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雑誌目次

雑誌文献

medicina34巻8号

1997年08月発行

雑誌目次

今月の主題循環器薬の使い方 1997

理解のための34題

ページ範囲：P.1631 - P.1637

循環器薬はどの病態の予後を改善するか

カルシウム拮抗薬

著者：石川欽司 , 竹中俊彦 , 金政健

ページ範囲：P.1460 - P.1462

ポイント
●Short actingのものから，long acting，第三世代のものなど多種あり，それぞれ特徴があり，効果は同一ではない．
●臓器組織の血管拡張作用に基づく降圧効果や抗狭心症作用など，短期効果は切れ味がよい．
●Short actingでは長期予後効果が意外にも証明できないものが多い
●Long actingあるいは第三世代のカルシウム拮抗薬に長期予後改善効果があるのか，これを明らかにすることが目下の重要課題である．

β遮断薬

著者：横田慶之 , 川合宏哉

ページ範囲：P.1465 - P.1469

ポイント
●高血圧に対するβ遮断薬療法は単なる降圧効果のみでなく，脳卒中や虚血性心疾患発症の一次予防効果を期待できる．
●β遮断薬療法は，その心筋や血管の保護作用により，急性心筋梗塞ならびに心筋梗塞後の慢性期のいずれにおいても二次予防効果を期待できる．本療法の有効性はISAのあるβ遮断薬に比し，ISAのないβ遮断薬が優れている．
●近年，慢性心不全に対してβ遮断薬療法が注目されている．本療法は心不全患者の心症状，心機能，運動耐用能の改善のみでなく，生命予後の延長にも有用であることが確認されつつある．

ACE阻害薬

著者：上野修市 , 島田和幸

ページ範囲：P.1471 - P.1474

ポイント
●ACE阻害薬は，症候性・無症候性左室機能不全患者において心不全の進行を予防し，予後を改善する．
●急性心筋梗塞後早期におけるACE阻害薬の投与は，予後を改善する．
●ACE阻害薬は高血圧性心肥大を退縮することにより，心不全，心室性不整脈，虚血性心疾患発症を予防し，予後を改善する．
●ACE阻害薬は腎保護作用を持つため，蛋白尿を減少し腎機能低下抑制効果が期待できる．
●ACE阻害薬は，高血圧による脳血管系のリモデリングを改善したり脳循環に保護的に働くため，脳卒中の予防が期待される．
●ACE阻害薬はインスリン抵抗性を軽減するため，動脈硬化の進展を予防する可能性がある．

強心薬

著者：百村伸一

ページ範囲：P.1477 - P.1481

ポイント
●大規模臨床試験の結果，経口強心薬で心不全の生命予後改善効果が明らかになったものはなく，むしろ悪化させるものが多い．
●いくつかの臨床試験から，経口強心薬は特に突然死を増加させる可能性が示唆される．
●ただし，quality of life，運動耐容能などは経口強心薬によって改善される可能性がある．
●ジギタリスは洞調律の心不全患者の死亡率は改善しないが，心不全の悪化による入院や死亡を減少させる．
●現在のところ，ジギタリスを除いて，心不全患者への強心薬の投与は比較的短期間にとどめるべきである．

抗不整脈薬

著者：相澤義房 , 馬梅蕾

ページ範囲：P.1483 - P.1486

ポイント
●心筋梗塞後に頻発する（＞10/時間）心室期外収縮（PVC）は突然死の独立した危険因子になるが，他の心疾患ではその意義は不明である．
●梗塞後の頻発する期外収縮をI群薬で抑制しても予後は改善しない．
●誘発可能な持続性心室頻拍では，dl-ソタロールが期待できる．
●アミオダロンはLown分類でcomplex PVC例，心停止蘇生例で予後を改善する．
●本邦では，アミオダロンは重症不整脈に使用が限られている．

抗高脂血症薬

著者：嶋津伸子 , 寺本民生

ページ範囲：P.1487 - P.1489

ポイント
●高コレステロール血症が冠動脈性疾患の危険因子であることが，大規模な疫学的調査で明らかにされてきた．
●スタチン系薬剤による高脂血症治療が，虚血性心疾患の予防のみならず死亡率の減少をももたらすことが，最近の脂質介入試験にて報告されている．
●フィブラート系薬剤による高脂血症治療は，高トリグリセライド血症の低下とHDL-Cの上昇により顕著な動脈硬化予防効果を示す．
●酸化LDLが動脈硬化の初期病変に深く関与していることが推定されている．
●抗酸化作用を持つプロブコールは，動物実験では抗動脈硬化作用を認めるが，ヒトにおいてはその有用性を表す報告は少ない．

