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雑誌目次

雑誌文献

medicina29巻1号

1992年01月発行

雑誌目次

今月の主題循環器薬の使い方 '92

（editorial）循環器薬を有効に使う

著者：山口徹

ページ範囲：P.6 - P.7

　循環器を専門としない医師にとっては循環器薬の使い方は難しいという話を聞くが，本当にそうであろうか．確かに循環器疾患に対する新薬は多いかもしれない．今や循環器を専門とする医師にとってもすべてを理解し使いこなすことはもはや不可能で，β遮断薬が何種類発売されているか，筆者も知らない．しかし筆者は，以前本誌で循環器薬のminimum requirementとして10薬を挙げたが^1），今だ特別の変更を必要としないと考えている．さらに2,3薬追加すれば，専門外来といえども90％の症例には十分対応可能であろう．
　筆者の病院では処方をコンピューター入力するようになり，画面上の薬剤から選択，入力できる．1画面には30種類（含有量の違う同一薬を含めて）の薬剤が登録できるが，慢性心疾患の治療はほぼこの1画面で事足りている．これだけなら，専門外でも作用，副作用に精通することは不可能ではあるまい．では，なぜ使い方が難しいとされるのか．使い方の基本と問題点を整理してみたい．

循環器薬の使い方 '92 心不全

心不全治療の基本

著者：篠山重威

ページ範囲：P.8 - P.13

　心不全の治療は，近年，心不全そのものの概念の変化とともに，大きな変遷を遂げてきた．200年前にジギタリスが登場し，1940年代に利尿薬，1970年代に血管拡張薬が紹介されたことは，心不全治療上画期的な出来事であった．1980年代には新しい経口強心薬の開発が各地で進められてきたが，その成果は未だ確立されていない．
　現在の心不全の治療は，心筋の機能，形態および構造を保持し，末梢臓器の血流を増大し，患者の生活の質と生存率を改善するという目的を十分に達成するものとはいえない．

急性心不全に対する治療薬の選択

著者：前沢宏忠 , 飯塚昌彦

ページ範囲：P.14 - P.16

ポイント
1）肺水腫を伴う急性心不全に対する初期治療薬：nitroglycerin舌下投与，塩酸モルヒネ，ループ利尿薬
2）強心薬の選択：
陽性変力効果を目的→dobutamine
血圧維持を目的→dopamine
3）前負荷軽減療法を避ける場合：右室梗塞，低血圧，心膜疾患，左室充満圧の低値

慢性心不全に対する治療薬の選択

著者：上林政司 , 久萬田俊明

ページ範囲：P.18 - P.19

ポイント
1）利尿薬ではループ利尿薬が主に使われるが，その際Kの低下に注意する．
2）ジギタリスはとくに頻拍性心房細動を伴う心不全には有効であるが，洞調律の軽症心不全では有効性が疑問視されている。
3）血管拡張薬は今日では心不全治療の第1選択薬となりつつあり，なかでもアンギオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬は臨床症状のみならず生命予後をも改善する可能性がある．

ジギタリスの使い方

著者：田村勤

ページ範囲：P.20 - P.21

　ジギタリスはこれまで心不全の第1選択の薬剤であったが，近年，利尿剤や血管拡張剤がその速効性・切れ味の鋭さからその地位を占めるようになってきた．加えて，ジギタリスは治療域が狭く，中毒をきたしやすいこともその欠点の1つである．しかし，ジギタリスは経口で用いることができる数少ない強心剤であり，現在でもうっ血性心不全の治療には欠かすことのできない薬剤であることに異論はない．

カテコラミンおよび類似薬の使い方

著者：小泉克己

ページ範囲：P.22 - P.24

　カテコラミンは，ショックや心停止に際しては救命的に，急性心不全や慢性心不全の急性増悪に際しては利尿剤や血管拡張薬に抵抗する難治性症例に頻用されている．その効果発現は速やかで投与量の細かな調節が容易であり，急性期の治療に適した薬剤である．しかし，体血管抵抗の上昇や心仕事量の増加に伴い，期待に反して心筋虚血の増悪・心拍出量の減少を招く場合のあることに注意が必要である．その使用にあたっては各カテコラミンの特徴に応じて選択使用し，基本的には状態の安定化をはかりしだい早期にweaningを図らなければならない．

