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雑誌目次

雑誌文献

medicina35巻10号

1998年10月発行

雑誌目次

今月の主題膠原病・リウマチ性疾患 Overview

リウマチ性疾患の成因

著者：塩澤俊一

ページ範囲：P.1678 - P.1680

膠原病の特徴
　膠原病にはしばしば同一の臨床所見や病理変化が重複して見いだされる．これは膠原病の一つの大きな特徴であるが，特徴的のみならず，発症病因に深く結びついていると考えられる．
　膠原病では，個体の免疫システムが個々の部品でなくシステムとして変調をきたしていて，システムの乱れかたは各人で遺伝的に規定されて各様であり，強調されて表現された様々な症候が「疾患」を形づくる．疾患はちょうど根幹にある共通の免疫異常が枝分かれしてできた木の枝に似て，枝分かれ以前の共通部分には重複（overlap）が存在し，その様式は二つの疾患が完全に重複するもの，一つの疾患にほかの疾患が部分的に重複するもの〔例えば全身性エリテマトーデス（SLE）に出現するリウマチ因子など〕，あるいは二つが不完全に重複する（undifferentiated）ものなどに分かれる．

リウマチ性疾患へのアプローチのしかた

関節のみかた

著者：高杉潔

ページ範囲：P.1681 - P.1683

ポイント
●わが国の内科系リウマチ専門医のほとんどが，全身の関節の所見をとることができないという驚くべき事実がある．関節病変を有するものはすべて整形外科医に委ねて，内科医はこれに全く触れようとしてこなかったという，本邦の医学教育上の歪みの結果である．
●自身の五感を駆使して，まず患者さんの関節にいつも手を触れてみよう．局所の熱感，腫脹の有無，可動域制限のチェックなどは3ヵ月も努力すれば，容易にできるようになるものである．
●骨性腫脹か滑膜の炎症による腫脹かが鑑別でき，腱鞘滑膜炎もしっかりと把握できるようになれば，関節のみかたもほぼマスターできたといえる．

関節液の性状による疾患の鑑別

著者：秋元智博 , 小林茂人

ページ範囲：P.1684 - P.1686

ポイント
●関節穿刺による関節液の採取は，関節液が貯留していればどの関節でも可能である．
●関節穿刺の主な副作用は感染性関節炎であり，穿刺は無菌的に行う．また，穿刺翌日の経過観察を行うことが望ましい．
●採取時の関節液は色調，透明度，粘稠度により4群に分類され，おのおの特徴とする疾患が異なる．
●感染性関節炎は関節液中の好中球著増と起因菌の証明により診断する．結晶性関節炎は結晶の形態と偏光の違いを偏光顕微鏡で観察することで原因物質を特定できる．
●関節穿刺による関節液の採取は，各種疾患に生じる関節炎の鑑別診断に有用であるばかりでなく，治療においても有用である．

慢性関節リウマチの画像診断

著者：上尾豊二

ページ範囲：P.1687 - P.1689

ポイント
●慢性関節リウマチでは，疾病の確定診断および病状の評価にX線所見が必要である．
●リウマチは関節滑膜を中心とした炎症であることをよく理解しておく心要がある．それゆえ，骨軟部変化の関節内対称性は変形性関節症との違いである．X線上の変化は骨萎縮と骨破壊であり，骨硬化や骨棘形成を生じることはない．初期骨変化のmarginal erosionは重要である．
●リウマチの病状評価におけるX線には，全身的なリウマチ進行度を評価するアメリカリウマチ協会のstage分類がある．さらに，個々の関節についてのX線評価にはLarsenの評価基準が用いられる．このgrade分類は手術適応を決める参考になる．

リウマチ性疾患に現れる皮膚病変

著者：福屋崇 , 真鍋俊明

ページ範囲：P.1690 - P.1692

ポイント
●リウマチ性疾患に出現する皮膚病変は多彩である．
●リウマトイド結節は慢性関節リウマチに比較的特異性が高く，特徴的なpalisadinggranulomaを形成するが，若年性関節リウマチや稀にはリウマチ熱でも類似の組織像を示す皮下結節を認めることがある．
●若年性関節リウマチおよびリウマチ熱に特異性の高い皮膚病変はそれぞれ，リウマトイド疹および輪状紅斑である．
●リウマトイド好中球性皮膚炎は重症の慢性関節リウマチに合併し，真皮全層の好中球を主体とするびまん性の細胞浸潤を示す．

