1345 - P.1351

　臨床的に多臓器を障害する全身性炎症性疾患とされる膠原病は病因論的には自己免疫疾患に分類される．全身性エリテマトーデス（SLE）で見いだされたLE細胞の研究は抗核抗体の発見につながり，膠原病を自己免疫疾患とする基礎となった．膠原病では体内に広く存在する臓器非特異的自己構成分と反応する自己抗体の産生が特徴である．特に抗核抗体は膠原病の免疫学的研究の主要課題となってきた．そして抗核抗体には膠原病の診断，治療などに臨床的意義が見いだされた．さらに抗核抗体には組織障害への関与が認められたものがあり，病因論的にも重視される．また基礎生物学でも抗核抗体は未知の細胞構成成分の同定や機能の分析などに応用され成果をあげている．本稿ではかかる点を主眼に膠原病での自己抗体のうち抗核抗体に焦点をあて知識を整理した．

免疫複合体（Immune Complex）

著者：吉田浩

ページ範囲：P.1352 - P.1354

血清病とArthus現象
　1891年，北里とBehringによる血清療法が始められ，破傷風やジフテリアなどの治療に，抗生物質の開発まで盛んに用いられた．そのなかで，蕁麻疹，関節痛，尿蛋白陽性，リンパ腺腫脹などを呈す症例が見いだされ，これは血清病serum sick-nessと名付けられた．本疾患の発現機序は治療に用いられた抗血清中の異種蛋白が抗原となり，それに対して生成された抗体が血中で結合し，免疫複合体immune complexが形成され，それが腎，皮膚，関節などに沈着し，それぞれに病変を引き起こすものである．原因としては異種血清（蛋白）や薬剤などがあり，今日，前者が問題となることは少ない．
　1903年，Arthusは異種抗原で免疫したウサギの皮内にその抗原を注射すると，注射局所には数時間後，発赤・腫脹が認められ，1〜2日後には壊死が形成されることを観察した（Arthus現象）．本現象はimmune complexが注射局所で形成され，補体，好中球，血小板などが反応し，種々のmedi-atorsやlysosomal enzymesの放出が起こり，それによって組織障害が引き起こされるものである．

診断基準の必要性とその生かし方

著者：横張龍一

ページ範囲：P.1355 - P.1359

　膠原病の諸疾患は，共通する病理組織所見に基づいて，一つの範疇におかれたもので（Klemperer），多かれ少なかれ多臓器障害性であり，共通する病態を呈しうる．病像の整っていない発病初期の鑑別は必しも容易ではない．それぞれの疾患に特徴的なものとして何を重視するかによって，診断が違ってくることもある．膠原病の諸疾患の治療法は必ずしも同一ではなく，予後も異なる．適切な診療のためには正しい診断が要求される．他方，膠原病の臨床研究においては，諸疾患の間での比較検討が問題になる．その研究成果を適切に評価するためには各疾患の診断根拠がはっきりしていた方がよい．アメリカリウマチ協会（ARA）が提唱した慢性関節リウマチ（RA）診断基準^1），全身性エリテマトーデス（SLE）分類基準^2,3），強皮症分類基準^4）などは，そのような要求に応ずるものとして広く採用されている．これら診断基準と分類基準の意義と，その採用にあたっての注意を述べてみたい．

診断へのアプローチ

膠原病のrule in，rule outと病歴聴取のコツ

著者：柏崎禎夫 , 上田寛之

ページ範囲：P.1360 - P.1364

　膠原病という言葉はKlempererによって提唱された病理形態学的概念で，病因を意味する用語でもなければ，単一の疾患を指し示す臨床診断名でもない．膠原病という言葉を臨床の場で使用するとすれば心臓疾患とか腎臓疾患とかいうように疾患分類に使う用語と考えればよいであろう．全身性エリテマトーデス（SLE），強皮症（PSS），リウマチ熱（RF），慢性関節リウマチ（RA），多発性筋炎ないし皮膚筋炎（PM-DM）と結節性多発動脈炎（PN）の6疾患がいわゆる古典的膠原病で，最近ではウェジナー肉芽腫症やシェーグレン症候群などの膠原病近縁疾患までも膠原病に含める場合がある．
　膠原病に共通してみられる特徴として以下の事項が挙げられる．

