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雑誌目次

雑誌文献

medicina32巻6号

1995年06月発行

雑誌目次

今月の主題内科臨床における心身医療イントロダクション

心身医学（心身医療）の歴史的変遷

著者：末松弘行

ページ範囲：P.1058 - P.1061

ポイント
●狭義の心身医学は心身症を固有の方法論で診療する専門分野である．
●広義の心身医学は全人的医療と同意である．
●心身医学は，医学が身体偏重の傾向にあった中で，必要性が唱えられた．
●行動医学やコンサルテーション・リエゾンにも総合医学という方向性がある．
●わが国でも1960年頃に心身医学が導入されて，発展しつつある．
●今日，全人的医療という心身医学の理念は医学に取り入れられたが，実践が問題である．
●一般内科医も全人的医療を実践し，より難しい心身症は専門施設にコンサルテーションするとよい．

内科診療における心身医学的アプローチ

著者：筒井末春 , 矢崎まゆ子

ページ範囲：P.1062 - P.1065

ポイント
●内科領域において心身医学的アプローチを必要とする症例は，①内科疾患に付随する不安，抑うつ状態，②心身症，③身体症状を呈する精神疾患，である．
●かかる症例には心理・社会的ストレスの発見につとめ，面接や心理テストを施行する．
●心身医学的治療の3本柱は生活指導，一般心理療法，および薬物療法である．
●これらの組み合わせにより心身のリラクセーションをはかることが重要となる．

疾患・症候をどう診るか

高血圧

著者：菊池長徳

ページ範囲：P.1067 - P.1069

ポイント
●本態性高血圧は情動ストレスと強く関係し，循環器心身症の代表とみなされている．
●高血圧の成因として，遺伝と環境要因の相互作用があげられているが，環境要因の一つとして心理・社会的因子がある．
●高血圧の心理特性として抑制された敵意（または怒り）が以前から注目されている．また最近，緊張によると思われる外来時のみ血圧の高い白衣高血圧が話題となっている．
●本症の治療には，心身両面からはもちろん，生活様式の改善など行動医学的アプローチが重要である．

頭痛

著者：坪井康次 , 秋山陽子 , 久松由華

ページ範囲：P.1070 - P.1073

ポイント
●頭痛は，不安や抑うつを伴いやすく，一方，不安障害やうつ病性障害による頭痛もみられるので，その診断や治療において心理的な要因へのアプローチが重要である．
●抑うつや不安によって生じる頭痛には，抗不安薬や抗うつ薬による治療が必要である．
●Chronic daily headacheあるいはchronic disable headacheは，毎日のように重篤な頭痛を訴えるものをいい，日常生活への支障が著しく，抑うつ，不安などの精神症状がみられ，対人関係上の問題を生じやすい，性格傾向の偏りがみられるなど，独特の病態を呈する．

気管支喘息

著者：吾郷晋浩

ページ範囲：P.1074 - P.1076

ポイント
●心身症としての気管支喘息は，アレルギー性因子や感染性因子の関与が否定されたものだけにみられるのではない．つまり，除外診断によるのではなく，心理・社会的因子の関与が大きいという積極的診断によるものである．
●重症・難治性喘息には，心身医学的な治療を必要とするものが多い．
●心身医学的な治療を成功させるためには，個々の症例に関与している心理・社会的な問題だけではなく，その症例のパーソナリティの発達段階，自我の強さ，環境状況なども考慮に入れて，より適切な治療法を選ぶことが大切である．

狭心症

著者：井上征治 , 笠貫宏

ページ範囲：P.1077 - P.1079

ポイント
●虚血性心疾患の予防，診断，治療には，身体的要因だけではなく心理社会的要因も含めた総合的・全人的アプローチが重要である．
●冠危険因子として性格や行動パターン（タイプA）および心理社会的ストレスの検討も重要である．
●一般内科医が行い得る心理療法の基本は，受容，支持，保証である．
●虚血性心疾患の治療に心身医学的アプローチを通した生活指導も大切である．