リウマチ性疾患の血液検査

RAテスト結果をどう読むか

著者：松本美富士

ページ範囲：P.1694 - P.1696

ポイント
●リウマトイド因子（RF）は自己抗体の一種で，慢性関節リウマチ（RA）を含めた種々の疾患で陽性となり，通常はIgM抗体であるが，IgG, IgA, IgE抗体も検出される．
●RFの測定はRA診断特異性よりも補助的所見であり，むしろRFの陽性，陰性，抗体価の推移はRAの病態，治療，経過と関連する．早期RAではRF陽性率は低く，RFにとらわれることなくRA関節炎の特徴から診断すべきである．
●一般集団におけるRFのスクリーニング検査はRAの診断よりも除外的意義がある．

抗核抗体をどう読むか

著者：三森経世

ページ範囲：P.1697 - P.1699

ポイント
●抗核抗体（ANA）の正常値は血清希釈40倍未満である．このカットオフ値では，健常人のANA陽性率は10～20％と考えられる．
●ANAの結果のみで膠原病を疑ってはならない．ANAは何らかの自己免疫現象の存在を示唆するが，様々な疾患に広く出現するため，疾患の特定には不向きである．
●ANAは自己抗体の一次スクリーニングとして適している．陽性であれば二次スクリーニングとして疾患特異的自己抗体の検索を進める．
●ANAの染色型は対応抗原の推定に役立つ．
●ANA抗体価を疾患活動性の指標や治療効果判定に用いるべきではない．

低補体血症

著者：鈴木博史

ページ範囲：P.1700 - P.1701

ポイント
●低補体血症のスクリーニングにC3，C4，CH₅₀が測定される．
●全身性エリテマトーデスでは，血清補体値の測定は活動性の評価や治療の決定に重要である．
●免疫複合体を形成する多くの疾患で低補体血症が認められる．この場合，古典的経路が主体の補体活性化が起こる．
●免疫複合体が関与しない疾患でも低補体血症がみられる場合がある．第二経路による補体の活性化や，補体成分の合成能低下，遺伝的異常により低補体血症がもたらされる．

P-ANCAとC-ANCA

著者：上杉裕子 , 尾崎承一 , 中尾一和

ページ範囲：P.1702 - P.1703

ポイント
●ANCAは血管炎症候群と密接な関係のある抗体であるが，必ずしも血管炎に伴うとは限らない．
●MPOはP-ANCAの，PR3はC-ANCAの代表的な対応抗原の一つである．
●抗PR3抗体はWegener肉芽腫症の疾患標識抗体であり，その病勢と相関する．
●抗MPO抗体は主に肺．腎を中心とした毛細血管および小血管の壊死性血管炎を示す病態に検出される．

赤沈とCRP

著者：大西利明

ページ範囲：P.1704 - P.1706

ポイント
●リウマチ性疾患患者を診る場合には，赤沈，CRPはペアにしてみるべきである．
●赤沈は大雑把な検査だが，CRPは鋭敏な検査である．
●赤沈の初診時の正常値は男性2〜年齢÷2mm，女性3〜（年齢＋10）÷2mmを目安にする．CRPの正常値は0.2〜0.4mg/dl以下である．
●赤沈とCRPが上昇する時間帯にズレのあることに注意する．
●赤沈値は，細菌感染症で亢進することが多いが，非特異的に亢進することも少なくない．CRPは，炎症性疾患，組織破壊性疾患で上昇し，その程度は値と平行する．
●リウマチ性疾患では赤沈値・CRPともに上昇し，活動性を反映することが多い．しかしCRPがあまり上昇しない疾患もあり，注意を要する．

慢性関節リウマチ（RA）

慢性関節リウマチの臨床像

著者：竹内勤

ページ範囲：P.1709 - P.1711

ポイント
●手指関節の対称性紡錘状腫脹が典型的である．
●関節X線で特徴的な骨びらんを認める．
●関節外症状では，肘関節伸側に好発するリウマトイド結節に注意して診察する．

慢性関節リウマチと変形性関節症，乾癬性関節炎の鑑別

著者：井上康二

ページ範囲：P.1712 - P.1713

ポイント
●変形性関節症（OA）は最もよくみられる関節疾患である．
●OAは炎症性疾患ではない．
●OAは骨増殖性変化を伴う．
●乾癬性関節炎では，関節と腱，靱帯付着部に炎症が起こる．
●乾癬性関節炎では，炎症性骨吸収と同時に骨形成反応が起こる．
●RA反応陰性の関節炎では乾癬性関節炎も疑い，皮膚病変の有無に注意する．

慢性関節リウマチの治療—治療する時しない時

著者：松多邦雄

ページ範囲：P.1715 - P.1719

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）の治療の目的は，短期的には関節の痛みを取ることであるが，長期的には関節の破壊，変形を防止することである．
●HLA-DRの感受性遺伝子をもち，リウマチ因子が高く，抗核抗体が陽性で，骨粗鬆症の患者は，関節の破壊がひどいムチランスタイプになりやすいので，早期からメトトレキサートと適当な抗リウマチ剤を併用し，それでも抑えられないときはステロイドも投与して炎症を抑えたほうがよい．
●関節痛があっても関節腫脹や圧痛がはっきりせず，炎症反応もみられない患者では急いで治療することはない．