抗血小板薬

著者：本宮武司

ページ範囲：P.1491 - P.1494

ポイント
●アスピリンを主体とする抗血小板薬には，①心筋梗塞一次予防・二次予防，②不安定狭心症の硬塞進展予防，③冠動脈血栓溶解療法の予後改善補助，④PTCA成功後の急性冠閉塞予防，⑤冠動脈バイパス手術後のグラフト開存維持，⑥アテローム血栓性脳梗塞やTIAでの再梗塞・硬塞進展予防効果，が認められている．
●極めて強力な抗血小板作用を有する血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIaのモノクローナル抗体や合成受容体拮抗薬の開発が進み，PTCA施行患者の予後に改善効果が示されている．

心不全

心不全の病態と治療薬の選択

著者：山川英之 , 横山光宏

ページ範囲：P.1495 - P.1499

ポイント
●不全心では心収縮性が低下しているため，交感神経系，レニン－アンジオテンシン系の活性が亢進し，前・後負荷が増大している．これらの代償機序が過剰になると心機能をさらに低下させる悪循環を形成する．
●急性心不全では血行動態の改善が主な目標であり，収縮性を増強させ前・後負荷を軽減させるために，強心薬，利尿薬，硝酸薬などの治療薬を用いる．
●慢性心不全ではquality of lifeおよび生命予後の改善が主な目標であり，神経体液性因子を抑制するために，ACE阻害薬，β遮断薬，利尿薬，ジギタリスなどの治療薬を用いる．
●現時点では，あらゆる重症度の心不全に対してACE阻害薬を使用するべきである．

急性心不全の治療

著者：河野龍而 , 弘田雄三

ページ範囲：P.1501 - P.1503

ポイント
●急性心不全では，血行動態の改善に並行して心不全症状の改善が得られるが，急性効果として血行動態を改善する治療が必ずしも長期予後を改善するわけではない．
●心不全の基本的な病態である心筋障害を引き起こした基礎疾患の治療が最も重要であり，対症療法は二次的に行う．

ACE阻害薬の使い方

著者：山崎力

ページ範囲：P.1504 - P.1505

ポイント
●ACE阻害薬は慢性心不全治療の第一選択薬である．
●レニン－アンジオテンシン－アルドステロン系を抑制することによって，心不全で生じている悪循環を断つことができる．
●使用にあたっては，初回投与時の血圧低下に注意し，少量から始めるのがよい．
●ACE阻害薬の効果発現は比較的緩徐である．
●副作用で最も多くみられるのは空咳であるが，低血圧に注意が必要である．

ジギタリスと経口強心薬の使い方

著者：佐藤友英

ページ範囲：P.1506 - P.1509

ポイント
●ジギタリスは慢性心不全例に対して，ACE阻害薬やループ利尿薬と併用されることが多く，特に頻拍型心房細動合併例に極めて有用である．
●洞調律慢性心不全例の全死亡率を改善しないが，心不全増悪による死亡や入院の発生率を有意に低下することが近年証明された（DIG trial）．
●中毒時には，危険な不整脈などを生じることがあるので留意する必要がある．
●原則としてデノパミンやピモベンダンなどの強心薬は，ACE阻害薬，ジギタリス，ループ利尿薬の併用で効果がみられない場合に使用する．

β遮断薬の使い方

著者：蔦本尚慶 , 木之下正彦

ページ範囲：P.1510 - P.1513

ポイント
●慢性心不全の進展にレニン－アンジオテンシン系，交感神経系などの神経体液性因子の亢進が強く関与している．
●慢性心不全に対するβ遮断薬は少量から漸増投与すること，導入期には心不全の増悪が起こりうるので忍容性を確認しながらの投与が必要である．
●慢性心不全に対するβ遮断薬は自覚症状，左室機能，予後を改善する可能性があるが，このような効果は投与3カ月以上後に認められることが多い．

