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雑誌目次

雑誌文献

medicina35巻4号

1998年04月発行

雑誌目次

今月の主題狭心症—日常臨床へのExpertise Introduction

狭心症の病態生理と分類

著者：斎藤穎

ページ範囲：P.594 - P.596

狭心症の病態生理
　狭心症は心筋の酸素の需要に対して供給が不足する場合に生じ，その原因となる最も重要な因子は，冠動脈病変の狭窄による冠血流量である（図1）．安静時の冠血流は狭窄が90％にならないと低下しないが，運動時の冠血流は狭窄度が50％でも減少する（図2）．冠攣縮から起こる安静狭心症は，狭窄度が95％以上で，少なくとも正常時に比べ血流の遅延がなければ起こらない．
　このような器質的，機能的な狭窄のほかに，冠血流に影響する生理的，神経体液的因子が注目されるようになった（表1）．冠循環には自己調節機構があり，血管の平滑筋の筋性因子や組織圧などの生理的因子，またアデノシンや一酸化窒素（nitric oxide：NO）などの代謝，体液性因子の関与が注目されている．一方，病理学的な検討から，虚血性心疾患の病態の基盤にある冠動脈の粥腫が進行に伴い脆弱化し，そして破綻が起こり，血栓が形成される一連の過程が明らかにされた．それに臨床像と併せて，急性冠症候群（acute coronarysyndrome）と呼ぶようになった．その粥腫の脆弱化の機序は，マクロファージや肥満細胞から産生されるプロテアーゼが細胞外マトリックスを分解することによると考えられている．その結果，粥腫の被膜が菲薄化し，ついには破綻するのである．

狭心症の診断

病歴からの臨床診断

著者：鈴木知己 , 平盛勝彦

ページ範囲：P.598 - P.601

ポイント
●狭心症を診断するために最も大切な糸口になるのが，病態に即した詳細な病歴聴取である．
●狭心症の病歴聴取のポイントは，①症状が狭心症らしいか，②狭心症の病型と重症度はどうか，③不安定狭心症か否か，の3点である．
●病歴から不安定狭心症を少しでも疑った場合，患者を入院させ，適切な初療を行い，早期に専門医に相談することが肝要である．

運動負荷試験

著者：宗武彦 , 武者春樹 , 村山正博

ページ範囲：P.602 - P.606

ポイント
●運動負荷のend-pointは，自覚症状，他覚徴候，心電図変化，血圧値および目標心拍数到達により決定する．
●虚血の重症度は，ST低下の程度，異常を認める心電図の誘導数，ST低下が回復するまでの時間との関連が深い．
●現状では真陽性例と偽陽性例との厳密な鑑別は困難であり，32％の偽陰性と23％の偽陽性例が介在している．
●運動負荷試験は，適応，禁忌および中止基準を遵守すれば，安金性は高く，重大事故の頻度は少ない．

心筋シンチグラフィの適応，有用性と問題点

著者：今井嘉門

ページ範囲：P.609 - P.611

ポイント
●心筋シンチグラフィに使用されるトレーサーはタリウム，Tc標識心筋血流製剤（sestamibiおよびtetrofosmin）である．
●運動負荷検査を原則とするも，運動が不可能な症例では薬剤（ジピリダモール，アデノシン，ドブタミン）負荷を行う．
●負荷時画像および安静時（遅延時）画像を用いて，正常，心筋虚血および心筋梗塞を診断する．
●冠動脈疾患診断の感受度（有病正診率）は92％，特異度（無病正診率）は78％である．
●冠病変がないにもかかわらず異常所見（偽陽性）を呈する原因として，左脚ブロック，女性の乳房および横隔膜などがあげられる．

心エコー図はどのような場合に有用か

著者：渡辺弘之 , 吉川純一

ページ範囲：P.612 - P.614

ポイント
●心エコー図検査を胸痛を呈する症例に用いれば，胸痛を起こしうる疾患の鑑別診断を即座に行うことが可能である．
●狭心症の診断では，胸痛発作時および胸痛発作直後に用いれば，壁運動低下部位の同定による存在診断と重症度診断に有用である．
●特に，胸痛が一定時間以上持続するが心電図変化が判別不可能な場合や，心電図変化が有意でも症状がない場合などでは，壁運動の有無によって心筋虚血の有無を判定することが可能である．
●一方，発作のない安静時には狭心症に特有の所見は認めない．その場合には，運動負荷ないし薬物負荷で心筋虚血を誘発すれば，的確な診断が可能である．