慢性関節リウマチと肺病変

著者：藤村直樹 , 長井苑子 , 北市正則

ページ範囲：P.1721 - P.1723

ポイント
●慢性関節リウマチ（RA）に伴う肺病変には，胸膜炎，リウマチ結節，UIP，BOOP，LH，CIP，細気管支病変が認められ，薬剤性肺炎も問題となる．RA罹患率は女性に高いが，肺病変は男性に多い．肺病変先行例も存在する．
●予後は胸膜炎，リウマチ結節，CIP＋LHでは良好であり，BOOP，FBの治療反応性は様々である．UIP，OBは予後不良である．
●診断アプローチとして，胸部X線像は情報不十分であるが，HRCTとBALF所見は示唆的であり，TBLBは診断に不十分である．組織所見は治療予後と関連し，開胸／胸腔鏡下肺生検が薦められる．

非ステロイド系抗炎症薬（NSAIDs）の使い方と副作用

著者：山名征三

ページ範囲：P.1724 - P.1726

ポイン卜
●強力な鎮炎・鎮痛効果を有する活性型NSAIDs〔インドメタシン，（インテバン^®），ジクロフェナック-Na（ボルタレン^®）〕の胃障害の多くは，H2-ブロッカー，胃粘膜被護剤で防止しうる．ミソプロストール（サイトテック^®）との併用もすすめられている．
●NSAIDs腎症は，投与を中止すれば可逆的に改善する．腎症の疑いがあれば減量するか，プロドラッグ，COX-2抑制剤を用いる傾向にある．
●プロドラッグは体内どこででも活性化される．COX-2抑制剤は鎮痛効果が活性型に比べて劣る．
●NSAIDsはRAが寛解に導入されると減量が好ましい．しかし，専門家の間でも統一的な薬剤選択，使用基準はない．

全身性エリテマトーデス（SLE）と抗リン脂質抗体症候群

全身性エリテマトーデスの臨床像

著者：小池竜司

ページ範囲：P.1728 - P.1730

ポイント
●SLEは全身のあらゆる臓器に症状を起こしうる点が特徴である．
●経過を通じて頻度が高い症状は，発熱，全身倦怠感などの全身症状，関節症状，皮膚症状，腎症状，中枢神経症状があげられるが，SLEに特異的ではない症状も少なくない．
●重要な症状の一つである中枢神経症状は，他のSLEの疾患活動性の指標と平行しないで出現したり悪化したりすることがある．
●SLEと診断されている患者の症状に変化が生じたとき，SLEそのものによるものか他の原因によるものかを慎重に鑑別する必要がある．

全身性エリテマトーデスの治療

著者：縄田泰史 , 高林克日己

ページ範囲：P.1731 - P.1733

ポイント
●全身性エリテマトーデス（SLE）の治療方針は，全身的疾患活動性と臓器病変の活動性・重症度の両者で決定される．
●最も活動性・重症度の高い病変を基準にして治療を行う．
●補体の著明な低下は，高い疾患活動性を示す．
●ステロイド剤や免疫抑制剤の副作用を熟知し，早期の対処および予防が重要である．特に高齢者では注意を要する．
●シクロフォスファミド大量静注（IVCY）療法は，腎病変のみならずCNSル一プスにも有効である．
●ステロイド剤は，補体（C3）・抗dsDNA抗体価を目安に，再燃しない必要十分な維持量まで徐々に漸減する．

SLE腎症

著者：遠藤正之

ページ範囲：P.1734 - P.1735

ポイント
●SLE腎症には6つの組織型がある．
●それぞれの型により，臨床所見や腎機能予後が違う．
●治療は副腎皮質ステロイド投与が中心となる．
●ネフローゼ状態にある患者では減塩食，利尿薬で浮腫のコントロールを行うとともに，血栓症の予防治療も併用する．

抗リン脂質抗体症候群

著者：竹内理恵 , 渥美達也 , 小池隆夫

ページ範囲：P.1736 - P.1738

ポイント
●抗リン脂質抗体症候群は，動・静脈血栓症，習慣流産，血小板減少などの臨床症状を特徴とし，血液検査で抗リン脂質抗体が検出される自己免疫疾患である．
●膠原病，特にSLEに合併することが多いが，他の膠原病の症状を合併せず，原因不明の血栓症，習慣流産の原因になっていることも多く，原発性抗リン脂質抗体症候群と呼ばれる．
●治療は主に血栓症の再発予防であり，抗血小板療法，抗凝固療法が適応となる．

