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雑誌目次

雑誌文献

medicina29巻13号

1992年12月発行

雑誌目次

今月の主題 神経症候—リアルタイムの診療 神経内科コンサルテーション

神経学的診察と検査の進め方

著者: 栗原照幸

ページ範囲:P.2158 - P.2177

 神経内科医をコンサルテーションに呼びたいときは,一般内科医が普段診療している疾患とは異なり,次のような神経症候を呈する患者に出会った場合が多い.①意識障害,②けいれん,③激しい頭痛,④麻痺,⑤急性のめまい,嘔気,嘔吐などがまずあげられる.これらの症状は,患者本人にとって苦痛であるとともに,重篤な疾患が隠れていて,救急に処置していく必要があると医師が直観するからである.
 次に,比較的ゆっくり対処してもよいが,神経内科医でないとなかなか対処しにくい症候がある.それらは慢性の頭痛,めまい症,痴呆,不随意運動,失調症,言語障害,神経痛,手足のしびれ感,次第に進行する筋脱力,排尿障害,立ちくらみや失神発作,眼瞼下垂や複視,嚥下困難などである.

臨床医がよく直面する神経症候とその対応

頭痛

著者: 坂井文彦

ページ範囲:P.2180 - P.2183

ポイント
1)頭痛の診療では,片頭痛・緊張型頭痛などの機能性頭痛と,クモ膜下出血・脳出血・髄膜炎などの症候性頭痛との鑑別が重要である.
2)「急に頭痛が始まった」「いつもの頭痛と違う」といった場合には,脳の器質的疾患に伴う頭痛を疑う.
3)片頭痛発作急性期には酒石酸エルゴタミンの頓服,予防薬としてはβアドレナリン遮断薬,カルシウム拮抗薬を使用する.

めまい

著者: 清水夏繪

ページ範囲:P.2184 - P.2187

ポイント
1)めまいはvertigo,dizziness,syncopeに分けられ,syncopeは心臓血管性が多い.
2)中枢性めまいの特徴は,①意識障害や神経症候がある,②注視眼振・垂直眼振・Bruns眼振がある,③老人・脳血管障害の危険因子がある,④持続時間の短い反復性めまいなど.
3)急性発症の頭痛・めまい・嘔吐は小脳出血を疑う.また脳幹梗塞では,末梢性めまいの所見で発症しても1週間以内に重篤な神経症状が出現することが多い.
4)診断のつかないときには頻回に経過観察する.
5)眼振・足踏み検査・つぎ足歩行は経過観察に役立つ.

意識障害

著者: 坂井克之 ,   黒岩義之

ページ範囲:P.2188 - P.2192

ポイント
1)意識障害患者に対してはバイタルサインのチェックとその確保が先決である.
2)低血糖・化膿性髄膜炎・小脳出血・心室性不整脈といった一刻を争う病態に的確に対処する.
3)意識レベルを把握し,呼吸・眼底・瞳孔・眼位・眼球運動・髄膜刺激症状・運動麻痺などの徴候を十分に観察する.
4)原因が全身性疾患か,脳に一次的に存在する病因か,またその局在を判断する.
5)必要に応じCT・髄液検査・脳波を行い,鑑別診断,重症度の評価を下す.

痴呆

著者: 三山吉夫

ページ範囲:P.2194 - P.2199

ポイント
1)痴呆は,病名ではなく状態像である.
2)痴呆は,脳の慢性障害によって本来の知能が低下し,日常生活に支障をきたした状態である.
3)せん妄・うつ病・意識障害は,痴呆と紛らわしい状態を呈するので鑑別が必要である.
4)治療できる痴呆(treatable dementia)には,早期診断と適切な治療が必要である.
5)痴呆患者の周辺症状には適切な薬物療法が効果的であるが,対応の基本は社会・精神・身体的に包括されたケアである.

運動麻痺

著者: 荒崎圭介

ページ範囲:P.2200 - P.2203

ポイント
1)運動麻痺の診断・治療には,運動系の神経解剖および運動系をおかす疾患に関する理解が不可欠である.
2)原因としては脳血管障害の頻度が高い.
3)頭部CTスキャンなどの画像で明らかな血管性病変が指摘できない場合には,専門医に依頼すべきである.

言語障害

著者: 綿森淑子

ページ範囲:P.2204 - P.2207

ポイント
1)声・構音に限定された障害か,符号システムとしての「言語」を操ることの障害かを見きわめる.
2)早期に意思疎通の方法を確立する.
3)言語障害が認められる場合は,できるだけ早期に言語治療士に紹介する.

