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雑誌目次

雑誌文献

medicina32巻5号

1995年05月発行

雑誌目次

今月の主題 不整脈診療のための心電図の見方 Editorial

不整脈診療の基本

著者: 小川聡

ページ範囲:P.854 - P.857

 近年,新規抗不整脈薬の開発がさかんで,I群薬だけでも現在13種類が臨床応用されている.なかでも,従来のIa群薬,Ib群薬に加えて,Ic群に分類される3薬剤(プロパフェノン,ピルジカイニド,タンボコール)が新たに加わったが,これら新薬の有効性は一般的に従来の薬剤よりも高く,これまで治療抵抗性であった各種不整脈への応用が期待されている.しかし,一方では催不整脈作用を含め,従来にない副作用への注意が求められてきたのも事実である.したがって,抗不整脈薬療法は決して理想的といえる段階ではない.現状では手元にあるいくつかの手段を症例ごとに有効に使い分けていくことが臨床家に求められ,そのためには以下にあげる不整脈治療の原則を十分理解し,さらに新しい知識に基づいた診療が要求されることになろう.

安静時標準12誘導心電図からみた不整脈診断

P波形・PQ偏位の見方

著者: 三田村秀雄

ページ範囲:P.859 - P.861

ポイント
●P波の同定は不整脈解析に必須であり,II,V1誘導記録がその判読に適している.
●P波の右房あるいは左房負荷所見は,心房拡大とその原因となる肺疾患や,リウマチ性心臓病の存在を示唆する.
●PQ部分の偏位は,心房梗塞あるいは心膜炎に伴う心房再分極相の異常により生じる.
●いずれの病態も種々の心房性不整脈をきたしやすく,心不全,失神,脳梗塞などの出現を予知する指標となる.

PQ間隔と房室ブロック

著者: 中里祐二

ページ範囲:P.862 - P.865

ポイント
●第1度房室ブロックではPQ間隔が0.20秒以上に延長する.
●第2度Wenckebach型ブロックではPQ間隔が徐々に延長し,QRS波の脱落を伴う.
●第2度Mobitz型ブロックでは,PQ間隔の延長を伴わずQRS波が突然脱落する.
●高度房室ブロックではP波とQRS波が3:1,あるいはそれ以下の伝導比を示す.
●第3度房室ブロックではP波とQRS波との関係が失われる.

QRS波形と軸偏位の見方—ヘミブロック,脚ブロック

著者: 久保田功 ,   橘英忠

ページ範囲:P.866 - P.867

ポイント
●脚ブロックは,QRS幅が0.12秒を境に完全と不完全とに分類される.
●右脚ブロックはV1でrsR'型,V5,6で幅広いS波を示す.
●左脚ブロックはV1でS波が幅広いか,QS型,V5,6でR波が幅広くnotchを有する.
●右脚ブロックは健常者にもみられるが,左脚ブロックは器質的心疾患を有する可能性が高い.
●左脚前枝ブロックは著明な左軸偏位とQISIII型,左脚後枝ブロックでは著明な右軸偏位とSIQIII型を示す.

QT間隔の計測法とQT延長症候群の診断

著者: 須山和弘 ,   鎌倉史郎

ページ範囲:P.868 - P.871

ポイント
●QT間隔は非侵襲的で簡便な再分極過程の指標として臨床上有用である.QT間隔の計測方法には定まった方法はない.QT間隔に関しては未解決な問題も多く,今後も検討が必要である.
●QT延長症候群は比較的稀な病態ではあるが,torsades de pointes(TdP)をはじめとした致死的心室性不整脈が発生する場合があり,突然死をきたす疾患として重要である.

イプシロン波と心室頻拍

著者: 大西哲 ,   笠貫宏 ,   細田瑳一

ページ範囲:P.872 - P.874

ポイント
●不整脈源性異形成(ARVD)などの基礎心疾患に伴う心室頻拍(VT)では高頻度に心室遅延電位が検出される.
●遅延電位は心筋局所の伝導遅延を意味し,VTリエントリーの回路の緩徐伝導路を形成しVTを惹起し得る.
●12誘導心電図で認められる遅延電位をε波(epsilon wave:イプシロン波)と呼ぶ.
QRSの終末からST部にかけて小さな高周波成分を有するnotchとして認められる.
ARVDでは,V1〜V3の右側前胸部誘導で高頻度に認められる.
●ε波を認めるときには,ARVDなどに伴うVTを念頭に置く必要がある.