ホルター心電図の適応とその判定

著者：谷川直 , 小沢友紀雄

ページ範囲：P.615 - P.617

ポイント
●ホルター心電図では，日常的な労作で発症する狭心症に対し，ST偏位の程度を簡便に知ることができる．
●異型狭心症を疑う場合には本法が必須である．
●虚血性心疾患の合併症としての重篤な不整脈の早期発見，また心拍変動を知ることが可能である．
●無症候性心筋虚血の判定に本法を用いる場合は，STトレンドグラムがスパイク型の形状を示すことが必須である．しかし，心電図が左室肥大，脚ブロック，心房細動，上室性頻拍症を合併する場合は診断が困難なことが多い．

冠動脈造影（CAG）

著者：坂田泰史 , 平山篤志 , 児玉和久

ページ範囲：P.618 - P.621

ポイント
●安定狭心症を疑ったときは，原則的には虚血の証明がなされたものを対象に施行すべきである．
●不安定狭心症では，症状・所見が薬剤抵抗性の場合は緊急に冠動脈造影を施行すべきである．
●冠動脈造影では，冠攣縮の有無，狭窄部位・広がり，狭窄の形態，側副血行路などを診断する．
●冠動脈造影の限界は局所の詳細な情報である．

冠動脈病変の病理学的特徴

著者：小島明子 , 小松龍士 , 上田真喜子

ページ範囲：P.622 - P.623

ポイント
●冠動脈病変の病理学的特徴はプラークの形成とそれによる内腔の狭窄である．
●プラークの組織性状は多様で，初期冠動脈硬化病変にみられるhypercellular Lesionのほか，進行性冠動脈病変では線維性プラーク，粥腫性プラークなどが認められる．
●プラーク破裂やプラークびらんは，内腔の血栓性閉塞を引き起こして急性心筋梗塞の発症の原因となる．プラーク破裂とプラークびらんの両病変部位には，マクロファージやTリンパ球などの炎症性細胞の高度な浸潤が認められる．
●酸化LDLは，泡沫細胞の形成や炎症性細胞の集積を促進させることにより，プラークの進展・不安定化に関与している．

狭心症の治療分類別の診断と治療法

安定狭心症・不安定狭心症

著者：三須一彦 , 住吉徹哉

ページ範囲：P.624 - P.627

ポイント
●狭心症治療の目的は，症状の除去・予防により質の高い日常生活を保つことと，心筋梗塞の発症や心不全を予防し生命予後を改善することである．
●狭心症が疑われた場合，まず臨床症状と病歴から安定狭心症か不安定狭心症かを区別する必要がある．
●不安定狭心症の治療の原則は入院安静であり，特に心筋梗塞発症の危険性が高い高リスク群は専門施設における管理が必要である．
●不安定狭心症に対する経カテーテル治療は，薬物療法により安定化した後に行うことが望ましいが，最近では，可能ならば早期に行う早期侵襲的戦略が心事故発生率の低下に有効との報告もある．

無症候性心筋虚血

著者：岸田浩

ページ範囲：P.628 - P.629

ポイント
●冠動脈疾患の発見には運動負荷心電図が重要であり，症状がなくてもハイリスク群に相当する場合には，積極的な治療法の選択を検討すべきである．
●また，ほかの検査との組み合わせによる心筋虚血の重症度判定が重要であるが，薬物療法を行う場合には，胸痛という警告現象が欠如しているため，日常生活で安全に行動できるような運動処方による指導が必要である．
●心筋虚血の薬物療法は長期に継続することから，大規模臨床試験によるevidence-basedmedicineに基づいた狭心症治療薬，抗高脂血症薬，降圧薬などの選択が重要である．

Microvascular angina

著者：嶽山陽一

ページ範囲：P.631 - P.635

ポイント
●Microvascular angina（微小血管性狭心症）とは，狭心症様の胸痛があって，発作時や運動負荷試験で心電図上広範な領域で明らかに虚血性ST下降を認めるにもかかわらず，冠動脈造影を行うと全く正常所見を呈し，冠攣縮の関与もみられない一群の病態を総称する一つの新しい疾患概念である．
●機能的あるいは器質的冠微小循環障害に基づくと考えられており，発作時にはニトログリセリンの舌下投与が奏効しない場合も多いが，通常はβ遮断薬や頻脈をきたさないカルシウム拮抗薬が有効で，予後良好な疾患である．

