すべて診療支援雑誌文献書籍試験問題辞書外部サイト

雑誌目次

雑誌文献

medicina32巻13号

1995年12月発行

雑誌目次

今月の主題慢性関節リウマチとリウマチ周辺疾患 Editorial

慢性関節リウマチの今日

著者：井上哲文

ページ範囲：P.2348 - P.2349

治療におけるbenefit/risk評価基準の変化とその治療戦略への投影
　いかなる疾患の治療に際しても，そのbenefit/risk評価は不可欠のものである．つまり，治療によって得られる状態の改善というbenefitと，治療によってもたらされるかも知れない副作用というriskのバランスをどのように考えるかが治療法選択の基礎になる．このバランスのとり方は，対象とする疾患の予後に大きく左右される．そして従来の内科治療学においては，生命予後が唯一絶対的な評価基準であったかの感がある．
　慢性関節リウマチの治療にもこの理念は投影されてきた．すなわち，慢性関節リウマチは生命予後にはほとんど影響を与えない疾患であるとの基本認識（実際には10年近く短いとされる）に基づいて，長期にわたりいわゆるピラミッド型の治療戦略が用いられてきた．

病態理解の進歩

慢性関節リウマチとサイトカイン

著者：宮坂信之

ページ範囲：P.2350 - P.2352

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）の関節滑膜からは，大量の炎症性サイトカインが産生されている．
●炎症性サイトカインの主たる産生細胞は滑膜細胞である．
●滑膜細胞によって産生されたサイトカインがさらに滑膜細胞の活性化を誘導し，様々な細胞傷害物質の産生を誘導する（オートクラインあるいはパラクライン機序）．
●RAにみられる血管新生，炎症細胞浸潤，滑膜増殖，軟骨・骨破壊などはいずれも炎症性サイトカインによって引き起こされる．
●RAにおける滑膜細胞のサイトカイン産生機構を明らかにすることは，病因の追究に不可欠である．
●RAにおける新たな治療法として，抗サイトカイン療法の開発が急がれている．

慢性関節リウマチとT細胞

著者：山本一彦

ページ範囲：P.2353 - P.2355

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）は典型的な自己免疫疾患の一つとされているものの，免疫応答の中心となるT細胞が実際にその病変や病態の形成に関与しているか否かについては，今のところはっきりした見解はない．
●主病変である関節滑膜での，T細胞の動態がはっきりつかめていないのが現状で，病変内のT細胞全体としては，むしろ機能的に抑制されているとする報告が多い．
●しかし，病変部位にはドミナントなT細胞クローンが集積していること，それが異なる病変部位でもかなり均一なことなどから，ある抗原に特異的な免疫応答が病変局所で強く起こっていると推測される．T細胞に抗原を提示するHLA分子の特定のタイプとRAとの相関が報告されており，これもRAにおけるT細胞の重要な役割を示唆する所見である．

慢性関節リウマチとアポトーシス

著者：住田孝之 , 浅原弘嗣 , 蓮沼智子 , 西岡久寿樹

ページ範囲：P.2356 - P.2358

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）関節の滑膜細胞とT細胞にアポトーシスが認められ，Fas抗原，Fasリガンドの発現もみられる．
●これらの関節内細胞は，抗Fas抗体に対して高い感受性を示し，Fas抗原を介したアポトーシスを誘導している．
●Fas感受性はRA関節に特異的に認められるため，その分子機構の解明が待たれる．
●近い将来，抗Fas抗体によるRAの特異的治療が期待される．

慢性関節リウマチと接着分子

著者：當間重人

ページ範囲：P.2360 - P.2362

ポイント
●液性因子以外に細胞間相互作用に関わっているのが接着分子である．
●接着分子は単なる物理的接着剤ではなく，白血球の活性化や炎症部位への遊走において重要な役割を担っている．
●慢性関節リウマチでは，滑膜においてそれらの発現・機能が亢進しており，炎症の慢性化に関与していると考えられている．

慢性関節リウマチと骨髄細胞

著者：広畑俊成

ページ範囲：P.2363 - P.2365

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）患者の骨髄には種々の異常が認められる．
●RAにおいては，骨髄前駆細胞からのCD14（＋）／HLA-DR（＋）細胞の分化が亢進している．
●RAの骨髄由来CD14（＋）細胞は，リウマトイド因子産生を特異的に刺激する作用を持っている．

