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雑誌目次

雑誌文献

medicina31巻12号

1994年11月発行

雑誌目次

今月の主題呼吸器薬の使い方 Editorial

呼吸器疾患における薬物療法のポイント

著者：大石光雄

ページ範囲：P.2295 - P.2298

ポイント
●薬物治療には「適応」と「コンプライアンス」という二面性のあることを認識する必要がある．
●「適応」の決定には疾患概念，病因，病態生理などを根拠とするものの，新たな発見や解釈の追加により変化し，治療面での修正も行われる．
●「コンプライアンス」は特に内服治療において治療効果と密接に関係するが，その根底にはインフォームド・コンセントで包括される医師・患者間の良好な治療関係が存在する．

気管支喘息の薬物療法のポイント

喘息の発症メカニズムおよび病態からみた薬物療法の原則

著者：今井俊道 , 足立満

ページ範囲：P.2300 - P.2304

ポイント
●気管支喘息は喘鳴・呼吸困難を示し，呼吸機能において可逆性気道閉塞および気道反応性亢進を特徴とする疾患である．
●喘息の基本的病態は，リンパ球・肥満細胞・好酸球などの多くの炎症性細胞が関与する慢性の気道炎症である．
●気管支拡張薬とともに吸入ステロイド薬が喘息治療の中心となっている．

喘息の治療プログラムの進歩

著者：真野健次

ページ範囲：P.2305 - P.2307

ポイント
●喘息は気道の慢性の炎症性疾患であり，長期の管理が必要なため，患者教育が重要である（患者と医師との良きパートナーシップの確立）．
●喘息症状の客観的評価のためにピークフロー値の測定を行う．最近は携帯用のピークフローメーターが導入された．
●気管支拡張薬としてはβ₂刺激薬吸入を第一選択とする（欧米）が，吸入用β₂刺激薬のregular useは避けて，必要なときのみ吸入する．
●喘息の新しい管理方法として，ステロイド吸入の早期導入と，ステロイドの全身性投与の代わりに高用量のステロイドの吸入が試みられるようになっている．

気管支喘息の管理—step up，step downのタイミング

著者：長坂行雄 , 大川健太郎 , 中島重徳

ページ範囲：P.2308 - P.2310

ポイント
●ガイドラインでは慢性期の喘息治療を軽症（step1），中等症（step2，3），重症（step4）の4段階に分けて考える．
●週に2〜3回以上の発作による気管支拡張薬の頓用が必要な状態ではstep upする必要がある．各stepでの治療が十分行われているか確認したら，step upは速やかに行う．
●発作がほとんどない状態が3か月続けばstep downする．これは慎重に行う必要がある．また，一気に1段階毎にstepを落とさないで，ゆっくり行う．
●治療にあたっては，吸入ステロイド薬は非常に有効ではある．しかし，比較的コンプライアンスが悪いので常に服薬状況にも気を配る．

経口β刺激薬の使い方

著者：中野純一 , 大田健

ページ範囲：P.2313 - P.2315

ポイント
●経口β₂刺激薬は気管支喘息の治療において，気管支拡張薬として重要である．
●特に吸入操作の困難な場合（例えば幼少者，高齢者など）や，頻発する日中の発作や夜間（早朝）発作の予防のためには経口薬（長時間型）が有用である．
●ただし，過剰量の投与にならないよう注意が必要である．

経口抗アレルギー薬の使い方

著者：中川武正

ページ範囲：P.2317 - P.2319

ポイント
●抗アレルギー薬はⅠ型アレルギー反応に関与する細胞，ことに肥満細胞からの化学伝達物質の生成，遊離を抑制する薬剤，あるいはその作用に拮抗する薬剤である．
●経口抗アレルギー薬の主たる適応は，アトピー型・混合型の軽症，中等症気管支喘息症例である．
●その性質上，予防薬であり，多くの場合，急性発作には無効である．また，効果発現まで通常数週間を要する．
●経口抗アレルギー薬は使い分けや併用によって，その効果を高めることができる．

漢方方剤による治療法

著者：江頭洋祐

ページ範囲：P.2320 - P.2322

ポイント
●漢方薬は随証治療，つまり患者の体質（暑がり，寒がり），体力（充実，虚弱）とその時点での気血水の偏りなどを参考にして処方を選ぶという原則がある．
●喘息に対しては，発作時には麻黄剤（麻杏甘石湯，小青竜湯，他），慢性期には主として柴胡剤（柴朴湯，小柴胡湯，他）を適用することが多いが，虚証の喘息には補益剤，補腎剤が有用である．
●漢方薬の効果はすぐには現れないので，少なくとも2週間以上は続けてみて，効果が実感できるときは長く服用を続けるのがよい．