右側胸部誘導のST上昇と心室細動

著者: 新博次 ,   遠藤康実

ページ範囲:P.875 - P.877

ポイント
●右脚ブロックと右側胸部誘導のST上昇を示す新しい症候群が報告された.
●前駆症状を伴わない多形性心室頻拍をきたすが,明らかな心疾患は認められない.

Osborn波と心室細動

著者: 宇井進

ページ範囲:P.878 - P.880

ポイント
●Osborn波はJ波とも呼ばれ,QRSとST部分の始まりとの間に見られる上向きの波形である.
●低体温時に見られることが多く,偶発低体温では重篤な基礎疾患が存在することが多い.そのため,この波形が見られたら速やかな対応が必要である.
●脳死状態でも見られることがある.
●低体温時の心電図変化として①徐脈,②心房細動,③アーチファクトとしての筋電図,④Osborn波,⑤QT時間の延長などが見られることが多い.
●Osborn波の大きさは低体温の重症度と比例し,体温が下がると大きくなる.体温の上昇とともに縮小する.
●Osborn波は,脱分極の遅延によって生ずる可能性が高く,アシドーシスが原因ではない.
●Osborn波から直接,心室細動に移行することは少ないが,医学的処置(気管内挿管,カテコールアミンの静注など)が引き金となって心室細動となることがあるので,注意を要する.

デルタ波によるKent束局在診断—WPW症候群への診断のアプローチ

著者: 畔上幸司 ,   佐竹修太郎

ページ範囲:P.881 - P.883

ポイント
●Kent束を通過する興奮前面は伝導遅延なしに房室伝導するため,心室筋の局所的な早期興奮をきたし,ここに12誘導心電図上デルタ波を形成する.
●Kent東の局在部位により,デルタ波あるいはQRS波形の極性に一定の傾向が生じる.V1誘導がR型のものは左側の,rS型のものは右側Kent束を示唆し,III,aVF誘導のデルタ波が陽性のものは前方の,陰性のものは後方のKent束を意味する.
●高周波カテーテルアブレーションの普及により,12誘導心電図による正確なKent束局在診断の重要性が増してきており,新たな分類法が提唱されつつある.

その他の不整脈検査のポイント

ホルター心電図

著者: 近松均

ページ範囲:P.885 - P.887

ポイント
●ホルター心電図の適応は,心電図異常もしくはそれが疑われる患者のすべてにある.
●不整脈の質的診断と時間別定量的診断が可能である.
●結果の判定に際しては,サマリーレポートだけでなく実波形にも目を通すことが重要である.
●不整脈のみならず,心筋虚血の検出にも有用である.
●自律神経機能の評価においても将来的な展開が期待されている.

運動負荷試験・加算平均心電図・電気生理検査

著者: 中沢潔 ,   南家俊彦 ,   村山正博

ページ範囲:P.889 - P.895

ポイント
●運動負荷試験では重症不整脈を含むあらゆる不整脈が誘発される可能性があり,緊急治療の準備が必要である.
●誘発不整脈は基礎疾患の診断,薬剤効果判定における意義は乏しく,器質的心疾患患者の心室性不整脈誘発は予後と関連する場合がある.
●加算平均心電図は安全な検査法で,患者への侵襲がなく,繰り返し行える.
●心室遅延電位陽性は心室頻拍(VT)の基質を示し,VTや心臓性急死例に多いが,これらの既往のない陽性者の取り扱いはさらに検討を要する.
●電気生理検査は患者への侵襲が大きく,カテーテル操作による穿孔,血栓,重症不整脈の偶発的誘発があり,慎重なカテーテル操作,緊急時の準備が必要である.
●適応と目的に慎重であれば,治療法と結びついた詳細な情報が得られる.

不整脈診断に役立つ電気生理学の知識

心臓自動能の電気生理—いわゆる洞性徐脈・頻脈の起こるメカニズム

著者: 堀江稔

ページ範囲:P.896 - P.898

ポイント
●洞性頻脈・徐脈の理解には,心臓の自動能のメカニズムを知ることが大切である.
●洞結節を頂点とする心臓刺激伝導系は,その歩調取りを洞結節の自動能(洞調律)により支配されている.
●不整脈とは,この洞調律以外のリズムであるといえる.

