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雑誌目次

雑誌文献

medicina31巻2号

1994年02月発行

雑誌目次

今月の主題内分泌疾患診療と研究の最前線間脳下垂体疾患

間脳下垂体疾患の診療と研究の動向

著者：宮井潔

ページ範囲：P.236 - P.238

ポイント
●間脳下垂体からは，未知のものも含め，多くのホルモン（様）物質が分泌され，それぞれは神経内分泌機構により複雑に調節されている．したがって，ここに障害が生じた場合，部位が限局されているにもかかわらず，その症候は多彩であるため，従来，その多くは“症候群”として把握されてきた．
●しかし，最近の分子生物学，エレクトロニクス，情報科学など先端技術の導入は，間脳下垂体疾患の病因・病態の解明，診断法・治療法の開発に画期的な進展をもたらした．
●その結果，新しい疾患概念が生まれ，これが逆に間脳下垂体機構の解明にも役立つなど，基礎医学と臨床医学・医療が相互に関連し合いながら発展する典型的なモデルともなっている．

間脳下垂体疾患—遺伝子解析とその応用

下垂体機能低下症とPIT 1遺伝子

著者：巽圭太

ページ範囲：P.239 - P.241

ポイント
●先天性の下垂体機能低下症の遺伝子レベルでの病因は，ここ数年で次々と明らかにされてきており，ホルモン蛋白遺伝子自体の異常による先天性下垂体ホルモン単独欠損症のほか，最近では転写因子をコードするPIT 1遺伝子の異常による先天性下垂体ホルモン複合欠損症が明らかにされている．
●PIT 1異常症は，①ホルモン欠損の程度，②下垂体の大きさ，③遺伝形式などに多様性を示す．

甲状腺機能低下症とTRH遺伝子およびTSH遺伝子

著者：山田正信 , 森昌朋

ページ範囲：P.242 - P.244

ポイント
●TRHの前駆体であるprepro TRHは242個のアミノ酸よりなり，TRHを6回繰り返す特徴的な構造を持つ．
●TRHならびにTSH遺伝子はその転写レベルにおいて甲状腺ホルモンにより負のフィードバックを受けている．
●先天性TSH単独欠損症の症例でTSHβ鎖遺伝子のさまざまな異常が認められている．

末端肥大症および巨人症とGsα蛋白遺伝子

著者：板東浩

ページ範囲：P.246 - P.248

ポイント
●GH分泌下垂体腺腫は免疫組織化学や電顕所見から新しい分類が試みられている．
●GTP結合蛋白質は，GTPおよびGDPと特異的に結合する蛋白質で，その中で細胞膜受容体と共役して情報を標的蛋白質に伝えるものを特にG蛋白質と呼ぶ．
●G蛋白質はα，β，γの3つのサブユニットから成る三量体で，促進性G蛋白（Gs），抑制性G蛋白（Gi）などがある．
●本症の原因の1つとして，Gs蛋白のαサブユニットの点突然変異が報告されている．

先天性腎性尿崩症とバソプレシン（V2）受容体遺伝子

著者：塚口裕康 , 松原弘明 , 稲田満夫

ページ範囲：P.249 - P.253

ポイント
●先天性腎性尿崩症は先天的な腎尿細管でのバソプレシン不応性により尿濃縮障害をきたす疾患で，一般に伴性劣性遺伝様式を示す．
●本邦の症例を含めて十数種のバソプレシン（V2）受容体遺伝子変異が本症の家系に同定されており，バソプレシン不応性多尿の原因となると考えられる．
●バソプレシン（V2）受容体遺伝子解析は将来先天性腎性尿崩症の早期・出生前診断や遺伝相談，遺伝子治療に応用可能である．

間脳下垂体疾患—診断法の進歩

下垂体腺腫の機能病理学的手技（1）—Reverse hemolytic plaque assay法

著者：山田正三 , 服部淳彦 , 佐野寿昭

ページ範囲：P.255 - P.258

ポイント
●Reverse hemolytic plaque assay法とは個々の下垂体腺腫細胞からのホルモン分泌の有無や分泌量の多少を細胞周囲に形成される溶血斑（hemolytic plaque）の有無および面積により判定する検査法である．
●しかし，本法は単に細胞レベルでのホルモン分泌を検査することにとどまらず，同一細胞を免疫組織化学，電顕，in situ hybridizationなどでさらに検討することで，下垂体腺腫の機能（ホルモン分泌）とホルモン合成能や形態像との関係の解明に大いに貢献しうる検査手段である．