主な膠原病・結合組織病

Sjögren症候群

著者：菅井進

ページ範囲：P.1741 - P.1743

ポイント
●Sjögren症候群（SS）の特徴は患者が中年（40〜50歳をピーク）の女性（男女比約1：20）に好発すること，乾燥症状にとどまらず全身性の病変（約50％）を発症することである．
●病変は涙腺，唾液腺の導管周囲を中心としてリンパ球が浸潤し，腺細胞を破壊することによる．
●SSは膠原病に合併する続発性SSと，これらを伴わない原発性SSの2つに大別される．原発性SSは乾燥症状のみのもの（腺性SS）と，何らかの全身症状を伴うもの（腺外性SS）に分けられる．また，一部に悪性リンパ腫などのリンパ増殖性病変を発症する．

全身性強皮症

著者：石川治

ページ範囲：P.1744 - P.1745

ポイント
●全身性強皮症の診断基準にはアメリカリウマチ協会作成の基準案が用いられるが，これはあくまでも便宜的なものである．
●発病初期には皮膚硬化が明らかでないことがあり，その場合皮膚生検が不可欠である．
●全身性強皮症の完成された線維化病変を元の正常状態に戻す治療はなく，発病早期の患者を見逃さないで治療し，患者にわかりやすく生活指導することが大切である．
●顕微鏡的多発性血管炎を時に合併することがあり，早期診断・治療により救命できる．
●PSSに代わってSScという言葉が一般化している．

多発性筋炎と皮膚筋炎

著者：今岡かおる , 小林祥泰

ページ範囲：P.1746 - P.1748

ポイント
●多発性筋炎は横紋筋・骨格筋のびまん性炎症性筋疾患であり，皮膚筋炎は筋炎症状に加えて皮膚症状を伴ったものである．
●筋症状および皮膚症状と並んで，肺症状（特に間質性肺炎）の重症度が生命予後の重要な因子となる．
●治療はステロイドが中心となる．ステロイド単独では困難な症例では免疫抑制剤の併用を要するが，いずれの治療も副作用の発現を念頭に置いて慎重に投与する．

成人Still病

著者：市川幸延

ページ範囲：P.1749 - P.1751

ポイント
●若年性関節リウマチの全身型（Still病）に類似する発熱，皮疹などの全身症状を伴う関節炎は若年成人に好発し，成人Still病と呼ばれる．
●多くは39℃以上の弛張熱で初発し，関節炎が遅れて出現するために初期には不明熱として扱われる．リウマトイド疹のほかにしばしば咽頭痛，リンパ節腫脹，脾腫などを伴う．
●検査では白血球増加と血清フェリチン値の著しい高値が特徴的で，肝障害も高率である．一方，血清リウマトイド因子や抗核抗体はほとんどの症例で陰性であることも特徴である．
●半数以上は全身症状の再燃を繰り返す．約1/3は慢性の関節炎を示し，やがて慢性関節リウマチと同様の破壊性関節病変が出現する．

混合性結合組織病（MCTD）とオーバーラップ症候群

著者：志水正敏

ページ範囲：P.1752 - P.1755

ポイント
●混合性結合組織病（MCTD）において出現する臨床症状は，MCTDのみにみられるものはなく，SLE，強皮症，多発性筋炎／皮膚筋炎などの膠原病において出現する臨床症状と共通の症状が多い．ただし肺動脈高血圧症は，MCTDにおいて特に高率に出現する．
●MCTD患者では抗UlRNP抗体が単独高力価陽性であり，またUlRNP抗原に対し高度に反応するTリンパ球も存在する．
●MCTDという独立した疾患が存在するという認識に関しては，わが国の専門医が先行する形となったが，最近は欧米においてもそれに追随する傾向が強くなってきている．
●オーバーラップ症候群は症状的にはMCTDと似ているが，異なる疾患群と考えるべきである．

血管炎

血管炎の分類

著者：簑田清次

ページ範囲：P.1756 - P.1759

ポイント
●血管炎は病理的立場，臨床的立場など様々な分類があり，混沌としている．
●臨床的にはFauciの分類が理解しやすい．
●最近ではチャペルヒルカンファランスの分類が注目を集めている．この分類では，顕微鏡的多発血管炎が毛細血管や微小血管の炎症を含むものとして定義され，ANCAが陽性となるものとして分類されている．