血管拡張療法

著者：横田慶之 , 宝田明

ページ範囲：P.25 - P.27

ポイント
1）血管拡張薬は，主として静脈系に作用する硝酸薬，動脈系に作用するヒドララジン，Ca拮抗薬，動・静脈の両者を拡張させるα遮断薬，ACE阻害薬の3群に大別される．
2）これら血管拡張薬はいずれも心臓の前・後負荷を軽減し，心ポンプ機能ならびに末梢循環動態の改善をもたらす．
3）とくにACE阻害薬は長期生命予後の改善にも有用であり，この有用性には心臓の前・後負荷軽減作用とともに心不全における神経・体液性異常の是正が大きく関与している．

βブロッカー療法

著者：堀正二 , 佐藤秀幸 , 北畠顕

ページ範囲：P.28 - P.29

ポイント
1）βブロッカー療法は，導入期の心ポンプ機能抑制を犠牲にして心筋不全を改善する．
2）βブロッカーは，頻脈傾向のある患者，進行性に心機能が悪化している症例に適応
3）ごく少量から徐々に増量することが重要4）症状の改善は投与開始後3カ月以上でみられることが多い．

心不全治療薬の長期投与と予後

著者：諸岡成徳

ページ範囲：P.30 - P.31

ポイント
1）慢性心不全では長期薬物治療により生活内容の改善がある．
2）薬物療法による明らかな延命効果はみられないが，ACE阻害薬ではこの効果を示す報告がある．
3）慢性心不全に対し，利尿薬は全例，ジギタリス薬は60〜100％，血管拡張薬は56〜69％に使用されており，併用が多い．
4）現在薬物療法により，1年生存率は重症で33〜40％，中・軽症で75％程度であり，急死が過半数を占める．

循環器薬の使い方 '92 狭心症

狭心症治療の基本

著者：古野貴志 , 土師一夫

ページ範囲：P.32 - P.36

ポイント
1）重症度の判定：外来治療か入院治療か
2）病態に見合った治療法の選択
3）薬物治療の意義と限界の認識

不安定狭心症に対する治療薬の選択

著者：光藤和明

ページ範囲：P.38 - P.39

ポイント
1）入院の必要な不安定狭心症では，狭心症の安定化ができるまで薬剤の増量・追加をできるだけ速やかに行う．
2）硝酸剤，Ca^＋＋拮抗剤は基礎薬として使用する．
3）薬剤の選択にあたっては，増悪因子，血行動態などを考慮する．
4）薬剤による安定化が困難な場合は，PTCA，CABGなどを考慮し，CAGを行う．
5）そのような場合，IABPが有効であることが多い．

安定狭心症に対する治療薬の選択

著者：岸田浩

ページ範囲：P.40 - P.41

ポイント
1）安定狭心症に対する薬物療法の治療効果の判定には，胸痛発作回数のみならず，心筋虚血発作の改善が重要である．
2）その治療薬としては，労作狭心症では1日1〜2回投与のβ遮断薬や持効性硝酸薬が使用される．また，安静時発作を有するタイプには持効性カルシウム拮抗薬が有効である．
3）これらの治療により，心筋虚血発作の原因となる狭窄病変の安定化を図るべきである．

硝酸薬の使い方

著者：浜田正行 , 中野赳

ページ範囲：P.42 - P.43

ポイント
1）硝酸薬の抗狭心作用は，静脈と細動脈の拡張によって前負荷および後負荷を軽減し心筋酸素需要を減少させるとともに，直接冠動脈を拡張させ，また側副血管をも拡張させることによって，心筋虚血を改善する．
2）狭心症発作の緩解目的には，病型の如何を問わず即効性硝酸薬の舌下頓用がfirst choiceとなる．
3）発作の予防に対して硝酸薬の大量を持続して投与するときには耐性の発現に注意し，一定のNitrate-free intervalを設け血中濃度に谷間をつける投与を行う．
4）高齢者に対しては，低血圧などの副作用を防止するために，硝酸薬の投与は少量から開始する．

カルシウム拮抗薬の使い方

著者：藤井崇史 , 松田泰雄

ページ範囲：P.44 - P.45

ポイント
1）カルシウム拮抗薬は，Caチャンネルを介するCa⁺⁺の細胞内流入を阻止することで，血管平滑筋の収縮を抑制する．
2）カルシウム拮抗薬は冠動脈攣縮に著効を示すため，冠攣縮性狭心症にきわめて有効である．

βブロッカーの使い方

著者：栗田明 , 岡本安裕

ページ範囲：P.46 - P.48

ポイント
1）現在市販されているβ遮断剤には，心選択性の有無により，選択性が少ないβ遮断剤（プロプラノロールなど）と，より選択性を有するβ遮断剤（アテノロール，メトプロノロールなど）に分けられる．
2）β遮断剤は心筋，血管平滑筋，気管支筋，子宮筋，骨格筋に分布する交感神経のβ受容体に結合し，交感神経刺激時にカテコラミンの分泌作用を抑制する薬剤である．
3）使用に際しては，狭心症の病態生理および，本剤の特徴をよく理解しなければならない．
4）狭心症に用いる際には，他剤と併用すると抗狭心症効果をより期待できる．