慢性関節リウマチ

著者：吉沢久嘉

ページ範囲：P.1366 - P.1367

　慢性関節リウマチ（RA）と診断するときに，これさえあればというような，いわゆる決め手になるものはない．したがってRAのもつ症状や検査所見との組み合わせで診断をつけて行く方法がとられている．これには現在，アメリカリウマチ学会の手になる診断基準1）があり，世界的に用いられている．わが国でも広く利用され，論文発表の際には必ずといっていいほどこの診断基準に拠ったことが明記されているほどである．

全身性エリテマトーデス

著者：東條毅

ページ範囲：P.1368 - P.1369

　全身性エリテマトーデス（SLE）の診断をすすめる上で重要な点は，その症例がSLEの臨床的特徴によく合っているか否かをみきわめることである．最初から基準項目を当てはめることは，正しい診断の進め方ではない．
　SLEの臨床的特徴は，以下の3点にまとめられる．

強皮症

著者：近藤啓文

ページ範囲：P.1370 - P.1371

　強皮症（全身性硬化症，PSS）は皮膚硬化を主症状とする全身性の結合組織疾患である．Raynaud現象を伴い，皮膚硬化が全身に及ぶ古典的典型例ではその診断は困難ではない．患者を一見するだけでも診断可能な疾患である．しかし，かかる症例は教室の集計でも40％以下にすぎず，皮膚硬化が手指に限局する型も少なくない．このような軽度の皮膚硬化の存在を見落とさないことが本症の診断のポイントである．すなわち，皮膚硬化が軽度の早期例やCREST症候群，あるいは他の膠原病とのオーバーラップ症候群例に診断が困難な症例が認められる．

多発性筋炎と皮膚筋炎

著者：大島久二 , 木下眞男 , 斉藤栄造

ページ範囲：P.1372 - P.1374

　多発性筋炎，皮膚筋炎（PM，DM）は筋力低下を主症状とし，日常生活動作の低下を来し，死亡率も20〜25％と依然高い疾患である．本症は30〜60歳に多く，女性は男性の2倍を占める．臨床的には種々の病態を含むと考えられており，その診断が難しい症例もある．以下本症の診断について述べる．

結節性多発性動脈周囲炎

著者：安倍達

ページ範囲：P.1376 - P.1377

結節性多発性動脈周囲炎とは
　結節性多発性動脈周囲炎（PN）は，全身の中等大の筋型動脈に多発性分節性に壊死性血管炎が生ずる疾患である．動脈分岐部に多数の小結節を作り，腸間膜動脈などでは肉眼でもみられる．障害臓器は多臓器に及ぶが，原則として肺動脈を侵すことはない．臨床的には病理変化のある部位の血管壁の脆弱化による動脈瘤や，血栓形成による病態を示す．臨床的にみられる血管炎の中でPNはむしろ少なく，表1に示すような多くの疾患と鑑別しなければならない．

Sjögren症候群

著者：美田誠二 , 松岡康夫

ページ範囲：P.1378 - P.1380

　Sjögren症候群（以下SjS）は，いわゆるdryeyes（乾燥性角結膜炎），dry mouth（口腔内乾燥症）を主徴とする慢性炎症性疾患である．従来より，いくつかの診断基準が知られているが，本邦では，厚生省特定疾患シェーグレン病調査研究班の診断基準（表のA）が広く用いられている．以下，本稿では実地臨床の立場から本症の診断へのアプローチの仕方につき，若干の最近の知見を加えて述べる．