下垂体腺腫の機能病理学的手技（2）—In situ hybridization法

著者：佐野寿昭 , 山田正三

ページ範囲：P.259 - P.261

ポイント
●組織上でDNAやmRNAの局在を明らかにできるin situ hybridization（ISH）は，免疫組織化学とともに下垂体性腺腫の研究に必須の方法で，通常固定パラフィン包埋組織のmRNAを非放射性プローブを用いて検出可能になっている．
●ISHにより，ある種のGH産生腺腫ではGHの合成が低下していること，ACTH産生腺腫では顕性，不顕性どちらでもPOMCmRNAは同様に発現していること，ナルセル腺腫にゴナドトロピンmRNAが発現していることなどが最近報告されており，今後種々の応用が期待されている．

Cushing病の確定診断—選択的海綿静脈洞直接採血

著者：寺本明

ページ範囲：P.263 - P.266

ポイント
●Cushing病診断の有力な補助検査として下錐体静脈洞からのvenous samplingが行われてきた．しかし，必ずしも十分なc/p ratioが得られず，1〜2割のfalse negativeの発生が欠点であった．筆者らは最新のsuper-selective catheterization法を応用して海綿静脈洞からの直接samplingの手技を確立した．
●その結果，ACTHのc/p ratioは全例10以上，数百に達し，下垂体からのACTH過剰分泌を確定診断することができた．腺腫の局在に関しては正中病変以外は正確に診断可能であった．

下垂体のMRI診断

著者：高橋立夫 , 桑山明夫

ページ範囲：P.267 - P.272

ポイント
●下垂体腺腫はMRI上，正常下垂体よりも相対的にlow signal intensityとして造影される．
●一方，下垂体内のlow signal intensityがすべて腺腫とは限らず，colloid cyst，parsintermedia cyst，infarctionなどのこともある．
●先端肥大症，巨人症の98％は手術にて下垂体腺腫が確かめられる．Cushing病も内分泌学的診断が最も確実であり，画像診断上，下垂体に明らかな腫瘍が見られなくても，きめ細かな手術によって腫瘍を発見することができる．

間脳下垂体疾患—治療法の進歩

GnRH agonistによる思春期早発症および婦人科疾患の治療

著者：三宅侃 , 増本伸之 , 神田裕樹

ページ範囲：P.274 - P.276

ポイント
●GnRH agonistは下垂体でのレセプターとの結合力が強く，結合時間も長いため，GnRHより作用が強力である．
●GnRH agonistを投与すると，下垂体の防御反応として細胞膜にあるレセプターはダウンレギュレーションを起こすので，初期にはゴナドトロピン分泌は一時的に増加するが，その後抑制される．
●GnRH agonistは，ゴナドトロピンまたは性腺からの性ステロイドホルモンに依存している疾患を治療するために用いられる．それらは特発性思春期早発症，子宮内膜症，子宮筋腫，前立腺癌などである．

成長ホルモンによる下垂体性小人症の治療

著者：田中敏章

ページ範囲：P.277 - P.280

ポイント
●成長ホルモン（GH）治療は，骨端線の閉鎖を伴わない下垂体性小人症および成長ホルモン分泌不全を伴ったTurner症候群に適応が認められている．
●治療は，成長科学協会に申請書をだして適応判定をしてもらってから行う．
●治療法は体重kg当たり約0.5単位を1週間の用量とし，週6〜7回の皮下注射により分割投与する．
●最終身長予後は，思春期が始まるときの身長が重要である．

下垂体腫瘍のradiosurgeryによる治療

著者：河本俊介

ページ範囲：P.281 - P.283

ポイント
●radiosurgeryとは，放射線の焦点により目標部位を選択的に大量照射して破壊する方法である．
●1回で大量の線量を照射するため，照射部に隣接した組織の放射線障害をきたす危険性が高い点が，通常の外部照射と異なる．
●視神経の障害を避けるため，視神経から5mm以上離れた腺腫に適応が限られる．
●有効例では，治療後3カ月頃より効果が現れる．
●Cushing病や先端肥大症では，いったん内分泌学的に改善すると，再発は少ない．

甲状腺疾患

甲状腺疾患の診療と研究の動向

著者：芦澤潔人 , 長瀧重信

ページ範囲：P.285 - P.287

ポイント
●甲状腺疾患の診療と研究は種々の分野で多角的に研究が進んでいる．
●バセドウ病，橋本病は自己免疫性甲状腺疾患の代表的疾患で，その成因が明らかにされつつある．
●超音波検査は甲状腺疾患画像検査の第一選択である．また悪性眼球突出症には眼窩MRIが有力である．
●甲状腺疾患の質的診断には穿刺吸引細胞診が一般化されている．
●最近の分子生物学の発達により，甲状腺疾患関連領域でも目覚ましい進歩が見られている．