狭心症

狭心症の病態と治療薬の選択

著者：廣高史 , 松﨑益徳

ページ範囲：P.1515 - P.1519

ポイント
●狭心症は主として安定狭心症，不安定狭心症，冠攣縮型狭心症に分類でき，治療薬の選択もそれぞれについて異なる．
●亜硝酸剤はどの狭心症にも有効であるが，耐性発現の問題がある．
●β遮断薬は安定労作性狭心症に特に有効であるが，冠攣縮型狭心症にはむしろ禁忌である．スパスムの関与が少ない不安定狭心症にも有効である．
●Ca拮抗薬は冠攣縮型狭心症には特に有効であるが，他の狭心症では単独投与は避ける傾向にある．
●抗血小板薬は安定狭心症，不安定狭心症に有効である．

狭心症に対する薬物治療とインターベンションの選択

著者：今本諭 , 土師一夫

ページ範囲：P.1521 - P.1523

ポイント
●狭心症の治療目標は胸痛発作の予防と長期予後の改善である．
●狭心症の治療法の適切な選択にはその発症機序や重症度の把握が必要となる．
●選択の順は薬物治療，インターベンション，バイパス術となる．
●インターベンションまたはバイパス術の選択には心筋虚血の客観的な証拠が必要である．

硝酸薬の使い方

著者：日浅芳一 , 高橋健文

ページ範囲：P.1524 - P.1526

ポイント
●硝酸薬の作用機序は主として，前負荷の軽減による心筋酸素需要量の減少と冠動脈の直接拡張作用である．
●冠攣縮性狭心症の発作時には，軽い発作でも直ちに即効性硝酸薬を使用する．
●発作予防としては，労作性狭心症ではβ遮断薬，冠攣縮性狭心症にはCa拮抗薬が第一選択で，硝酸薬は補完的なものとして使用する．
●不安定狭心症には硝酸薬の注射薬が第一選択である．
●発作の好発時間帯に血中濃度が高くなるよう投薬を工夫し，休薬時間帯を置くことが耐性回避に役立つ．
●漫然とした長期使用は心事故を誘発することがある．

β遮断薬の使い方

著者：門田一繁 , 光藤和明

ページ範囲：P.1527 - P.1529

ポイント
●カテコールアミンの受容体であるβ受容体には，心臓などに主に分布するβ₁受容体と，気管支および血管平滑筋などに分布するβ₂受容体の2つがある．
●β遮断薬にはβ₁選択性の有無，内因性交感神経刺激作用（ISA）の有無，α遮断作用の有無などの違いによって様々な種類のものがある．
●狭心症に対しては，これらのβ遮断薬のうちβ₁選択性が高くISAのない薬剤が，効果と副作用の点から望ましい．
●β遮断薬の使用に際しては，β遮断作用に伴う副作用（喘息の悪化，心不全の悪化，徐脈，冠攣縮性狭心症の悪化）などに注意すべきである．

カルシウム拮抗薬の使い方

著者：中島啓喜 , 田村勤

ページ範囲：P.1531 - P.1533

ポイント
●カルシウム（Ca）拮抗薬は，労作性狭心症および冠攣縮性狭心症のいずれにもよい適応である．
●効果持続時間の長い第二世代以降のCa拮抗薬は使用しやすい．

抗血小板薬・抗凝固薬の使い方

著者：小笠原憲

ページ範囲：P.1535 - P.1537

ポイント
●狭心症治療の最も重要な目標は心筋梗塞の予防であり，心筋梗塞の発症には血栓形成が深く関わっている．
●しかし，狭心症の各段階で血栓の関与の程度は異なる．
●したがって，各段階における抗血小板・抗凝固療法の重要性も異なっている．
●近年多くの大規模臨床試験が行われ，これらにより抗血小板・抗凝固療法の有効性が次第に明らかになってきた．
●また，広く普及している冠動脈インターベンションにおいても，抗血小板・抗凝固療法は重要な位置を占めている．

急性心筋梗塞

急性心筋梗塞の病態と治療の基本

著者：桃原哲也 , 住吉徹哉

ページ範囲：P.1538 - P.1541

ポイント
●急性心筋梗塞の診断は，①持続時間の長い胸痛，②心電図上STの上昇（一部ST低下），③一過性の心筋逸脱酵素の上昇，によりなされる．
●急性心筋梗塞の確定診断もしくは疑いがあれば，直ちにCCUなどの専門施設に収容することが大切である．
●急性期における治療の主体は，心筋壊死巣の進展を阻止することと合併症の管理である．
●冠動脈再疎通療法の普及などにより，現在ではCCUの院内死亡率は5〜10％と低下している．しかし，心原性ショック例や高齢者の院内予後はいまだ不良である．