Overlap症候群とMCTD

著者：西間木友衛 , 粕川禮司

ページ範囲：P.1382 - P.1383

　MCTDは1972年にSharp^1）により提唱された疾患概念で，全身性エリテマトーデス（SLE），全身性強皮症（PSS）および多発性筋炎・皮膚筋炎（PM・DM）3疾患の臨床症状を部分的に重複し，かつ，抗nRNP抗体高値の血清学的特徴を示す疾患である．一方，SLE，PSS，PM・DM 3疾患間の重複は従来overlap症候群として扱われてきたもので，MCTDがクローズアップされるにつれoverlap症候群との関係が改めて問題とされてきた．

治療方針のたて方とすすめ方

慢性関節リウマチ

著者：東威

ページ範囲：P.1384 - P.1385

　慢性関節リウマチ（RA）には，予後の良好な症例がある一方，進行性でねたきり患者に至る場合，あるいは悪性関節リウマチとなって死の転帰をとる症例など，非常に予後の不良な症例もある．これらがすべて同一のRAという疾患なのか，あるいは現在のところ鑑別できないために1つの疾患として取り扱われているのかは不明である．
　このように臨床経過が多彩であるばかりでなく，原因が不明で，治療に対する反応性も症例毎に異なるので，RAに対する治療を画一的に記すことは困難である．

全身性エリテマトーデス

著者：市川陽一

ページ範囲：P.1386 - P.1387

　全身性エリテマトーデス（以下，SLE）は多臓器障害性疾患であり，しかも障害される臓器の組合せはさまざまである．したがって，SLEの治療は，各症例の病型およびその病態によって異なってくる．

強皮症

著者：諸井泰興

ページ範囲：P.1388 - P.1389

　強皮症（Scleroderma）の治療方針をたてるにあたっては，何よりもまずその病態の正確な把握と病歴の詳細な聴取が不可欠である．他のリウマチ性疾患と同様に皮膚病変のみならず内臓病変を来し易く，しかもそれが潜行する例が多いので，表面にあらわれた症状のみからの判断で治療を開始するのは避けた方がよい．皮膚，内臓病変とも経過，病態に個人差が大きいので症例に応じてきめ細かく柔軟に対処することが重要である．治療方針としては，疾患の説明を含む生活指導に続いて，把握された病像に応じて薬剤治療，理学療法などを施行するが，必ず定期的に諸検査を施行して病態の変化をとらえ，一度開始した治療も常に修正を加えて行く必要がある．

多発性筋炎と皮膚筋炎

著者：斉藤栄造 , 木下真男 , 大島久二

ページ範囲：P.1390 - P.1392

　多発性筋炎・皮膚筋炎（以下PMと略）の病因は不明であるが，筋における単核細胞主体の細胞浸潤，抗核抗体など免疫学的検査異常，他の自己免疫疾患との合併例の存在などから自己免疫機序の関与が想定されている^1）．治療薬剤としてもステロイド（GC），免疫抑制剤が用いられ，その有効性も経験される．PMの治療は画一的に行うべきでなく，症例により適切な治療法を選択することが望ましい．

結節性多発性動脈炎

著者：橋本博史

ページ範囲：P.1394 - P.1395

　結節性多発性動脈炎（polyarteritis nodosa，PAN）は，中・小動脈の壊死性血管炎を特徴とする膠原病であるが，その亜型として，アレルギー性肉芽腫性血管炎（allergic granulomatosis angiitis，AGA），ウェゲナー肉芽腫（Wegener granulomatosis，WG）がある．以下，この3疾患の治療について述べる．

Sjögren症候群

著者：富井正邦

ページ範囲：P.1396 - P.1397

　Sjögren症候群では免疫グロブリンの増加，各種自己抗体陽性，流血中免疫複合体陽性，などの液性免疫異常に加え，細胞性免疫異常の存在も判明してはいるが，本質的な病因はいまだに不明である．したがって，Sjögren症候群の本質的治療は行えず，対症療法が主となる．