異型狭心症

著者：舟山直樹

ページ範囲：P.636 - P.639

ポイント
●異型狭心症は自然発作時に心電図でST上昇を認めれば診断は容易であるが，厳密には冠攣縮誘発冠動脈造影法を行い，診断を確定する．
●多枝に生ずる冠攣縮の予後は心事故を生じやすい．アセチルコリン冠動脈内投与にてその診断は重要である．
●異型狭心症の発作予防は，ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬が極めて有効である．
●発作時間帯を考慮した投与法が重要である．
●第三世代Ca拮抗薬（アムロジピン）は，活動性の高い異型狭心症の発作の抑制には不十分である．
●難治性異型狭心症例にニフェジピンとジルチアゼムの併用は有効と思われる．
●発作重積例では急性心筋梗塞に進展する例もみられ，かかる例においては入院，薬物療法の強化が必要である．
●ハイリスク例には，徹底した禁煙指導と，Ca拮抗薬の永久的投与が重要である．

各種薬剤の使い方のこつ

硝酸薬

著者：遠山愼一

ページ範囲：P.641 - P.643

ポイント
●硝酸薬の生体内変化はそのすべてが解明されているわけではない．
●硝酸薬は冠血流を調節する100μm以下の細動脈を拡張しないので，coronary steal（冠盗血）現象を起こさない．
●硝酸薬は冠血流量を増加させないが，虚血心筋へは拡張した側副血行を介して血流を改善する（血流再分布）．
●硝酸薬の耐性機序は多岐にわたっている．
●耐性予防のため，剤形，注射薬にかかわらず8〜12時間の休薬時間が必要である．

β遮断薬の使用法

著者：江本浩 , 神田秀彦 , 上松瀬勝男

ページ範囲：P.644 - P.647

ポイント
●β遮断薬はβ₁選択性，α₁遮断作用，内因性交感神経刺激作用（ISA），血管拡張作用の有無などによって分類される．
●労作性狭心症が最も良い適応であり，安静時にのみ発作が出現する冠攣縮性狭心症では病態を悪化させる可能性があるので原則として投与しない．
●不安定狭心症や心筋梗塞後狭心症に投与する際には，用量や投与方法に細心の注意を払うべきである．
●気管支喘息，糖尿病性ケトアシドーシス，心原性ショック，急性心不全では禁忌である．
●腎障害，高脂血症，糖尿病などの合併症がある例には，血管拡張性β遮断薬が適している．

カルシウム拮抗薬の使い分け

著者：山本健 , 松﨑益徳

ページ範囲：P.649 - P.651

ポイント
●労作性狭心症，不安定狭心症に対するCa拮抗薬の使用については議論があり，必ずしも第一選択薬ではない．
●異型狭心症には，ベンゾジアゼピン系，ジヒドロピリジン系の徐放薬がよい適応となる．
●第一世代のCa拮抗薬は，虚血性心疾患の予後を改善する効果は期待できない．

ニコランジルの抗狭心症作用とその使い方

著者：木之下正彦 , 中江一郎

ページ範囲：P.653 - P.655

ポイント
●ニコランジルはその作用機序として，硝酸薬作用とKチャネル開口作用を併せ持つ．
●硝酸薬作用は心外膜冠動脈を拡張するが，Kチャネル開口作用は主として冠抵抗血管を拡張する．
●ニコランジルの経口薬はいかなるタイプの狭心症にも有効であり，心機能の低下している患者にも投与できる．
●ニコランジルの静注薬は不安定狭心症に有効である．

冠拡張薬の位置づけ

著者：佐々木暁彦 , 高沢謙二 , 伊吹山千晴

ページ範囲：P.656 - P.657

ポイント
●硝酸薬，カルシウム拮抗薬以外の冠拡張薬は，狭心症に対し補助的に使用されることが多い．
●硝酸薬，カルシウム拮抗薬以外の冠拡張薬は，冠拡張作用のほかに多彩な薬理作用を有する薬剤が多い．
●硝酸薬，カルシウム拮抗薬以外の冠拡張薬のなかには，coronary stealを引き起こす可能性のある薬剤もあるため注意が必要である．

抗血小板薬と抗凝固療法

著者：勝木孝明 , 島田和幸

ページ範囲：P.659 - P.661

ポイント
●狭心症の抗血小板・抗凝固療法は，心筋梗塞の二次予防に準じて施行する．
●アスピリン80〜325mg/日を投与する．投与できないときはワーファリン^®を，INRが2〜3.5になるよう投与するのが基本となる．
●心血管intervention後にはアスピリンの投与が必須であり，ステントを植え込んだ場合はアスピリンとチクロピジンが併用される．