抗血小板薬，抗凝固薬の使い方

著者：本宮武司

ページ範囲：P.50 - P.52

ポイント
1）心筋梗塞一次予防を目的とした薬剤の適応
2）不安定狭心症から心筋梗塞への進展予防を目的とした薬剤の適応
3）PTCA後の冠動脈開存維持を目的とした薬剤の適応
4）冠動脈バイパス手術後のグラフト開存を目的とした薬剤の適応
5）抗血小板薬の種類と使い方
6）抗凝固薬の種類と使い方

薬物治療の限界と血行再建術

著者：児玉和久 , 西田和彦

ページ範囲：P.53 - P.55

　狭心症があっても，通常の投薬で発作が概ね予防されること，狭心症の発症増悪にかかわる背景の病態がコントロールされていることが，保存的薬物治療の前提である．本稿では，1）安定労作性狭心症：通常の投薬下に，日常生活において労作時の狭心症発作を抑止できない場合，2）不安定狭心症（worsening type）：軽労作あるいは安静時に狭心症発作が重積する場合，に分け，薬物療法の限界と血行再建術の適応につき述べる．

狭心症治療薬の長期投与と予後

著者：南野隆三 , 松井秀夫 , 大石充

ページ範囲：P.56 - P.57

ポイント
1）狭心症の治療の目標は，短期的には狭心痛のコントロール，長期的には心筋梗塞の発生と突然死の予防である．
2）狭心症治療薬による狭心症の予後の違いについて概説した．

循環器薬の使い方 '92 急性心筋梗塞

急性心筋梗塞治療の基本

著者：延吉正清 , 野坂秀行

ページ範囲：P.60 - P.63

　急性心筋梗塞症患者の治療法は，血栓溶解療法やPTCAの導入により，それ以前に比し著しく変わってきた^1）．本稿は急性心筋梗塞症の基本治療であるので，まず基本的なことを述べ，その後最近の治療法につき多少述べたいと思う．

急性心筋梗塞に対する治療薬の選択

著者：上松瀬勝男

ページ範囲：P.64 - P.65

ポイント
1）疼痛にはブプレノルフィン（レペタン^®），塩酸モルフィンの静注．
2）冠血行再建（UK，t-PAの冠動脈内，静注，あるいはdirect PTCA）を試みる．
3）その後は，フォレスター分類の血行動態に見合った治療法の選択が必要．

ウロキナーゼ，t-PAの使い方

著者：石川欽司 , 山下圭造

ページ範囲：P.66 - P.68

ポイント
1）急性心筋梗塞は，発症6時間以内であれば，冠動脈血栓溶解療法の適応となる．
2）出血・不整脈など合併症に注意して使用する．

抗血小板薬，抗凝固薬の使い方

著者：冷牟田浩司 , 池口正知

ページ範囲：P.69 - P.71

ポイント
1）血栓溶解療法後の後療法として抗血小板療法や抗凝固療法が見直されている．
2）抗血小板薬により心筋梗塞再発の予防効果が認められ，有効な抗血小板薬の開発が続いている．
3）抗凝固薬は心筋梗塞発症に続発する動静脈塞栓症の防止に有効であるが，梗塞の再発予防の効果はない．

強心薬，カテコラミンの使い方

著者：鈴木紳

ページ範囲：P.72 - P.73

ポイント
1）急性期のジギタリスの使用は不整脈を誘発しやすいので注意が必要である．また，静注は10分以上をかけて行うようにする．
2）カテコラミン製剤は強力な心収縮力増強作用をもつが，薬剤によっては不整脈を惹起したり，α受容体刺激作用により末梢血管抵抗を高めるものもある．
3）ドパミンは心収縮力増強作用以外に，ドパミン受容体を介する腎血管拡張作用があり，腎血流増大に伴う利尿効果が得られる．
4）ドパミンを使うときには濃度に注意が必要で，必要以上に高濃度を用いると逆に有害な作用が出てくることがある．
5）ドブタミンはドパミンよりも心拍数の増加，不整脈の誘発，末梢血管の収縮作用などは少なく，心拍出量は投与量にほぼ比例して増加し，肺動脈楔入圧や末梢血管抵抗は減少する．