テオフィリンの使い方

著者：来栖博 , 福田健

ページ範囲：P.2325 - P.2328

ポイント
●有効血中濃度域が8〜20μg/mlと比較的狭いため，年齢，喫煙などを考慮し，個人のテオフィリン代謝に応じて適切な投与量を設定する．
●合併症，併用薬剤によりテオフィリン血中濃度は変化するため，適宜血中濃度を測定し，副作用の発生を未然に防ぐ．
●来院する前にテオフィリン系薬剤を服用していることが多く，発作で来院した場合は点滴する前の血中濃度を測定する．

ステロイド薬の投与方法とその功罪

著者：工藤宏一郎

ページ範囲：P.2330 - P.2332

ポイント
●ステロイド療法は一般に喘息の治療に極めて有効である．急性増悪時の静注法，慢性喘息の長期管理に吸入ステロイド療法や短期経口ステロイド療法が有用である．特に吸入ステロイド療法は副作用の防止と有効性の点で優れた方法である．
●一方，ステロイド療法は対症療法であり，根治療法にはなり得ないことも認識すべきであり，overtreatment，undertreatmentにならないよう注意を払うべきである．
●ステロイドのoptimal treatmentは各ガイドラインが基準となろう．

β刺激薬による吸入療法

著者：菊谷健彦 , 森田寛

ページ範囲：P.2333 - P.2335

ポイント
●吸入方法としては，定量噴霧式吸入器（MDI）とネブライザー（エアコンプレッサーもしくは超音波によるもの）に大別される．
●β刺激薬としてはβ₂選択性の高いものであり，また持続時間の長いものが開発されている．
●近年の国際喘息委員会報告やわが国の「アレルギー疾患治療ガイドライン」において，β刺激薬の吸入療法は軽症から重症に至るまでの重要な治療法として位置づけられているが，その使用法としてはいわゆるregular useよりも必要時に使用することが推奨されている．また，喘息の炎症論をふまえて，その回数が1日に3〜4回を越えるときには，気道炎症のコントロールのために吸入ステロイド導入などにより治療をstep upすることが提案されている．

BDP（Beclomethasone dipropionate）の使い方

著者：石原享介

ページ範囲：P.2336 - P.2339

ポイント
●気管支喘息は最近では慢性剥離性好酸球性気管支炎と理解される．
●病態の改善には気管支平滑筋弛緩剤（拡張剤）の併用より抗炎症剤投与が必須である．
●現時点で効果／副作用比の最も高い抗炎症薬は吸入ステロイドである．
●吸入ステロイドの増減のみですべての状況に対応するのは困難であり，短期ステロイド内服を効果的に行う．
●難治症例では特に客観的な重症度把握が必要であり，ピークフロー値に基づくガイドライン治療が有効である．
●吸入療法を成功させるには繰り返す吸入指導，吸入薬の役割の違いの説明などの患者教育が不可欠である．

DSCG（Disodium cromoglycate）の使い方

著者：灰田美知子

ページ範囲：P.2341 - P.2343

ポイント
●急性発作には原則として有効ではない．
●現在では当初の治験結果よりも多くの作用が明らかになっており，さまざまな型の喘息にその有用性が認められている．
●重症難治性喘息にもβ刺激剤やbeclomethasone dipropionate（BDP，ベコタイド^®，アルデシン^®）吸入と併用して有用な場合があり，必要例には試みるとよい．
●極めて安全な薬剤であるが，稀に過敏症がみられることがあり，本来の効果がみられない場合は皮膚プリック・テストを施行すべきである．

吸入性抗コリン薬の適応と限界

著者：大川健太郎 , 長坂行雄 , 中島重徳

ページ範囲：P.2345 - P.2347

ポイント
●抗コリン薬はムスカリン受容体に対する拮抗作用により，気管支を拡張させる．
●抗コリン薬は単独で用いず，β₂刺激薬などと併用することにより，大きな気管支拡張作用を期待できる．
●COPDを合併した比較的高齢の喘息には抗コリン薬の併用が効果的である．
●ステロイド依存性の喘息患者にも効果がみられることがあり，一度は試してみる価値がある．