高齢者ならびに合併症のある狭心症患者に対する治療

高脂血症を合併している狭心症の治療と注意点

著者：寺本民生

ページ範囲：P.663 - P.665

ポイント
●狭心症患者の高脂血症は厳格に治療する必要がある．コレステロール200mg/dl以上の患者では，180mg/dlを治療目標値として治療にあたるべきである．
●その際，生活療法が前提となるが，治療目標値を達成するためには，なるべく早期に薬物療法を考慮する必要がある．
●考慮すべき薬剤選択の基本は，予防試験が成功しているものを優先すべきである．
●症例によっては，その薬剤のもつ特徴を生かして治療のターゲットである再発予防を達成すべきである．

高血圧を合併している狭心症の治療と注意点

著者：築山久一郎 , 関根道和 , 常松尚志

ページ範囲：P.666 - P.668

ポイント
●高血圧・狭心症合併例では心筋梗塞や突然死の発症頻度が高い．
●生活様式の修正（禁煙，高脂血症・糖代謝異常・肥満の是正など）を行う．
●β遮断薬，Ca拮抗薬，ACE阻害薬，硝酸薬などを用いる．
●安静狭心症例ではβ遮断薬（冠攣縮誘発の可能性），狭心症例では短時間作用型ジヒドロピリジン系Ca拮抗薬（急激な血圧変動と交感神経賦活化による狭心症症状を悪化）の投与は通常避ける．
●ACE阻害薬は心筋梗塞既往例（心不全）の予後を改善し，抗狭心症効果は明確でないが，高血圧性心肥大の退縮に伴う冠予備能の改善が報告されていることから有用性が期待される．
●血圧管理は緩徐に降圧し，降圧目標は140/90mmHg未満とされている．

糖尿病を合併している狭心症の治療と注意点

著者：伴野祥一 , 宇都木敏浩 , 河津捷二

ページ範囲：P.669 - P.671

ポイント
●無痛性あるいは無症候性発作も多く，発作の時間帯は日中平均しており，日中の突然死も多い．
●冠動脈病変はびまん性で多枝病変が多い．予後は非糖尿病者に比較し悪い．
●β遮断薬は心選択性の薬剤を用いる．亜硝酸薬やCa拮抗薬はまず問題ない．
●冠動脈バイパス術や経皮的冠動脈形成術，ステントの適応は非糖尿病者と差はない．
●アスピリン投与は，高齢者や網膜症を有する患者には慎重に．増殖性網膜症には禁忌である．
●心筋梗塞を発症した場合，ビグアナイド薬やスルホニルウレア薬は控える．
●血糖コントロールを忘れてはならない．
●糖尿病治療の運動療法における注意を十分行う．

狭心症と不整脈—病態とその治療

著者：松下健一 , 小川聡

ページ範囲：P.673 - P.675

ポイント
●労作性狭心症で臨床的に問題となる不整脈を起こすことは稀であるが，異型狭心症では発作時にしばしば重篤な不整脈を合併する．
●狭心症患者で徐脈を認めた場合，β遮断薬使用の有無をチェックしなければならない．
●頻脈性不整脈によって狭心症発作が誘発されることがある．
●不整脈を合併する狭心症患者の治療は，原則として狭心症の治療を優先する．

心不全を合併している狭心症の治療

著者：関戸司久 , 高野照夫

ページ範囲：P.676 - P.680

ポイント
●慢性心不全では，不安定狭心症合併例の死亡率は高く予後不良である．
●急性期治療は薬物療法が主体であるが，根本的治療は冠血行再建である．
●運動負荷心電図，ホルター心電図が陰性であっても，積極的にviability評価が必要である．
●低心機能症例へのCABG，PTCAは有用であるが，その適応には十分な検討を要す．
●薬物治療ではACE阻害薬が第一選択であり，抗血小板薬，抗凝固薬と併用する．
●β遮断薬，Ca拮抗薬は心収縮力抑制があり，増悪に留意して用いる．