甲状腺疾患—遺伝子解析とその応用

甲状腺機能異常症とTSH受容体遺伝子

著者：永山雄二

ページ範囲：P.288 - P.290

ポイント
●TSH受容体は744個のアミノ酸からなる1本のポリペプチドで，G蛋白共役型受容体に属する．
●N側約400個のアミノ酸は細胞外領域に相当し，ジスルフィド結合などにより複雑な立体構造をとっている．TSH/抗TSH受容体自己抗体の結合部位がここに含まれる．C側は細胞内領域で，G蛋白への情報伝達に重要な役割を持つ．
●TSH受容体の異常により機能異常症・腫瘍形成が引き起こされる可能性は大いにあるが，その報告は未だない．

甲状腺ホルモン不応症と甲状腺ホルモン受容体遺伝子

著者：中村浩淑

ページ範囲：P.291 - P.296

ポイント
●甲状腺ホルモン不応症は，先天性のT₃レセプター異常症で，T₃濃度に見合った組織の反応性がみられない．
●T₃レセプターはR×Rとヘテロダイマーを形成し，TREに結合して転写活性を促進する．
●甲状腺ホルモン不応症患者から，T₃レセプターβ₁遺伝子異常が同定されている．異常部位はT₃結合領域に限局し，2カ所の“hot spot area”に集中している．
●下垂体型不応症からも，全身型不応症でみられるのと類似の遺伝子異常が発見された．

甲状腺ホルモンの産生とサイログロブリン遺伝子

著者：家入蒼生夫

ページ範囲：P.298 - P.301

ポイント
●サイログロブリンは，分子量66万の巨大な糖蛋白で，甲状腺ホルモン合成の場でもあり，また貯蔵の場でもある．
●サイログロブリン異常症の分子レベルでの解明がされつつあり，現在まで点変異によりスプライシングの異常が生じ，サイロキシン合成障害をきたした2例が報告されている．
●スプライシングの異常は，遺伝子変異の結果生ずる障害を最小にする機構でもあるらしい．

TBG異常症とTBG遺伝子

著者：森祐一 , 三浦義孝 , 妹尾久雄

ページ範囲：P.302 - P.305

ポイント
●TBG遺伝子はX染色体に存在し，伴性遺伝を示す．したがって，男性（X，Y）では完全欠損症，減少症，増多症が完全に表現されるが，女性（X，X）では正常者と男性患者の中間の値を示す．
●血中にTBGが全く検出されないTBG完全欠損症（TBG-CD）には，3種類の遺伝子異常が報告されている．日本人に広く分布するTBG-CDJはフレームシフト変異が存在し，細胞内移送障害がその成因である．
●遺伝性TBG減少症はTBGの質的異常を伴い，日本人のTBG減少症（TBG-PDJ）を含め7種類報告されているが，すべて1塩基置換が存在している．

甲状腺疾患—診断法の進歩

びまん性および結節性甲状腺腫の超音波診断

著者：川内章裕 , 長倉穂積 , 沢田晃暢

ページ範囲：P.307 - P.313

ポイント
●体表用高周波数single probe型超音波診断装置を使用することが望ましい．
●びまん性甲状腺腫の大きさ，結節性合併病変の診断に有用である．
●結節性甲状腺腫は日本超音波医学会の診断基準を参考にすれば高い正診率が得られる．
●カラードプラ断層法は，Bモード法とは異なった高精度の診断情報機器である．

結節性甲状腺腫の穿刺細胞診断

著者：福内敦 , 小原孝男

ページ範囲：P.315 - P.317

ポイント
●穿刺吸引細胞診は，甲状腺結節の診断を確定し，治療法を選択する際に欠かせない方法である．
●乳頭癌，未分化癌，悪性リンパ腫など，それぞれ特徴的な細胞所見がある病理組織型は診断が容易である．濾胞腺腫と濾胞癌との鑑別は困難なことが多い．
●臨床的に良性結節と診断でき，細胞診も良性の場合，圧迫などによる症状のない大部分は手術せず経過観察してもよい．
●DNA ploidityの異常や癌遺伝子の検索を，細胞診により術前に施行できれば，適切な治療法の選択に役立つかもしれない．

バセドウ病とTSH受容体抗体

著者：赤水尚史

ページ範囲：P.318 - P.320

ポイント
●TSH受容体遺伝子のクローニングによって，従来のTSH受容体抗体測定アッセイの改良が可能になった．
●新しい測定アッセイは，遺伝子組み換え受容体蛋白，受容体ペプチド，変異受容体を利用し，感度・特異性・簡便性における改善が期待される．
●新アッセイによって，多様なTSH受容体抗体，例えば刺激型および阻害型抗体の区別も可能になりつつある．