血栓溶解薬の使い方

著者：高山守正

ページ範囲：P.1542 - P.1545

ポイント
●血栓溶解薬の適応は，胸痛発症12時間以内の心筋梗塞であり，再灌流までの時間が短いほど心筋の壊死は小さい．
●出血性合併症の危険，特に脳出血を起こす危険に最も注意のこと．
●ヘパリン静注，抗血小板薬の併用が血栓溶解薬の効果発現に重要である．
●血栓溶解薬（tPA）静注の再開通効果は65〜70％に限られ，投与1時間で効果発現がなければ緊急PTCAを考慮する．

抗血小板薬・抗凝固薬の使い方

著者：樫田光夫

ページ範囲：P.1547 - P.1549

ポイント
●抗血小板薬は出血性の副作用が少なく，血中濃度の測定も不要で，抗凝固薬と比べ使用しやすい．
●アスピリンは多くの大規模試験により，心筋梗塞の二次予防薬としての効果が確立された．
●新しい抗凝固薬，抗血小板薬の開発が盛んに行われているが，GPIIb/IIIa阻害薬は特に注目されている．

ACE阻害薬の使い方

著者：辻正純 , 斎藤穎

ページ範囲：P.1550 - P.1552

ポイント
●急性心筋梗塞のハイリスク症例（広範囲前壁梗塞や心不全合併症例）では，ACE阻害薬の投与は積極的に行うべきである．
●ACE阻害薬の改善効果は，血行動態の改善，左室リモデリングの抑制および死亡率の減少に認められる．
●急性期のACE阻害薬使用時には通常使用量の半量程度から開始し，血圧低下や腎機能障害，血清K値の上昇などに注意して漸増する．

不整脈

上室頻拍の発生機序と治療薬の選択

著者：池田隆徳

ページ範囲：P.1553 - P.1555

ポイント
●上室頻拍とは，QRSが洞調律と同じ波形を示し，P波とQRS波が1：1に対応する頻拍である．
●上室頻拍の発生機序は，①自動能亢進，②撃発活動，③リエントリーに分類され，このうちリエントリーによるものが最も多い．
●洞結節または房室結節がリエントリー回路の一部を形成する場合，その停止にはベラパミルまたはATPの静注が有効である．
●自動能亢進を機序とする頻拍では，薬剤抵抗性のことが多いが，β遮断薬またはフレカイニドが有効なことがある．
●撃発活動を機序とする頻拍では，ベラパミルが有効なことが多い．

心室頻拍の発生機序と治療薬の選択

著者：岡部輝雄 , 小川聡

ページ範囲：P.1557 - P.1560

ポイント
●心室頻拍（VT）の発症機序は基礎疾患により異なるが，リエントリー，自動能の亢進，撃発活動（triggered activity）の3種類が主体である．
●有効抗不整脈薬の決定には電気生理学的検査（EPS）と非侵襲的検査を補完的に利用する．
●薬物療法は無効例および副作用の問題から限界があり，カテーテルアブレーションを中心とした非薬物療法が注目されている．

頻拍に対する薬物療法とアブレーションの選択

著者：大西哲 , 笠貫宏

ページ範囲：P.1561 - P.1564

ポイント
●発作性上室頻拍や基礎心疾患のない持続性心室頻拍に対する高周波カテーテルアブレーションの成績は著しく向上し，QOL拡大を目的とした社会的適応を考慮できる治療法になった．しかし治療法の基本は薬物療法であり，本人が希望する場合にのみ選択される治療法である．
●頻拍に対する薬物療法とカテーテルアブレーションの選択にあたっては，各々の治療法の有効性と副作用を考慮し，個々の症例ごとに医学的適応のみならず社会的適応の立場から検討し，十分なインフォームド・コンセントのもとに施行する必要がある．