Overlap症候群とMCTD

著者：宮脇昌二

ページ範囲：P.1398 - P.1399

　今日わが国では混合性結合組織病（MCTD）の厚生省研究班（班長・粕川禮司教授）が結成され，診断，疫学，病因，治療などに関する研究が行われている．MCTDの診断に関しては本特集の別項で粕川教授らによって述べられるため割愛するが，治療指針を考察する際に明確にしておくべきことは，Overlap症候群（O-L）とMCTDとの関連性をどのように把握するかという点である．この点に関して今日わが国においては2つの考え方があるため，以下まずこれらを概説して筆者のとる立場を明らかにし，以後治療指針に触れてみたい．

話題の膠原病関連疾患

薬剤誘発ループス

著者：岡田純

ページ範囲：P.1400 - P.1401

　薬剤誘発ループス（drug induced lupus）は，ある薬剤服用後，抗核抗体の陽性化とSLE様の臨床症状の出現が見られ，薬剤の服用中止により症状が消退するいわゆる医原病である．薬剤誘発ループスは，医原病ということで診療上重要であるだけでなく，代表的自己免疫疾患であるSLEの発症機序を考える上でも示唆に富む疾患である．そこで，本稿では薬剤誘発ループスの臨床的特徴をSLEと対比しながら述べると共に，最近の薬剤誘発ループスの考え方についても触れる．

成人発症スチル病

著者：松村高幸 , 柏木平八郎

ページ範囲：P.1402 - P.1403

　発熱を主徴とする患者の中に，若年性関節リウマチの全身発症型と良く似た病態が存在することがBywatersにより報告1）されて以来，いわゆる成人発症スチル病は不明熱の基礎疾患の一つとして近年注目されるようになった．しかし，本疾患には疾患特異的な症状や検査所見が乏しく，その診断は除外診断に頼らざるを得ないので，的確な病態の把握と慎重な判断が大切となる．成人発症スチル病の概念は，わが国ではまだあまり知られていないが，臨床家にとって今後その重要性は増大すると予想される．

Shulman症候群

著者：斎藤輝信

ページ範囲：P.1404 - P.1405

　1974年，Shulmanは，強皮症様皮膚所見を呈し，末梢血好酸球増加，高γグロブリン血症を伴い，生検では筋膜の著明な肥厚およびリンパ球，形質細胞浸潤（好酸球浸潤はみられない）を認める新しい症候群Diffuse fasciitis with hypergammaglobulinemia and eosinophilia^1）の2例を報告した．その後，Rodnanら^2）は肥厚した筋膜内の好酸球を重視し，Eosinophilic fasciitisとして6例を報告した．そこでShulmanらは，最初の報告例をretrospectiveに検討したが，好酸球浸潤は認められなかったため，Eosinophilic fasciitisよりもむしろDiffuse fasciitis with eosinophiliaの名称を提唱した^3）．現在では，Eosinophilic fasciitis（好酸球性筋膜炎）と呼ばれることが多い傾向にあるが，実際は両名称が使われており，一部ではShulman症候群とも呼ばれている．
　本症の病因は不明であるが，過度の肉体労作が誘因として重視されている．

リウマチ性多発筋痛症（PMR）

著者：星智

ページ範囲：P.1406 - P.1407

　リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica，PMR）とは，（1）50歳以上の高齢者に発症する，（2）1カ月以上持続する躯幹近位筋，すなわち項頸部，肩甲帯，骨盤帯，上腕などの激しい痛みと朝のこわばりを主症状とし，（3）赤沈値の亢進を認め，（4）その症状・検査所見が少量の副腎皮質ステロイド剤で速やかに軽快する，という4つの特徴をもった疾患である．
　PMRの約15〜30％に側頭動脈炎（temporal arteritis，TAまたは巨細胞性動脈炎giant cell arteritis，GCA）の合併が，側頭動脈生検ないしは臨床症状より証明され，またTAも約半数にPMRの症状をもつ（図）．そのことからPMRとTAの近似性が想定されている．重複しやすい別の病気と考える立場と，根底は一つで両者は1疾患の二面であるという考えや，PMRはTAの臨床症状の一つであり，PMRをpolymyalgia artericaと呼ぶべきとする研究者もいる．しかし研究的異同の問題は別としても，臨床的には後述のように両者でその治療法や重篤症状の有無に相違があるため，両者が合併し易いという理解は重要となる．