心因の関与した喘息の薬物療法

著者：東田有智

ページ範囲：P.2348 - P.2350

ポイント
●原則は通常の喘息治療と同様である．すなわち，軽症：β₂刺激薬あるいはテオフィリンの頓用
中等症：BDPの吸入あるいはDSCGに加えてβ₂刺激薬の吸入を頓用．さらにテオフィリン，経口β₂刺激薬を加える．
重症：中等症のときの薬剤に加えて経口ステロイド薬を用いる．
●さらに明らかに心因が関与していると思われる喘息には，本文中の4つの適応に合致するものに対して抗不安薬あるいは抗うつ薬を副作用に注意しながら投与する．

経口減感作療法

著者：須甲松伸

ページ範囲：P.2352 - P.2354

ポイント
●減感作（免疫）療法はアレルゲンへの免疫反応を特異的に減弱させて，気管支喘息やアレルギー性鼻炎の症状を軽減ないし完治させる治療法であり，根治療法として期待される．
●アレルゲンを少量から漸増しながら注射する方法に比べ，経口減感作療法は簡便で副作用も少ない．
●減感作療法の機序としては，遮断抗体の増加とT細胞の機能低下（アレルギー）の誘導による慢性炎症の改善が考えられている．

喘息の病態に対してリスクファクターとなり得る薬剤

著者：大石光雄

ページ範囲：P.2355 - P.2357

ポイント
●喘息の病態に対してリスクファクターとなりうる薬剤とは，本来の薬理作用や二次的なメカニズムによって，気道過敏性や気道狭窄を一層助長させるものと解釈できる．
●そのような薬剤には，アスピリンその他の非ステロイド性酸性解熱鎮痛抗炎症薬，β遮断薬および向精神薬などの治療薬のみならず，ヨード造影剤のような検査薬，食品・医薬品添加物なども含まれる．
●しかし，それぞれの薬理作用とリスクは一律ではなく，時に致死的となるものもある．

慢性閉塞性肺疾患と気管支拡張症

慢性気管支炎の薬物療法

著者：斉藤元泰 , 藤村政樹

ページ範囲：P.2359 - P.2361

ポイント
●慢性湿性咳嗽を呈する患者（いわゆる慢性気管支炎患者）の大半は副鼻腔異常を伴う副鼻腔気管支症候群患者である．
●患者自身はしばしば副鼻腔異常に気づいていないので，詳細な問診，理学所見，画像検査が必要である．
●副鼻腔気管支症候群に対してはエリスロマイシン少量長期投与という確立された治療法があるが，何らかの理由でエリスロマイシンが投与できない場合にはニューマクロライドを用いる．
●治療初期に低用量オフロキサシンをエリスロマイシンに併用することにより，早期の臨床症状の改善が得られる．

慢性肺気腫の薬物療法の適応と限界

著者：岡田千春 , 高橋清

ページ範囲：P.2362 - P.2364

ポイント
●慢性肺気腫の治療は，根治療法はなく対症療法が主である．
●肺気腫の病態は，肺の気腫化と閉塞性換気障害であるため，薬物療法の主体は気管支拡張薬である．
●異論はあるが，心血管系への影響の少ない吸入抗コリン薬の定期使用が第一選択である、これに症状に合わせてβ₂刺激薬，キサンチン誘導体，あるいは副腎皮質ホルモンを使用する．
●薬物療法にもおのずと限界があり，積極的に呼吸訓練，在宅酸素療法を併用すべきである．

慢性閉塞性肺疾患に対する吸入性抗コリン薬の効果

著者：栗原直嗣 , 平田一人

ページ範囲：P.2365 - P.2368

ポイント
●慢性閉塞性肺疾患（COPD）においてはコリン作動性神経のトーヌスが呼気閉塞の重要な可逆性因子である．
●COPDにおいて抗コリン薬の充分量を吸入すると，その後β₂刺激薬を追加吸入しても気管支拡張効果は増強しない．
●抗コリン薬によりCOPD患者では運動時呼吸困難は改善する．これは1秒量などの換気能力が改善するほか，機能的残気量の減少も関与している．
●抗コリン薬は吸入後最大効果をもたらすのに60〜90分を要する．心循環系への刺激作用がほとんどない点，高齢者に多いCOPDには第一選択薬となる．