慢性関節リウマチと炎症性メディエーター

著者：本田善一郎

ページ範囲：P.2366 - P.2368

ポイント
●メディエーターの産生・分解は厳密な制御の下にある．
●メディエーターには①情報増幅，②最終機能発揮という2つの役割がある．
●炎症性メディエーターには，①細胞外で作られるもの（C5a，トロンビンなど）と，②細胞内で作られるもの（脂質伝達物質：PG，LT，PAFなど）がある．
●メディエーターの産生・遊離のルートは，①代謝反応，②遺伝子発現-代謝反応，③細胞内運動（分泌），の3種類に大別される．これらはいずれも治療の標的部位である．

診断と状態評価

米国リウマチ学会分類基準を用いた診断の進め方

著者：宮田昌之 , 粕川禮司

ページ範囲：P.2371 - P.2375

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）は臨床的には慢性多発性対称性関節炎を呈する．
●RAの好罹患部位はPIP，MCP，手関節，肘・膝・足関節，MTPである．
●RAではリウマトイド因子の出現とX線所見が特徴的であるが，リウマトイド因子の出現とRAと同様のX線像は他疾患でも起こりうる．
●RAの診断は上述の臨床症状，検査所見，X線像の組み合わせで行う．

早期リウマチの診断

著者：松原司

ページ範囲：P.2376 - P.2380

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）では，治療方針を決定する上で早期診断が重要である．
●発症1年未満の早期RAの診断には，早期RA診断基準および早期RA診断classification tree（CT）が従来の診断基準よりも適していることが示唆された．

臨床検査異常とその評価

著者：浅川順一 , 橋本博史

ページ範囲：P.2381 - P.2384

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）患者の臨床検査を計画する際には，①診断と鑑別，②活動性と重症度の評価，③治療効果の判定，④関節外病変の評価，⑤薬剤の副作用の有無のチェックなどを念頭におき，画像診断（X-P，CT，MRI，骨シンチ，関節造影，関節鏡），関節液所見，病理組織学的検査（皮膚，滑膜生検），血液学的検査，炎症反応，生化学的検査，免疫学的検査（リウマトイド因子，免疫複合体，サイトカインの測定）などから適宜必要な項目を選択して行う．
●検査結果の異常値をみたときには，臨床所見などと併せて，結果を総合的に判断するよう心掛ける．

画像診断（単純X線，MRI）

著者：松井宣夫 , 小林正明

ページ範囲：P.2386 - P.2394

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）の画像診断として，単純X線検査が最も普遍的かつ重要である．
●Larsenの6段階（grade 0〜V）X線病期分類は，各関節での病期の評価がstandard filmにより客観的に行われ，薬効検定，滑膜切除術などRAの治療効果判定に有用である．
●MRIは骨，軟骨，滑膜，脊髄などを明瞭に描出可能であり，RAの早期診断，関節炎の病態把握，治療効果，予後判定，ならびにリウマチ脊椎病変の病態把握，治療方針決定に極めて有用な画像診断である．

疾患活動性評価とQOL評価

著者：安倍達 , 竹内勤 , 小出純

ページ範囲：P.2396 - P.2401

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）の疾患活動性評価は，臨床症状や検査成績のほかに，患者の転帰（outcome）を反映する項目を含めたもので行われなければならない．
●RA患者の病状，治療反応性を評価する上で転帰を反映する指標はQOLの導入である．
●RAでは，罹病期間が長くなるとQOLは低下するが，炎症の指標とは関係ない．
●活動性指標は妥当性があり，再現性が高く，感度が高いものが要求される．
●最近まとめられたACRコアセットはそれらが十分検討された活動性指標であり，この導入は世界的なRAの臨床協同研究に利用できる．

治療と生活指導

治療戦略の変化と今日的コンセンサス

著者：東威 , 内藤章文

ページ範囲：P.2403 - P.2406

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）病変の根底には免疫異常があり，それによって関節の滑膜炎，および滑膜パンヌスによる骨侵蝕が起こると考えられる．
●骨侵蝕は関節機能障害を生ずるが，この病変は発病後早期から進行し，一度生じた骨侵蝕を回復させることは困難である．
●従来の治療は炎症抑制を主体としてきたが，この骨侵蝕抑制にもっと重点をおかなければならない．
●そのための治療として，①早期診断・早期治療，②DMARDsの早期使用，③早期治療におけるステロイドの有効的利用，などが論議されている．