βブロッカーの使い方

著者：高橋早苗

ページ範囲：P.74 - P.75

ポイント
1）急性心筋梗塞にβ遮断薬を使用することは，虚血心筋を保護し，不整脈を予防する目的に一致する．
2）投与は発症後できるだけ早期に，最初は静脈内投与を原則とする．3）心電図，血圧をモニターし，心拍数50/分，収縮期血圧100mmHgを目標とする．心ブロックなどβ遮断薬の禁忌がある場合には使用しない．
4）内因性交感神経刺激作用をもつ薬剤は使用しない．
5）慢性期にβ遮断薬を使用すると，死亡率を低下させ急死を予防する．この2つの目的で，他にβ遮断薬に対する禁忌がない間は投与を続行する．またwithdrawal syndromeを予防するため，突然中止しない．

再梗塞防止治療薬の長期投与と予後

著者：出川敏行

ページ範囲：P.76 - P.79

　心筋梗塞の長期予後は急性期の梗塞サイズと密接に関連があり，左心機能は梗塞サイズを反映する．心筋梗塞急性期の梗塞サイズの拡大と再梗塞は梗塞サイズの増大を招き，左心機能をより低下させ，予後を悪化させる．心筋梗塞の予後については，院内死亡率は12〜18％，生存退院例の1年以内の死亡率は5〜10％，その後年間2〜3％の死亡率と報告されている^1）．従来，急性期の梗塞サイズの拡大と再梗塞に対しては，カルシウム拮抗剤，抗血小板凝集薬などの薬物療法による防止に主眼がおかれていた．しかし近年，急性期の冠状動脈造影によって梗塞部位，多枝病変の有無など冠動脈病態をより早期に把握することが可能になり，経皮的冠動脈形成術（PTCA），冠動脈バイパス術（CABG）のいわゆるinterventional therapyの積極的適応によって院内予後の改善が認められている．そしてこの予後の改善は，発症数年後まで続くことが統計学的に示されている．
　さらに，退院後の長期予後を改善する方策として，冠危険因子の是正・除去とさまざまな薬物療法が試みられている．表1に心筋梗塞の二次予防に有効である可能性がある因子・薬剤を示した．

循環器薬の使い方 '92 不整脈

不整脈治療の基本

著者：松尾博司 , 瀬川和彦

ページ範囲：P.82 - P.87

ポイント
1）不整脈治療は，不整脈自体の重症度，患者の自・他覚症状，基礎疾患の3条件を評価して行うのが原則である．
2）CASTの成績は，不整脈が抑えられても予後はむしろ悪い場合もあることを示した．
3）不整脈治療のrisk／benefitを考えるとき，従来よりriskを重視した治療が大切である．

上室性頻拍に対する治療薬の選択

著者：栗田隆志 , 下村克朗

ページ範囲：P.88 - P.91

ポイント
1）頻拍発生に関わっている3つの因子について把握する．
2）抗不整脈薬の作用部位と作用機序を知る．
3）心房粗細動の治療には，①心拍数のコントロール，②頻拍の停止と予防の2種類がある．
4）発作性上室性頻拍の停止にはATP，Ca拮抗薬がきわめて有効である．

心室性頻拍に対する治療薬の選択

著者：遠藤岳 , 比江嶋一昌

ページ範囲：P.92 - P.94

ポイント
1）心室性頻拍の治療に際しては，その背景となる基礎疾患，電解質異常，酸・塩基平衡異常，薬物中毒，低酸素状態などに対する把握や是正が必要である．その上で，必要なら抗不整脈剤の投与を行う（ただし，抗不整脈剤の使用に際しては，常にその心機能抑制作用と催不整脈作用が問題になる）．
2）実際の抗不整脈剤の選択に際しても，できる限り，その原因，発生機序を明らかにして薬物を選択することが望ましい．

徐脈性不整脈に対する治療薬の選択

著者：飯沼宏之

ページ範囲：P.96 - P.98

●徐脈性不整脈の診断
　徐脈性不整脈は，①洞機能不全（SSS），②房室伝導機能不全，③両者の合併，に大別されるが，各々の診断は心電図を記録し，徐脈が，1）P波数の減少によるのか，2）P-QRS伝導の欠除・低下によるのか，をみれば分かる．①はさらに洞徐脈，洞停止，洞房ブロック，②は1度，2度，3度〜高度房室ブロックに分かれるが，詳細は別著^1）を参照されたい．

クラスI抗不整脈薬の使い方

著者：小松親義

ページ範囲：P.100 - P.104

　クラスI抗不整脈薬（以下，クラスI剤）は，いずれも活動電位のNaチャンネルをブロックして，細胞膜へのNaイオンの流入を減少させることにより，興奮の生成，およびその伝導を抑制して抗不整脈作用を発揮する．その作用機序は局所麻酔剤と同じであり，多くは局所麻酔作用を有する．抗不整脈薬のなかでも最も古くから開発された薬剤で，古典的な抗不整脈薬はほとんどこのなかに入る．近年，その分類法や催不整脈作用などをめぐって，さまざまな話題を提供している．