慢性気道炎症性疾患の増悪防止のための抗生物質の使い方

著者：吾妻安良太 , 工藤翔二

ページ範囲：P.2369 - P.2371

ポイント
●びまん性汎細気管支炎（DPB）は難治性の慢性気道感染症であり，炎症の遷延化により予後不良な疾患であったが，エリスロマイシン（EM）少量長期療法により，この10年間に生存率は著しく向上した．
●EM療法の臨床評価の指標として労作時呼吸困難，喀痰量，胸部X線所見，PaO₂,1秒量，CRP，寒冷凝集素価（CHA）の7項目が用いられるが，これらはEM療法によりいずれも改善がみられる．
●EMの作用としては，①ムチン産生抑制作用，②好中球に対する抑制効果，③リンパ球の活性化抑制とマクロファージ分化促進作用，などが考えられている．

気管支拡張症の薬物療法

著者：木原令夫

ページ範囲：P.2373 - P.2375

ポイント
●本症の治療の基本は，できる限り健康な人と同様の生活を過ごさせることにある．
●気道の浄化を計るべく病巣の部位に応じた体位排痰法を行い，さらに痰の性状に見合う去痰薬を内服あるいは吸入で用いる．
●気道分泌を抑制する目的で，インドメサシンの吸入療法やエリスロマイシンの少量長期投与が有効な場合もある．
●軽症例であっても感染時には抗生物質の投与が心要であるが，むやみに長期使用しないようにする．炎症所見をチェックしながら終了時期を決めることが肝要である．
●予後は比較的良好な疾患であるが，中には慢性呼吸不全に陥る例もある．

呼吸器感染症の薬物療法

かぜ症候群とインフルエンザ

著者：浜島吉男 , 長尾光修

ページ範囲：P.2377 - P.2379

ポイント
●かぜ症候群のほとんどはウイルスや細菌の感染によって起こるが，なかでもウイルス感染に起因することが多いとされる．
●治療としては現在有効な抗ウイルス薬がなく，予後は良好なため対症療法剤が用いられる．
●初期症状には総合感冒薬で十分であるが，症状の強い場合には抗ヒスタミン剤や解熱鎮痛薬，非ステロイド性抗炎症薬などを併用する．
●咽頭炎，扁桃炎などの細菌感染には抗菌薬が適応となる．

いわゆる市中感染性肺炎

著者：山木戸道郎 , 白井千春

ページ範囲：P.2380 - P.2382

ポイント
●市中肺炎では喀痰性状の把握が重要で，膿性痰のときは細菌性肺炎を考える．
●喀痰のグラム染色は起炎菌推定に有用である．
●市中肺炎の起炎微生物では，肺炎球菌とインフルエンザ菌が重要である．
●肺炎球菌はセフェム系薬剤に耐性のこともあるため，注意を要する．
●インフルエンザ菌性肺炎ではβ-ラクタマーゼ産生株を考慮し，抗生剤を選択しなければならない．

院内感染性肺炎

著者：杉山幸比古

ページ範囲：P.2383 - P.2385

ポイント
●院内感染性肺炎の起炎菌は，院外（市中）肺炎と異なったパターンを呈し，緑膿菌を代表とするグラム陰性桿菌，MRSAが重要である．
●緑膿菌肺炎は，特に，顆粒球減少を伴うような免疫不全状態の患者では致命的となることもあるため，初期から強力な治療が必要である．
●MRSA肺炎では，MRSAが起炎菌かどうかの判断が重要となる．

日和見感染による肺炎

著者：赤川志のぶ , 毛利昌史

ページ範囲：P.2386 - P.2387

ポイント
●日和見感染性肺炎はすでに重篤な状況にあるcompromised hostに発症し，致死的となりやすいため，感染の予防，監視，早期発見および適切な治療は極めて重要である．
●カリニ肺炎はST合剤やペンタミジンで治療するが，重症例では早期から副腎皮質ステロイドを併用する．
●真菌肺炎には，アムホテリシンBなどの強力な抗真菌剤を投与する．
●緑膿菌肺炎はβ-ラクタム剤とアミノ配糖体の併用やIPM/CSで治療する．
●サイトメガロウイルス肺炎には，ガンシクロビルや高抗体価の免疫グロブリン製剤が有効である．

マイコプラズマ肺炎・クラミジア肺炎・ウイルス肺炎

著者：矢野敬文 , 大泉耕太郎

ページ範囲：P.2389 - P.2391

ポイント
●ウイルスによる気道感染症は慢性気道感染症の急性増悪，喘息発作および細菌性肺炎への進展の誘因として重要で，抗菌薬の適応が考慮されることも多い．
●Compromised hostの予後を左右する因子として呼吸器感染症は重要な役割を演じており，サイトメガロウイルス肺炎が重要である．
●クラミジア肺炎の臨床像はマイコプラズマ肺炎に類似しており，ミノサイクリン，マクロライド系薬剤が有効である．
●マイコプラズマ肺炎への第一選択薬はマクロライド系薬剤であるが，ニューキノロン剤も有効である．また，遷延化する気道刺激症状には気管支拡張剤が有効なことがある．