糖尿病

著者：玉井一

ページ範囲：P.1081 - P.1083

ポイント
●当科では患者の心理特性を十分に配慮した3期に分けたアプローチを行っている．
●第一期はお互いの信頼関係を確立する時期であり，患者の行動が血糖のコントロールを乱すものであっても，責められていると感じさせない言葉を使用することが肝要である．そして血糖を乱す行動をとらざる得ない心境に共感することから始めると，その後の作業が比較的容易になる．この一期では患者の行動分析を徹底的に行う．
●第二期は治療の主体を患者に渡す時期であり，患者の自主性を引き出していく．また，この時期にキーパーソンとなる人に治療に加わってもらうことも良好な結果を得ることがある．
●第三期は認知行動療法的アプローチにより対人関係の学習などを強化していく時期である．

慢性膵炎

著者：町田英世 , 中井吉英

ページ範囲：P.1085 - P.1086

ポイント
●慢性膵炎早期には膵機能不全症状がみられず，心因性腹痛，心因性疼痛とみなされてしまう場合が多い．上腹部不定愁訴や慢性腹痛の患者を診察する場合には，本症の存在も念頭に置く必要がある．
●さらに，アルコール歴のあるものは，必ず本症を疑い精査すべきである．
●長期間続く痛みのため，いわゆる“慢性疼痛”として，うつ状態や神経症的な状態になりやすく，不定愁訴化したり，薬物依存に陥るものもある．
●したがって，疼痛を主体とする代償期の早い段階で診断し，適切な心理・社会的アプローチを行っていくことが，その予後に大きく影響する．

消化性潰瘍

著者：本郷道夫 , 佐竹学

ページ範囲：P.1089 - P.1091

ポイント
●消化性潰瘍の発症にはストレスの関与が大きい．
●ストレス刺激は大脳皮質から視床下部，内分泌系，自律神経系を介し，酸分泌亢進，粘膜血流低下などを起こし，粘膜の障害を惹起する．
●消化性潰瘍患者は失感情症的な性格傾向をもつものが多い．
●消化性潰瘍の治療の主体は薬物療法であるが，詳細な問診により，ストレスの質，強度およびストレスの受けとめ方を把握して心身両面から治療することが大切である．
●消化性潰瘍と関連の深いHelicobactor pylori感染とストレスとの関連が推測される．

過敏性腸症候群

著者：佐々木大輔 , 須藤智行 , 中畑元

ページ範囲：P.1092 - P.1094

ポイント
●大腸を中心とした腸管の機能異常があり，腹痛，便通異常を慢性に訴える疾患である．過敏性腸症候群（IBS）の症状をもつ人は一般人の中に極めて多い．女性は男性の約1.5倍，好発年齢は20〜40歳，男性は下痢型が，女性は便秘型が多い．心理テストからIBSに特有の結果や特異的な性格傾向はない．
●生活指導と身体症状に対する薬物治療を行っても症状の持続する患者には向精神薬を用いる．偽薬効果の高い疾患である．
●治療可能であるが，治癒不可能の疾患である．治療の最終目標は，症状の自己コントロールと患者が社会的に適応状態にあることにおく．

過換気症候群

著者：武千春 , 長田洋文

ページ範囲：P.1095 - P.1097

ポイント
●過換気症候群は，生体が必要とする以上に換気を行うことによって生ずる疾患である．
●原因となる器質的疾患がなく，背景に潜む精神的ストレスをきっかけに起こることが多い．
●一般に胸痛，動悸など心臓発作とまぎらわしい急性発作を訴えるが，慢性に経過する不定愁訴も少なくない．
●診断は過呼吸の存在，動脈血CO₂分圧の低下，呼吸性アルカローシスを証明すること．
●発作時の処置はpaper bagによる再呼吸法，精神安定剤であり，非発作時の対策はストレス対策（不安除去，腹式呼吸と筋緊張・弛緩法），ビニール袋によるCO₂再吸入法の訓練である．