非ステロイド抗炎症薬とその使い方

著者：柏崎禎夫 , 深澤千賀子 , 都外川新

ページ範囲：P.2409 - P.2413

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）患者に非ステロイド抗炎症薬を上手に投与するコツは，次の6個条である．
●①抗リウマチ薬の効果が発現するまでの“橋渡し的”薬物であることをまず認識すること．
●②確実に鎮痛効果を発揮し，かつ安全性のある薬物を選択すること．
●③剤型の特徴を生かした使い方を考えること．
●④消化管障害の発現防止策をたてること．
●⑤副作用を定期的にチェックすること．
●⑥薬物相互作用の存在を忘れないこと．

抗リウマチ薬および免疫抑制薬とその使い方

著者：内田詔爾

ページ範囲：P.2415 - P.2419

ポイント
●抗リウマチ薬（DMARDs）は数多くあるが，適応，選択，用法・用量はまだ確立されておらず，これら基本的なことは担当医の経験と勘により行われているのが現状である．
●DMARDsの効き方いかんでリウマチ患者の予後が変わる．DMARDsは反応性に個人差がみられるので，各患者に有効な薬剤を早くみつけることが大切で，無効あるいは効果減弱と判断した場合は他剤へ思い切って切り換える．
●低量投与法に徹し，定期的に効果の評価を行い，きめこまかい副作用のチェックが肝要である．

ステロイド薬とその使い方

著者：山田昭夫

ページ範囲：P.2421 - P.2423

ポイント
●一般的には，ステロイド薬はなるべく使用しない．
●使用する場合は必要最少量にとどめ，常に減量の可能性を追及する．
●急速進行型や重篤な血管炎病変がある場合は多量のステロイド薬を必要とする．

注意すべき薬剤相互作用

著者：篠原聡

ページ範囲：P.2424 - P.2426

ポイント
●NSAIDは蛋白結合率が高いため，蛋白結合率の高い薬剤（ワルファリン，経口血糖降下剤，フェニトイン，バルプロ酸など）と併用すると，血漿蛋白との結合を競合的に阻害し，作用を増強する．
●NSAIDはプロスタグランジン（PG）産生を阻害するので，PG産生を介して作用を発現する薬剤（β-blockerやACE阻害剤）の効果を減弱させる．
●フェノバルビタール，フェニトイン，リファンピシンは，肝ミクロソーム酵素を誘導し副腎皮質ステロイドの代謝を促進する．
●プロベネシド，シスプラチン，アミノ配糖体，アムホテリシンB，シクロスポリンは，MTXの排泄を低下させ毒性を増強するので併用を避ける．

関節穿刺・関節内注入の適応と効果

著者：三田村忠行

ページ範囲：P.2427 - P.2429

ポイント
●腫脹した関節・滑液嚢は積極的に穿刺し検査する．
●ステロイド剤の関節内注入の効果は劇的であるが，その副作用も無視できない．適応を選ぶことが大切である．

病診連携と長期的治療計画

著者：川合眞一

ページ範囲：P.2430 - P.2431

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）は長期管理を要するため，地域医療の充実が必要である．
●病診連携には，なによりも病院－診療所相互の信頼関係が重要である．
●RAでは，病期によって適した病診連携の形が考えられる．

整形外科的治療の適応

著者：小岩政仁 , 吉野槇一 , 藤森十郎

ページ範囲：P.2432 - P.2436

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）の外科的治療は，治療体系のなかで独立した存在ではなく，薬物療法，運動療法などと密接に関連しており，他の療法を無視しては成功しない．
●目的は疼痛の軽減，変形の矯正，関節破壊の防止により四肢の機能障害を改善することである．
●手術療法の種類は大別して，抗炎症効果をねらった滑膜切除術と，比較的破壊が進行した段階で行われる機能再建術がある．機能再建術には，頸椎手術（除圧術，固定術），各関節に対する人工関節置換術，腱や神経に対する手術，人工関節を用いない関節形成術，関節固定術などがあげられる．

日常生活指導とリハビリテーション

著者：仲田三平 , 山本純己

ページ範囲：P.2437 - P.2441

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）のリハビリテーションは，薬物療法と手術療法でRA治療の3本柱をなしている．
●生活指導で大切なことは，関節保護と省エネルギーを考えた生活態度である．
●運動療法の基本は，RA炎症のある関節の可動域と周辺筋の筋力の維持と増強である．
●患者の生活の場である家屋改造も考える必要がある．