肺結核・非定型抗酸菌症

著者：網谷良一 , 久世文幸

ページ範囲：P.2392 - P.2394

ポイント
●肺結核の初回治療では初回化学療法の標準方式に則り，病状に応じて，INH，RFPの2剤併用，あるいはこれらを含む3（〜4）剤併用（併用薬剤については本文参照）を6〜12カ月間行う．
●耐性や副作用でINH，RFPのいずれか一方または両者が使用できない場合は，他の感受性薬剤に変更したうえで，少なくとも3剤併用をより長期間（通常1.5〜2年前後）継続する．
●結核の再治療では耐性検査成績を十分参考にして使用薬剤の選択を行い，長期間（通常2〜3年）継続する．
●肺MAC症は個々の抗結核薬に対して感受性が低いため，抗結核薬の多剤併用で対処する．
●M. kansasii症に対してはRFPを含む抗結核薬3剤併用が高率に奏効する．

胸膜炎・膿胸

著者：伊藤正己

ページ範囲：P.2395 - P.2397

ポイント
●胸膜炎の原因疾患は多いが，日常臨床では癌性，結核性，肺炎随伴性各胸膜炎と膿胸の頻度が高い．
●胸膜炎・膿胸の治療は原因疾患に対する全身的薬物療法と胸膜・胸腔局所に対する排液・排膿ドレナージ，薬物注入などによる局所的療法の併用を原則とする．
●結核性，肺炎随伴性各胸膜炎では一般に膿胸への移行が疑われないかぎり持続的胸腔ドレナージは適応でない．胸水のpH＜7.2，グルコース＜50mg/dl，LDH＞1,000IU/lの場合に膿胸を疑う．
●癌性胸膜炎の局所的療法は胸水の排除と再貯留防止のための胸膜癒着・胸膜腔閉鎖である．
●胸腔穿刺・ドレナージによる排液・排膿は再膨張性肺水腫やショックを避けるため1回量（1日量）1l以内にとどめ，所要時間は30分以上をかける．

アレルギー性・間質性肺疾患の薬物療法

過敏性肺臓炎

著者：安藤正幸 , 西浦由里子

ページ範囲：P.2399 - P.2401

ポイント
●原因の多くは有機塵埃であり，発症環境に必ず存在する．
●発症機序にIII型およびIV型アレルギーが同時に関与している．
●ステロイドが極めて良く奏効する．
●抗原の除去，あるいは吸入防止対策が治療ならびに予防上最も大切である．
●慢性化すると不可逆性の肺の線維化をきたし死亡することがある．
●薬物療法（ステロイド療法）はあくまで対症療法に過ぎないことを忘れてはならない．

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症

著者：大塚英彦 , 秋山一男

ページ範囲：P.2402 - P.2403

ポイント
●アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）は決して稀な疾患ではなく，かつ非可逆性の組織障害をきたすため，早期診断，早期治療が必要である．
●急性期の治療は気管支拡張薬，去痰薬に加えて副腎皮質ホルモンの全身投与を行う．
●粘液栓の治療に対し，気管支鏡を用いた抗真菌剤の局所注入や洗浄も行われる．
●抗真菌剤の吸入療法が行われることがあるが，抗真菌剤の全身投与は一般的には行わない．
●慢性期の治療の基本は急性増悪の予防であり，血清学的パラメーターの上昇が見られるときにはステロイド剤の増量を行う．

好酸球性肺炎

著者：東田有智

ページ範囲：P.2404 - P.2406

ポイント
●酸球性肺炎は，好酸球浸潤を認める肺疾患の総称である．
●診断には，気管支鏡による気管支肺胞洗浄（BAL）が極めて有効である．
●自然治癒するものから重症なケースに至るものまで，臨床所見は多様であり，原因も真菌，寄生虫，薬剤など明確なものもあれば，原因不明のものもある．
●治療の基本は，原因が判明していればその除去であるが，ステロイドが一部を除いて有効である．ほとんどの症例で長期ステロイド投与を要することはなく，予後は良好である．