けいれん

著者: 寺尾章 ,   安田雄

ページ範囲:P.2208 - P.2211

ポイント
1)けいれんには脳性けいれんと脳外性(中毒・代謝性)けいれんがある.
2)てんかんの診断にあたっては,まず症候性けいれんを念頭におく.
3)てんかん大発作には二次性全般化発作が含まれている.
4)てんかんの治療は,適正に選択した抗けいれん剤を単剤から開始する.
5)てんかん治療終結には,3ないし5年間の発作完全抑制を目標とする.

不随意運動

著者: 水野美邦

ページ範囲:P.2212 - P.2215

ポイント
1)不随意運動は規則性のある振戦と,規則性のないそれ以外のものに大別できる.
2)振戦には安静時振戦,姿勢振戦,企図振戦,動作時振戦がある.
3)不規則な不随意運動のうち,舞踏運動,ジストニア,アテトーシス,バリスムはジスキネジアと総称されることもあり,責任病巣は大脳基底核にある.
4)ミオクロヌスは最も速い不随意運動で,責任病巣は大脳皮質,脳幹,小脳歯状核,または脊髄にある.小脳歯状核にあるものは,随意運動により誘発されるactionmyoclonusの形をとることが多い.
5)治療は薬物が主体であるが,ボツリヌス毒素も一部のジスキネジアによい成績をあげている.

失調

著者: 田代邦雄

ページ範囲:P.2216 - P.2220

ポイント
1)小脳性失調は,断綴性言語,指鼻指試験,踵膝試験,変換運動反復,跳ね返り現象,Mann試験,継ぎ足歩行などにより外来あるいはベッドサイドで診断でき,これらの定量的解析法も提唱されている.
2)四肢における小脳性失調は小脳半球,体幹の失調は小脳虫部の障害を反映する.
3)薬物中毒,Wernicke脳症,小脳出血など救急処置が重要な小脳性失調に対しては正確な診断と対応が必要となる.
4)小脳性失調の機能評価法は,経過観察,リハビリテーション,薬物療法の効果判定のためにも必要である.
5)脊髄小脳変性症は難病の1つであるが,その分子遺伝学的研究が盛んであり,遺伝子座の決定されたものもある.

排尿・排便障害

著者: 服部孝道 ,   榊原隆次

ページ範囲:P.2222 - P.2225

ポイント
1)排尿障害は蓄尿障害と排出障害に分けて対処する.
2)過度の膀胱拡張をきたさないよう注意が必要である.そのため,残尿が多い場合には間歇導尿法を最初から指導する.
3)排便障害は便秘と便失禁に分けて対処する.

小児の神経症候とその対応

小児神経疾患の救急

著者: 林北見 ,   北原久枝 ,   福山幸夫

ページ範囲:P.2228 - P.2235

ポイント
1)乳児期早期の発熱は特異的症候に乏しいため,敗血症や髄膜炎,尿路感染症などに留意して慎重に対処する.
2)乳児期に発症した意識障害を診たときには,先天性代謝異常症を念頭において検査を進める.
3)痙攣・意識障害など中枢神経疾患の救急では,治療と同時に,早期に系統的な原因検索を行う.
4)小児脱水症の治療には,小児固有の代謝動態に応じた組成と量の補液を行う.

神経疾患と検査法

髄液検査と疾患の鑑別

著者: 綾部光芳 ,   庄司紘史

ページ範囲:P.2238 - P.2241

ポイント
1)髄液検査は各種神経疾患の診断および鑑別に役立つ.
2)髄液検査を円滑に行うには,適切な体位の設定と患者への十分な説明が大切である.
3)重大な情報を見逃さないために,医師自らが髄液の細胞を検討する必要がある.
4)神経疾患の診断レベルを向上させるには,髄液で種々の疾患に応じたパラメータについて測定することが重要である.

筋電図

著者: 作田学

ページ範囲:P.2242 - P.2244

ポイント
1)筋萎縮の原因は針筋電図で調べる.
2)末梢神経炎では,神経伝導速度を検査する.
3)重症筋無力症では反復刺激検査が必要である.
4)不随意運動は表面筋電図で分析する.

脳波

著者: 池田昭夫 ,   柴崎浩

ページ範囲:P.2246 - P.2250

ポイント
1)脳波検査は大脳の機能異常の程度(意識障害など)を鋭敏に,かつ客観的に評価できる.
2)てんかん発作の確定診断および部位診断には脳波は不可欠である.
3)代謝性脳症,脳血管障害,単純ヘルペス脳炎,Creutzfeldt-Jakob病などでは診断に役立っ脳波所見を呈することがある.
4)脳波所見より障害された部位(皮質か白質か,皮質であればその局在,さらに大脳深部灰白質・脳幹など)を推定できる.