社会的サポートシステムと認定の手続き

著者：林𣳾史

ページ範囲：P.2442 - P.2445

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）については疾患名を特定した社会的サポートシステムが存在しないものの，類縁疾患には種々な支援システムがあり，また本疾患そのものも既存の一般的支援システムを受けることができる．
●若年性関節リウマチは小児慢性疾患に指定されており，申請をすれば医療費助成が受けられる．
●悪性関節リウマチなど種々な膠原病は難病に指定されており，申請後判定が下れば，豊富な内容の対策事業で支援される．
●身体障害者手帳の取得は自立生活に役立つ．市町村の行う訪問指導や機能訓練事業も活用しうる支援システムである．

合併症と治療由来の随伴症への対応

慢性関節リウマチと血管炎

著者：小林茂人

ページ範囲：P.2447 - P.2449

ポイント
●慢性関節リウマチの関節外病変の一つに血管炎があり，rheumatoid vasculitisと呼ばれている．
●軽症例から臓器障害を伴う重篤なものまで幅広いスペクトラムをもつ．
●多くは10年以上経過した，RF高値で，関節症状の進行した症例に認められる．
●血管炎発症は関節炎・滑膜の炎症の活動性とは一致しない場合が多い．
●重篤な血管炎では発熱，CRP高値，白血球増多などがみられ感染症と鑑別を要する．
●可溶性トロンボモジュリン（sTM）測定が有用である．
●治療はステロイド剤（パルス療法），シクロホスファミド投与を行う．場合によっては血漿交換が勧められる．

慢性関節リウマチと肺病変

著者：安藤純子 , 猪熊茂子

ページ範囲：P.2450 - P.2453

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）では気道，肺胞，胸膜，肺血管床のいずれもおかされうる．間質性肺炎，胸膜炎が多くみられるが，最近BOOPが注目されている．
●ADLの低下があるので，呼吸障害が自覚されにくい場合がある．早期診断，早期治療が予後に影響を与える．
●DMARDsによる薬剤性肺障害との鑑別が問題となる．RA肺では活動期に免疫グロブリンが上昇し，薬剤性肺障害では低下する例がある．
●肺病変の鑑別とともに活動性の評価も治療選択上重要である．

慢性関節リウマチと消化管病変

著者：星原芳雄 , 山本敬

ページ範囲：P.2454 - P.2455

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）の消化管病変としては，血管炎による腸管の虚血・梗塞・出血・穿孔や，運動機能障害などがみられるが，極めて稀である．
●RAに併存する消化管病変のうち，最も重要なものは非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の服用にて生じるNSAID潰瘍である．
●NSAID潰瘍は幽門前部に生じやすく，難治性のものも多い．

慢性関節リウマチと肝障害

著者：井出宏嗣 , 橋本幹生

ページ範囲：P.2456 - P.2458

ポイント
●RA自体による肝障害は少ない．その肝機能異常はALPの上昇を示し，GOT・GPTの上昇を呈することは少ない．肝組織像は多くが非特異的反応性変化である．
●RAにおける肝障害に，自己免疫性肝炎と原発性胆汁性肝硬変の合併がある．それぞれ，持続性の肝機能異常とともに，各種自己抗体の検出と，特徴ある肝生検組織像を示す．
●NSAIDsによる肝障害は急性の肝細胞障害型で，多くは自覚症状を欠き，GOT・GPTの上昇のみを示す．メソトレキセート^？による肝障害に，肝線維化と肝硬変が知られる．
●RAにおけるそれぞれの肝障害を理解しておくことは，特に治療の上で重要である．

慢性関節リウマチと腎障害

著者：戸叶嘉明

ページ範囲：P.2460 - P.2461

ポイント
●原因としては抗リウマチ剤や非ステロイド系消炎鎮痛剤などの薬剤およびSjögren症候群合併に伴う間質性腎炎が多い．
●薬剤によるものは中止によりほとんどが改善する．間質性腎炎では重曹による尿細管アシドーシスの治療が主体だが，ステロイドを使用することもある．

慢性関節リウマチと脊椎障害

著者：浅井富明

ページ範囲：P.2462 - P.2463

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）の脊椎病変は基本的には骨破壊性である．
●RAの脊椎病変のうち最も頻度が高いのは環椎の前方亜脱臼である．
●上部頸椎のリウマチ性病変が進行すると環軸椎が頭蓋内に陥入する．
●頸部痛，後頭部痛は頸椎カラーの装着で症状が軽減することが多い．
●胸腰椎でも椎体の圧潰，すべりがみられる．
●頑固な疼痛や脊髄圧迫症状があるときは脊椎固定術や除圧術の適応となる．