免疫療法の現状と展望

免疫抑制療法

著者：熊谷俊一

ページ範囲：P.1408 - P.1409

　膠原病の原因は不明であるが，その病因や病態に自己免疫機序が関与していると考えられる．図1の左側に示すように，自己免疫疾患では遺伝的背景にさまざまの環境因子が働き，細胞性免疫の異常や自己抗体産生などの免疫異常を引き起こす．その免疫異常が臓器特異性自己免疫疾患，例えば自己免疫性溶血性貧血では抗赤血球自己抗体による赤血球破壊（Ⅱ型アレルギー）＝貧血のように，直接的に臓器障害＝機能異常をもたらす．
　一方，膠原病の多くは全身性（臓器非特異的）自己免疫疾患に分類され，免疫異常が全身の結合組織を反応の場とした炎症（Ⅱ型，Ⅲ型，Ⅳ型アレルギー）を惹起し，その炎症にもとづく線維化が臓器障害をもたらすと考えられる．全身性エリテマトーデス（SLE）に見られる抗DNA抗体とその免疫複合体によるループス腎炎＝腎機能障害などがその例である．

抗リウマチ薬

著者：水島裕

ページ範囲：P.1410 - P.1412

　いわゆる抗リウマチ薬は最近重要視され，また開発も盛んである．それゆえ幾つかの総説があるので，ここでは抗リウマチ薬の慢性関節リウマチ治療全体から見た位置，個々の抗リウマチ薬の臨床成績，およびまとめとして，抗リウマチ薬の特徴，注意点，今後の展望を述べるに留める．

Apheresis，全身リンパ節X線照射

著者：小川博遊 , 恒松徳五郎

ページ範囲：P.1414 - P.1418

　慢性関節リウマチ（RA）や全身性エリテマトーデス（SLE）をはじめとする膠原病の治療は薬物療法が基本となっており，新しい薬剤の出現や投与方法の進歩により治療成績は向上している．しかしRAにしろSLEにしろ，その一部は薬物療法に対して十分に反応しない難治性の患者である．このような症例に対処するため，薬物療法以外にアフェレーシス（apheresis）と全身性リンパ節照射法（total lymphoid irradiation，TLI）の物理療法が試みられている．

鼎談

血管炎症候群—考え方，とらえ方

著者：長澤俊彦 , 細田泰弘 , 柏崎禎夫

ページ範囲：P.1420 - P.1431

　柏崎（司会）今日はお忙しいところをありがとうございます．さっそく始めさせていただきます．まず，この血管炎症候群というものがどういうものを指しているのか，またこれをどういうふうにとらえるべきものなのか，ということについて，臨床の立場から長澤先生にお話いただきたいと思います．

理解のための10題

ページ範囲：P.1432 - P.1434

CPC

発熱を主訴として入院．抗生剤に反応せず，副腎皮質ステロイドホルモンが著効を奏したが，腰痛，腹痛，意識障害などを来して死亡された69歳女性

著者：吉田尚 , 諸橋芳夫 , 土田弘基 , 小室康男 , 神田順二 , 吉沢煕 , 鈴木良一 , 七條祐二 , 近藤洋一郎 , 鈴木勝 , 増田幹生 , 鈴木良夫 , 柳沢孝夫 , 高橋力 , 長尾孝一 , 石川和信 , 大西基喜 , 末石真 , 斎木茂樹 , 浅田学 , 高林克日己 , 秋草文四郎 , 志村謙二 , 伊良部徳次