新生児自己免疫性甲状腺疾患とTSH受容体抗体

著者：玉置治夫 , 網野信行

ページ範囲：P.321 - P.324

ポイント
●新生児に発生する甲状腺機能異常症のうち，母体血中のTSH受容体抗体が経胎盤性に胎児に移行して発症するものに，新生児甲状腺中毒症（新生児バセドウ病）と新生児一過性甲状腺機能低下症がある．
●妊娠末期の母体血中のTSH受容体抗体価が高いほど発症する可能性は大きく，抗体価を測定することにより発症予測が可能である．
●出生後は，抗体が血中から消失するにつれて症状も軽減するため，治療に注意が必要である．そして血中から抗体がなくなれば，治療も不必要となる．

甲状腺疾患—治療法の進歩

バセドウ病の放射線治療

著者：日下部きよ子 , 牧正子

ページ範囲：P.326 - P.328

ポイント
●バセドウ病の放射性ヨウ素療法は確実な効果の得られる，簡便で，安全性の高い治療手段である（妊産婦は絶対禁忌）．しかし，治療に際しては，抗甲状腺剤ほかの甲状腺のヨウ素代謝に影響を及ぼす薬剤や食品を完全に中止し，患者を甲状腺機能亢進状態に誘導する必要がある．
●大きな甲状腺腫を有する再発症状の強い症例では1回のRI治療では治りにくい傾向がある．また正常機能を目標に計画しても，¹³¹I治療では晩発性の甲状腺機能低下症の発生頻度が他の治療法に比し高い．
●難治性のバセドウ病では多めの¹³¹Iを投与して患者を低下症に誘導し，甲状腺剤で補充する方法が症状の緩解が早く，さらに簡便となる．

悪性眼球突出症の治療およびその効果判定

著者：横山直方 , 長瀧重信

ページ範囲：P.329 - P.331

ポイント
●悪性眼球突出症は甲状腺眼症の重症型で，典型例は著明な眼球突出と続発性眼障害（軟部組織病変，複視，角膜障害，視力障害）を認める．
●診断としては，客観的な病態の重症度，病期の把握のため，新たに診療マニュアルおよび眼障害の分類法が作成された．
●現在の治療法はいずれも根本的治療法とはいえないが，ステロイドと放射線治療の併用療法を中心に施行されている．

副甲状腺・代謝性骨疾患

副甲状腺・代謝性骨疾患の診療と研究の動向

著者：松本俊夫

ページ範囲：P.332 - P.333

ポイント
●カルシウム（Ca）骨代謝調節系の中心を占める副甲状腺ホルモン（PTH）遺伝子の発現調節の解明が進む一方，PTH受容体，副甲状腺Ca受容体がクローニングされ，合成・分泌・作用の研究が急速な進歩を見ている．
●悪性腫瘍に伴う高Ca血症の主要惹起因子であるPTH関連蛋白の発現調節，生理作用の解明，その測定系や治療薬の開発も進んでいる．
●骨代謝の調節に関わるサイトカインの作用や，細胞間・細胞基質問応答機構の研究が進み，骨粗鬆症の病態や発症機序が明らかとなりつつある．また，血中・尿中骨代謝マーカーの開発，精密な骨塩定量装置の普及および新しい治療薬の開発も進んでいる．

副甲状腺・代謝性骨疾患—遺伝子解析とその応用

副甲状腺機能の調節と副甲状腺ホルモン遺伝子

著者：岡崎具樹

ページ範囲：P.335 - P.338

ポイント
●生体の血清Ca濃度は極めて狭い一定の範囲に維持されている．この恒常性の維持のために，副甲状腺ホルモン（PTH）の分泌に対する，血清Caによる厳密な負の制御機構が存在する．すなわち，生理的なセットポイント濃度からわずかに逸脱した血清Ca濃度に対して，PTH分泌は劇的に逆方向の制御を受ける．
●この分泌制御に関わる細胞膜上のCaセンサー蛋白がクローニングされた．
●血清（細胞外）Caと活性型ビタミンDは，それぞれ別個の，PTH遺伝子上の特定のDNAエレメントといくつかの転写因子の相互作用を介して，本遺伝子の転写抑制をも担う．

副甲状腺ホルモンと副甲状腺ホルモン受容体遺伝子

著者：佐藤幹二

ページ範囲：P.339 - P.342

ポイント
●PTHおよびPTHrPはともに共通の受容体（PTH/PTHrP receptor）に結合する．
●PTH/PTHrP受容体は腎や骨のみならず，血管系などにも存在するために，Ellsworth-Howard検査施行時には顔面紅潮や血圧低下などが起こることがある．
●PTH/PTHrPの情報は受容体，G-蛋白，adenylate cyclase系を介して伝達されるために，種々のPTH不応症（PHP type Ia，Ib，Ic，およびtype II）が存在する．