慢性関節リウマチとアミロイドーシス

著者：土屋尚之

ページ範囲：P.2464 - P.2466

ポイント
●アミロイドーシスは慢性関節リウマチ（RA）患者の死因として重要である．
●RAに合併するアミロイドーシスは，acute phase reactantである血清アミロイドA蛋白（SAA）に由来するアミロイドA（AA）の沈着による反応性（続発性）アミロイドーシスである．
●臨床症状としては，腎障害（蛋白尿，腎機能不全），消化管症状（下痢，吸収不良など）が高頻度に出現する．
●診断には，消化管や腹部皮下脂肪の生検が有用である．
●治療としては，ステロイドや免疫抑制剤などによるRAの活動性のコントロールが現時点では最も重要と考えられる．

慢性関節リウマチとSjögren症候群

著者：鈴木輝彦

ページ範囲：P.2467 - P.2469

ポイント
●外分泌腺の系統的自己免疫疾患であるSjögren症候群の代表的症状はdry mouth，dry eyeである．唾液腺，特に耳下腺炎は軽度有痛性腫脹，発熱を伴うが，涙腺炎はほとんど認められない．
●本疾患の特異的マーカーはSS-A，SS-B抗体であり，特に後者は特異性が高い．乾燥症状の主観的症状に加え，検査が陽性ならば診断は容易である．
●検査のうちガムテストは繁雑のため，サクソンテストを行ってもよい．
●急性炎症時における治療はステロイド剤である．非ステロイド系消炎剤は無効であり，免疫抑制剤は本疾患では悪性腫瘍を誘発することがあり，使用されない．
●合併症である尿細管性アシドーシスは常に念頭に置く必要がある．

慢性関節リウマチと貧血骨髄障害

著者：三﨑義堅

ページ範囲：P.2470 - P.2472

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）患者で観察される血液学的異常で最も注意すべきものは，治療薬剤による汎血球減少である．
●最も多くみうけられる血液学的異常は貧血であり，RAという炎症性疾患自体に伴うものであることが多い．
●このタイプの貧血は，小球性低色素性であり，血清鉄値も低下しているので，鉄欠乏性貧血との鑑別が臨床的には重要である．

慢性関節リウマチと中枢・末梢性神経病変

著者：西岡雄一

ページ範囲：P.2473 - P.2475

ポイント
●関節痛などの慢性関節リウマチ（RA）随伴症状のために，神経学的所見を明らかにしにくい．
●Entrapment neuropathyとしての正中神経圧迫による手根管症候群が好発する．
●放射線学的には，環軸関節亜脱臼をRA患者の20％に認めるが，強い症状を呈することは比較的稀である．
●RAによる中枢神経症状の合併は非常に低頻度とされているが，近年，核磁気共鳴装置（MRI）などにより，新たに検討が重ねられている．
●RAの治療がより積極的に行われ，NSAIDsの多用やDMARDsの使用頻度が高くなるに従い，薬剤性の神経症状に関しても注意が必要となってきている．

リウマチ周辺疾患の診断と治療

悪性関節リウマチ

著者：簑田清次

ページ範囲：P.2478 - P.2480

ポイント
●悪性関節リウマチ（malignant rheumatoid arthritis：MRA）という疾患名はおもにわが国で用いられている．
●MRAは関節外症状の強い慢性関節リウマチである．
●関節外症状は，①漿膜炎，②リウマトイド結節，③血管炎からなる．
●リウマトイド因子の関与した免疫複合体が血管炎の病因として重要である．
●通常の慢性関節リウマチよりも多くのステロイドあるいは免疫抑制剤を必要とする．
●流血中の免疫複合体を除去する目的で血漿交換療法が用いられることがある．

成人発症Still病

著者：谷本潔昭

ページ範囲：P.2481 - P.2483

ポイント
●成人発症Still病の診断は，基本的には除外診断であるが，典型的な場合は高熱，発疹，関節痛などがあり，診断は容易である．
●治療はNSAID，ステロイドが中心で，時にDMARD，免疫抑制剤が必要となることがあるが，一般に反応は良好である．
●経過は，1回の発作だけで収束するモノサイクリックなものから，何回も発作を繰り返すポリサイクリックなものまであり，稀にRAに移行する例もある．

Felty症候群

著者：橋本喬史

ページ範囲：P.2484 - P.2485

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA），脾腫，白血球，特に好中球の減少を3主徴とする疾患であり，皮下結節，Sjögren症候群，下腿潰瘍，皮膚血管炎，体重減少，肝脾，リンパ節腫脹などの関節外症状を伴いやすい．
●白血球減少の成因としては，①脾機能充進，②骨髄における好中球産生の障害，③末梢血中の好中球寿命の短縮があげられるが，その基盤には免疫異常が関与している．
●治療はRAに対する治療と感染症対策からなるが，感染症を合併すると重篤化しやすいので注意を要する．