神経性食欲不振症—早期発見と早期対応

著者：胸元孝夫 , 野添新一

ページ範囲：P.1098 - P.1100

ポイント
●若い女性でやせ願望があり，特に器質的疾患がないのに，著明なやせ，無月経があるのが典型的な神経性食欲不振症（AN）である．
●経過中，過食，意図的嘔吐を伴う神経性過食症に，逆に過食からANに移行する例があり，診断上注意を要する．
●多彩な心身両面の臨床症状を呈し得る．特に低カリウム血症は，致死的不整脈をきたすことがある．
●治療は行動療法（認知の修正を含む）が主流で，薬物療法は補助的なものと考えられる．
●本症のなかには病気（やせ）を理由にストレス的現実からの回避のスタンスをとり，入院はおろか病気そのものを否認する例がある．的確な診断に基づく早期治療は原則である．

不眠症

著者：山岡昌之

ページ範囲：P.1101 - P.1103

ポイント
●不眠症患者の診察では，大半の症例が，詳しい問診だけで睡眠障害の分類と原疾患の診断がつくので，問診をおろそかにしてはいけない．また，その患者の診断が，ICSDの中でどこに位置するかを考えながら問診する．
●不規則なライフスタイルは，概日リズム睡眠障害の引き金となり得る．
●不眠症の治療は，原疾患の治療（例えば，気分障害〔うつ病〕であれば抗うつ薬投与など）と同時に，不眠の出現様式（入眠障害，中途覚醒，早朝覚醒，熟眠障害）に応じた睡眠薬による対症療法が必要である．

慢性疼痛

著者：山内祐一 , 水谷好成

ページ範囲：P.1104 - P.1106

ポイント
●慢性疼痛とは一般に，発症後6カ月以上を経過した頑固な疼痛を指す．不安，抑うつ感，とらわれなどの情緒反応を伴う場合が多い．
●慢性疼痛には二面性（感覚的要素と情緒的要素）があるもので，広義の心因性疼痛とみなすべき例が少なくない．
●臨床家が遭遇するいたみは痛覚ではなくて痛行動である．これには患者の依存行動や長い医療歴などが含まれる．
●慢性疼痛の治療には，こうした痛行動やペインサイクルをどのようにして断ち切るかが重要な課題となる．

パニック・ディスオーダー

著者：井出雅弘

ページ範囲：P.1107 - P.1109

ポイント
●パニック・ディスオーダーはパニック発作を主要素とする疾患であり，動悸，呼吸困難，めまい感などを主とする激しい身体症状の群発に伴い著しい不安が喚起される．このパニック発作は強烈だが，短時間のエピソードで収束する特徴がある．
●診断のコツとして，予期されず不安を起こす状況にないところで起こすパニック発作，発作に対する予期不安の持続，突然の発症，急激に増強，器質的因子がない，があげられる．
●治療としては，患者に理解しやすいように疾患の本態，治療，転帰を説明するなどの教育を行い，薬物療法と薬物以外の治療方法を組み合わせた包括的治療を行う．

自律神経失調症（不定愁訴症候群）

著者：中野弘一 , 松崎淳人 , 中島弘子

ページ範囲：P.1111 - P.1112

ポイント
●多臓器にまたがる不定愁訴を呈する身体化障害と一つの器官の愁訴が中心となる身体表現性自律神経機能不全は，いわゆる自律神経失調症の一つのタイプであり，比較的治療抵抗性である．
●不安を主症状にした全般性不安障害や，不安，抑うつどちらともつかない不定愁訴を訴える混合性不安抑うつ障害は，心理的配慮の下で少量の抗不安薬，抗うつ薬を服用すると改善を認めることが多い．
●臨床検査で異常を認めない症候に対し，心理面への評価に目を向ければ，経過や予後を予測しつつ治療にあたることができる．

更年期障害

著者：大川玲子

ページ範囲：P.1113 - P.1115

ポイント
●更年期は生殖期から生殖不能期への移行期で，閉経の前後1〜2年をいう．この時期にエストロゲンの急速な低下と，社会文化など環境因子，性格特性としての心理因子が相まって起こる不定愁訴症候群が更年期障害である．
●ストレスの多さと卵巣機能低下を含めた身体の衰えという意味で，更年期を幅広く40〜55歳くらいとする考えもある．
●症状は“のぼせ”を中心とする自律神経失調症状と精神症状である．
●治療はホルモン補充療法（HRT）と心身医学的治療である．HRTはエストロゲン低下によるいわば老年期障害の予防，治療のうえでも注目されている．