Return cycleとは—不整脈解析の応用

著者: 西村昌雄 ,   佐川俊世 ,   古川泰司

ページ範囲:P.899 - P.901

ポイント
●洞調律時の心房期外収縮に伴うreturn cycleは,基本洞周期と往復の洞房伝導時間との和である.
●Return cycleの概念は第4相脱分極による自動能に期外刺激が加わった際に適用される.
●リエントリー性頻拍に期外刺激を加えても,周期の更新やreturn cycleは生じない.
●副収縮では保護ブロックがあるため,期外刺激による副収縮周期の更新とreturn cycleは生じない.

心房早期刺激による洞房伝導時間の評価

著者: 白井徹郎

ページ範囲:P.902 - P.904

ポイント
●洞機能評価には,洞結節内のペースメーカー細胞の自動能の評価とともに,洞房伝導性についても検討することが重要である.
●洞房伝導時間を正確に評価するには洞結節の電位を直接記録する方法が望ましいが,実際の臨床の場では心房期外収縮(Strauss法),あるいは心房ペーシング(Narula法)を用いた間接的方法により行われている.

Overdrive suppressionとは

著者: 鈴木文男

ページ範囲:P.905 - P.907

ポイント
●心臓の刺激伝導系の心筋組織(洞結節,房室接合部,His-Purkinje系線維)には自発的に興奮する能力(自動能)を持つ細胞が存在する.
●自動能を持つ細胞の最大の特徴は,拡張期(第4相)の膜電位が一定にとどまることなく徐々に脱分極して行く点にある.この現象を緩徐拡張期(第4相)脱分極と呼ぶ.
●自動能を持つ心筋細胞に対して,固有の自動能よりも高い頻度の刺激ペーシングを行うと自動能の抑制が見られる.この抑制効果をoverdrive suppressionと呼ぶ.
●洞結節より下位の心筋は,常に洞結節からのインパルスによるoverdrive suppressionを受けている.
●細胞レベルにおけるoverdrive suppressionの機序は現在でも不明な点が少なくない.
●overdrive suppression試験は洞不全症候群における徐脈発作誘発法の一つである.洞結節機能の低下した状態では,著明なoverdrive suppressionが出現する場合が多い.

回帰収縮・逆行性心房興奮とは

著者: 円城寺由久 ,   杉薫

ページ範囲:P.909 - P.911

ポイント
●回帰収縮が成立するためには,①回路の存在,②一方向性ブロック,③回路内の伝導時間と不応期の差の存在が必須である.
●回帰収縮により心室から逆行性に心房へ伝導した興奮を逆行性心房興奮といい,心電図による不整脈診断の一助となる.
●頻拍の種類によりQRS波と逆行性心房興奮P波の位置関係は異なり,このことから心電図による頻拍の鑑別がある程度可能である.

不顕伝導とは

著者: 飯沼宏之

ページ範囲:P.912 - P.914

ポイント
●不顕伝導
●徐脈性心房細動
●paradoxical tachycardia
●concealed WPW
●偽II度房室ブロック

不顕性期外収縮の心電図所見

著者: 西崎光弘 ,   桜田春水

ページ範囲:P.915 - P.917

ポイント
●不顕性期外収縮は,一般に心室期外収縮においてしばしば認められ,心電図上,二段脈,三段脈および副収縮を示した場合や,連結期がWenckebach現象を呈した場合などに認められる.
●二段脈性心室期外収縮においてはその間の洞性心拍数が奇数個を示した場合,三段脈性では期外収縮間の洞性心拍数が2個ばかりでなく[3の倍数+2]である場合,不顕性期外収縮が存在していることを念頭におくべきである.
●心室性副収縮においても,洞性心拍数が増加したとき,あるいは心室ペーシング中に,不顕性期外収縮を認めることがある.
●Wenckebach型房室ブロックのPR間隔と同様に,心室期外収縮が出現する連結期が次第に延長して,ついに1個が脱落するような現象を繰り返した場合,不顕性期外収縮を考えるべきである.

心室内変行伝導と心室期外収縮の鑑別

著者: 村川裕二

ページ範囲:P.918 - P.920

ポイント
●洞調律下にみられる異常QRSでは,先行T波の変形に注目.心房期外収縮なら異所性P波がみつかる.
●心房細動中の異常QRSでは,長いRR間隔の後に短い連結期で伝わるときに変行伝導となりやすい.
●心房細動中の異常QRSと後続の正常心拍との間隔が長ければ,心室起源の興奮と考える.