βブロッカーの使い方

著者：小竹寛 , 藤本幸弘 , 真柴裕人

ページ範囲：P.106 - P.108

ポイント
1）交感神経β受容体遮断
2）第II群抗不整脈薬
3）副作用として陰性変時・変力作用に留意

カルシウム拮抗薬の使い方

著者：谷川直 , 小沢友紀雄

ページ範囲：P.110 - P.111

ポイント
1）発作性上室性頻拍症に対する治療の第1選択薬はverapamilである．
2）作用は房室結節の順行性の不応期を延長することによる．
3）副伝導路を介する上室性頻拍症では禁忌とされている．
4）副作用として，房室ブロック，徐脈，心筋収縮力の低下作用がある．

抗不整脈薬による不整脈

著者：山口巖

ページ範囲：P.112 - P.113

　抗不整脈薬による不整脈の増悪や新たな不整脈の出現を催不整脈作用（proarrhythmic effects）という．最近報告された，アメリカにおけるCAST（The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial）studyが，心筋梗塞後患者に対するVaughan Williams分類のクラスIc薬に属するencainideあるいはflecainideによる心室性期外収縮治療の結果，不整脈死の頻度と全死亡率のいずれもplacebo投与群より高率であったことを示したことから，抗不整脈薬の功罪にさらに関心が高まった感がある．しかし，quinidine，procainamide，disopyramideが開発された時点から，現在の催不整脈作用の報告がすでに散見されていた．Holter心電図やモニター心電図など最近の不整脈検出装置の開発や発展が，抗不整脈薬と催不整脈作用との関連を正確に捉えるのにも役立っている．

不整脈治療薬の長期投与と予後

著者：田辺晃久

ページ範囲：P.114 - P.115

　抗不整脈薬による治療目標は，当該不整脈による死亡，血行動態悪化による失神発作，動悸などの症候を防ぐことにある．しかし，不整脈抑制作用の強力な抗不整脈薬が必ずしも長期予後を改善するとはいえない．実際，flecainideやencainideは強力な抗不整脈薬であるが，プラセボ群に比べ死亡率が有意に高かったとの理由で多施設試験（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial：CAST）が途中で中止された^1）．
　一方，β遮断薬は心室不整脈を合併する心筋梗塞患者の死亡を減少させるとの報告が多い^2,3）．本稿では，Vaughan Williams分類に従い，従来報告された「不整脈治療薬の長期投与」に関する成績を文献的に考察する．

循環器薬の使い方 '92 高血圧

高血圧治療の基本

著者：石井當男

ページ範囲：P.116 - P.120

ポイント
1）高血圧の診断に際しては，1回の診療時に数回血圧測定を行うよりも，なるべく頻回診察して高血圧の程度を判定する．
2）軽・中等症本態性高血圧症に対してはまず非薬物療法を試み，拡張期血圧が95mmHg以下に下降しなければ薬物療法を行う．拡張期血圧が90〜94mmHgの場合，高血圧の家族歴あるいは他の心血管障害の危険因子があれば薬物療法を行う．
3）非薬物療法は食塩摂取制限，減量療法，節酒，禁煙および適度な運動が中心である．
4）薬物療法では利尿薬，β遮断薬，Ca拮抗薬，ACE阻害薬が基礎薬であるが，α₁遮断薬および従来からの薬物も有用である．
5）高齢者では，年齢に関係なく，高血圧に起因する症状があれば薬物治療の適応がある．症状のない80歳以下の患者では，収縮期血圧170〜180mmHgおよび／または拡張期血圧95〜100mmHgであれば薬物治療を考慮する．

高血圧に対する治療薬の選択

著者：上野雄二 , 西尾一郎

ページ範囲：P.122 - P.123

ポイント
1）降圧薬の選択には患者の年齢，血圧の高さ，持続期間，病態面の特徴，臓器障害の有無と程度，合併症，偶発症などを考慮し，薬物の作用，副作用を考え，個々の患者に適した薬物を選ぶ．
2）一般には比較的発症早期の若年者ではβ遮断薬，ACE阻害薬がよい適応であり，老年者では利尿薬，Ca拮抗薬が好ましい．
3）高血圧の程度も強く，臓器障害の進展した例では，降圧効果が強く，血管拡張作用のあるCa拮抗薬が好ましい．