Wegener肉芽腫症

著者：細川貴規 , 西谷皓次

ページ範囲：P.1760 - P.1762

ポイント
●Wegener肉芽腫症は上気道・肺の壊死性肉芽腫性血管炎，全身のフィブリノイド型血管炎と糸球体腎炎を三主徴とした，小動脈から細静脈の血管炎を呈する膠原病類縁疾患である．
●主な罹患臓器は気道（副鼻腔から肺）と腎糸球体で，以前は予後不良な疾患であったが早期発見にて寛解導入に至ることも可能となった．
●近年，C-ANCAと本疾患との関連が指摘され，早期診断にも用いられている．
●本邦では，治療にプレドニゾロンとシクロホスファミド（エンドキサン^®）が使用されている．
●黄色ブドウ球菌感染により再発することがあり，ST合剤（バクタ^®）の使用も試みられている．

結節性多発動脈炎（PAN）

著者：八田和大

ページ範囲：P.1763 - P.1766

ポイント
●結節性多発動脈炎は高齢者に多い全身性壊死性血管炎である．
●中〜小動脈が侵される古典的PANと，小動脈〜細静脈が侵される顕微鏡的多発血管炎（MPA）に分けられ，後者はANCAが関連した病態である．
●高齢者の発熱や炎症があるときは，軽微な皮疹や，血尿，蛋白尿，クレアチニン上昇などの腎障害を見落とさない．
●経過は急激であり，診断が遅れると罹患臓器の機能不全のみならず致命的にもなりかねないため．早期に診断し治療を開始するべきである．

巨細胞動脈炎とリウマチ性多発筋痛症

著者：城所望

ページ範囲：P.1767 - P.1769

ポイント
●巨細胞動脈炎（GCA）とリウマチ性多発筋痛症（PMR）は，50歳以上の高齢者にみられる疾患である．
●高齢者の頭痛，発熱，視力障害の原因疾患の一つとしてGCAを念頭に置く必要がある．
●PMRでは首，肩，腰・大腿部の痛みとこわばりが主症状であるが，GCAを合併することがある．
●GCAの診断の遅れは失明の危険性を伴うので，早期発見．早期治療が大事である．

脊椎関節症

強直性脊椎炎と反応性関節炎

著者：土屋尚之

ページ範囲：P.1771 - P.1773

ポイント
●強直性脊椎炎（AS）や反応性関節炎は，いずれもHLA-B27と強い関連を有する疾患である．
●腰痛，背部痛を訴える若年男性に非特異的炎症反応がみられる場合，ASの可能性を念頭に置くべきである．
●ASの診断にはX線所見，HLAタイピングが診断上重要な情報を提供する．
●ASの合併症として，急性前部ぶどう膜炎，炎症性腸疾患が比較的高頻度に認められる．
●ASの治療は適切な運動とNSAIDsが中心で，近年サルファサラジンなどが試みられている．
●反応性関節炎は消化器系や泌尿生殖器系の感染症の後に発症する関節炎である．

結晶誘発性関節症

痛風の診断と治療

著者：山中寿

ページ範囲：P.1774 - P.1776

ポイント
●痛風発作は成人男性の下肢の関節に多い急性単関節炎で，高尿酸血症の結果生ずる．
●放置すると骨破壊，腎障害を起こすが，高尿酸血症に対する適切な治療により予後を改善させることができる．
●治療では，急性関節炎には主としてNSAIDsを用い，高尿酸血症には尿酸排泄促進薬や尿酸合成阻害薬を用いる．
●動脈硬化性疾患の危険因子をもつ頻度が高く，心筋梗塞や脳血管障害の予防と治療が重要である．
●この意味からも肥満の改善と防止を目的とした生活指導が必要で，「たかが痛風，放っておいても治ると考えてはならない」ことを患者によく説明する．

無症候性高尿酸血症—治療すべきか

著者：藤森新

ページ範囲：P.1777 - P.1779

ポイント
●痛風性関節炎の発症頻度は血清尿酸値9.0mg/dl以上で高率となる．
●尿酸による腎機能障害機序としては腎髄質の尿細管閉塞が重要である．
●Familial juvenile hyperuricemic nephropathyでは女性痛風がよくみられる．
●インスリン抵抗性は尿酸排泄を抑制する．
●高尿酸血症は虚血性心疾患の独立した危険因子とは考えにくい．
●高血圧，高脂血症，耐糖能異常などが認められる無症候性高尿酸血症では，肥満の解消に重点を置いた生活指導が重要である．

偽痛風—〔ピロリン酸カルシウム（CPPD）結晶沈着症〕

著者：石川浩一郎

ページ範囲：P.1780 - P.1783

ポイント
●偽痛風とは，ピロリン酸カルシウム（CPPD）結晶沈着症のことであり，結晶は関節組織や軟部組織に沈着する．結晶沈着は“特異な変性肥大軟骨細胞”が引き起こすことがほぼ確認されている．
●病型は，高齢者に多発する特発性，代謝性疾患に合併するもの，遺伝性（家族性）などに大別される．発生頻度に性差はなく，本症患者に共通する血液生化学的異常は見いだされていない．
●臨床像は偽痛風発作，変形性関節症様変化，関節破壊，脊椎病変など多彩である．
●診断は“点状，顆粒状または線状の軟骨石灰化X線像”を認めれば容易であるが，石灰化像を認めがたい症例もあり注意を要する．
●治療は対症療法，生活指導，手術療法がある．最近，疾患の経過を変えうる薬物療法が試みられ始めた段階にある．