軽症うつ病

著者：黒川順夫

ページ範囲：P.1116 - P.1118

ポイント
●一般内科に身体的症状を訴えてくる患者に，多くの軽症うつ病（仮面うつ病）が混入しているので，それを見抜く必要がある．
●逆に，心理的な症状を訴えてくる患者にも身体的疾患（例えば脳腫瘍）が隠れていることがあるので注意を要する．
●すべての病気を心身両面から診療する姿勢が大切である．
●軽症うつ病を精神病の一部とは考えず，一般内科でも少なくとも抗不安薬や抗うつ薬の投薬方法くらいは身につけておいて，対処できることが望ましい．

テクノストレス症候群

著者：河野慶三

ページ範囲：P.1119 - P.1121

ポイント
●テクノストレスのストレッサーはコンピュータ作業に従事することで，ストレス反応には，「テクノ不安症」と「テクノ依存症」の2つがある（C．Brod,1984）．
●「テクノ依存症」は，今までに知られていない新しい病態として注目されるが，わが国ではその頻度は低い．
●テクノストレス症候群は，①コンピュータ作業への不適応，②コンピュータ作業への過剰適応，③VDT作業の健康影響，の3群に分けるのが実際的である．
●テクノストレス症候群は「業務に関連して起きる健康障害」であり，「作業環境管理」「作業管理」を適切に行うことが，最も有用な対応方法である．

内科医にもできる心身医学的治療法

一般心理療法

著者：伊藤克人

ページ範囲：P.1124 - P.1126

ポイント
●一般心理療法は，心身の不調に悩む患者に対して用いられる面接法であるが，心身医療の専門医だけでなく，全人的医療を目指す一般臨床医も行うことができる．
●一般心理療法は，受容（accept），支持（support），保証（reassurance）の3原則よりなり，患者の訴えを傾聴（listening）することによって悩める患者に対する共感（empathy）が生まれてくる．
●心理療法としての意義は，そのプロセスを通して不安や緊張から解放されて，問題を洞察する能力を取り戻すところにある．

薬物療法

著者：佐々木直

ページ範囲：P.1127 - P.1129

ポイント
●正確に診断し，治療方針を立て，薬物療法の位置づけを明確にすることが重要である．
●治療の初期段階でコンプライアンスを高める工夫が必要である．
●抗不安薬，抗うつ薬，睡眠薬使用に際しては，単剤投与，漸増漸減が原則である．

自律訓練法

著者：佐々木雄二

ページ範囲：P.1130 - P.1132

ポイント
●自律訓練法は，非特異的治療法として，心身症全般に用いられる．
●なかでも，標準練習の四肢重・温感練習が基本である．
●練習の習得には，「受動的注意集中（passive concentration）」という特有の注意集中が大切である（本文参照）．
●治療的効果を得るためには，毎日2〜3セッションの練習を，3カ月以上継続する必要がある．
●標準練習の心臓調整練習からさきの練習は，疾患の種類によっては禁忌の場合があるので，注意を要する．

漢方治療

著者：杵渕彰

ページ範囲：P.1133 - P.1135

ポイント
●漢方治療は心身一元論的な考え方をし，治療関係の上でも有用な方法である．
●漢方処方は「証」に従って用いるのが原則とされている．しかし，初めは現代医学的な病名による投与で差し支えない．ただ，一つの病名にいくつかの処方が考えられ，その中からどの処方を選択するのかが問題になる．
●病名投与であっても，禁忌または慎重に投与すべき処方を除外し，体力の強弱の判断さえ考慮しておき，各医師が手応えと有効症例を積み重ねてゆけば，難しそうにみえる「証」の診断を行えるようになっていく．

内科的治療をより効果的にする専門的治療法

Biofeedback法

著者：舌津高秋 , 榊原雅人 , 藤井滋樹

ページ範囲：P.1136 - P.1137

ポイント
●Biofeedback法とは，通常は認知し難い生理学的指標を外部情報に変換して示すことによって生体反応を自己制御しようとする訓練法である．
●心身医学の領域では，様々な心身症に対して適用されており，リハビリテーションやスポーツ科学の分野でも応用されている．
●オペラント条件づけによる学習理論が根拠になっている．
●自律訓練法や呼吸法を併用すると効果が高い．