ページ範囲：P.1440 - P.1453

症例
患者　69歳，女性，無職
初診　昭和61年7月1日

Current topics

呼吸筋不全

著者：金野公郎 , 田川渓子

ページ範囲：P.1496 - P.1503

　呼吸筋は心筋に匹敵するvital pumpである一方，呼吸筋は心筋に比べて筋自体が複雑なgeome-try（解剖学的分布）とphysiologicalなinter-actions（吸気筋あるいは呼気筋の相互依存性）を有し，さらには随意性および不随意性のcontrol下にあることなどの特異性を有している．近年呼吸筋，とくに最大吸気筋としての横隔膜の疲労によって呼吸筋の換気generator（vital air pump）としての機能不全が呼吸不全の病態形成に重要な役割を果たすことが知られ，この病態が呼吸筋不全という新しい臨床概念として呼吸器内科領域に登場して来た．

カラーグラフ皮膚病変のみかたとらえ方

無菌性膿疱を認める皮膚疾患の診断

著者：石川英一 , 大西一徳

ページ範囲：P.1436 - P.1437

　膿疱とは内容が混濁している小水疱を指して言う．組織学的に膿疱は好中球，時に好酸球の表皮内・真皮上層への浸潤によって生ずる．成因には種々の遊走因子が関係する．膿疱が特徴である皮膚疾患のうち，本稿では病原体が証明されない，いわゆる無菌性膿疱のみられる皮膚疾患に限って述べることとする．無菌性膿疱の発生にはアレルギー機序（I，III型，細菌性，薬剤性）が関係することが多く，臨床的に原則として対側性に多発する（例外：稽留性化膿性肢端皮膚炎）．確定診断は組織診断で行う．

グラフ消化管造影　基本テクニックとPitfall

胃（12）—スキルス胃癌

著者：西俣寿人 , 西澤護

ページ範囲：P.1462 - P.1469

　西澤　胃癌の中で5％から10％といわれているBorrmann 4型の中で，臨床的に急速に発育して死に至らしめ，しかも早期診断が非常に難しいlinitis plastica型胃癌，また一般にスキルスともいっておりますが，その診断についてお話を伺いたいと思います．
　Linitis plastica，スキルス，あるいはBorrmann4型という診断がついた時には，相当にadvanceのもの，末期に近いもの，あるいはs（＋）ですか，漿膜面に癌が露出しているものが多いのですが，その典型に近いものが図1の写真だと思います．変形もそうですし，ヒダの異常が非常に独特な様相を呈しているようですが……．

MRIの臨床

甲状腺

著者：野間恵之

ページ範囲：P.1470 - P.1473

　甲状腺疾患に対する核磁気共鳴法（MRI）の報告は少なく，1.5Tesla超伝導装置に表面コイルを組み合わせた画像の報告はまだない．撮像法の工夫により，嚥下運動によるアーチファクトを抑え，CTに比べ空間分解能，濃度分解能ともに著明な改善をみた．以下，代表的症例を呈示し，MRIの特徴を述べる．

演習

目でみるトレーニング

ページ範囲：P.1455 - P.1461

—内科専門医のによる—実践診療EXERCISE

労作時の呼吸困難／食事毎に繰り返す喘息発作

著者：塚本玲三

ページ範囲：P.1475 - P.1478

　74歳の男性，無職．3〜4年前より階段を昇る時に息切れがあるのに気付いているが，日常生活に支障はなかった．本年11月になってから，特に寒い日に，平地歩行に際しても呼吸困難が現れるようになったため，精査治療を希望して外来を受診した．なお，安静時には何ら苦痛はなく，咳や痰もない．過去5〜6年で約10kgの体重減少があり，1年前まで40年間毎日40本の喫煙歴がある．飲酒は好まず，職業歴や家族歴に特記すべきことはない．
　診察所見：身長155cm，体重38 kg，体温36.4℃，脈拍78/分，整，血圧134/80，呼吸数17/分．呼気時に座位で軽度頸静脈怒張あり．結膜貧血なし．吸気時に肋間および鎖骨上窩の陥凹あり．胸郭は前後径が拡大し，打診上過共鳴音あり．横隔膜の呼吸性変動は約4cm．心濁音界はやや縮小し，心音は低下し，心雑音やギャロップはない．前下胸部の拍動性隆起なし．