Cardiac memoryとは

著者: 平井真理 ,   梁川鉄男 ,   富田保志

ページ範囲:P.921 - P.923

ポイント
●T波変化は,従来,一次性と二次性に分類されていた.
●一次性T波変化は,心筋虚血によるT波変化のように再分極特性の変化に起因するもので,二次性T波変化は脚ブロックなどのT波変化のように興奮伝播過程の変化に伴うものであり,再分極特性の変化はないとされていた.
●近年,興奮伝播過程の変化は再分極特性の変化を惹起することが示された.興奮伝播過程の変化に起因した再分極特性の変化は,興奮伝播過程が正常化してもしばらく残存する(cardiac memory).この現象は顕性WPW症候群のカテーテルアブレーション後にしばしば認められる.
●cardiac memoryの機序にはKチャネルの関与が示唆されている.

不整脈からみた基礎心疾患の病態の理解

刺激伝導系の冠動脈支配

著者: 八木洋 ,   青山浩 ,   春日井正

ページ範囲:P.924 - P.926

ポイント
●急性心筋梗塞時の不整脈と心電図変化.
●洞房結節枝を分岐する心房枝は心房間の側副血行路が発達するため,洞性徐脈性不整脈は一過性に経過することが多い.
●房室結節は左右冠動脈より三重支配を受けており,房室結節内ブロックは一過性に経過することが多い.
●右脚は前下行枝より血流支配を受けており,右脚ブロックの出現は両心機能の低下をきたし予後不良の徴候である.
●左脚後枝は左右冠動脈より三重支配を受けており,三枝ブロックによる完全房室ブロックは稀である.
●QRS幅の延長,QRS波形の変化はPurkinje線維網と心室筋接合部の伝導遅延の存在を示唆する.

洞機能不全,心房性不整脈と責任冠動脈

著者: 小林洋一

ページ範囲:P.928 - P.929

ポイント
●急性心筋梗塞における洞機能不全の出現頻度は下壁梗塞例に多い.
●洞性徐脈は発症早期に一過性に出現する.
●下壁梗塞急性期の心臓電気生理検査では洞機能自体の異常を認めず,atropineが有効なことから,下壁梗塞の徐脈は迷走神経緊張によるものと考えられる.
●急性期に洞機能不全を認めた心筋梗塞例の洞機能は長期経過で回復することが多く,内因性洞機能不全を示す症例は少ない.
●急性心筋梗塞例の洞機能不全の責任冠動脈に関しては,洞結節枝の閉塞と下壁を還流する冠動脈の閉塞の両者が関与する.

ヘミブロック,脚ブロックからの心筋虚血部位診断

著者: 宮崎利久

ページ範囲:P.930 - P.933

ポイント
●心室内刺激伝導系は主として左冠動脈前下行枝または右冠動脈から血液供給を受けている.
●急性心筋梗塞に合併する脚ブロックは左冠動脈前下行枝閉塞によることが多いが,慢性の冠動脈疾患で認められる脚ブロックと特定の冠動脈病変との密接な関連はない.
●右脚ブロック,ヘミブロック時の心室中隔および左室の興奮伝導は正常に近く保たれるため,心筋虚血・梗塞によりST-T変化・異常Q波が出現し,部位診断が可能である.
●左脚ブロック時には左室の生理的な興奮伝導が障害されQRS・ST-Tが著しく変形するため,心筋虚血・梗塞がST-T変化・異常Q波として反映されず,その存在および部位診断は困難である.

房室ブロックからの心筋虚血部位診断

著者: 野崎彰

ページ範囲:P.934 - P.935

ポイント
●第1度およびMorbitz I型(Wenckebach型)第2度房室ブロックは下壁梗塞に,Mobitz II型第2度房室ブロックは前壁梗塞に合併することが多い.
●第3度房室ブロック(完全房室ブロック)は,下壁・前壁いずれの梗塞にも発生しうる.
●前壁梗塞に合併する房室ブロックのほうが下壁梗塞合併例よりも予後不良である.
●Mobitz型第2度房室ブロックおよび完全房室ブロックは,体外ペーシングの適応となる.