交流分析

著者：松野俊夫 , 村上正人

ページ範囲：P.1138 - P.1140

ポイント
●交流分析は，人格の特徴について分析を行う理論である．
●交流分析は，自己に対する気づきを高めることも目標とする．
●交流分析は，心の働きを5つの自我状態というモデルで考え，その動きを“目に見える”形で表し分析する．
●心理．社会的因子の加重が，症状の増悪・難治化因子として考えられる場合に，交流分析法により患者の思考や，感情・行動などの背景にある心的因子についての情報を得ることができ，治療方針の決定や予後の推定に役立てることができる．

行動療法と認知行動療法

著者：坂野雄二

ページ範囲：P.1141 - P.1143

ポイント
●行動療法では，症状を「学習性の問題」と「未学習性の問題」という2つの観点から捉える．
●学習性の問題へは，学習された不適応行動を消去するプログラムの作成と実施で対応する．
●未学習性の問題へは，適応行動を積極的に学習するプログラムの作成と実施で対応する．
●セルフモニタリングを通して，患者の健康維持行動とライフスタイルの改善をねらう．

精神分析的精神療法

著者：菊地孝則

ページ範囲：P.1144 - P.1146

ポイント
●精神分析的精神療法は，週1回ないし2回の自由連想的な対面法の面接によって行われる専門的な治療法である．
●この療法は，自我が抱えきれずに身体化という形で溢れ出ている無意識的葛藤や不安を，療法家との共同作業の中で洞察し，自我の能力を高めていくことを目指している．
●内科医には，患者の秘めた苦悩についての読みを共感的に伝えて精神療法に動機づけし，必要な場合は並行して身体的治療を継続するといった連携への配慮が求められる．

絶食療法

著者：山本晴義

ページ範囲：P.1147 - P.1149

ポイント
●絶食療法とは，宗教上の行として，あるいは民間療法として行われてきた「断食」を現代の医学的見地から改良したもので，体から心に働きかける身心療法の一つである．
●東北大学方式絶食療法は，10日間の絶食期と5日間の復食期からなり，社会的隔離状態の中で行われ，点滴を連日受ける．
●絶食という強力な代謝性ストレスを生体に加えることにより，身体面から揺さぶりを起こさせ，それが内在する生体の自然治癒力を賦活させるものである．
●心理的には，精神的退行や被暗示性亢進により，固着した病的な条件づけが打破される．

家族療法

著者：村山隆志

ページ範囲：P.1150 - P.1152

ポイント
●家族療法には様々な手技手法があるが，一般心理療法においても家族とのかかわりは必然的に起こり，広い意味での家族療法的考えは必要である．
●家族とかかわる上でシステム論的家族論は有益である．
●症状をもつ人は，「たまたま患者にされた人」という意味合いがある．
●その症状は単なる医療機関への入場券に過ぎないこともあり，その症状のみにとらわれ，また，犯人探しをしても意味はない．
●医療者は家族の特定の人と連携を結ぶことなく，調整役を果たすことが肝要である．

コンサルテーション・リエゾンサービス

著者：大島京子

ページ範囲：P.1153 - P.1155

ポイント
●コンサルテーション・リエゾンサービスは，精神面の専門医（心療内科医，精神科医など）が，身体科に受診中の患者の精神症状について対処するために，身体科主治医に援助を行うことである．
●コンサルテーションサービスは該当患者について単発に相談を受ける方法である．リエゾンサービスは，精神面の専門医が継続的・予防的に治療チームに参加する方法で，患者だけでなく，患者を取り巻く状況・人間関係も対象として扱う．

内科臨床にかかわるトピックス

内科疾患における神経－内分泌－免疫

著者：久保千春 , 小牧元

ページ範囲：P.1158 - P.1160

ポイント
●神経－内分泌－免疫系は共通の伝達物質をもち，お互いに影響を及ぼしている．
●内因性の発熱物質や食欲抑制物質として種々のサイトカイン（IL-1，TNF，INF，IL-2，IL-6）があげられる．
●睡眠誘発物質として，成長ホルモン放出因子，コルチコトロピン放出因子，プロスタグランジンがあげられる．