薬剤性肺臓炎・放射線肺臓炎

著者：佐野靖之

ページ範囲：P.2407 - P.2410

ポイント
●薬剤性肺臓炎の起因薬剤としては抗癌剤，免疫抑制剤が最も多く，金製剤，抗生物質，解熱鎮痛剤，抗痙攣剤と続く．
●発症機序としては，細胞毒性とアレルギー反応の2つの機序が考えられている．
●診断には起因薬剤の特定が重要であるが，確定診断は難しい．
●治療はステロイド薬が主体であるが，一部に免疫抑制剤の併用も行われる．
●放射線による肺障害は早期の放射線肺臓炎と，その後に生じる限局性肺線維症に分けられる．
●治療としは，プレドニゾロン（プレドニン_®）30〜40mg/dayの投与により，多くの例で発熱，呼吸困難，血液ガスなどの改善を認めるが，時にはメチルプレドニゾロン（ソルメドロール_®）1,000mg 3日間のパルス療法を要する例もある．

サルコイドーシスの薬物療法の実際

著者：舛谷仁丸 , 露口泉夫

ページ範囲：P.2412 - P.2414

ポイント
●サルコイドーシスに対して確実に有効な薬はステロイド剤のみであり，その短期効果は著しい．
●しかし，サルコイドーシスに対するステロイド治療は，歴史的にみてその適応や考え方は大きく変ってきている．当初，ステロイド治療はその有効性が強調されたが，その後減量，中止に際して再燃し，再増量を余儀なくされ，離脱困難となった症例が多く，長期的に見ればステロイド治療は結局自然治癒を妨げたにすぎない結果となってしまうことがしばしば経験された．
●現在では，ステロイド治療の対象は，自然治癒傾向の認められない症例に限定すべきとされている．

膠原病性肺疾患

著者：瀬戸口京吾 , 猪熊茂子

ページ範囲：P.2415 - P.2417

ポイント
●間質性肺炎は原疾患により多少の差異があり，また慢性型か急性型かでも対応が異なってくるため，原疾患の同定と病状の進行程度を把握することが重要である．
●RAでのDMARDsによる薬剤性肺炎は，早期に発見し原因薬の中止を行えば後遺障害を少なくし得る．
●肺高血圧症の発症機序は一律でないと推定され，治療に関しては症例に応じて検討する必要がある．
●膠原病に合併するBOOPでは，通常量のステロイドに反応せず，パルス療法や免疫抑制剤が必要となることもある．

特発性間質性肺炎

著者：棟方充

ページ範囲：P.2418 - P.2420

ポイント
●慢性安定型では無治療ないし対症療法とする．
●ステロイド治療は急性型，慢性型の活動型ないし急性増悪例にのみ用いる．しかし，慢性型ではステロイドの有効性もさほど高くない．
●急性型，慢性活動型にはステロイドのパルス療法が用いられることが多い．
●ステロイドの副作用，減量時の急性増悪に十分注意する．
●ステロイドで効果がない場合は免疫抑制薬を使用するが，有効性は十分に確認されているとはいえない．
●その他の治療法の有効性は未だ確認されていない．

心因の関与する呼吸器疾患

過換気症候群の薬物療法

著者：永田頌史

ページ範囲：P.2421 - P.2423

ポイント
●発作時に投与する抗不安剤は高力価で短期作用型が望ましく，発作間歇期に予防目的で用いる抗不安剤は中〜長期作用型が望ましい．
●必要に応じて抗うつ剤，β遮断剤の併用を行う．
●薬物療法と同時に，病態の説明や紙袋呼吸法など発作時の対処法を指導することによって予期不安を減らす工夫も大切である．
●以上の処置でも症状のコントロールができない症例や，背景に心理社会的問題がある例では心理療法が必要である．

神経性咳嗽の薬物療法

著者：江花昭一

ページ範囲：P.2424 - P.2425

ポイント
●神経性咳嗽の患者は，診断の過程と，その結果の説明に対し，さまざまな陰性感情を持つことが多い．治療者は，まず誠実な身体医として患者に関わり，患者の感情を受容し，咳症状を「意味のある行動」と理解した上で，心身医学的なアプローチの必要性と有効性を説明することが重要である．
●患者の症状を和らげ，良き治療関係を保ち，定期的に通院をさせ，心身医療に導入するために適切な薬物の使用は重要である．実際には，鎮咳剤を継続した上で，抗不安剤と抗うつ剤を適宜使用する．チック様の咳にはハロペリドールが有効であることも多い．