その他の重要な疾患

反射性交感神経性ジストロフィーの診断と治療

著者：行岡正雄

ページ範囲：P.1785 - P.1787

ポイント
●反射性交感神経性ジスロトフィー（RSD）は外傷などに合併して，患肢にその原疾患からは想像できないほどの強い疼痛や腫脹を呈し，のちに拘縮を起こすことを特徴とする．
●RSDは外傷のみならず，心筋梗塞，脳血管障害，胃潰瘍などの内科疾患，軽微な外傷やリハビリ訓練中，さらには採血や点滴施行時にも出現することがあり，内科医にとってもこの疾患を念頭に置くことが重要と思われる．
●難治性疾患ではあるが早期診断・早期治療を行い，できるだけ患肢の機能障害を防ぐことが重要である．

手根管症候群

著者：生馬敏行

ページ範囲：P.1788 - P.1790

ポイント
●手根管症候群とは，種々の原因により手根管内圧が上昇することにより発症する正中神経の手首におけるentrapment neuropathyである．
●原因疾患として非特異的指屈筋腱鞘炎が最も多いが，時には内科的疾患の一分症として発症するので全身疾患についても考慮する．
●症状としては手関節以遠の正中神経支配領域における知覚障害，疼痛，筋力低下，筋萎縮などであり夜間痛を特徴とする．
●外来における診断手技としてTinel's signや誘発試験としてのPhalen's test，正中神経圧迫テストなどが有用である．
●治療としては手根管内ステロイド注射が有効であるが無効例，重症例，外科的要因の認められるものには手術療法が必要である．

随伴性のリウマチ

内分泌疾患に伴うリウマチ病

著者：服部輝彦 , 宮脇昌二

ページ範囲：P.1792 - P.1794

ポイント
●性，年齢などを考慮しても明らかに大きい手，太い指，大きな鼻，耐糖能異常などが末端肥大症の特徴であり，発見の端緒となることが多い．
●骨粗鬆症は甲状腺疾患，副甲状腺（上皮小体）疾患，副腎疾患など多くの内分泌疾患で合併する可能性があり，高齢者の骨粗鬆症においても内分泌疾患の合併の可能性を常に念頭に置いておく必要がある．
●リウマチ性疾患に自己免疫性内分泌代謝疾患が合併することがしばしばある．高度な内分泌異常は見落とすと致命的なこともあるので，少しでも疑いがあれば，ためらわずにホルモン検査に進むべきである．

悪性腫瘍に伴うリウマチ症状

著者：多田芳史 , 長澤浩平

ページ範囲：P.1795 - P.1797

ポイント
●Paraneoplastic syndromeとしてのリウマチ症状は悪性腫瘍の出現と同時期，あるいはその数ヵ月前に発症し，腫瘍の治療により症状の軽快，消失をみることが多い．
●Paraneoplastic syndromeとしてのリウマチ症状，疾患としては，筋炎，肥大性骨関節症，多関節炎，手掌筋膜炎，レイノー現象などがある．
●筋炎のなかでも皮膚筋炎では特に悪性疾患の合併頻度が高く，成人の筋炎患者を診療する際には悪性腫瘍の合併を念頭に置くべきである．
●肥大性骨関節症はばち指，骨膜炎，関節炎の3症状を呈し，肺癌に合併することが多い．
●悪性腫瘍に伴う多発関節炎には非対称性，リウマチ因子陰性，下肢の関節に好発などの特徴がある．

新しい治療の展望

抗サイトカイン療法

著者：石田博 , 柳田英寿 , 堤健雄

ページ範囲：P.1798 - P.1799

ポイント
●サイトカインとは，免疫担当細胞が産生する液性因子の総称である．
●サイトカインには多数のものがあり，その作用には多重性や重複性が認められ，緊密なネットワークを形成している．
●膠原病・リウマチ性疾患の病態は，免疫応答反応によるサイトカイン産生バランスの偏りとして捉えることができる．
●病態を増悪させる炎症性サイトカインを抑制する抗サイトカイン療法が，最近実用化されてきた．
●抗サイトカイン療法の中心は，中和抗体を用いるものであるが，対症療法の域を出ない．