内科疾患とストレスの評価

著者：野村忍

ページ範囲：P.1161 - P.1163

ポイント
●心理・社会的ストレスは，心身症や神経症のみならず，多くの身体的病態の発症や経過に影響している．
●特に「心理的・社会的ストレスが，発病ならびに病状の経過に関与することが大きいと考えられる疾病」をストレス関連疾病と呼ぶ．
●ストレス反応の現れ方には，行動反応，心理反応，身体反応がある．
●ストレスの評価法には，ストレッサーを測定するもの，ストレス反応を測定するものとストレス負荷試験がある．

臨床応用可能な心理テスト

著者：竹内香織 , 石川俊男

ページ範囲：P.1164 - P.1166

ポイント
●心理テストの利用は一般内科医の日常臨床に役立つ．
●施行の際には，患者の了解を得，テストへの抵抗がないよう配慮すべきである．
●CMIは心身両面の自覚症状を短時間に調査できる．
●TEGは自我状態を測定する質問紙法で，性格特性や行動パターンを知ることで，患者自身が病気をセルフコントロールする方向に導くことができる．
●Y-G性格検査は性格傾向，行動特徴から適応パターンをみることができる．
●SDSはうつ状態を判定するのに有用である．

光フィードバック—不眠・軽症うつ病への適用

著者：熊野宏昭 , 堀江はるみ , 安士光男

ページ範囲：P.1167 - P.1169

ポイント
●心身がリラックスしているときの脳波は，α波とθ波が増える．
●光フィードバックは「α波の増強が心身のリラクセーションを引き起こす」という仮説に基づいて開発された方法である．
●不眠症に対しては，入眠困難，早朝覚醒などの症状が実際に認められる例に対して効果を示すことが多い．
●うつ病に対する治療機序は，リラクセーションでなくアクティベーションと言い得る状態を引き起こすことによる可能性がある．

内科臨床における行動医学の実践

著者：篠田知璋

ページ範囲：P.1170 - P.1172

ポイント
●行動医学は全人的医療の実践方法として最適である．
●闘病の主役は患者自身，そのための自己管理能力の教育，そして形成への助力を行う．
●具体的には，弁別訓練，つまり闘病や健康維持に好ましい行動，好ましくない行動を区別する．そして好ましくない行動を変容する（行動変容）．
●より確実に治療が患者に反映することが可能な方法である．

内科研修おけるA-T split方式

著者：久保木富房

ページ範囲：P.1173 - P.1175

ポイント
●A-T split方式とはチーム医療である．
●Aはadministrative doctor（身体的管理と病棟管理），Tはpsychotherapist（心理療法主治医）のことである．
●A-T split方式は精神分析からの応用である．
●A-T split方式は心身症だけでなく広く応用可能である．
●A-T split方式は入院治療のみならず，外来診療においても利用可能である．
●A-T split方式は内科研修医にとって有用である．

心療内科臨床におけるチーム医療

著者：竹内俊明 , 福島一成 , 安藤美華代

ページ範囲：P.1176 - P.1177

ポイント
●心身医学は，psycho-somato-socio-ethical medicineといわれ，本来全人医療を目指すものである．したがって，その実践にはチーム医療は不可欠である．
●それも医師中心のpara-medical医療でなく，患者を中心にして，医療従事者が同じ立場でチームプレイを行うco-medical医療でなくてはならない．
●このような心身医療の実践によって，患者のみならず医療従事者もともに癒され，生長することができる．
●さらに，このチーム医療は院内にとどまらず，院外へも波及し，地域社会に心身医療の思想と実践が拡大することが望まれる．

社会的広がりの中で考える

過労と突然死

著者：上畑鉄之丞

ページ範囲：P.1180 - P.1184

ポイント
●過労死の労災補償が社会問題になるなかで，心臓突然死の予防への関心も高まっている．
●本稿では，過労と突然死を中心に，疲労，過労の概念に関するこれまでの諸家の見解を紹介するとともに，過労死事例にみられた過労徴候を示す．
●また，ストレス，過労に関する最近の研究のなかで，特に心臓突然死とのかかわりをみたいくつかの研究に触れ，筆者の考える過労概念を述べる．