心電図演習

54歳の主婦が風邪のため近医を受診し，心疾患を指摘され，精査のため来院した．

著者：白鳥健一

ページ範囲：P.1479 - P.1484

　既往歴，家族歴：特記すべきものなし．
　現病歴：今まで心雑音ならびに心疾患を指摘されたことはなく，特に自覚症状もなかった．5年前風邪をひいて近医受診し，はじめて心疾患を指摘された．最近になって，坂道や階段昇降時，少しつらいと思うが，日常生活に支障はなかった．風邪をひいて近医を受診し，再度心疾患を指摘され，精査治療を勧められて来院した．

講座図解病態のしくみ　内分泌代謝疾患・16

痛風

著者：西岡久寿樹

ページ範囲：P.1486 - P.1490

　代謝性疾患として痛風を考えるときには，その基礎病態である高尿酸血症およびプリン代謝異常としての発症機序を明確に把握しなければならない．とくにプリン代謝異常に伴う疾患は単に痛風のみならず，糖尿病，先天性免疫不全症（SCID），代謝性筋疾患，自閉症などと密接な関連を有していることが明らかになっている．本稿ではこういった最近の本症の病態病因の研究の進展も含めて，プリン代謝異常の機序について解説を加えてみたい．まず，痛風の病態について，（1）尿酸塩結晶に起因する結晶誘起性関節炎および腎髄質機能障害という臨床症状，他，（2）痛風の基礎疾患となっている高尿酸血症の病態とその成因であるプリン代謝異常の2つの視点から述べる．

内科診療における心身医学的アプローチ

消化器疾患（2）—慢性胃炎，慢性肝炎

著者：関谷千尋

ページ範囲：P.1492 - P.1495

　日本心身医学会において，心身症とは"心身症状を主とするが，その診断や治療に心理的な因子についての配慮が特に重要な意味を持つ病態"と定義されている．つまり，いいかえると，心身症とは独立した疾患ではなく，心理的要因が身体症状の発現や消長に密接な関連を有する病態をさしているものといえる．このように考えると，日常の診療において慢性胃炎として取り扱われている患者のなかには心身症的色彩の強いものが少なくないことがわかる．また，それなりに原因がはっきりしている慢性肝炎患者のなかにも，さまざまな不安や緊張，焦りなどの精神的ストレスが，肝機能改善を妨げていると思われることがある．このような慢性胃炎や慢性肝炎の患者の治療に際しては的確な心身医学的アプローチを必要とするし，またそうすることによりはじめて身体症状や所見を改善し得るのである．以下，これらの問題に関し具体的に述べてみたい．

救急図解・救命救急治療

急性心筋梗塞の初期治療

著者：田中啓治

ページ範囲：P.1504 - P.1509

　急性心筋梗塞の発症直後の死亡率はきわめて高く，死亡例の40〜75％は1時間以内に起こる突然死で，そのほとんどが心室細動によるという．また，梗塞範囲が左室心筋の40％をこえると心原性ショックに陥り，この死亡率は70〜90％にものぼる．したがって，発作早期に適切な治療を開始すれば，上記不整脈死を減じたり，梗塞壊死範囲を縮少せしめ，ポンプ不全の出現を未然に防ぐことも可能であると考えられる．
　かかる観点から，急性心筋梗塞の救急治療の原則は，一刻も早く患者をCCU（Coronary Care Unit）に収容し，厳重な監視下におくことである．図1に急性心筋梗塞の救急治療体系を示し，以下これにそって解説する．