誘発電位

著者: 寺尾章 ,   安田雄

ページ範囲:P.2252 - P.2255

ポイント
1)誘発電位は,非侵襲神経機能検査として成果を上げている.
2)臨床上よく用いられるのは体性感覚誘発電位(SEP),視覚誘発電位(VEP),および脳幹聴覚誘発電位(BAEP)である.
3)これらの誘発電位はMS,HAMなどの潜在性病変の検出,脊髄・脳機能の術中モニターなどに特に有用である.
4)誘発電位の異常は病因的には非特異的であり,神経診断学に熟達した医師が総合的に判定すべきである.

神経疾患と画像診断の進め方

著者: 岩崎泰雄

ページ範囲:P.2256 - P.2265

ポイント
1)脳血管障害で第一に行う検査はCT.
2)脳幹梗塞を疑ったときはMRI.
3)多発性硬化症の診断におけるMRIのsensitivityは高く,Gd-DTPAを用いて病変の活動性が知られる.
4)脊髄・脊椎疾患の際は撮像部位を絞っておくことが大切.骨はCT,脊髄はMRI.
5)変性疾患のCT,MRI所見は非特異的なもので,臨床所見・生化学データが鑑別に重要である.
6)痴呆症におけるCT,MRIの役割は治療可能な疾患を見過ごさないことである.

治療とリハビリテーション

神経疾患の治療薬

著者: 栗原照幸

ページ範囲:P.2268 - P.2278

ポイント
1)発症のスピードや経過を明らかにして神経学的所見をとり,部位診断や病理学的性質を認識してから治療にあたる.
2)急性期の治療にあたっては,正しい診断に基づいて治療を行う必要があるので,専門医にコンサルテーションをする.
3)当座の症状をとるための治療だけをしていると,背後に進行性の疾患が隠れていることがある.

神経疾患の基本的リハビリテーション

著者: 櫻井とし子

ページ範囲:P.2280 - P.2289

ポイント
1)基本的リハビリテーションは,障害の発生が予測される患者に対して最低限なされなければならないものである.
2)その主な目的は二次的合併症の予防であり,予防すべき二次的合併症として,褥瘡,拘縮・変形,過度の安静による起立性低血圧,廃用性筋力低下,不適切な排泄管理による膀胱・直腸障害,誤嚥による嚥下性肺炎などがある.
3)適応は,バイタルサインが安定しているもので,意識障害・運動障害・知覚障害などにより安静と不動を余儀なくされるものである.
4)実施にあたっては,①バイタルサイン,②意識レベル,③神経症候,④内科的合併症,⑤関節可動域,⑥日常生活動作などの評価が必要である.
5)内容としては,①体位変換,②良肢位保持,③関節可動域訓練,④早期坐位訓練が最も基礎的なものであり,そのほか,⑤排泄管理.訓練,⑥嚥下訓練,⑦残存性の筋力維持訓練などが病態に応じて必要になる.

カラーグラフ 電子内視鏡による大腸疾患の診断・10

アメーバ赤痢,性感染症

著者: 林繁和

ページ範囲:P.2297 - P.2301

 性感染症(sexually transmitted disease:STD)とは主として性行為を介して人から人へと感染する疾患の総称である.かつてはveneral disease(VD)といわれ,梅毒,淋病,軟性下疳,鼠径リンパ肉芽腫など,細菌性の疾患が主なものであったが,最近ではマイコプラズマ,クラミジア,ウイルス(伝染性軟属腫,性器ヘルペス,AIDS,尖形コンジローム,B型肝炎,伝染性単核球症),原虫(トリコモナス腟炎,アメーバ赤痢,ランブル鞭毛虫症),真菌,寄生虫(毛じらみ症,疥癬)など20数種に及ぶ病原微生物により惹起される疾患が知られている.このうち,多くの病原体が主として同性愛男性間でのoral-anal sexにより腸管感染症を起こすことが知られており,以下の3つに分類される.
 第1は性行為により伝播する可能性のある腸管病原体で,赤痢菌,赤痢アメーバ,ランブル鞭毛虫,蟯虫,Campylobacter,Salmonellaなどであり,第2は直腸炎を起こす可能性のある性病病原体で,淋菌,梅毒トレポネーマ,クラミジア,単純ヘルペスウイルスなど,第3はAIDSと関連した消化管疾患で,食道,口腔カンジダ症,直腸の単純ヘルペスウイルス感染,Cryptosporidiosisなどである.