回帰性リウマチ

著者：根岸雅夫 , 羽入田芳生 , 山崎純子

ページ範囲：P.2486 - P.2488

ポイント
●手・手指・膝・肩関節などに数時間から2〜3日持続する急性炎症性関節炎および関節周囲炎発作を繰り返す．
●まったくの無症状期となるので，ギリシャ語でto run backを意味する病名がつけられた．
●発症に男女差なく，20〜50歳台が多い．
●検査所見に乏しく，発作時のみ赤沈が亢進し，急性期反応物質が上昇するが，何回発作を起こしてもX線上変化は認められない．
●約30％の症例は典型的慢性関節リウマチに移行するので，リウマチ性疾患の一臨床表現型とする見解もある．

リウマチ性多発筋痛症（PMR）

著者：市川陽一

ページ範囲：P.2489 - P.2491

ポイント
●高齢者にのみみられる疾患である．
●首，肩，腰部の痛みと，こわばりを主症状とする．
●赤沈値の著明な亢進を伴うが，少量のステロイドが著効する．
●側頭動脈炎を合併する症例では突然失明することがあるので，注意が必要である．

乾癬性関節炎

著者：三森経世

ページ範囲：P.2492 - P.2494

ポイント
●乾癬患者の5〜7％が関節炎を合併する．
●典型的な乾癬性関節炎はDIP関節の腫脹と変形をきたし，X線上“pencil-in-cup”変形を呈する．
●脊椎炎型では，仙腸関節炎，脊椎靱帯の骨化，脊椎の骨棘形成を認めるが，bamboo spineは稀である．
●爪病変（爪の点状陥凹，しわ，肥厚など）が高頻度に認められる．
●治療はNSAIDを基本とし，抗リウマチ薬も効果が認められる．また皮膚病変と関節炎が並行するので，乾癬の治療にも留意する．

強直性脊椎炎

著者：三井弘

ページ範囲：P.2495 - P.2497

ポイント
●強直性脊椎炎はリウマチ性疾患の一つである．
●HLA-B27型との関連は非常に有名で，多くの自己免疫性疾患とHLAとの関連の研究のきっかけを与えた．
●RAとは臨床像が多くの点で異なり，RF（リウマチ因子）は陰性であり，seronegative spondylarthropathy（SPA）の中心をなすものである．
●治療はNSAIDsと運動療法が中心である．

骨粗鬆症

著者：三森明夫

ページ範囲：P.2499 - P.2501

ポイント
●骨粗鬆症は，病的骨折の原因になるので予防と早期治療が大切である．
●骨粗鬆症診断の意義は，薬物治療の必要な患者を効率よく選別することにある．
●治療効果は，骨量減少の停止，更なる骨折の防止として評価されるが，骨量を増す治療も可能になりつつある．

無菌性骨壊死

著者：高取吉雄 , 小久保宇

ページ範囲：P.2502 - P.2503

ポイント
●無菌性骨壊死は関節面が陥没することで発症し，骨壊死だけでは無症状のことが多い．
●頻度が最も高いのは大腿骨近位部（特発性大腿骨頭壊死症）である．
●MR画像は特発性大腿骨頭壊死症の診断に有用である．
●青壮年期の特発性大腿骨頭壊死症患者では，骨切り術や骨移植術など関節を温存する手術が適応となる．

変形性関節症

著者：近藤正一

ページ範囲：P.2504 - P.2506

ポイント
●変形性関節症は関節軟骨の変性から始まる中高年齢者に多い退行性疾患である．
●変形性関節症には一次性と二次性があり，一次性では膝関節，二次性は股関節に多い．
●診断は臨床症状とX線所見にて行うが，特にX線における関節裂隙の狭小化，骨硬化，骨棘形成が特徴的である．
●治療はまず，関節を保護する日常生活動作の指導が第一である．薬物としては非ステロイド剤投与，手術としては骨切り術，人工関節置換術が行われる．

痛風

著者：中西久 , 鎌谷直之

ページ範囲：P.2507 - P.2509

ポイント
●痛風は高尿酸血症を基礎に起きる結晶誘発性関節炎である．
●成人男性に多い疾患であるが，最近増加し，若年化の傾向がある．
●産生過剰型，排泄低下型，混合型に分類される．
●痛風発作は足の親指（第一中足趾節関節）に起きやすいが，他の下肢の関節にも起きる．
●尿路結石症，痛風結節，痛風腎などは痛風により直接起きる障害である．
●肥満，高血圧，高脂血症，耐糖能異常などを合併しやすい．
●発作の治療，高尿酸血症の治療，合併症の治療を分けて考える．
●発作の治療にはコルヒチンと非ステロイド抗炎症薬，高尿酸血症の治療薬にはアロプリノール，ベンズブロマロンなどがある．