高齢者の狭心症患者の治療

著者：坂井誠

ページ範囲：P.682 - P.684

ポイント
●冠動脈重症・多枝病変が多く，心臓以外の他臓器疾患を合併しやすい．
●貧血，不整脈などの心筋虚血増悪因子の検討ならびに治療が必要である．
●血圧調節機構の減弱により，硝酸薬の頓用で起立性低血圧を起こし失神する例がある．
●一硝酸イソソルビドは，二硝酸イソソルビドと比較して高齢者と壮年者間で薬物動態指標に差がなく，高齢者の狭心症の薬物治療上，有益である．
●日常生活が自立している症例であればインターベンション治療の適応となるが，冠動脈造影時の腎障害，塞栓症には注意を必要とする．

狭心症患者のnoncardiac surgeryにおける注意点

著者：柳瀬治 , 本宮武司

ページ範囲：P.685 - P.688

ポイント
●非心臓手術（noncardiac surgery）の周術期における心事故発生リスクは，まず狭心症の臨床的重症度，身体活動能力の高低，手術術式固有のリスクの三者で判定し，必要により非侵襲的冠動脈評価やさらには冠動脈造影を行う．
●不安定狭心症や薬物療法に抵抗する重症狭心症では，可能な限り手術は延期して冠動脈造影による冠動脈病変の評価を行い，術前の冠血行再建術を検討する．
●身体活動能力が高い安定狭心症例では，予防的な術前の冠血行再建術は一般に不要である．

心筋梗塞の一次予防は可能か

抗酸化薬による心筋梗塞の一次予防

著者：西田昌司 , 葛谷恒彦 , 堀正二

ページ範囲：P.690 - P.691

ポイント
●酸化LDLが冠動脈硬化の発症・進展に関与することから，抗酸化薬が冠動脈病変の形成予防を介して心筋梗塞の一次予防に有効であると考えられる．
●臨床症例においても，種々の抗酸化薬の効果が，疫学調査，ケースコントロールスタディ，二重盲検試験において検討されているが，ビタミンEの投与は冠動脈疾患，特に非致死的心筋梗塞の発症危険率を低下させる可能性が強く示唆されている．

冠動脈病変に対するインターベンション治療

インターベンションの適応—どのような症例が内科的に観察可能か

著者：坂本貴昭 , 神原啓文

ページ範囲：P.692 - P.695

ポイント
●狭心症の治療は一般療法，薬物療法が基本である．
●今後，ACE阻害薬やHMG-CoA還元酵素阻害薬にも注目すべきである．
●負荷心電図，心筋シンチグラフィー，心エコーなどの結果から危険な狭心症を把握する努力をする（治療の目的は，安定化および急性冠症候群の回避）．
●冠動脈造影は治療上必須であるが，それのみでは評価できない病変も存在する．
●Coronary interventionの適応は，病変形態も重要なポイントである．
●血管内エコー，血管内視鏡や圧力センサー付ガイドワイヤーも有用である．

冠動脈バイパス術適応例

著者：土師一夫

ページ範囲：P.696 - P.699

ポイント
●標的病変が70％以上の狭窄．
●最良の適応は非保護の左主幹部病変である．
●多枝病変では，薬物治療の効果が不良かつPTCAが不適応の症例．
●1枝病変に対する適応は左前下行枝に限定され，しかもPTCA不成功時または繰り返す再狭窄後の第二選択として用いる．

Lesion specific interventional therapy—どのような病変がふさわしいか

New device時代のPOBAの適応病変

著者：許永勝 , 玉井秀男

ページ範囲：P.701 - P.703

ポイント
●バルーン拡張術（POBA）の初期成績は成功率90％以上，死亡率1％以下，急性心筋梗塞や緊急バイパス術の合併症発生率は2〜4％と良好である．
●POBAの慢性期成績は良好であるが，最大の問題点は再狭窄である．最近日本で開発された抗アレルギー薬トラニラストに再狭窄抑制効果が認められるなど，明るい材料も出てきている．
●POBAの最適病変はACC/AHA task force分類のtype A病変であるが，new device時代の現在でも，POBAはすべてのPTCAの基本である．

DCA（方向性冠動脈アテレクトミー）

著者：相澤忠範

ページ範囲：P.704 - P.706

ポイント
●DCAは方向性をもってプラークを切除できるが，十分なプラーク切除のためには血管内エコーの併用が必要である．
●適合病変は石灰化を伴わない冠動脈近位部の病変である．
●DCAに最も適した病変部位は，左主幹部，左前下行枝入口部〜近位部および回旋枝入口部の病変である．