心房細動に対する薬物治療の選択と使い方

著者：杉薫 , 野呂眞人

ページ範囲：P.1565 - P.1567

ポイント
●心房細動に対する治療方針は発作性心房細動と慢性心房細動では異なるので，心房細動例をみたら，自然に洞調律に回復する発作性例か，心房細動が持続する慢性例かを見分けなければならない．
●発作性心房細動では心房細動の早期停止と再発予防に重点が置かれるので，抗不整脈薬が選択される．
●慢性心房細動では，心不全予防のための心拍数調節と塞栓症予防に重点が置かれる．

クラスⅠ群薬の使い方

著者：飯沼宏之

ページ範囲：P.1569 - P.1571

ポイント
●Ⅰ群薬はNaチャネルの使用依存性抑制の性質，活動電位持続に対する作用，チャネルのどの時期に結合が生じやすいか，などによって種類が分かれており，このような性質の違いに着目して使い分けするとよい．
●催不整脈作用（TdP VT，単形型VT）が時にみられるので，ハイリスク該当者に投与する際は細心の注意が必要である（ハイリスクでなければそれほど恐い薬ではない）．

クラスⅢ群薬の使い方

著者：山口巖

ページ範囲：P.1573 - P.1575

ポイント
●アミオダロンはⅢ群薬としての電位依存性K電流I_kおよびI_k1抑制作用のほかに，Naチャネル抑制作用，αおよびβ受容体の非競合的拮抗作用，さらにCa拮抗作用を有する．
●大規模臨床試験によると，アミオダロン治療は心筋梗塞後の心室期外収縮を有する患者の死亡率を有意に減少させること，うっ血性心不全患者に関しては基礎疾患に非虚血性心筋症を有する群の生存率は虚血群より高率であることが示されている．
●副作用は多彩であり，特に間質性肺炎と肺線維症は致死性で，長期あるいは大量投与例以外にも発症するので厳重な追跡管理を要する．

高血圧

高血圧の病態と治療の基本

著者：安東克之 , 藤田敏郎

ページ範囲：P.1577 - P.1582

ポイント
●高血圧治療においては非薬物療法が重要である．
●降圧薬治療は個々の患者の病態に応じて薬剤を使い分ける個別療法を行い，第一選択薬としては利尿薬，β遮断薬，Ca拮抗薬，ACE阻害薬，α₁遮断薬，α・β遮断薬があげられている．
●降圧薬投与後も血圧レベルのみならず，高血圧合併症，薬剤の副作用を考慮しつつ，問診・身体所見・検査所見などで経過をみる．

α遮断薬・β遮断薬の使い方

著者：土橋和文 , 宮本憲次郎 , 島本和明

ページ範囲：P.1585 - P.1587

ポイント
●高血圧薬剤治療の選択において，合併症の予防および治療効果，生活の質（QOL）が肝要である．
●β遮断薬は若年性高血圧，虚血性心臓病や頻拍性不整脈の合併例，および甲状腺機能亢進症に伴う高血圧に特に有用であるが，代謝面ことに脂質代謝・インスリン抵抗性は改善しない．
●選択的α₁遮断薬は脂質代謝・インスリン抵抗性に好影響を与え，糖尿病および高脂血症合併例では第一選択薬となる．

ACE阻害薬の使い方

著者：齊藤郁夫

ページ範囲：P.1588 - P.1590

ポイント
●ACE阻害薬は，血管浮腫の既往，妊娠中，高度の腎障害，高K血症，片腎摘後あるいは両側の腎血管性高血圧を伴う高血圧患者など非常に特殊な病態を除き，高血圧患者の多くで適用となり降圧効果は良好である．
●副作用の咳嗽により，長期の継続が困難になることが最大の欠点であるが，重大な副作用はほとんどなく，代謝面での悪影響もない．
●心，腎の臓器保護作用もすでに証明されており，この点ではCa拮抗薬，α₁遮断薬などより優れた降圧薬といえる．

カルシウム拮抗薬の使い方と問題点

著者：関顕

ページ範囲：P.1593 - P.1595

ポイント
●Ca拮抗薬のうち，降圧薬としては主に持効型のジヒドロピリジン系薬剤が用いられる．これには種々の利点があり，広い範囲の適応がある．
●降圧薬の第一次選択薬としても最もよく用いられている降圧薬である．
●副作用は重篤なものは少なく，血管拡張作用とこれに伴う交感神経緊張が関与するものが主である．
●最近，Ca拮抗薬の長期投与に種々の問題があることが指摘され，論争になっている．これには結論は得られておらず，現在多くの研究が進行中である．