偽性副甲状腺機能低下症とGsα蛋白遺伝子

著者：齊藤寿一

ページ範囲：P.344 - P.347

ポイント
●PHPI型には赤血球膜のGs活性低下を伴いAHOを認めるPHPIa型とPHPIb型がある．
●Gs蛋白のαサブユニット（Gsα）をコードする遺伝子は395のコドンからなり，PHPIaでその突然変異が認められる．
●PHPIaの病因はこの遺伝子異常に由来すると考えられる．
●McCune Albright症候群ではGsαについて別の遺伝子異常が体内諸器官にモザイク状に分布していることが知られている．
●PHPIbやPPHPについてもPHPIaに近似したGsαの異常のモザイク状分布が関与することが示唆される．

悪性腫瘍に伴う高Ca血症と副甲状腺ホルモン関連蛋白（PTHrP）遺伝子

著者：池田恭治

ページ範囲：P.348 - P.351

ポイント
●副甲状腺ホルモン関連ペプチド（PTHrP）は，141個のアミノ酸から成るホルモン様の物質である．
●各種の悪性腫瘍はPTHrPを過剰に産生・分泌することにより高Ca血症を起こす．
●一方，PTHrPはほとんどすべての正常組織においても低いレベルながら発現されており，多彩な生理機能を担っている．
●PTHrP遺伝子の構造はすでに決定されているが，各種組織における多様な発現調節機構や悪性腫瘍化に伴う過剰発現の分子メカニズムについては不明の点が多い．
●遺伝子の解析に基づいて，悪性腫瘍におけるPTHrPの転写を抑制することにより，高Ca血症の発現を予防するような治療法が開発されつつある．

副甲状腺・代謝性骨疾患—診断法の進歩

副甲状腺腫瘍の超音波診断

著者：山崎知子 , 貴田岡正史

ページ範囲：P.353 - P.357

ポイント
●超音波断層検査は副甲状腺の画像診断の第一選択である．
●副甲状腺は小さい臓器であるため，高解像度の装置を用いる必要がある．また，過形成による副甲状腺腫大や，異所性副甲状腺の存在が疑われる症例では，超音波断層検査のみならず，CT scan，MRI，シンチグラフィなどを組み合わせることが必要となる場合もある．
●他臓器との鑑別が困難な症例では，超音波ガイド下での吸引細胞診と免疫組織化学染色の組み合わせが有用である．

高Ca血症の診断と副甲状腺ホルモン，副甲状腺ホルモン関連蛋白の測定

著者：福本誠二

ページ範囲：P.358 - P.360

ポイント
●高カルシウム（Ca）血症の原因疾患として，原発性副甲状腺機能亢進症と悪性腫瘍に伴う高Ca血症が最も頻度が高い．
●Immunoradiometric assayによるintact PTH（parathyroid hormone）の測定は，腎機能の影響を受けにくく，PTH分泌の正確な評価を可能とした．
●PTHrP（PTH-related protein）の測定法が開発され，悪性腫瘍に伴う高Ca血症の大部分を占めるhumoral hypercalcemia of malignancyの診断も容易になった．

骨代謝回転の評価と骨代謝マーカーの測定

著者：神崎晋 , 久保俊英 , 清野佳紀

ページ範囲：P.362 - P.366

ポイント
●骨は骨吸収と骨形成を繰り返し（骨代謝回転）ながら，その形態を維持している．生理的，病的骨変化はこの両者の不均衡の結果生じると考えることができる．
●骨形成の指標としては，①骨型アルカリフォスファターゼ（ALP），②オステオカルシン（OC），③I型プロコラーゲンC末端ペプチド（P1CP）が特異性が高く頻用されている．
●骨吸収の指標としては，従来より用いられている①尿中ハイドロキシプロリン（Hyp）に加え，②酒石酸耐性酸性フォスファターゼ（TRAP），③尿中ピリジノリン（Pyr），デオキシピリジノリン（Dpyr）などが注目を集めている．

骨粗鬆症の診断と骨塩量の測定

著者：福永仁夫

ページ範囲：P.367 - P.370

ポイント
●退行期骨粗鬆症の診断基準では①骨量の減少，②骨折，③腰背痛に重点が置かれている．
●骨密度の測定はDXA装置の出現や，測定方法の工夫により精度が大幅に向上した．
●骨の強度は低周波超音波による伝播速度と減衰係数から求められるstiffnessにより表される可能性がある．
●骨代謝マーカーの測定は骨量減少の予知と，治療薬の選択の一助になるかも知れない．

副甲状腺・代謝性骨疾患—治療法の進歩

高Ca血症および骨粗鬆症のbisphosphonateによる治療

著者：竹内靖博

ページ範囲：P.372 - P.375

ポイント
●Bisphosphonateはピロ燐酸に類似の合成化合物であり，骨に高い親和性を持ち，強力な骨吸収抑制作用を発揮する薬剤である．
●悪性腫瘍に伴う高Ca血症に対してbisphosphonateを静脈内投与すると，血清Ca値の低下効果が認められる．
●骨粗鬆症患者にbisphosphonateを経口投与すると，骨量の増加が認められる．
●近い将来，bisphosphonateは上記の疾患および悪性腫瘍の骨転移の治療において重要な役割を果たす薬剤となるであろう．