検査

検査データをどう読むか

著者：竹中道子

ページ範囲：P.1510 - P.1514

　症例：63歳，男性．2年位前から腰痛があり，疲れ易く，最近体重が5kg減少した．精査のため来院した．

症例から学ぶ抗生物質の使い方

レンサ球菌感染症

著者：北原光夫

ページ範囲：P.1516 - P.1517

　症例　54歳，女性．腸癌の手術を10年前に受け，その後2年間経口抗癌剤（5FU誘導体）の投与を受けていた．5年前に汎血球減小症（WBC 2,500/mm³，Hb 8.5g/dl，血小板 4〜5万/mm³）となり，血液外来で骨髄穿刺と生検にて低形成骨髄を証明された．また，血液外来でフォロー中に肝性昏睡を合併し，おそらく10年前の輸血後肝炎（non A，non B）によった肝硬変と考えられた．
　7日前より，夕方になると38℃の発熱を認め来院する．入院時には皮膚のかゆみのためのひっかき傷を背部・腹部に認める．腹水の貯留を認め，軽度の圧痛があった．

循環器疾患診療メモ

肺うっ血のX線所見

著者：高尾信廣 , 山科章

ページ範囲：P.1518 - P.1519

　肺うっ血の際にはいろいろな胸部X線上の所見が見られる．肺血流の読み方に関しては，以前に解説したので今回は省略し，その他の徴候について簡単に解説する．
　まず正常の肺胞およびその周囲の構造と肺うっ血に伴う肺内水分貯留の過程について述べる．正常の肺胞および周囲の構造を図1に示す．肺うっ血が進行するにつれ，図1の下段のようにまずリンパ流量が増加し，次いで間質液は次第に貯留し，やがて肺胞水腫へと発展する．図1のStage 1やStage 2のような比較的早期の肺うつ血を正確に安定して計測する臨床的方法はまだ確立していない．

一冊の本

「21世紀・健康への展望」—医療・健康づくり・プライマリヘルスケアを考える（大谷藤郎著，メヂカルフレンド社刊，昭和55年2月13日発行）

著者：若月俊一

ページ範囲：P.1515 - P.1515

　この本には，プライマリヘルスケアに関するアルマ・アタ国際会議の報告がくわしく載っている，じつは，私も昭和53年9月のこの会議に呼ぼれていた．国際農村医学会（IAAMRH）の代表としてである．ところが，丁度その同じ日にIAAMRHの第7回大会が，アメリカのソートレーク市にあった．そこで止むなくアルマ・アタは欠席したのであるが，大谷先生によって書かれたこの本によって，その内容をよく知ることが出来たのみならず，世界の健康戦略に関するWHOの深い哲学を教わることになったのである．その会議を主導したWHOの事務局長マーラー博士の大きな意気込みを，まざまざと表現している先生の筆鋒にも深く感銘を受けたのである．
　本書の第1部は，「医療の展望」（宮城県医療社会事業大会），第2部は，「国民健康づくり計画とは」（中央保健婦研修会），そして第3部が，「世界のプライマリヘルスケア」（アルマ・アタ国際会議のリポート）なのである．この三つはそれぞれ独立したものではあるが，「保健医療の原点に立ちもどって，しかも，21世紀の未来を指向する観点では共通しているし，結局は良きcommunityづくりに帰するという点では全く同じ内容」という．

新薬情報

新ピリドンカルボン酸系抗菌剤—バクシダール錠〔杏林，鳥居〕　一般名：ノルフロキサシン／タリビッド錠〔第一〕　一般名：オフロキサシン／フルマーク錠〔大日本〕　一般名：エノキサシン

著者：清川重人 , 水島裕

ページ範囲：P.1520 - P.1522

概略
　ナリジクス酸がまったく新しい化学構造（ピリドンカルボン酸）をもつ抗菌剤として，スターリング・ウインスロップ社のLesherらによって紹介されたのは，1962年のことである．その後，抗菌活性に必須のピリドンカルボン酸部分を基本骨格として残した上で，各種の構造変換を行い，抗菌力，抗菌スペクトルおよび体内動態面での改良を目的として多数の化合物が合成され，そのうちの数種が臨床に供されるようになった．ピリドンカルボン酸系抗菌剤の基本骨格による分類を表1に示す．
　この系統の薬剤の開発においては，日本の製薬会社の活躍がめざましく，ナリジクス酸に続く製剤としてピロミド酸（パナシッド），ピペミド酸（ドルコール）が，1970年代にいずれも大日本製薬の手で開発されている．