γ-グロブリン大量静注（IVIG）療法

著者：針谷正祥

ページ範囲：P.1800 - P.1802

ポイント
●IVIG療法は各種リウマチ性疾患に試みられてきた．特にステロイド抵抗性の皮膚筋炎・多発性筋炎に対する有用性が高く，今後の臨床試験の進展が待たれる
●しかし，IVIGの高額な治療経費に見合う治療効果が期待できる症例に，その適応が限定される必要がある．

内科医に必要な局所診断

Commonな肩関節痛

著者：西岡淳一

ページ範囲：P.1804 - P.1805

ポイント
●肩関節の痛みの原因は多数の要索で構成される．なかでもポピュラーな五十肩は，痛みの原因が病期によって異なり，原因に応じた対応が必要である．見かけの可動性に惑わされることなく，どの部位がどのように傷害されているかを見極める必要がある．

腰痛―5分間診察法

著者：桃井康晴

ページ範囲：P.1806 - P.1808

ポイント
●生命予後を左右する内臓疾患由来の腰痛を除外することが最も重要である．
●積極的な問診で原因疾患の鑑別がつくことも多い．
●脊柱の構成要素を前方・後方に分けて腰痛発生の機械的機序を推察する．
●診察は順序よく行えば5分間で終わる．

理解のための36題

ページ範囲：P.1809 - P.1816

カラーグラフ内科医が知っておきたい眼所見・1【新連載】

糖尿病と眼（1）

著者：北野滋彦

ページ範囲：P.1820 - P.1822

　糖尿病は，インスリンの作用不足によって慢性的に高血糖が持続し，全身に様々な代謝異常を起こす疾患である．糖尿病から生ずる代表的な合併症として細小血管症があげられ，糖尿病性腎症，糖尿病性神経症とならび，糖尿病網膜症（以下，網膜症）は，糖尿病の三大合併症と称されている．しかし，糖尿病による眼合併症は網膜症に限られるものではなく，糖尿病の細小血管障害や神経障害を基盤として，眼科領域のあらゆる部位に何らかの病変をもたらしている．表1は，筆者らの施設を初診した糖尿病患者について，糖尿病による眼合併症とその頻度をまとめたものである．当然のように，糖尿病患者が白内障や網膜症を合併する頻度は高い．しかし，頻度こそ少ないが，糖尿病により眼に多彩な病変を併発することが示されている．これら病変のなかには，重篤な視覚障害を引き起こすものもあり，糖尿病を管理するうえで留意する必要がある．

連載

目でみるトレーニング

ページ範囲：P.1825 - P.1831

図解・病態のメカニズム膵疾患・10

膵癌—分子生物学からみた膵発癌および膵癌における化学療法の現況

著者：船越顕博 , 若杉英之

ページ範囲：P.1833 - P.1837

　膵癌は近年さらに増加傾向にあり，死亡率は人口10万人あたり年間12〜13人と推定されている．しかも60〜70歳代の高齢者に多く，予後不良悪性腫瘍の代表である．早期診断について，画像診断の進歩をはじめ種々の試みがなされているが，いずれも十分とはいえないのが現状である．
　膵癌のリスクファクターとして，糖尿病，胆石症，慢性膵炎が一般的に考えられている．その他の因子としては，喫煙，アルコール摂取，高脂肪食摂取などが指摘されているが，いずれも確定的なものではない．そこで，本稿では膵癌の発癌機構を考えるうえで，癌遺伝子診断，特にK-ras遺伝子異常について述べ，さらに最近筆者らが注目している，UGP（urinary gonadotropin peptide）の膵癌診断における意義について記載する．また最後に，徐々にではあるが進行膵癌に対して延命効果のみられる放射線化学療法についても，一部記載する．

症例によるリハ医療—内科医のために・6

8年間外来・訪問フォローした多発性脳梗塞者のリハビリテーション

著者：長谷川幹

ページ範囲：P.1839 - P.1842

　多発性脳梗塞の特徴は，構音・嚥下障害，外観的な麻痺は軽度でもバランス障害があるために歩行困難になりやすいこと，知的低下などである．
　今回，4回の再発があった多発性脳梗塞者の機能・状況にあわせて入院・外来・在宅訪問を経験した例を通して，リハビリテーションの視点について述べる．

演習腹部CTの読みかた・11

心窩部鈍痛にて発症した62歳の男性

著者：小林利毅 , 岩田美郎

ページ範囲：P.1849 - P.1857

Case
　62歳，男性．主訴：心窩部痛．1ヵ月ほど前より心窩部に鈍痛を覚えていた．近医で胃薬を処方されたが症状は軽快しなかった．血液検査で軽度の貧血が認められ，体重減少が5ヵ月で4kgあったため上部消化管造影を施行．異常を指摘され当院に紹介入院となった．入院時理学的検査で異常なし．
　臨床検査データでは血中ヘモグロビン値10.6g/dl，血清鉄23μg/dl，免疫便潜血検査陽性，赤沈値37mm/hr，各種腫瘍マーカーは正常域であった．