腎性骨異栄養症の活性型ビタミンDによるパルス療法

著者：塚本雄介

ページ範囲：P.376 - P.378

ポイント
●ビタミンDパルス療法とは，従来副甲状腺摘出術の適応と考えられた高度に進展した慢性腎不全に伴う続発性副甲状腺機能亢進症に対する内科的な治療法で，本邦において開発された．
●本治療法は1,25（OH）₂D₃剤を週2回，1回4μg経口投与させる治療法で，短期間血中1,25（OH）₂D₃濃度を薬理学的濃度に上昇させることによりPTH分泌を直接抑制する．

副腎疾患

副腎疾患の診療と研究の動向

著者：名和田新

ページ範囲：P.380 - P.382

ポイント
●副腎ステロイド生合成酵素の遺伝子構造がほぼ全部解明され，ステロイド生合成の分子機構の全貌が明らかにされつつある．
●先天性副腎過形成をはじめ，多くのステロイド生合成酵素異常症の病因がステロイド生合成酵素遺伝子レベルより明らかにされ，その遺伝子異常と酵素活性と臨床病型との関係が明らかにされつつある．
●画像診断の進歩により副腎incidentalomaの取り扱いが問題となり，¹³¹I-MIBGによる褐色細胞腫の診断法が進歩し，また多発性内分泌腺腫症（MEN）II型の発症遺伝子の解明がなされつつある．

副腎疾患—遺伝子解析とその応用

ステロイド産生過剰症におけるヒト11β-水酸化酵素およびアルドステロン合成酵素

著者：鈴木洋通

ページ範囲：P.383 - P.385

ポイント
●副腎皮質腫瘍はしばしばステロイドホルモン産生過剰によって起こる．
●ステロイドホルモンの合成ならびに産生には，チトクロームP450の酵素が関わっている．
●原発性アルドステロン産生腫瘍ではP450 aldoの過剰産生が，Cushing症候群ではP450_17αの過剰産生が関与している．
●これらの酵素の過剰産生はmRNAのレベルで存在することが示唆されている．

17α-水酸化酵素欠損症と17α-水酸化酵素遺伝子

著者：柳瀬敏彦 , 名和田新

ページ範囲：P.386 - P.389

ポイント
●17α-水酸化酵素欠損症（17OHD）の原因酵素であるチトクロームP450_17αの遺伝子は単一遺伝子で，第10染色体に存在する．
●チトクロームP450_17αは17α-水酸化酵素活性と17,20-リアーゼ活性の両方を有する事実から，17OHDは厳密には上記両酵素活性の複合欠損症，もしくは17α-水酸化酵素単独欠損症と考えられる．
●現在まで17OHDの遺伝子異常として10種類のP450_l7α遺伝子変異が同定されており，これらの遺伝子変異は患者の臨床像を比較的よく説明し得る．

21水酸化酵素欠損症と21水酸化酵素遺伝子

著者：三木哲郎 , 荻原俊男

ページ範囲：P.391 - P.394

ポイント
●21-OHDは副腎過形成症候群の中で最も頻度（85〜95％）の高い（15,000〜20,000の出生に1の割合）常染色体性劣性の遺伝性疾患であり，本邦では早期発見のための新生児スクリーニングが全国的レベルで始まっている．
●21-OHDの原因となるCYP21遺伝子の約90％の変異部位は，偽遺伝子であるCYP21Pに由来している（遺伝子変換）．この変異はPCRを利用することにより検出できる．
●de novoの突然変異の頻度が予想より高いため，遺伝子診断では注意が必要である．

高血圧と11β-hydroxysteroid dehydrogenase遺伝子

著者：武田仁勇 , 宮森勇 , 竹田亮祐

ページ範囲：P.395 - P.397

ポイント
●11β-hydroxysteroid dehydrogenaseは，glucocorticoidを不活化する酵素であり，肝臓や腎臓以外に血管壁にも存在し，血圧調節に重要な働きをしている．
●apparent mineralocorticoid excess症候群は遺伝的な高血圧疾患であり，本酵素の異常により生ずると考えられる．
●グリチルリチンは本酵素活性を転写の段階で抑制し，偽性アルドステロン症を生ずる．
●胎盤における本酵素活性の低下により，胎児がグルココルチコイド過剰の環境におかれると高血圧発症の原因になりうる．
●本態性高血圧症，遺伝的高血圧発症ラットでは本酵素の異常が一因と考えられる．