薬物療法からのターニングポイント

人工呼吸管理

著者：細川芳文

ページ範囲：P.2427 - P.2429

ポイント
●薬物療法で対応しきれず，人工呼吸管理に切り替える場合とは，ほとんどが慢性閉塞性肺疾患（COPD）の急性増悪のケースである．
●COPDの急性増悪は，肺感染症と心不全のいずれか，または両者によることが多い．
●肺感染症や心不全に対する治療を行っても，低酸素血症，高炭酸ガス血症の改善がみられないときは，一応人工呼吸管理の適応となる．
●人工呼吸開始基準は成書，施設により微妙に異なり一定していない．ウイーニングが可能かどうか，患者の社会環境なども含め総合的に判断すべきである．

在宅酸素療法

著者：原英記 , 坂谷光則 , 上田英之助

ページ範囲：P.2430 - P.2432

ポイント
●肺気腫や肺結核後遺症では生命予後の改善が期待できる．
●肺癌症例では，家族と一緒の時間が増えることが利点である．
●在宅酸素療法（HOT）の適応の決定は本文中の表1により行うが，病院内における酸素療法ではなく在宅であることを考慮し，症例にそった細かい配慮が必要である．
●II型呼吸不全症例では，高炭酸ガス血症によるナルコーシスの危険があり，注意して開始し観察する．
●呼吸器感染症で状態の急変が起こりやすいので注意する．
●睡眠時に低酸素血症をきたす患者には就寝時だけのHOT適応もあるが，文献的には連続吸入のほうが予後改善が優れていた．

補液—特に喘息発作との関係から

著者：中島宏昭 , 野口久

ページ範囲：P.2434 - P.2435

ポイント
●喘息発作では症状が急激に悪化することがあるので，血管確保のためにも補液が必要である．
●喘息発作では全身の皮膚からの発汗と過呼吸による肺からの不感蒸泄のため脱水が生じ，痰が濃縮されて喀出されにくくなる．このため呼吸困難がいっそう増強するので，補液で脱水を是正しなければならない．
●発作が重積してくると，呼吸性のアシドーシスのためのCO₂ナルコーシスに陥り意識を消失することがある．このため補液により血液のpHを調節する必要がある．

グラフ内科疾患と骨・関節病変・11

慢性関節リウマチ以外の膠原病における骨軟部病変

著者：福田国彦 , 谷口郁夫

ページ範囲：P.2447 - P.2452

症例
　患者：71歳，女性．
　主訴：手指・顔面腫脹．

カラーグラフ生検による組織診断・11

骨髄（Ⅰ）

著者：北川昌伸

ページ範囲：P.2453 - P.2457

生検の手技
　骨髄採取法には，大別して骨髄穿刺法と骨髄生検法がある．
　骨髄穿刺法では塗抹標本を作って細胞学的検索を行うとともに，得られたcell blockから組織標本を作製して，組織像の検索を行う．骨髄穿刺部位としては，成人では胸骨（第二肋間部位），小児や新生児では危険を伴うため腸骨や脛骨が一般的である．穿刺部位を消毒・麻酔した後，骨髄穿刺針をしっかり保持して皮膚を穿刺し，骨に達したら，垂直に立てて適当な力で針を左右交互に半回転させながら骨髄内に押し進める．針が固定したら，注射筒を穿刺針に接続して一気に吸引する．穿刺液をスライドガラス上に塗抹して塗抹標本を作製した後，濾紙を用いて周辺の血漿成分をできるだけ取り除き，残った細胞集塊を一つの集塊にまとめて，組織標本用の材料として固定液に入れる（【注意事項】①患者の苦痛を考えるあまり，少量となって検索不可能になることがある．②しかしまた逆に，あまり大量に吸引すると，末梢血の混入が起こって，組織像を読むうえで障害となることがある）．

MRI演習・11

胸部X線像で異常を指摘された66歳の男性

著者：荒木力

ページ範囲：P.2441 - P.2445

Case
　66歳，男性．健康診断のために撮影した胸部X線像で異常を指摘された．図1AはT1強調像（T1 WI，TR 600msec，TE 17msec），図1BはT2強調像（T2 WI，TR 2000msec，TE 90msec）である．単純CTと造影CTにおいて，腫瘤内部のCT値はいずれも55HUで差はなかった．