Drug Information 副作用情報・30

ステロイド離脱症候群としての偽リウマチ膠原病症候群

著者：浜六郎

ページ範囲：P.1859 - P.1863

　糖質コルチコステロイド（以下，ステロイドあるいはステロイド剤と略）を少量だが長期使用後に，離脱症状として「偽リウマチ」あるいは「偽膠原病症候群」ともいうべき多発性関節炎を中心とする病態が長期間持続している例の相談を受けた．もともとリウマチや膠原病などによる多発関節炎が全くなくても，離脱症候群として関節炎が起こりうる．ステロイド中断後数日から1週間程度の急性離脱症状だけでなく，中止後2〜3週間以降に症状の強さがピークに達するような離脱症状が，明瞭な副腎抑制状態でなくとも起こりうるようである．
　以下に紹介する2例は，離脱症状としての偽リウマチそのものの重要性のほか，ステロイド剤の投与開始はくれぐれも安易にしてはいけないこと（厳密な適応の必要性），ステロイド剤投与による害や中断による正確な離脱症候群についての情報提供の必要性，問診による薬剤服用歴の聴取がいかに大切であるかなどを印象づけられる例であったので紹介する．

続・アメリカの医学教育スタンフォード大学病院レジデント生活・7

一般内科外来

著者：赤津晴子

ページ範囲：P.1843 - P.1846

短い入院—入院治療から外来治療へ
　アメリカの病院の入院日数は短い．例えば，自然分娩での入院は24〜48時間，帝王切開のお産でも3〜4泊，合併症のない心筋梗塞では5〜6泊，といった具合である．おそらくどの疾患に関しても，日本での入院日数の3分の1か4分の1であろう．したがって，アメリカの病棟では実に早いテンポで事が進み，われわれは短期決戦型で一人一人の患者さんに取り組むこととなる．患者さんにしても入院中は検査，治療，早朝回診，コンサルタント医の回診，理学療法など「おちおち寝ている暇もない！」ほど忙しい．
　入院日数の短縮に伴って，患者のケアのなかに占める外来治療や外来ケアの役割が最近さらに増大してきた．その例として日帰り手術，外来での癌の化学療法や放射線治療，抗生物質の静脈点滴の普及などをあげることができる．

CHEC-TIE—よい医師—患者関係づくりのために・22

患者の提案してくる治療法が医師の方針と合わないとき

著者：箕輪良行 , 柏井昭良 , 竹中直美

ページ範囲：P.1864 - P.1865

症例：手術拒否，リンパ節生検を求める男性
　アオキさんは70歳の男性で，2年前に膀胱腫瘍が見つかった．血尿で病院にかかり，膀胱ファイバーを受けて，粘膜下層までの癌と診断された．医師から膀胱の全摘術の適応があると言われた．アオキさんと家族は悩んで話し合い，こう決めた．「年齢的に体力，精神力が衰えていて手術に耐えられないので，手術は受けません」
　内視鏡的切除術を施行した後に，BCGの注入療法を定期的に続けた．1年半後に骨盤レベルのCTを調べたところ，膀胱と前立腺の近くにリンパ節腫大と思われる病変が見つかった．前立腺も軽度腫大しており，前立腺生検を受けた．これは良性と診断された．医師は，膀胱癌の再発と考えて開腹手術を強く勧めた．

医道そぞろ歩き—医学史の視点から・42

臓器から組織へと病気を追ったビシャ

著者：二宮陸雄

ページ範囲：P.1866 - P.1867

　『膜の研究』という本がある．180O年に，パリのオテル．ディユ病院の外科医で29歳のビシャが書いた．ロベスピエールが断首されて，恐怖政治の幕が閉じて6年目のことである．当時フランスの町の主な病院はみなオテル・ディユと呼ばれていたが，患者は雑居して不潔で，妊婦の間に梅毒や痘瘡の患者もいるという状況であった．
　この本でビシャが「膜」と書いたのは，今でいう組織のことである．顕微鏡はすでに発明されていたが，まだベルリン大学のシュワンが動物の細胞を発見する前であった．それに，ビシャは顕微鏡下に見える像が真実のものかどうかを疑い，顕微鏡を使わないで研究した．組織を粗大な特徴によって21に分類し，腐敗，乾燥，水浸，煮沸，酸やアルカリとの反応などの操作で分析した．そして，動物実験や外科的観察を加えて，もし異なる臓器の中で同類の組織が同じように病気になれば，同一の症候を示すはずだと考えた．