グルココルチコイドの作用発現の異常とグルココルチコイド受容体遺伝子

著者：生山祥一郎 , 名和田新

ページ範囲：P.398 - P.401

ポイント
●グルココルチコイド受容体はグルココルチコイドの結合により活性化される転写調節因子である．
●グルココルチコイドの作用機構のいずれの段階に障害が生じても，グルココルチコイド不応症が発症する．
●グルココルチコイド作用の異常は，ホルモン結合実験と遺伝子解析から，グルココルチコイド受容体の異常として証明される．
●グルココルチコイド“不応症”は，高コルチゾール血症を有するにもかかわらずCushing症候群様の症状を呈さない病態であるが，低コルチゾール血症にもかかわらずCushing症候群様徴候を呈する“過敏症”も存在する．

副腎疾患—診断と治療法の進歩

副腎腫瘍の画像診断

著者：斉藤郁夫 , 猿田享男

ページ範囲：P.403 - P.406

ポイント
●副腎機能の亢進あるいは低下をホルモン検査などで確認した場合，まずCT検査を行う．
●MRIが有用であるのは褐色細胞腫の診断においてである．
●腹部のスクリーニング検査で偶然発見される腫瘤も増加してきている．ホルモン検査で非活動性の場合，その後の管理は腫瘍径，他臓器の癌の有無により，手術，細胞診，画像による経過観察に分かれる．

副腎皮質ステロイド合成の局在診断—どの細胞でどの種類のステロイドホルモンが産生されているか？

著者：笹野公伸

ページ範囲：P.407 - P.410

ポイント
●副腎皮質およびその疾患において，ステロイド合成の局在，すなわちどの副腎皮質細胞で何のステロイドが合成されているかを知ることは，副腎皮質ホルモン代謝を理解する上で絶対に必須である．
●従来の生化学的および形態学的検索法では，ステロイドホルモン合成の局在性を知ることはできなかった．
●ステロイドという脂質を，合成酵素という蛋白質レベルで検討する，すなわち個々のステロイド合成酵素に対する特異的な抗体，DNAプローブを用いて免疫組織化学，およびin situ hybridization法により酵素蛋白の発現の局在性を検索することにより，初めてヒト副腎皮質およびその機能異常症においてステロイドホルモン産生の場を明らかにすることができた．

褐色細胞腫の¹³¹I-MIBGによる診断と治療

著者：遠藤啓吾 , 井上登美夫

ページ範囲：P.411 - P.414

ポイント
●褐色細胞腫で発作性高血圧などの臨床症状を呈するのは，3cm以上の大きさの腫瘍なので，副腎の場合には診断は容易である．
●しかし，10％diseaseと呼ばれ，10％の症例では副腎外に発生する．また10％が悪性で，両側性，家族性もそれぞれ10％に見られる．それらの症例では¹³¹I-MIBGによる核医学診断が有用である．
●¹³¹I-MIBGは悪性褐色細胞腫の治療にも用いられる．
●¹³¹I-MIBGは褐色細胞腫以外にも，甲状腺髄様癌（Sipple症候群，MENIIa），神経芽細胞腫，カルチノイドなどに集積する．
●¹³¹I-MIBGの集積する腫瘍は，いずれも神経外胚葉由来の神経堤（neural crest）より発する腫瘍である．

多発性内分泌腫瘍症

多発性内分泌腫瘍症における遺伝子異常

著者：吉本勝彦 , 斎藤史郎

ページ範囲：P.416 - P.419

ポイント
●MEN1型では下垂体，副甲状腺，膵腫瘍のいずれにも，第11染色体にLOHが認められ，これらの3つの内分泌腺の腫瘍化は，MEN1遺伝子の機能消失を共通の基盤として発生することを示唆する．
●MEN2A型と2B型では，原因遺伝子が存在する第10染色体のLOHは腫瘍ではほとんど認められない．したがって，MEN1型や網膜芽細胞腫とは異なった機序で腫瘍化をきたす可能性が考えられる．最近，MEN2A患者にgerm-lineレベルで，ret遺伝子の変異が高頻度に認められることが報告されている．
●現在，原因遺伝子近傍に存在するDNAマーカーを用いてMENの保因者の遺伝子診断が始められている．

カラーグラフ生検による組織診断・2

肺

著者：河合俊明

ページ範囲：P.433 - P.436

肺生検の手技
　開胸肺生検，経皮針生検と比較して，内科的に最も一般的に施行されている経気管支的肺生検（transbronchial lung biopsy；TBLB）によって採取した病変にっいて主に述べる．
　生検の際の注意事項として，第1は病変部位を的確に，しかも十分な量を採取することである．TBLBは開胸生検に比較して採取できる範囲が限定されており，また検体が小さい弱点がある．最近では，X線透視，CT，超音波ガイドによる生検が用いられ，病変の部位に応じて適時使い分けることが理想である．