心室性不整脈QRS波形からの心筋虚血部位診断

著者: 中屋豊

ページ範囲:P.936 - P.938

ポイント
●一応の目安として,右脚ブロック型の心室期外収縮は発生源が左心室にあり,左脚ブロック型は右心室にある.
●左室後壁起源の心室期外収縮では前壁が遅れて興奮するため,右脚ブロック+左軸偏位を示し,また逆に前壁起源の場合には電気軸は右軸となる.
●健常人では左脚ブロック型が多く,心疾患を有する例では左室由来の期外収縮が多くみられる.
●虚血時にみられる心室期外収縮は,虚血部および虚血部周囲の心室各部の刺激伝導系あるいは一般心筋が発生源となり,多様な伝導形式をとり,期外収縮時のQRS波形は多様性を示す.左室心内膜より生じた期外収縮でも左脚ブロック型を示すことも少なくない.

心室性不整脈と強心薬

著者: 田辺晃久

ページ範囲:P.939 - P.941

ポイント
●心不全に伴う心室性不整脈の治療の基本方針は,まず心不全を改善し,基礎疾患・基礎病態の治療を優先することである.
●心室性不整脈を有する心不全では,ジギタリスの異所性自動能亢進作用を恐れて,その使用を躊躇しすぎてはならない.少量投与を条件に投与は行う.
●カテコラミン類似薬,ホスポジエステラーゼ阻害薬の長期使用は,心不全に伴う心室性不整脈患者の予後を悪化させる可能性がある.

心室性不整脈と電解質・利尿薬

著者: 近藤一彦 ,   渡辺一郎

ページ範囲:P.943 - P.945

ポイント
●心不全例においては,利尿薬投与などにより電解質異常が生じやすく,不整脈の誘因・増悪因子となる.
●高K血症では伝導障害を起こし,刺激発生異常から致死的不整脈を起こすことがある.
●低K血症ではいろいろな不整脈を誘発するとされ,上室期外収縮,房室ブロックを伴う発作性心房頻拍などの頻度が高い.
●低Mg血症では心房性,心室性の頻脈性不整脈などがみられ,低K血症とともに早期ないし後期脱分極による撃発活動(triggerd activity)を起こすことがある.
●ジギタリス投与例で低K血症,低Mg血症を合併すると,ジギタリス中毒を起こしやすい.

肥大型心筋症・スポーツ心臓・突然死

著者: 平木達朗 ,   吉田輝久 ,   古賀義則

ページ範囲:P.949 - P.951

ポイント
●肥大型心筋症の予後は心室頻拍や心房細動の存在に左右される.
●若年者の肥大型心筋症では運動制限が必要である.
●スポーツ選手の徐脈は生理的だが,頻脈性不整脈は病的と考えたほうがよい.

心電図からみた治療の選択

心電図からみた治療の選択

著者: 丹羽裕子 ,   吉村彰 ,   犀川哲典

ページ範囲:P.952 - P.956

ポイント
●不整脈の治療の目的は,その出現の抑制ではなく,予後の改善である.
●治療の必要がある不整脈として,①突然死につながる可能性が高いもの,②血行動態に悪影響を及ぼすもの,③自覚症状が強いものがあげられる.
●これに加えて,心房細動例では血栓塞栓症に対する予防的加療が必要である.
●不整脈の治療適応は,器質的心疾患の有無やその重症度(特に左室収縮能)と不整脈自体の出現様式より総合的に判断する必要がある.

心電図所見からみた洞不全症候群のペースメーカー適応

著者: 石川利之

ページ範囲:P.957 - P.959

ポイント
●洞不全症候群の薬剤によるコントロールは困難なことが多く,ペースメーカー植え込みが最も確実な方法である.
●洞不全症候群の生命予後は比較的良好とされており,ペースメーカー植え込みの適応は主として徐脈に基づくめまい,失神,息切れなどの自覚症状による.
●失神などによる事故,心房細動,脳塞栓の予防も重要である.
●標準12誘導心電図,Holter心電図が最も有用な検査法であり,電気生理検査は補助的検査法である.
●徐脈頻脈症候群では,頻脈の治療のためにペースメーカー植え込みを要することがある.
●非生理的ペースメーカーでは予後改善は期待できない.自覚症状改善のためにも生理的ペースメーカーを選択する必要がある.