Cutting Balloon^TM

著者：鈴木孝彦 , 鈴木健

ページ範囲：P.708 - P.709

ポイント
●Cutting Balloon^TM（CB）は，バルーンの表面に3〜4枚のブレードを有しており，冠動脈内膜に切開を加えつつ拡張する構造になっている．その結果無作為な内膜損傷を防ぎ，再狭窄を防止しようとの考えに基づいて開発されたnew deviceである．
●慢性完全閉塞性病変，壁不整，病変近位部蛇行，石灰化，病変長（CB前），リファレンス径が初期成績に影響を及ぼした．
●慢性期の再狭窄率に関しては，入口部病変，石灰化，ACC/AHA病変形態，病変長（CB前），リファレンス径，MLD（CB直後）が影響を与えていた．
●病変長の短い，石灰化のみられない病変がCBの至適病変であるが，他のデバイスとの比較により，細い冠動脈や長い病変などの適応の拡大が期待される．

ステント

著者：角田太郎 , 山口徹

ページ範囲：P.710 - P.714

ポイント
●確実なbail out効果と遠隔期再狭窄予防効果がある．
●POBAより大きな初期拡張が得られ，elastic recoilが小さいのが特徴である．
●POBAの不十分な拡張，急性冠閉塞の打開のみならず，冠動脈形成術の適応を拡大しつつある．
●術後の亜急性血栓性閉塞は抗血小板療法で1％前後に減少し，POBA同様の入退院が可能となった．
●しかし，ステント再狭窄が15〜20％あり，新たな問題点である．

Rotablator

著者：延吉正清

ページ範囲：P.715 - P.717

ポイント
●ロータブレーターはバルーン拡張不能病変，石灰化病変のみならず，ステントの有効性が乏しいびまん性病変，小血管病変にも有効である．
●再狭窄率がなお高いが，回転数，balloon dilatationなどの組み合わせにより，今後減少させることが可能であると思われる．

再狭窄の定義と対策

著者：鈴木紳

ページ範囲：P.718 - P.720

ポイント
●再狭窄はPTCA施行3〜6カ月後に起こり，その機序には過剰な新生内膜の形成，血管再構築（リモデリング），血栓形成などが複雑に関与している．
●造影上50％以上の狭窄出現をもって再狭窄とするが，これに再血行再建率も合わせて評価することが多くなった．
●現時点では再狭窄予防薬は見つかっておらず，大きな内腔を確保することが重要といわれている．
●遺伝子治療や冠動脈内放射線照射術が，今後の再狭窄予防法として有望視されている．

最近のTopics

内視鏡・血管内エコーによる冠動脈病変の診断

著者：酒井俊太 , 水野杏一

ページ範囲：P.723 - P.727

ポイント
●冠動脈病変の形態を詳細に評価する診断方法として，冠動脈内視鏡と血管内エコーがある．
●血管内視鏡は他の診断法に比べ，冠動脈内膜や粥腫表面の性状，色調および血栓の診断に優れている．
●冠動脈内エコー法では粥腫の定性かつ定量的評価が可能である．
●血管内エコーによって冠動脈造影上，正常と診断された部位においても，しばしば動脈硬化が存在する．
●血管内視鏡法，血管内エコー法の個々の特性を十分把握し，病態の究明，治療にあたるべきである．

インターベンションにおけるIVUSの役割

著者：本江純子 , 斎藤穎

ページ範囲：P.728 - P.730

ポイント
●インターベンション前のIVUSにおいて，病変の性状や血管径を把握することにより，病変に適したサイズのdeviceを選択する．
●DCAではプラークの方向を把握し，十分な切除を行うためのガイドとして用いる．
●ステント挿入においては，strutの血管壁への密着・十分かつより正円に近い拡張・ステント端における障害の有無を把握し，必要であれば追加治療を行う．
●適切にIVUSを使用することで，再狭窄率をさらに減少させる可能性も期待されている．

CABGの最近の話題—低侵襲冠動脈バイパス術（MIDCAB）とレーザー心筋内血管新生術（TMR）

著者：磯村正 , 須磨久善

ページ範囲：P.731 - P.733

ポイント
●胸骨正中切開を行わず，人工心肺を用いないでCABGを行う低侵襲冠動脈バイパス術（MIDCAB）では，主にLITA-LADのバイパスを左第4肋間開胸により行う．
●PTCA, CABGの不可能な冠動脈病変に対し，心拍動下に炭酸ガスレーザーを用いるレーザー心筋内血管新生術（TMR）では，心拍動下にレーザーにより左室腔まで心筋内にチャネルを形成し，心室の血液を心筋に導くことにより，心筋虚血の改善が期待できる．