高脂血症

高脂血症の病態と治療の基本

著者：村上透 , 山田信博

ページ範囲：P.1597 - P.1601

ポイント
●冠動脈疾患の有無，他の危険因子の有無によって高コレステロール血症患者の管理基準が定められる．
●原発性高脂血症は，その原因遺伝子が明らかなものと明らかでないものがある．
●薬物療法の適応は，患者の背景・病態を考慮して慎重に判断する．
●家族性LPLまたはアポCII欠損では低脂肪食のみが有効であり，薬物の効果は期待されない．
●LDLコレステロール値は，フリードワルドの式〔総コレステロール－HDLコレステロール－0.2×トリグリセリド〕によって算出する（ただし，トリグリセリド＜400mg/dlのときのみ）．

高コレステロール血症に対する治療薬の選択と使い方

著者：武城英明 , 齋藤康

ページ範囲：P.1603 - P.1605

ポイント
●高コレステロール血症の治療は，冠動脈疾患の有無，他の危険因子を考慮し，治療目標値を設定する．
●冠動脈疾患を合併している場合には，LDLコレステロール100mg/dl未満を目標にする．
●HMG-CoA還元酵素阻害薬は強力なコレステロール低下作用を有し，中等症以上の高コレステロール血症治療の第一選択となるが，横紋筋融解症などの副作用に注意する．
●プロブコールは，コレステロール低下作用に加え抗酸化作用により，動脈硬化を抑制する作用がある．
●家族性高コレステロール血症などの重症高コレステロール血症には，コレスチラミンを加えた多剤併用療法を考慮する．

高中性脂肪血症に対する治療薬の選択と使い方

著者：中谷矩章

ページ範囲：P.1606 - P.1608

ポイント
●高トリグリセリド血症治療の意義は最近増大してきている．
●高トリグリセリド血症の治療方針はどうあるべきか．
●高トリグリセリド血症治療薬にはどのようなものがあるか．
●血清トリグリセリドのみが高い場合の薬剤の使用はどうするか．
●血清トリグリセリドとコレステロールの両方が高い場合の薬剤の使用はどうするか．

心筋症

肥大型心筋症に対する治療薬の選択と使い方

著者：濱田希臣 , 重松裕二 , 児玉光司

ページ範囲：P.1610 - P.1612

ポイント
●肥大型閉塞性心筋症の第一選択はβ遮断薬である．
●Ca拮抗薬は肥大型心筋症の左室拡張障害を改善し，運動耐容能を改善させる．
●Ia群抗不整脈薬であるジソピラミドとシベンゾリンは，肥大型心筋症の左室拡張機能を改善させるとともに，左室内圧較差を減少させる．
●強心配糖体，β受容体刺激薬，利尿薬，亜硝酸薬などの収縮力増強作用のある薬剤や，左室腔を減少させる薬剤の使用は原則として禁忌である．
●心房細動を合併する肥大型心筋症に対しては，血栓塞栓の予防のため抗凝固療法は必須である．

拡張型心筋症に対する治療薬の選択と使い方

著者：堀知行 , 和泉徹

ページ範囲：P.1613 - P.1616

ポイント
●拡張型心筋症の治療に際しては，運動制限やNa摂取制限を基本に薬物投与が用いられる．これらに反応しない症例には強力な薬物療法が追加され，さらに難治例には心臓移植など特別な手段が講じられている．
●薬物療法は利尿薬＋ジギタリス薬＋アンギオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬を基本としている．特に，ACE阻害薬＋β遮断薬の長期投与により，本症の自然歴や身体活動能力が改善することが知られてきた．
●拡張型心筋症の突然死には，心室細動などによる致死的不整脈を原因とする症例が約半数含まれている．しかし，抗不整脈薬投与は新たな致死的不整脈を起こす危険性があり，常に慎重であらねばならない．