Oncology Round・24

クリーゼをきたした副甲状腺癌

著者: 菅三知雄 ,   石垣宏 ,   片山勲

ページ範囲:P.2312 - P.2316

 副甲状腺(上皮小体)に発生する腫瘍は,良性・悪性にかかわらず,多くはホルモン産生能をもっ機能性腫瘍である.そのため,臨床的には原発性副甲状腺機能亢進症の病像を呈し,しばしば,それが発見の契機となる.また,その予後が腫瘍自体の進展よりも,むしろ副甲状腺機能亢進症による腎不全,急性膵炎,高カルシウム(Ca)血症などによって左右されることも少なくない.今回は,副甲状腺クリーゼ(血清Caの急激な上昇に伴う症候群)を発症して死亡に至った症例を提示する.剖検ではまだ局所のみに限局した副甲状腺癌が発見された.

講座 図解病態のしくみ 肝臓病・6

劇症肝炎・亜急性肝炎

著者: 樋口清博 ,   渡辺明治

ページ範囲:P.2302 - P.2310

 急性肝不全とは,広範な肝組織の壊死により引き起こされる病態である.この病因はいまだに不明であるが,肝固有のマクロファージより放出される各種因子による,広範な肝微小循環不全がその原因として有力視されつつある.一方,肝臓は生体において代謝の中心であるのみならず,網内系でも中心的な役割を果たしている臓器であるため,急性肝不全においては各種の代謝異常,エンドトキシン血症を惹起し,これにより多臓器不全を合併することが特徴である.
 以下,概念,発症メカニズム,合併症の発現機序などを中心に急性肝不全について述べることとする.

演習

目でみるトレーニング

ページ範囲:P.2320 - P.2325

心エコー図演習

著者: 田中伸明 ,   松崎益徳

ページ範囲:P.2291 - P.2295

61歳の女性が前胸部痛・腹部痛を主訴に来院
 家族歴 特記すべきことなし
 既往歴 高血圧症

心療内科コンサルテーション・7

一般内科臨床における心理療法とは

著者: 村岡衛

ページ範囲:P.2328 - P.2332

心理療法とは
 心理療法には精神分析療法,行動療法,家族療法,森田療法など厳密に定義されたものから,人によって意味合いの異なる治療法があり,内科医にとって縁遠いものである.しかし,内科の教科書の診断学の項には次のように書かれている.「今日の内科学は,病気を持つ病人を心身両面や家族社会体系という関係から受けとめなければならず,従って個人を病気から救うためには,在来の狭い医学的方法の他,心理学的・行動科学的方法をも合わせ,秩序あるアプローチをなすべきものである1).」
 心理療法とは,病院を訪れた患者が何を考え,何を要求しているか,どのような背景で病気になったかを考えるところから始まる.それが了解可能であれば,内科の範疇で対処し得る.了解可能であるかどうかが問題である.そして,患者の認知,行動,感情,意志に積極的に関わることが心理療法である.場合によっては家族にも積極的に関わる.また,特殊な治療が必要であるときは心理療法の専門家に依頼すればよいし,どのような治療をするかは専門家の判断に任せればよい.しかし,専門家に依頼する必要があるかどうかの判断は内科医の仕事である.同時に,手に余るようであれば専門家に早く依頼したほうがよい.以上が原則である.

総合診療minimum requirement

糖尿病の治療・2—慢性期の治療

著者: 伊藤澄信

ページ範囲:P.2334 - P.2336

Point
●食餌療法の基本は標準体重×25kcal/日
●運動療法は歩行1回30分,1日2回を基本に
●空腹時血糖が200mg/dlを越えたらインスリン療法を考慮する.
●インスリンで血糖を正常化すると内因性インスリン分泌能も改菩する.
●血糖自己測定させると病識,コンプライアンスが著しく高まる.
●経口糖尿病薬はグリミクロンとダオニールの2つを使いこなせば十分
●SU剤には一次無効と二次無効がある.
●インスリン開始量は①体重,②スライディングスケールから推定できる.
●投与量の調整は各食前,就寝前の血糖チェックで
●早朝空腹時血糖が高いときはDawn ohenomenon, Somogyi効果があることを忘れずに

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「medicina」第29巻 総目次

ページ範囲:P. - P.

基本情報

medicina

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1189

印刷版ISSN 0025-7699

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