理解のための35題

ページ範囲：P.735 - P.741

カラーグラフ感染症グローバリゼーション（最終回）

系状虫症（バンクロフト糸状虫症，マレー糸状虫症，回旋糸状虫症，イヌ糸状虫症について）

著者：西山利正 , 神田靖士

ページ範囲：P.749 - P.755

　糸状虫（フィラリア）は吸血昆虫媒介性寄生虫で，成虫は脊椎動物のリンパ系，血管系，皮下などに寄生する．雌成虫は卵胎生で一般的に仔虫（ミクロフィラリア，microfilaria）を産出し，それが再び媒介昆虫（vector）の固有宿主吸血時に取り込まれ，媒介昆虫内で発育し感染幼虫となる．そして媒介昆虫の固有宿主吸血の際にその昆虫の吻より再び出現し，経皮的に感染する（図1）．ヒトに寄生する糸状虫は，バンクロフト糸状虫（Wuchereria bancrofti），マレー糸状虫（Brngia malayi），常在糸状虫（Mansonella perstans），回旋糸状虫（Onchocerca volvulus），ロア糸状虫（Loa loa）などが知られている．これら糸状虫は，世界的な温暖化傾向，治水灌概工事，砂漠の緑化などによってその媒介昆虫が増加していることから，今後注目しなければならない寄生虫である．
　現在わが国では，従来分布していたバンクロフト糸状虫，マレー糸状虫はほぼ撲滅され，これらによる急性期の糸状虫症はほとんど見ることはなくなってきた．ところが最近，画像診断の発達により，ヒトにその幼虫移行症を発症する病原寄生虫としてイヌ糸状虫（Dirofilaria immitis）が報告され，注目を集めている．今回これらの疾患の中で，バンクロフト糸状虫，マレー糸状虫，回旋糸状虫，イヌ糸状虫による感染症について取り上げることとする．

連載

目でみるトレーニング

ページ範囲：P.757 - P.763

図解・病態のメカニズム膵疾患・4

重症急性膵炎のマネジメント

著者：田口進 , 佐々木勝己 , 新川淳一 , 天野長久

ページ範囲：P.745 - P.748

　重症急性膵炎は膵の自己消化を中心とした炎症反応ではあるが，その本態は呼吸不全や腎不全など多臓器不全（MOF：multiple organ failure）の発症，ショックなどの循環動態の異常，DIC合併など全身性疾患としてとらえなければならない（図1）．このため重症膵炎症例の治療はこれら合併症を含めた各症状に対応することが要求され，重症急性膵炎症例のマネジメントにはintensiveなcareが必要となる．
　年間の発症例数約20,000例といわれる急性膵炎における重症例は約10％と推測されており，そのうち約30％は致命的な経過をとる^1）．急性膵炎は重症度により合併症の程度は異なり，その病態に合わせた治療が選択され，膵の安静を保つことを中心とした基本的な治療と重症合併症に対応する治療に分けられる．

症例によるリハ医療—内科医のために・1【新連載】

脳卒中患者のリハビリテーション（その1）

著者：長谷川幹

ページ範囲：P.765 - P.768

　脳卒中による死亡率は減少傾向にあるが，高齢社会の到来により脳卒中患者数は増加してくると予測され，その対策はますます重要になってくる．
　脳卒中は片麻痺の独特な姿により，体の麻痺だけが問題になりがちであるが，脳の損傷であるから実は様々な症状がある．筆者らは，脳の損傷部位と大きさが症状の回復過程と予後に影響を与えるため，脳卒中を前頭葉症状，左半球症状（失語，失行），右半球症状（失認），片麻痺・被殻タイプ，片麻痺・視床タイプ，脳幹症状，小脳症状，多発性（両側片麻痺）症状のタイプに分けている^1）．

Drug Information 副作用情報・25

薬剤性血液障害（5）—血小板減少

著者：浜六郎

ページ範囲：P.769 - P.775

　血小板減少症は出血を伴うために生命にかかわることがある．出血で生命にかかわることがあるだけでなく，白血球減少を伴うと，敗血症など重症感染症からDICが発症し血小板減少症がさらに著しくなり，ARDSをはじめ多臓器不全を合併し，治療不能に陥る場合が少なくない．このような血球減少の原因として，抗癌剤の比重は大きいが，H₂ブロッカーも重大な役割をしている場合があるので注意が必要である．
　血小板の異常には，数の異常（増加と減少）と機能の異常があるが，ここでは，数の異常のうち薬剤性との関連の深い「減少」について述べる．血小板減少を示す病態の多くは他の血球減少をも示すことが多く，また他の血球減少について言い足りなかった部分もあるので，この点にも触れながら述べる．