その他の循環器疾患

低血圧症に対する治療薬の選択と使い方

著者：宇井進 , 木村満

ページ範囲：P.1617 - P.1619

ポイント
●低血圧症は本態性と本態性以外の低血圧症に分類され，治療を要するのは後者である．
●低血圧症に関しては「脳循環自動調節能」と「圧受容体反射」の概念が重要である．
●本態性低血圧症の治療として特別のものはない．
●血管迷走神経性低血圧症の治療としてβ遮断薬が有効である．
●起立性低血圧の第一治療は，誘因としての脱水や薬剤を取り除くことである．
●薬物療法としてはα₁刺激薬やノルアドレナリン増強物質が有効である．
●食後低血圧では食事療法が重要である．
●心疾患に基づく低血圧では，基礎心疾患の病態把握とその治療が重要である．

閉塞性動脈硬化症に対する薬物治療の選択と使い方

著者：西澤茂樹 , 平井寛則

ページ範囲：P.1621 - P.1623

ポイント
●閉塞性動脈硬化症の治療方針は，重症度を基準としたFontaine分類に基づき決定する．
●Ⅰ度（しびれ感，冷感）は経口薬物療法であり，抗血小板薬と血管拡張薬を併用する．
●Ⅱ度（間欠性跛行）の軽症例は経口薬物療法を行い，血管拡張作用のある抗血小板薬や経口プロスタグランジン製剤や微小循環改善薬を併用する．日常生活が極度に制限される重症例は，血行再建術や外科療法を考慮する．
●Ⅲ度（安静時痛）とIV度（潰瘍，壊死）は血行再建術や外科療法を第一選択とする．外科療法が適応外の一部の症例でも薬物療法を行う．プロスタグランジン製剤の動注または静注を中心とし，抗凝固薬を併用する．
●糖尿病，高脂血症など動脈硬化を促進する要因を取り除くための予防と治療を行う．

大動脈瘤に対する薬物治療の選択と使い方

著者：増田善昭

ページ範囲：P.1624 - P.1626

ポイント
●真性大動脈瘤，径が胸部瘤で6〜7cm以上のもの，腹部瘤で4〜5 cm以上のものは手術．
●瘤径の小さなもの，手術リスクの大きいもの，手術拒否例は，血圧が高い例では降圧薬を使用しコントロールする．
●大動脈解離（解離性大動脈瘤）の急性期では，まず収縮期圧を100〜120mmHgにコントロールし進行を防ぐ．
●急性期手術適応は偽腔開存性のすべてのA型，重大合併症を持つB型である．
●慢性期手術適応は真性大動脈瘤と同様に瘤径の大きなものである．
●慢性期薬物療法は，血圧コントロールとともに合併症の治療をする．

感染性心内膜炎に対する薬物治療の選択と使い方

著者：中村憲司

ページ範囲：P.1627 - P.1629

ポイント
●不明熱の鑑別診断には必ず本症を含めておかなければならない．
●超音波検査による心内膜炎病変の診断は重要であるが，偽陰性には注意しなければならない．
●抗生剤の使用は適切に行う．

カラーグラフ感染症グローバリゼーション・5

節足動物媒介性原虫疾患—特にトリパノソーマ症について

著者：西山利正

ページ範囲：P.1639 - P.1643

　節足動物媒介性原虫にはマラリア原虫，トリパノソーマ原虫，リーシュマニア原虫などが知られているが，ヒトに感染することができる原虫としては，いずれも現在わが国には分布していない原虫であり，これらの原虫による疾患はわが国の臨床家にとって比較的経験する機会の少ない疾患である．ところが最近，わが国において海外渡航者や外国人就労者が増加し，これらの疾患に遭遇する可能性が出てきている．
　今回，これらの状況をふまえ，わが国で遭遇する可能性のあるマラリア以外の節足動物媒介性原虫性疾患のうち，トリパノソーマ原虫による疾患について述べる．

連載

目でみるトレーニング

ページ範囲：P.1645 - P.1650

CHEC-TIE—よい医師—患者関係づくりのために・8

患者が繰り返し医師へ誘いをかけてくるとき

著者：箕輪良行 , 柏井昭良 , 竹中直美

ページ範囲：P.1654 - P.1655

　症例　うつ病と甲状腺腫の診療に感謝した女性
　シンドウさん，59歳，女性．30年前に子宮全摘術を受けた．顔面潮紅，悪寒，下肢冷感を主訴に受診し，気力や意欲の減退，食思不振，不眠があった．退行期うつ病と診断し，抗うつ剤，抗不安剤，入眠剤を投与して症状は改善した．その後，甲状腺腫がみつかり，ホルモン，超音波，CT，核医学検査の結果，良性と診断した．外来を定期的に通院中のシンドウさんが繰り返し誘ってきた．
　「先生にもお話したことのある娘なんですが，今まで勤めていた社長の秘書の仕事を辞めてスナックを始めたんですよ．週2〜3回私も手伝ってるんです．一度是非いらしてください．評判も上々で，病院の先生も時々みえるんですよ」