心房粗動

著者: 臼田和生

ページ範囲:P.960 - P.963

ポイント
●心房粗動は心電図で鋸歯状波と呼ばれる約250〜350/分の規則的な心房粗動波(F波)の出現が特徴的で,II,III,aVF誘導で下向きのF波を呈する通常型と,上向きのF波を呈する非通常型に分類される.
●薬物療法としては,洞調律化にはIa群やIc群抗不整脈薬が,心室レートのコントロールにはジギタリス,β遮断薬,Ca拮抗薬が用いられる.
●通常型心房粗動では高周波カテーテルアブレーションによる根治も可能となった.

心房細動

著者: 下野真由美 ,   井上博

ページ範囲:P.964 - P.965

ポイント
●心房細動の治療の目的は,自覚症状や血行動態の改善,塞栓症の予防である.
●そのためには,心拍数のコントロール,洞調律化(除細動)を行う.
●頻脈のコントロールにはジギタリス剤が第一選択であるが,単独では不十分な場合にはβ遮断薬あるいはCa拮抗薬を併用する.
●頻脈の早急のコントロールにはジギタリス剤よりもCa拮抗薬の静注が優れている.
●適応のある例では除細動を試みるが,現状ではIa群薬の静注が第一選択である.f波の細かい例では除細動は困難である.
●除細動後の再発の予防にはIa群薬あるいはIc群薬を使用するが,単剤では不十分な場合にはβ遮断薬を併用するとよい.

房室ブロック—ペーシング療法の適応

著者: 磯部文隆

ページ範囲:P.966 - P.968

ポイント
●房室ブロックに対する治療は,ペーシング療法を行うのが基本である.
●徐脈に起因する症状がある場合は,完全房室ブロックないし第2度房室ブロックでは心電図上のQRS波形にかかわらず,ペースメーカーの植え込みが適応となる.症状を有しない場合でも,His東内またはHis束下でのタイプI第2度房室ブロック例,間欠型タイプII第2度房室ブロックを伴う2枝ないし3枝ブロック例や,失神を伴う2枝ないし3枝ブロックで,ブロックによる失神と証明できないが他に失神の原因が特定できない例も適応である.
●心筋梗塞後例では,房室ブロックそのものではなく心筋障害の程度と心室内伝導障害の状況が予後に関連するので,他のペーシングの適応と異なり,ペーシング療法の適応の判断は必ずしも症状の有無にかかわらず,積極的にペースメーカーを植え込むべきである.

発作性上室頻拍の見方と治療薬の選択

著者: 奥村謙

ページ範囲:P.970 - P.972

ポイント
●Narrow QRS,regular tachycardiaで,レートは140〜240拍/分である.
●2:1伝導の心房粗動との鑑別が必要である.
●機序として副伝導路を介するリエントリー(房室回帰性頻拍)と房室結節性リエントリーがある.
●発症早期にはValsalva操作(吸気時息こらえ)が有効である.
●頻拍停止には房室結節を抑制する薬物が有効で,ATPの急速静注やベラパミル静注が行われる.
●症状の重篤な例や発作頻発例,QOL障害例では根治を目的として高周波カテーテルアブレーションが行われる.

wide QRS頻拍の見方と治療薬の選択

著者: 矢野捷介

ページ範囲:P.974 - P.978

ポイント
●幅広いQRS波を示す頻拍は診断が確定するまでの暫定的な呼称としてwide QRS頻拍といわれることが多く,①心室頻拍,②脚ブロックや変行伝導を伴う心房細動・心房粗動,上室頻拍(心房頻拍を含む),③副伝導路を伴う心房細動・心房粗動・心房頻拍,④antidromic typeの上室頻拍(房室回帰性頻拍)などの可能性が考えられる.
●wide QRS頻拍の心電図診断は頻拍中のQRS波の形状,頻拍のレート,心房波とQRS波との関係などを参考にして行うが,頻拍のないときの心電図も参考にする.診断の確定には電気生理検査を必要とする場合が多い.
●wide QRS頻拍の治療薬は頻拍機序を正確に把握して選択する必要がある.