グラフ内科疾患と骨・関節病変・2

慢性関節リウマチ

著者：江原茂

ページ範囲：P.437 - P.442

症例
　54歳，女性．年来，両手のこわばりを訴えてきたが，両側の膝関節の腫脹により受診．膝関節のMRIが施行された（図1）．ここに示したT2強調矢状断像では，膝蓋上関節包内の高信号にみえる増加した関節液に接して，絨毛状の滑膜の増殖（⇒）がみられる．この所見自体は非特異的な関節炎の所見であるが，臨床症状，リウマチ因子陽性，手関節のX線像の所見から，慢性関節リウマチ（rheumatoid arthritis：RA）と診断された．

MRI演習・2

脳卒中発作（II）

著者：荒木力

ページ範囲：P.443 - P.448

Case
　62歳，男性．肺癌の脳転移のため入院中に，突然意識状態が低下し，右片麻痺を認めた．図1は，発作後3日目のMRIである．左大脳半球頭頂葉から後頭葉にかけては入院時のMRIですでに転移巣（図1，⇒）が認められていた．

図解　病態のしくみ—遺伝子・サイトカインからみた血液疾患・2

成人T細胞性白血病

著者：森茂久

ページ範囲：P.450 - P.453

　●はじめに　成人T細胞性白血病（ATL）は，ヒトのレトロウイルス（HTLV-1）により惹起されるT細胞性の白血病，リンパ腫である．感染後無症候性キャリアとなり，数十年の潜伏期間の後にその一部（約1％，約800人/年）からATLが発症する．
　HTLV-1は，ATL以外にもいろいろな病態を引き起こす．HAM/TSP（HTLV-1 associatedmyelopathy／tropical spastic paraparesis）は，HTLV-1キャリアで慢性の痙性脊髄麻痺の病像を示す一群である．その他の病態としてHABA（HTLV-1 associated bronchioloalveolar disorder：HTLV-1関連細気管支肺胞異常症），HTLV-1ぶどう膜炎，関節炎，種々の免疫不全状態（糞線虫症など）などがある．

臨床医に必要な老人をみる眼・2

老人の低血圧

著者：今鷹耕二

ページ範囲：P.454 - P.455

　低血圧には原因不明の本態性低血圧と，種々の疾患に続発する二次性の低血圧がある^1）．このほか降圧剤の副作用としての低血圧もある．本稿では主に本態性低血圧を取り上げる．

薬を正しく使うためのDrug Information—副作用について・2

医薬品の副作用とその早期発見および被疑薬のチェック

著者：高橋隆一

ページ範囲：P.456 - P.457

医薬品副作用とは
　昔から「毒も使いようでは薬になる」といわれている．しかし，逆に「薬も使いようで，毒，すなわち害になる」といえる．言い換えれば，すべての医薬品には程度の差はあっても必ず薬効と副作用の両面がある．しかし，忙しい日常診療の場においては，ややもすると薬効のみを考えて，副作用を考えずに処方していることが多いであろう．したがって，投薬して症状の変化を認めても，副作用であることに気づかずに，使用量を増やしたり，他の薬剤を追加したりして，症状の悪化によって初めて副作用であることに気づく．
　わが国における医学教育では，医薬品にっいての講義は，いわゆる基礎医学の薬理学で受けているために，どうしても内容が薬理作用が中心となり，副作用や処方などについての講義が疎かになっていることが多い．また，医師国家試験の内容をみても，薬効についての出題はあっても，副作用についての出題は見当たらない．そのため一層講義が疎かになる．そのような卒前教育を受けているので，医師になって卒後教育を受けても，関心が少なく，かなりの臨床経験を積んで初めて副作用についての関心を持つようになるのが現状である．

連載

目でみるトレーニング

ページ範囲：P.424 - P.431

これからの医療と医療制度・2

特定機能病院

著者：寺崎仁

ページ範囲：P.459 - P.459

　前号で「大学病院の特定機能病院への移行の動きは鈍い」と書いたが，ここ1カ月の間に状況は一変しているようである．この原稿は11月に書いているのだが，従来の2つの国立病院（国立がんセンター・国立循環器病センター）に加えて，12月1日より順天堂大学病院と日本医科大学病院，それに日本大学板橋病院の3つの私立大学病院が，「特定機能病院」として承認されることが決まった．そして，11月下旬と12月上旬には，たて続けに医療審議会の開催が予定されており，新たに10施設程度が「特定機能病院」に承認される見通しである．そのほとんどは私立医科大学の病院であるが，3〜4の国立大学でも「特定機能病院」への移行を早急に検討しているようで，この原稿が読者の目に触れる頃には，恐らく20施設近くの大学病院が「特定機能病院」となっている可能性がある．
　ところで，この聞き慣れない「特定機能病院」とは一体どのようなものなのであろうか．