図解・病態のメカニズム腎疾患・8

AVP受容体とその異常

著者：横山建二 , 山内淳 , 今井圓裕

ページ範囲：P.1657 - P.1661

　バゾプレッシン（VP）は下垂体後葉から分泌されるホルモンで，血管収縮，グリコーゲン分解，下垂体前葉からのACTH・プロラクチン放出調節，尿濃縮，凝固因子の分泌などの作用を有する．これらの作用はバゾプレッシンに特異的な受容体を介して起こる．

内科医が知っておきたい小児科学・最近の話題・8

小児の事故とその予防

著者：山中龍宏

ページ範囲：P.1663 - P.1666

わが国の小児の不慮の事故の実態
　わが国では，1960年以降現在まで，0歳を除いた1〜19歳の小児の死因の第1位は「不慮の事故および有害作用」となっている．1995年度の0〜19歳の不慮の事故による年間死亡数は3,623で，このうち交通事故が53％，溺死が12％，機械的窒息が10％を占めていたが，死因は小児の年齢によって大きく異なっている．機械的窒息のほぼ2/3は0歳児であり，これは不慮の事故ではなく乳幼児突然死症候群である可能性が高い．
　死亡に至らない事故の頻度について，年齢層別に表1に示した^1）．これら医療を必要とする事故のほかに，乳幼児では死亡1件に対して家庭で処置を必要とした事故は10万件，無処置で様子をみた事故は19万件と推定されており^2），毎日膨大な数の事故が発生している．最近20年間のわが国の小児の事故の動向をみると，死亡数は減少しているが，医療機関を受診したり入院した事故の発生率は変化していない．これらより，「事故」は小児の健康に関わる最も重要な問題となっている．

Drug Information 副作用情報・17

消化性潰瘍・消化管潰瘍（2）

著者：浜六郎

ページ範囲：P.1667 - P.1670

　プロスタグランジンは胃腸の粘膜に対して，防御的に働いている．したがって，プロスタグランジンの合成を阻害するNSAIDs（非ステロイド系抗炎症鎮痛剤）はすべて胃腸の粘膜を障害する．さらに最近では，NSAIDsが直接的に酸として作用することによる障害が，胃腸に対する毒性の作用機序として明らかになったとされている^1）．DukesNMG編Side Effects of Drugs,12th ed（1992）を中心に引用し，消化性潰瘍，消化管潰瘍の原因としてのNSAIDsの役割を述べる．

医道そぞろ歩き—医学史の視点から・28

ドブスンの糖尿病代謝異常説

著者：二宮陸雄

ページ範囲：P.1672 - P.1673

　今から200年前の1770年代のイギリスでは，糖尿病は胃の病気とか腎臓の病気とかいわれていた．アウエンブルッガーの打診法やラエンネックの聴診法の発明よりも30年も前の頃で，フェーリングの尿糖定量法もまだ発明されておらず，糖尿病の尿は舌で味わったり，布の上に滴下して粘り気をみて調べていた．
　エディンバラ大学を出たドブスンが開業のかたわらリヴァプール王立施療院に勤務したのは，1770年からの10年間である．ドブスンは，エディンバラ大学で内科医カレンの下で蒸散による体温低下の実験をしたことがあり，施療院でも高温室を作って，助手を「卵が3つ半熟になるまで」閉じ込めたりしていた．まだ大量瀉血療法が日常行われていた時代のことである．

medicina Conference・22

発熱・乾性咳・呼吸困難を訴える49歳の男性

著者：村上知文 , 渡邊祐子 , 洲之内建二 , 土井正男 , 藤尾栄起 , 北原光夫

ページ範囲：P.1674 - P.1688

　症例：49歳，男性．
　主訴：発熱，乾性咳，呼吸困難．

medicina Conference 解答募集・23

下記の症例を診断して下さい．

ページ範囲：P.1689 - P.1689

　症例：24歳，女性，事務員．
　主訴：上腹部痛，嘔気．