偽性心室頻拍の見方とその治療

著者: 四倉昭彦 ,   桜井正之

ページ範囲:P.979 - P.981

ポイント
●WPW症候群では11.5〜39%に心房細動の合併を認め,偽性心室頻拍と呼ばれる.
●心電図上RR間隔が絶対的に不整で,QRS波に種々の程度のデルタ波を認めることから診断する.
●偽性心室頻拍は心室細動に移行する可能性のある不整脈であり,心房細動時の最短RR間隔の短いものがハイリスク群と考えられる.
●発作時にはIa群抗不整脈薬の静注や電気的除細動を行う.ジギタリス製剤,ベラパミルの静注は禁忌である.
●予防にはI群抗不整脈薬の投与を行うが,薬物治療に抵抗する場合やハイリスク群ではカテーテルアブレーションによる根治治療が主流となってきている.

非持続性心室頻拍—心電図所見から治療適応を決められるか

著者: 笠貫宏

ページ範囲:P.982 - P.984

ポイント
●非持続性心室頻拍の重症度評価は,①連発性,②VTレート,③QRS波形,④連結期によって判断する.
●治療適応は,①治療の対象としなければならないもの,②治療の対象となるもの,③治療の対象となることがあるもの,④対象とならないものに分けられる.
●心電図所見のみからの治療適応の決定には限界があり,①症状,②基礎疾患,③心機能などとの総合判断が不可欠である.

特発性心室頻拍の見方と治療

著者: 相沢義房 ,   阿部晃

ページ範囲:P.986 - P.989

ポイント
●諸検査で心疾患が指摘できない心室頻拍例を特発性心室頻拍と呼ぶ.
●心室頻拍は左右の心室のいかなる部位からも発生し得るが,これまでに症例の蓄積されているものは,左室の中隔起源のものと右室流出路起源のものである.前者は発作性の持続性心室頻拍として処置を必要とし,後者は頻度がより高く,中には失神など重症の症状をきたす例があるためである.
●機序は,前者がリエントリーで後者では自動能の関与が考えられているが,頻脈起源の病態の解明が待たれる.
●治療には抗不整脈薬に加え,カテーテルアブレーションが有効である.

torsades de pointesの見方と治療法

著者: 森田宏 ,   山本美香 ,   大江透

ページ範囲:P.990 - P.992

ポイント
●torsades de pointes(TdP)はQT延長に伴って認められる特殊な形の心室頻拍で,直ちに治療を開始する必要がある.
●後天性QT延長に伴う場合は原因,増悪因子を取り除くことが必要である.硫酸マグネシウム静注,心拍数を増加させることで治療する.
●先天性QT延長症候群に伴う場合はβ遮断薬の静注が有効である.
●QT延長を伴わない多形性心室頻拍はTdPとは治療方針が異なる.

心室細動の心電図所見と治療法

著者: 田寺長 ,   加藤貴雄

ページ範囲:P.993 - P.998

ポイント
●心室細動は最重症の頻脈性不整脈である.
●心電図所見では,大きさ,形,間隔とも不規則な細動波がみられる.
●心室細動に移行しやすい不整脈(警告不整脈)を早期に発見・治療し,心室細動の発生を未然に防ぐことが重要である.
●発生時には,迅速に診断し,直ちに心肺蘇生術を開始しつつ,DCカウンターショックを施行する.
●再発予防に用いる抗不整脈薬の第一選択はVaughan Williams分類Ib群薬である.
●薬剤抵抗性,再発性の心室細動症例には植え込み型自動除細動器が適応となる.
●加算平均心電図法によるハイリスク患者同定の試みも大切である.

理解のための33題

ページ範囲:P.999 - P.1005

カラーグラフ 写真でみる外科手術の実際・4

不整脈の外科手術(maze手術)

著者: 小坂井嘉夫

ページ範囲:P.1010 - P.1011

 心房細動(af)は多数(6個以上)のリエントリーによって構成されていることから,Coxらは心房を迷路(maze)状に切離し縫合することによって,これらリエントリーを遮断するafの外科治療法を報告した1)

グラフ 検査・診断のためのCurrent Technology—原理と臨床的意義・5

PCR法・PCR-SSCP法

著者: 小山徹也 ,   原太 ,   柏原賢治

ページ範囲:P.1013 - P.1016

PCR法
 ポリメラーゼ連鎖反応(polymerase chain reaction法:以下PCR法)は,DNAポリメラーゼを利用した既知の限定領域のDNAの増幅法である.DNAポリメラーゼ反応の開始にはプライマー(primer)が必要であり,このため2種類のプライマーを利用して特定領域のDNAを増幅することができる.PCR法は1980年代半ばより自動機械化が進み,Perkin-Elmer Centus社のDNAサーマルサイクラーが開発され,応用範囲の広い技術として分子生物学の分野で必須のものとなっている.