CHEC-TIE—よい医師—患者関係づくりのために・16

回診でのひと言が医師—患者関係に影響を与える

著者：箕輪良行 , 柏井昭良 , 竹中直美

ページ範囲：P.780 - P.781

　症例　手術に期待をかけている食道癌の男性
　57歳，男性．ウチダさんは嚥下困難を主訴に来院し，検査のうえ食道癌による食道狭窄と診断されて入院した．この3カ月間で約10kgの体重減少があり，現在は水分がやっと飲み込める程度である．仕事が忙しいウチダさんは，「受診するのが遅れてしまったが，一日も早く普通に食べられるようになりたい」と強く期待していた．
　患者の情報は，画像も含めて回診直前に主治医から提示される．ウチダさんは胸部CTで食道癌の大動脈浸潤が強く疑われた．内視鏡超音波検査が予定されているが，現時点では放射線治療が優先だろうと主治医は判断した．ウチダさんへもそう示唆していた．回診の日，ベッドサイドに立った教授は前頸部を診察しながら言った．

続・アメリカの医学教育スタンフォード大学病院レジデント生活・1【新連載】

スタンフォード大学病院

著者：赤津晴子

ページ範囲：P.777 - P.779

　オリエンテーション
　1994年6月，私は米国スタンフォード大学病院に内科のインターンとして就職した．今日は新入医師のオリエンテーションである．病院内の大会議室には，内科インターンとして今年度採用されたわれわれ29名のほかに，外科，産婦人科，小児科など各科のインターン，そして今年スタンフォード大学病院に赴任してきた医師など200名ほどの新顔が集まった．
　病院の採用担当ディレクターからの簡単なWelcome Speechに引き続き，病院在住のロボットが，われわれを歓迎すべく登場してきた．Max-well君というこのロボットは放射線科に所属し，病院内をエレベータも含め自由に一人で歩き回り，レントゲン写真を必要な所に送り届けるという．さすがコンピュータのメッカ，シリコンバレーの病院！と感激した．その後，仕事を始めてからMaxwell君には何回もお目にかかることになったが，確かに一人で悠々と病院内を渡り歩いていた．時には“Performing self-test．Performing self-test．”と言いながら，病院の廊下をぐるぐる回っては何回も自分で壁にぶつかって自己訓練しているのを見かけた．これには思わず立ち止まって笑ってしまった．

医道そぞろ歩き—医学史の視点から・36

学生の権利を守るために生まれたボローニャ大学

著者：二宮陸雄

ページ範囲：P.782 - P.783

　北イタリアのボローニャ大学の創立は1088年とされている．日本で『医心方』が書かれてから100年後にあたる．ボローニャでは，それ以前にも教区の民衆が法律を学ぶ権利が認められていたり，学生と教師の集合体も形成され，11世紀になって，商人を中心とする自治都市（コムーネ）ができて，商業活動のための法律の学習から始まったらしい．ボローニャには，やがてほかの都市や外国から学生が集まり，彼らは自分たちの権利を守るためにナチオ（同郷学生組合）を作り，これが集合して「統合体」（ウニヴェルシタス）を形成した．当時は一般には「ストゥディオ」と呼ばれ，これがのちの大学の起源となった．初めのころは，アルプス以南と以北の2つの学生組合があった．学頭（レクトル）を置いて自治的な法的形態をととのえ，学生は教師を自由に選んで，その教師と契約を交わして授業を受けた．
　この学生の統合体とは別に，ほとんどがボローニャ市民である教師が集まって「コレギウム」を作ったのは，ドイツから来たフリードリッヒー世がイタリアを支配してからである．このコレギウムは自治都市が認定した学位授与組織といえよう．

medicine Conference・25

レイノー現象と四肢近位筋痛を呈した41歳の女性

著者：太田策啓 , 白井敏博 , 山本晃士 , 吉原修 , 真砂玲治 , 福間尚文 , 大野竜三

ページ範囲：P.784 - P.795

　症例：41歳，女性．
　主訴：レイノー現象，四肢近位筋痛．