合併症を伴った高血圧の治療

著者：関顕

ページ範囲：P.124 - P.125

　高血圧に合併する疾患には，多数のものがある．心疾患（心筋梗塞，狭心症，心不全など），脳血管障害，腎障害が代表的なものである．このほか，糖尿病，高脂血症，肥満，痛風および高尿酸血症などがある．これらを合併した高血圧においても，急性期や透析時などを除いた症状の安定した慢性期の治療は，原則としては合併症のない高血圧と同じである．合併症のない高血圧においても，患者個人個人のもつ条件を考慮して治療の個人化を図らねばならないこと，すなわちその個人に最適な治療法が工夫されねばならないことが提唱されているが，合併症のある場合もこれと同じである．あるいは，個人のもつ条件が合併症という形でより明確になったものともいいうる．

利尿薬の使い方

著者：島本和明 , 増田敦 , 大本泰裕

ページ範囲：P.126 - P.128

ポイント
1）高血圧症，とくに体液貯留型の高血圧に広い適応
2）糖・脂質・尿酸代謝など代謝性副作用に注意
3）K^＋保持性利尿薬は他の利尿薬による低K血症防止に有用
4）腎機能低下例ではループ利尿薬

βブロッカーの使い方

著者：三浦幸雄

ページ範囲：P.130 - P.132

ポイント
1）本薬は穏やかな降圧効果と循環動態を安定化させる効果をもち，単独でも適応は広く，血管拡張性薬物との併用でも優れた有用性を示す．
2）多様な属性をもつ製剤の種類が多く，病態に応じた使い分けができる．
3）虚血性心疾患や不整脈に対する治療効果が認められ，とくに前者に対しては一次的な予防効果も証明されている．
4）禁忌症に注意すれば重篤な副作用は少ないが，長期的には代謝系（脂質，糖，尿酸）に対する影響に注意しなければならな
い．

カルシウム拮抗薬の使い方

著者：築山久一郎 , 大塚啓子

ページ範囲：P.134 - P.135

ポイント
1）細胞膜Ca-channelに作用してCa^＋＋の細胞内流入を抑制することにより，Ca拮抗薬は血管平滑筋の緊張低下（と心収縮性抑制）をきたし降圧する．
2）Ca拮抗薬間で薬理作用や臓器選択性に差があるが，降圧と同時に冠動脈や脳動脈も拡張する．腎機能や代謝面の悪化も少なく，臨床上，適応範囲は広い．
3）軽症から重症までのすべての重症度の高血圧で一次薬として広く使用する．高血圧緊急症では，nifedipineで迅速に降圧し有効である．
4）Dihydropyridine系Ca拮抗薬では，血管以外の平滑筋弛緩に基づく便秘などの胃腸症状は少なく，血管拡張に基づく頭痛，顔面紅潮，動悸，低血圧が主で，特異な副作用に末梢性浮腫がある．Benzothiazepine系のdiltiazemでは血管拡張に基づく副作用はnifedipineより軽度である．

ACE阻害薬の使い方

著者：柊山幸志郎

ページ範囲：P.136 - P.137

ポイント
1）ACE阻害薬は，アンジオテンシンIIとアルドステロンの減少とキニンの増加により抵抗血管を拡張し，血圧下降をきたす．
2）血行動態を改善し，心肥大の退縮をきたす．3）脂質代謝に悪影響を及ぼさず，糖代謝を改善する．
4）副作用は少ないが，特異なものに乾咳がある．

高血圧治療薬の長期投与と予後

著者：斉藤郁夫

ページ範囲：P.138 - P.140

ポイント
1）高血圧は動脈硬化の重要な危険因子である．
2）本態性高血圧による心血管系合併症を薬物治療で予防できるかについて，pro-spective randomized trial（前向き無作為対照試験）により欧米を中心に研究されてきており，脳卒中の一次予防については明らかにされている．心筋梗塞の予防については利尿薬を第1選択薬としたこれまでの段階的治療の有効性は疑わしく，β遮断薬であるメトプロロール（セロケン^®，ロプレッサー^®）の有効性が報告されている．
3）現在臨床でしばしば使われているCa拮抗薬，ACE阻害薬の本態性高血圧の予後に対する有用性については，まだ知られていない．
4）また，日本人と欧米人では高血圧による心血管系合併症の起こり方が違うので，日本人を対象とした降圧薬の前向き無作為対照試験が期待される．