MRI演習・17

前縦隔腫瘤

著者: 荒木力

ページ範囲:P.1027 - P.1032

Case
 25歳,女性.労作時呼吸困難と胸痛を訴えて来院した.図1AはT1強調像(TR 769msec,TE 20msec),Bは造影T1強調像(TR 769msec,TE 20msec),CはT2強調像(TR 2,308msec,TE 80msec)である.腫瘍マーカーの上昇はない.

知っておきたい耳・鼻・のどの病気と病態・4

幼小児の滲出性中耳炎

著者: 白幡雄一

ページ範囲:P.1033 - P.1037

 かぜとの関連が指摘されている病気は多いが,小児の滲出性中耳炎もその一つである.近年,増える傾向にあるといわれている.病歴や,自然歴などに不明な点が多いが,放っておくと情緒発達に障害を及ぼし,発育途上の子供に悪影響を与える.小児科医や内科医の立場でも注意を払っておく必要がある疾患である.

医道そぞろ歩き—医学史の視点から・2

たといわが命死ぬとも道ひらかん

著者: 二宮陸雄

ページ範囲:P.1042 - P.1043

 杉田成卿が訳したフーフェランドの「医戒」は嘉永2年(1849年)に刊行され,多くの医者の魂を揺すぶりました、この嘉永2年という年は,日本の医学が大きな転機を迎えた重要な年です.
 イギリスのジェンナーが牛痘種痘による痘そう(天然痘)の予防に成功したのは1796年(寛政8年)です.天然痘はこの種痘のおかげで今は絶滅していますが,当時は恐るべき猛威をふるい,流行時には江戸で1万人も死ぬほどで,人びとは村のはずれに赤い布を結んだ竿を立て,赤で描いた武者絵を壁に貼って,病魔が入ってこないことを祈りました.天然痘の病魔は赤い色を嫌うと信じられていたからです.発疹が赤い光のもとで見えやすいからでしょう.

これからの医療と医療制度・17

ケア・コーディネーター

著者: 寺崎仁

ページ範囲:P.1046 - P.1047

 先月号では介護保険の話題について書いたが,もしわが国に何らかの介護保障制度が創設された場合には,「ケア・コーディネーター」のような職種は極めて重要な役割を担うものと考えられている.「ケア・コーディネーター」は,「ケース・コーディネーター」や「ケア・マネジャー」とも呼ばれ,障害者や要介護老人への公的なケア・サービスの提供を,総合的に調整する職種あるいはチームを意味するものである.現在のところわが国では,このような職種についての資格などが制度化されておらず,明確な位置づけなどもまだ決められてはいないが,おそらく前述のような機能を有する職種や組織を指すものと考えられる.
 具体的にどのような仕事をするのかを医療を例に説明すると,医療においては,医師が患者を診察しその所見に基づいて必要な検査や治療法などを選択し,それらを医療サービスとして患者に提供している.そして,健康保険という極めて公的性格の強い制度下でもその仕組みは堅持され,医師の裁量権として,第二の税金ともいわれる公共の医療保険財源を個々の患者に配分する権限を有している.

アメリカ・ブラウン大学医学部在学日記・9

緊張の連続となる救急外科実習

著者: 赤津晴子

ページ範囲:P.1039 - P.1041

 1カ月の一般外科実習を終え,今度は救急外科実習にまわった.ここでは一応24時間勤務24時間の休み,というスケジュールである.もっとも,通常は勤務時間が27時間を下ることはまずない.私が実習を行った病院はロードアイランド州指定救急センターで,設備の整ったTrauma室/救急室4室に常時救急チームが24時間体制で待機している.この救急室には人工呼吸器,心臓ショック機および患者をテーブルに乗せたままX線が撮れる設備をはじめ,様々な処置に必要な器具や薬品が揃っている.Trauma室には重傷,瀕死状態の患者が次から次へと運ばれてくる.主に交通事故,ピストル射殺,落下事故,自殺などが多い.特に金曜日のTrauma室は忙しい.

連載

目でみるトレーニング

ページ範囲:P.1017 - P.1022

基本情報

medicina

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1189

印刷版ISSN 0025-7699

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