対談

内科診療における関節疾患のみかた

著者：東威 , 権田信之

ページ範囲：P.2511 - P.2520

　東　関節疾患というと，一般に整形外科の先生が診る疾患と思われがちですが，現実には，内科の患者でも関節の訴えをもった人はたくさんいますし，また内科の疾患の中にも慢性関節リウマチ（RA）や痛風のように関節に主症状がみられる病気もあるわけです．そのような点から，内科医として関節疾患にどう対処していったらいいかを，第一線で開業していらっしゃる権田先生といろいろお話ししていきたいと思います．
　最初に，内科に来る関節疾患は2つ考えられると思います．一つは，本当に関節疾患がメインの症状で，しかも内科的な原因によって起こってくる病気と，もう一つは，内科の病気をもっている患者が併せて関節の訴えをもって来る，例えば高血圧の患者が変形性関節症（OA）の訴えをもって来る場合です．

理解のための42題

ページ範囲：P.2521 - P.2528

グラフ検査・診断のためのCurrent Technology—原理と臨床的意義・12

遺伝子診断・治療

著者：川村信明 , 崎山幸雄

ページ範囲：P.2535 - P.2538

遺伝子診断
最近，多くの病気で遺伝子異常の存在が明らかにされてきている．単一の遺伝子異常が病気の原因となっているものから，複数の遺伝子が病気の発症に関与しているものまで，種々のケースが報告されている．遺伝子診断とは，そのような病気の本体と直接関係する遺伝子を解析する診断法であるといえる．
いわゆる遺伝病では単一の遺伝子異常が原因となっていることが多く，責任遺伝子が解明されている疾患では，遺伝子解析により病気の確定診断，保因者診断が可能である．また，将来的には，多因子疾患である成人病や癌などについても，その素因を含めて遺伝子診断が可能となるであろう．

知っておきたい産科婦人科の疾患と知識・4

月経痛と子宮内膜症

著者：早田隆 , 藤沢佳代 , 宮川勇生

ページ範囲：P.2547 - P.2550

　子宮内膜症とは臨床的にはいわゆる子宮筋腫類似疾患で，最近増加の傾向にある．殊に月経痛や下腹痛の頻度は子宮筋腫より子宮内膜症に高い感がある．これらの臨床症状の差異は病理組織学的に子宮筋腫は筋肉の腫瘤であるのに対し，子宮内膜症は子宮内膜腺管の筋層などへの侵入^1,2）増殖であることに関連するのであろう．内科領域^3）で女性の下腹痛の原因のひとつに子宮内膜症があることを述べ，その典型例を挙げて解説する．

演習・胸部CTの読み方・6

息切れ・咳・痰を主訴とする61歳の男性

著者：粟屋幸一 , 桑原正雄 , 永吉健介 , 山木戸道郎 , 粟井和夫

ページ範囲：P.2553 - P.2558

Case
61歳，男性．2年前より労作時の息切れ，咳，痰を生じ，最近増悪．胸部X線写真では，両肺野に粒状影を認め，胸部CTを施行した（図1）．肺機能検査では％VCは62％，FEV_1.0％は83％，血液検査ではWBC 9,300/μl，CRP 2.3μg/dl，寒冷凝集反応256倍であった．