循環器薬の使い方 '92 高脂血症

高脂血症治療の基本

著者：高橋和男 , 齋藤康

ページ範囲：P.142 - P.146

ポイント
1）高脂血症の治療により動脈硬化性疾患の予防だけではなく退縮や治癒も期待できる．
2）高コレステロール血症の治療開始レベルは原則として200mg/dl，治療目標値は180mg/dl以下．
3）高脂血症以外の冠動脈疾患危険因子にも注意．
4）治療は食事療法が基本．無効のときにはじめて薬物を投与．

高コレステロール血症に対する治療薬の選択

著者：寺本民生

ページ範囲：P.148 - P.150

ポイント
1）コレステロールを25％低下させると，動脈硬化発症は49％減少する．
2）第一次選択はコレスチラミンかニコチン酸
3）黄色腫がある場合はプロブコールの選択
4）難治性高コレステロール血症にはHMGCoA reductase阻害剤を選択する．
5）クロフィブレート系はトリグリセリド低下，HDLコレステロール上昇に有効

高トリグリセライド血症に対する治療薬の選択

著者：丸山博 , 片岡邦三

ページ範囲：P.152 - P.153

ポイント
1）高TG血症が冠動脈疾患に対する独立した危険因子となるかについては，なお議論のあるところであるが，高TC血症，低HDL-C血症を伴う場合には積極的に治療を行うべきである．
2）高TG血症は肥満，糖尿病，アルコール多飲に伴うことが多く，摂取エネルギー制限や禁酒，適度な運動が勧められる．
3）IIb型ではフィブラート系薬剤，ニコチン酸製剤を主に使用し，TC上昇が強い例ではプラバスタチンまたはコレスチラミンの併用を行う．IV，V型ではフィブラート系薬剤，ニコチン酸製剤，デキストラン硫酸，EPAなどが適応で，III型ではフィブラート系薬剤が適応となる．

高脂血症治療薬の長期投与と予後

著者：神﨑恒一 , 大内尉義 , 折茂肇

ページ範囲：P.154 - P.157

ポイント
1）高脂血症治療薬による動脈硬化の予防をみた調査で有名なものにLRC-CPPTとHelsinki Heart Studyがある．
2）最近，高脂血症治療薬の動脈硬化の退縮をみた調査にCLAS，FATS，SCORがある．
3）いずれの調査もコレステロールの低下によって動脈硬化の進展を抑制または退縮できるとしている．

循環器薬の使い方 '92 心筋症

肥大型心筋症治療薬の使い方

著者：安田聡 , 永田正毅

ページ範囲：P.158 - P.159

ポイント
1）肥大型心筋症では心室の伸展（distensibility）の低下による充満障害があり，inflow failureともいえる特異な病態を呈している．
2）治療目的は左室内圧較差の改善，左室充満能の改善，心筋虚血予防，不整脈予防にある．
3）閉塞性例ではβ遮断薬が用いられる．
4）非閉塞性例ではCa拮抗薬が主に用いられる．左室拡張末期圧高値の場合はβ遮断薬が選択される．
5）心房細動の予防，治療が肝要である．
6）心室性不整脈の予防にIa，Ib群を投与する．

拡張型心筋症治療薬の使い方

著者：弘田雄三

ページ範囲：P.160 - P.161

ポイント
1）心不全の治療，予防
　①経口陽性変力薬（ジギタリス）
　②利尿剤
　③血管拡張剤（ACE阻害剤）
　④特殊療法
2）不整脈の治療，突然死の予防
3）抗凝固療法
4）特殊療法
　①βブロッカー療法
　②心臓移植
5）増悪因子の除去
　①精神的，肉体的ストレス，過労を避ける．
　②アルコール過剰摂取を避ける．
　③塩分制限
　④不用意な陰性変力薬投与を行わない．
　⑤貧血，感染症の予防
　⑥電解質異常に注意

循環器薬の使い方 '92 その他の心血管疾患と治療薬の使い方

低血圧症

著者：加藤敏平

ページ範囲：P.162 - P.165

ポイント
1）正しい血圧測定
2）体位変換による血圧測定
3）原因疾患を明らかにする．
4）本態性低血圧は予後良好，愁訴のあるときは薬剤投与．

感染性心内膜炎

著者：小出直

ページ範囲：P.166 - P.168

ポイント
1）治療薬は起因菌に応じ，殺菌的な薬剤の殺菌的な用量を用いる必要がある．
2）必ずしも感染症の治癒を待たずに外科手術を行う場合がある．

肺塞栓症

著者：白土邦男

ページ範囲：P.170 - P.171

ポイント
1）肺塞栓症は，肺動脈が塞栓子によって閉塞または狭窄された病態である．
2）塞栓子の大多数は下肢深部静脈あるいは骨盤腔静脈から遊離した血栓であり，本症は静脈血栓症の合併症として対処すべきである．
3）治療の原則は全身状態の管理の他，塞栓子の除去による肺循環障害の改善と再発防止を目的とした静脈血栓に対する治療で，血栓溶解療法，抗凝固療法が行われる．