がん告知と末期医療

著者：河野友信

ページ範囲：P.1185 - P.1187

ポイント
●「がん告知と末期医療」が注目されるようになって約20年経ったが，いまだ臨床の現場ではがん告知をめぐって混乱がみられ，がん末期医療は多くの問題を抱えている．
●がん告知については，真実を告知するのが原則である．それは，インフォームド・コンセントにもとづく医療をするうえで，病者の自己決定・自己選択を援助する意味から重要である．しかし，臨床現場の現状は，がん告知はケース・バイ・ケースとされ，特別な限定された条件下にある以外はがんを告知しない方向にある．予後の告知にいたっては，なされてないといってよい．
●がんの末期医療は，ケア中心のホスピス医療が原則である．しかし，現状は厳密に評価するとほとんどそうなっていない．ケア中心の末期医療をうたっている施設は，「緩和ケア医療」を目標にしている．また，医学・医療技術の進展は，キュアからケアへの移行を難しいものにしている．建前と現実の乖離という実状を正視し，ホスピス医療の理念をわが国らしいあり方で実践できるがん末期医療を構築していかなければならない．

生命倫理（Bioethics）

著者：赤林朗

ページ範囲：P.1188 - P.1190

ポイント
●「生命倫理」とは一般に，従来の医の職業集団内のみの判断で解決されてきた諸問題を，広く医療集団以外の視点からも議論する試みである．
●心身医療の実践において，医療の質を向上させるためには，医師が倫理的に正当化し得る基準に即した行動をとり，社会からの医療への信頼を高めることが必要になる．
●倫理的ジレンマに直面した際に妥当な倫理的判断を導くためには，①医学的介入の妥当性，②患者の希望，③QOL，④周囲の状況，の4項目に関するすべての問題点を列挙し，全体が見えたところで，何を優先させるかを考える方法が有用である．

理解のための39題

ページ範囲：P.1191 - P.1198

グラフ検査・診断のためのCurrent Technology—原理と臨床的意義・6

DNAシークエンシング

著者：土橋洋

ページ範囲：P.1219 - P.1223

　DNAシークエンシングとはDNAを構成する4種の塩基，アデニン（adenine：A），チミン（thymine：T），グアニン（guanine：G），シトシン（cytosine：C）の配列を決定する実験方法である．その目的としては，①未知の遺伝子の配列を決定する，②既知の遺伝子の断片をファージ，プラスミドのベクターに挿入した場合，それが期待通りに挿入されているかを確認する，などである．方法には何種類かあるが，サンガー法（ダイデオキシ法）が一般的なので，最近普及しつつある自動シークエンス法（autosequencing）も含めて説明する．

連載

目でみるトレーニング

ページ範囲：P.1206 - P.1211

知っておきたい耳・鼻・のどの病気と病態・5

鼻汁と鼻・副鼻腔炎

著者：白幡雄一

ページ範囲：P.1213 - P.1218

　現代は，多種多様なタイプの鼻炎が増加している．鼻炎の2大症状といえば，鼻汁と鼻閉である．人は冷気を吸っては鼻水をだし，風邪をひいては鼻汁に苦しみ，花粉症の季節にはそこかしこに鼻をすすっている人を見かける．慢性的な鼻汁に悩まされている人も決して少なくない．それほど鼻汁はありふれた症状だが，鼻汁の診断学，治療に精通している一般医家は少ない．
　本稿では，鼻の分泌の生理学的意義を述べ，鼻・副鼻腔炎の際に見られる鼻汁の臨床的な診断・治療の要点について述べる．

MRI演習・18

躯幹を貫く腕？

著者：荒木力

ページ範囲：P.1225 - P.1230

Case
　10歳，女児．「風邪」をひいて，近医で撮影した胸部X線像で縦隔腫瘍を疑われたため，MRIを施行することになった．図1は，そのときに位置ぎめ用に撮像したT1強調前額断層像（TR 100msec，TE 20msec）である．