図解・病態のメカニズム—分子レベルからみた神経疾患・4

酸化的ストレスによる神経変性？—家族性筋萎縮性側索硬化症

著者：中野亮一

ページ範囲：P.2559 - P.2563

　筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis：ALS）は上位運動ニューロン（大脳運動野のBetz巨細胞と錐体路）と下位運動ニューロン（脊髄前角細胞と下部脳幹運動性脳神経核）が選択的かつ系統的に障害される代表的な神経変性疾患である．有病率は人口10万人当たり2〜6人で，主に40〜50歳台に発症する．臨床症状は下位運動ニューロンの変性による著明な四肢，体幹の筋萎縮，筋力低下，筋線維束攣縮や球麻痺症状（嚥下障害，構音障害など）を認め，また上位運動ニューロンの変性による四肢の痙性麻痺，深部腱反射亢進，Babinski徴候，仮性球麻痺症状なども出現する．これらの症状が常に進行性に悪化し，寛解を示すことはない．経過は個々の症例により異なるが，短い例では数カ月，平均2〜5年で全身の著しい筋萎縮と呼吸不全をきたす．末期には呼吸不全や呼吸器感染症により死亡する．ALSは一般には遺伝歴はなく，孤発性の疾患であるが，5〜10％程度が家族性に発症することが知られており，家族性筋萎縮性側索硬化症（familial amytorophic lateral sclerosis：FALS）と呼ばれている^1）．FALSは臨床的，病理学的に孤発性ALSによく類似しているが，感覚障害など孤発性ALSには一般に認められない症状を伴うことがあり，病理学的にも後索などの変性を認めることが多い．

医道そぞろ歩き—医学史の視点から・8

テムズ川が海に注ぎこむごとく

著者：二宮陸雄

ページ範囲：P.2566 - P.2567

　1616年の4月17日，ロンドンのセント・バーソロミュー病院のハーヴェイは講義ノートに次のように書いています．「心臓の働きにより，血液は肺を経て大動脈に絶えず運ばれる．……心臓の搏動が永久の血液循環運動を作っているのだろうか？」．ハーヴェイが『心臓の運動について』を出版したのは，それから12年後の1628年秋のことです．
　ドーヴァー海峡に近い町の町長の家に生まれたハーヴェイは，ケンブリッジから仏独両国を経て北イタリアのパドヴァ大学に留学し，3年後の1602年に学位を得ています．ミラノから汽車に2時間ほど乗り，駅を出て橋を渡ると，ジョットの聖書伝説の壁画で名高い小さな教会があります．素晴らしい壁画です．パドヴァ大学はその先の広場の一角にあります．1222年に創立された欧州最古の大学の一つで，この大学を卒業した解剖学教授ヴェサリウスは，1543年に『人体構造論』を出版し，近代解剖学の幕を切って落としました．1594年には解剖学教授のファブリキウスが自費で解剖示説の階段教室を作りました．

これからの医療と医療制度・24

医師過剰時代

著者：寺崎仁

ページ範囲：P.2568 - P.2570

　ちょうど昨年の今頃だったと思うが，厚生省の「医師需給の見直し等に関する検討委員会意見」なるものが公表され，早ければ平成10年（1998年）には，医師過剰時代の到来する可能性のあることが広く報道された．平成10年といえばあと2〜3年後のことである．この「検討委員会意見」の内容については後述するが，まず医師数をめぐる今までの経緯と現状について述べてみる．
　医師数の過剰が懸念されるようになった主な原因は，今から二十数年前に当時の田中角栄首相が「1県1医大」構想の実現を国民に約束したことに始まる．当時は医師の数が少なく，どの医療機関も多くの患者で混み合っており，救急医療も瀕死患者の「たらい回し」が社会問題化するなど，国民の医療に対する不満の声が非常に大きくなった．このような国民の不満を解消するためには，まず医療従事者，それも医師の数を増やすことが一番の解決策とされ，当時50校程度であった医学部の入学定員を増やし，なおかつどんな小さな県にも必ず1つの医科大学を作ることにしたのである．

アメリカ・ブラウン大学医学部在学日記・15

全米を飛びまわることになるレジデンシー応募

著者：赤津晴子

ページ範囲：P.2571 - P.2574

　医学部4年間が終わって待ち受けているのがレジデンシーと称する研修医としての勤務研修である．これはDoctor of Medicineを取得して初めての就職でもあり，専門分野に分かれての専門家研修でもある．医学部にいる間は将来何科に進もうと，内科，小児科，外科，産婦人科，放射線科，眼科，耳鼻咽喉科，皮膚科などすべての実習を行う．そして，医学部3年生の後半までに自分の専門を決め，卒業後の研修医に応募するときには眼科なら眼科，小児科なら小児科などの専門プログラムに応募する．そこでのレジデンシーが終了すると専門医認定試験の資格を与えられ，合格者はみずからを，例えば眼科医，小児科医と称することができるようになる．研修期間は分野によって異なり，内科や小児科は3年，外科は5年といった具合いである．
　医学生にとって自分の専門を決めることは非常に大切なステップである．医学生によっては早くから自分の進む方向をはっきり決めている者もいるが，多くの学生は，いくつもの専門分野の間をしばらくの間揺れ動くことになる．

連載

目でみるトレーニング

ページ範囲：P.2540 - P.2545

--------------------

「medicina」第32巻　総目次

ページ範囲：P. - P.