大動脈瘤

著者：増田善昭

ページ範囲：P.172 - P.173

ポイント
真性大動脈瘤
1）瘤径が腹部で5cm，胸部で6cm以上のものは外科適応である．
2）血圧の高い例には降圧薬を使用する．
解離性大動脈瘤
1）A型は外科適応，重大な合併症のないB型解離は内科適応である．
2）急性期においては解離の進行を防止するため，降圧薬を使用し血圧をできるだけ低くする．

大動脈炎症候群

著者：垣花昌明

ページ範囲：P.174 - P.175

ポイント
1）大動脈炎症候群は大動脈，大動脈の主要分枝，肺動脈の炎症性病変である．
2）原因は不明
3）東洋に多く，男女比は1：8〜1：9
4）炎症の活動期には副腎皮質ステロイドを投与する．
5）慢性期の血管閉塞，大動脈弁閉鎖不全に対しては外科治療も考慮される．

閉塞性動脈硬化症

著者：川﨑建市 , 島田和幸

ページ範囲：P.176 - P.177

ポイント
1）動脈血栓症に対しては，抗血小板薬が基本となる．
2）微小循環レベルでの血流増加には，血小板凝集抑制剤の他に，プロスタグランジン製剤，赤血球変形能賦活剤，脱線維素剤などの新薬が開発されている．
3）閉塞性動脈硬化症の進展防止には，抗高脂血症薬の併用が勧められる．

カラーグラフ電子内視鏡による大腸疾患の診断・1【新連載】

電子内視鏡が拓く大腸

著者：長廻紘

ページ範囲：P.185 - P.188

　内視鏡は器械，しかもヒトの生命・健康と直結している器械であり，その時代の技術水準を正確に反映する．ハイテク時代の内視鏡が電子スコープというわけである．従来のファイバースコープはグラスファイバーを通してものを見るという，古典時代の内視鏡と基本的には同じ原理のハードであり，ものをそのまま（直接）見るという人類あるいは有眼動物の誕生以来のソフトである．
　電子スコープは，物体を直接見るのではなく，対象と眼の間にテレビをはじめとするマシーンが介在し，そのことによって直接見る以上の効果を加えるという画期的なものである^1）．電子スコープを硬性鏡・軟性鏡，ファイバースコープに次ぐ，第3世代の内視鏡と言うことがあるが，上記の意味から，従来のスコープをひっくるめて旧世代とし，電子スコープを新世代として二分するほうがより本質を伝えるものである．

演習

心エコー図演習

著者：竹中克

ページ範囲：P.189 - P.193

　78歳女性が労作時呼吸困難を訴えて来院した
　既往歴　72歳時，洞機能不全症候群でペースメーカー（VVI）植え込み術をうける．
　家族歴　特記事項なし

心療内科コンサルテーション・1【新連載】

現在の心身医学はどのような考え方なのか？

著者：美根和典

ページ範囲：P.182 - P.183

　心身医学という概念は，これまで，理念的な部分が先行し，抽象的で観念的であるという印象をもたれることが多かった．
　すなわち，「病気を治すのではなく病気を持った人を治さねばならない」，「疾患を心身両面からとらえねばならない」，「治療においては医師患者関係が重要である」など，医療におけるひとつの倫理，理念としてまず述べられることが多く，多くの医師にとって「そんなことは自分は既に実行している」，「それはわかりきったことであり，ただそれを実践する時間的，経済的余裕がないのだ」という反発心をかきたてられる場合も多かったと思われる．

呼吸器疾患診療メモ

慢性呼吸不全—人工換気中の栄養管理

著者：宮城征四郎

ページ範囲：P.179 - P.181

　ここ十数年来，あらゆる領域の入院患者の栄養状態の評価が試みられ，内科病棟その他における患者の栄養障害の発生率は30〜50％と報告されている．正常な栄養状態で入院してきた内科患者でさえ，その75％が入院中に栄養指標の悪化をきたすことが知られている．
　Butterworth^1）によれば，その原因は純粋に医原性であり，その主な理由に，①入院時・入院中の経時的体重測定を怠ること，②主治医の栄養管理に対する無関心，③診断手技のための度重なる絶飲食の指示，④栄養状態の評価の欠如，⑤疾病の病態生理，予防や治療に及ぼす栄養の役割に関する知識の欠如，などが挙げられるとしている．