連載

目でみるトレーニング

ページ範囲：P.2459 - P.2464

図解　病態のしくみ—遺伝子・サイトカインからみた血液疾患・11

慢性肉芽腫症

著者：田中葉子

ページ範囲：P.2466 - P.2471

　●はじめに　慢性肉芽腫症（chronic granulomatous disease：CGD）は，食細胞機能の低下により乳児期より重症感染症を反復する先天性免疫不全症候群である．本邦においては現在165例が登録されており，発生頻度は3.57人/100万人，年間発生数は4〜5人と推定されている．欧米の推定発生頻度1〜2人/100万人より高いようである^1）．
　本症は1957年に初めて報告され，1960年代には，本症における易感染性の原因が好中球の酸素依存性細胞内殺菌能の障害であることが明らかにされた．1970年代には，NADPHオキシダーゼ（NADPHを基質として酸素に電子〔e^-〕を渡し，スーパーオキシド〔0₂^-〕を産生する酵素）の障害が本症の一次的病因であることが明らかにされた．

臨床医に必要な老人をみる眼・10

老年者の慢性腎盂腎炎

著者：鈴木隆夫

ページ範囲：P.2472 - P.2474

　尿路感染症は臨床医にとって日常遭遇することの多い感染症の一つである．尿路感染症としては腎盂腎炎，膀胱炎，腎周囲膿瘍，膿腎症，腎乳頭壊死などがある．老年者の尿路感染症は若年者とは違った特徴がある．さらに，その発症頻度も一般家庭での老人が最も少なく，老人ホーム，病院入院患者となるにつれて高くなる．それゆえ，老人のQOLを重視する点からも，日常の家庭でのケアが何よりも大切である．
　本稿では主として老年者の慢性腎盂腎炎について述べる．

薬を正しく使うためのDrug Information—副作用について・11

タンナルビンによるショック

著者：鈴木修二

ページ範囲：P.2476 - P.2479

　タンナルビンは，タンニン酸とアルブミンの化合物として，明治40年（1907年）に日本薬局方に収載された．「口腔，胃では収斂作用は現れず，腸に至って初めて膵液により徐々に分解してタンニン酸を遊離し，腸管全体にわたって緩和な収斂作用を及ぼす薬物」として広く用いられている．現在はアルブミンの代わりに牛乳カゼインが用いられ，タンナルビン末として菱山や藤沢アストラから，タンニン酸アルブミン末として愛知厚生連，岩城，エビス，オリエンタル，協和医療開発－三晃，健栄，三恵薬品，シオエ－日本新薬，純正薬品，東海，東洋製化－小野薬品，中北薬品，日興，本草，丸石，ミクニ化学，山善，山田－茨城，吉田の各社から販売されている_1）．副作用の報告は稀であるが，最近，ショック例が複数の施設から報告されている．

これからの医療と医療制度・11

要介護老人の処遇

著者：寺崎仁

ページ範囲：P.2480 - P.2481

　わが国の人口の高齢化は，前号でも触れたように諸外国と比べて相当に速いスピードで進行している．また，世界に冠たる最長寿国であることから，75歳以上の後期高齢者の占める割合が上昇し，身体的あるいは精神的な障害を持った老人が今後急速に増加する．これら障害を持った高齢者は，家族や地域社会などから，さまざまな支援を受けて生活していかなければならず，特に寝たきりや痴呆などいわゆる重度の要介護老人には，量的にも質的にも十分なケア・サービスの提供が求められている．しかし，要介護老人のみならず高齢者の処遇をめぐるわが国の現状は，解決すべき数多くの大きな問題を抱えている状況にあることは，衆目の一致するところであろう．
　昭和60年に推計された寝たきり老人数の今後の見通しは，6年後の平成12年におよそ100万人に達すると見込まれており，そのうちの約35万人は在宅での療養が想定されている（表1）．

アメリカ・ブラウン大学医学部在学日記・3

週2回の終日授業となる解剖学の講義と実習

著者：赤津晴子

ページ範囲：P.2482 - P.2485

　遺体に初めて触れたのは祖母が亡くなった小学校5年生のときであった．あまりにも冷たい祖母の身体に私の指が触れたときには，何かさわってはいけないものに触れてしまったようで，思わず手を引っ込めてしまった．解剖学の第1日目を翌朝にひかえた晩，そんなことを思いだしながら不安と期待に包まれた．どうやら他のクラスメートも同じような複雑な思いであったらしい．

medicina Conference・10

上下肢脱力と知覚異常を訴えた66歳の男性

著者：東靖人 , 木村文治 , 原保夫 , 神田益太郎 , 村瀬永子 , 大江田知子 , 里井斉 , 梶龍兒

ページ範囲：P.2490 - P.2504

症例：66歳，男性
主訴：上下肢脱力
家族歴：母は直腸癌にて死亡，弟は糖尿病