臨床医に必要な老人をみる眼・16

老人の歯の病気

著者：古沢満 , 藤田靖

ページ範囲：P.1232 - P.1233

　わが国の平均寿命の急速な伸びは，いうまでもなく高齢者の大幅な増加を示している．
　最近，厚生省と日本歯科医師会により，8020運動，すなわち80歳で20本以上の自分の歯を保ち健康な食生活を送れるようにしよう，というスローガンが唱えられている．しかし，現状は80歳以上の平均残存歯数は女性で3本，男性で5本に過ぎない_1,2．

これからの医療と医療制度・18

在宅医療

著者：寺崎仁

ページ範囲：P.1234 - P.1235

　平成4年に改正された医療法で，「医療提供の場」に関する規定が大きく変更された．それは，従来から「医療提供の場」とされていた「病院」や「診療所」などの医療施設に加え，「医療を受ける者の居宅等」も新たに含まれることになった点である．その意味するところは非常に大きく，国や都道府県などの行政機関が地域の医療供給体制を整備しようとするとき，病院や診療所などの医療施設を想定した対応だけではなく，「患者の居宅における医療」，つまり「在宅での医療」も同じ位置づけで検討する必要性が生じたものと解釈できる．
　法律は，国民の生活や行動などを一律に規制するものではなく，むしろ行政機関に対し「すべきこと」や「してはいけないこと」を定めたものである．したがって，医療法に今回新たに明記された「患者の居宅等」における医療は，医療提供の場として今後重点的に整備しなければならない責務が行政の側に生じたと考えてよい．

医道そぞろ歩き—医学史の視点から・3

大海に小舟で乗り出すごとく

著者：二宮陸雄

ページ範囲：P.1236 - P.1237

　嘉永2年（1849年）に杉田成卿が出版したフーフェランドの「医戒」は，蘭学に関心をもつ各地の医者の心を揺すぶりました．訳者の成卿は「蘭学事始」で有名な小浜藩医杉田玄白の孫です．父の杉田立卿（りゅうけい）も小浜藩医で西洋流の眼科医でした．
　杉田玄白らの「解体新書」出版の話は有名です．玄白が最初の「腑分け」から45年後に語った「蘭学事始」には当時のことが記されています．玄白はすでに83歳ですから，記憶違いもありますが，それでも彼らの驚きと苦心が迫ってきます．

アメリカ・ブラウン大学医学部在学日記・10

全人的ケアを学ぶコミュニティ・ヘルス実習

著者：赤津晴子

ページ範囲：P.1238 - P.1240

　必修である6週間のこのコミュニティ・ヘルスの実習では，「プライマリ・ケア」を学ぶことがその目的である．ここでいう「プライマリ・ケア」とは，一口で言えば，コミュニティの一般医として，患者の持ちかけるありとあらゆる医学的問題に対応し，全人的に患者のケアを行うことと言えるかも知れない．全人的とは，臓器の寄せ集めとしての患者ではなく，このコミュニティの一員として，今というこの時期にこんなことを感じ，考えている○○さん，として患者をとらえるアプローチである．もちろん一般医は必要に応じて，心臓なら心臓，眼球なら眼球，といったそれぞれの専門医の応援を頼むことになる．しかし，ここで重要なことは，いったいいつ専門家に患者を送り，どこまでは一般医のもとで患者のケアを行うかの見極めである．やたらに専門医を乱用することは皆の時間，お金，資源の無駄遣いにつながる．一方，専門知識不足のために何かの病気を見落とすことは患者の命に関わりかねない．本当に優秀かつ有用なプライマリ・ケア医を養成することは決してやさしくない．

medicina Conference・13

全身倦怠感と点状出血を主訴に入院し，急激に死の転帰をとった50歳の女性

著者：正木芳孝 , 柳沢克之 , 大本晃裕 , 矢崎一雄 , 小野寺康博 , 小林久倫 , 堀川博通 , 平間元博 , 北原光夫

ページ範囲：P.1242 - P.1257

　症例：50歳，女性．主婦．
　主訴：全身倦怠感，点状出血．