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雑誌目次

雑誌文献

medicina38巻9号

2001年09月発行

雑誌目次

今月の主題 内科医ができる癌患者への対応 神経系統への対応

癌性髄膜炎への対応

著者: 北川泰久

ページ範囲:P.1452 - P.1454

ポイント
 癌性髄膜炎は,乳癌,肺癌,黒色腫,白血病,悪性リンパ腫に多い.
 髄液では,細胞診が初回陰性でも,繰り返し行うことが大切である.
 画像診断の特徴は,造影剤による脳底槽,大脳皮質円蓋,馬尾の増強効果と水頭症である.
 治療は,放射線療法と髄腔内への化学療法である.抗癌剤として,固形癌にはmethotrexate,thiotepa,白血病や悪性リンパ腫にはcytosine-arabinosideを用いる.

脊髄圧迫症候群の早期発見と治療

著者: 星野晴彦

ページ範囲:P.1456 - P.1458

ポイント
 脊髄圧迫は癌患者の約5%に認められ,緊急性を要する疾患である.
 原発巣としては,乳腺,肺,前立腺が多い.
 臨床症状は,疼痛,運動麻痺,感覚障害,自律神経障害である.
 診断にはMRが最も有用である.
 ステロイドの早急な投与と放射線治療が必要であり,手術適応についても考慮する.
 歩行可能なうちに治療を開始することが重要である.

悪性腫瘍の脳への転移

著者: 河野豊 ,   林明人

ページ範囲:P.1459 - P.1461

ポイント
 転移性脳腫瘍は肺癌,消化管癌,乳癌などに多くみられ,その臨床症状は多彩である.
 画像診断が必須で,精査にはガドリニウム造影MRIが必要である.
 治療は対症療法に加え,一般に手術や放射線療法が選択されるが,その適応は全身状態,原発巣の治療状態,転移様式などを考慮し,個々の症例で検討する必要がある.

paraneoplastic syndromeの診断

著者: 大石実

ページ範囲:P.1462 - P.1463

ポイント
 腫瘍が発見される前に神経症候が現れることが多いので,paraneoplastic neurological syndromeを知っていると腫瘍を早期に発見できることがある.
 抗VGCC抗体,抗VGKC抗体,抗AChR抗体,抗recoverin抗体は,その抗体が疾患を起こす.
 抗Yo抗体,抗Hu抗体,抗Ri抗体などは,陽性であれば腫瘍随伴症候群の診断に役立つ.

代謝異常への対応

高カルシウム血症

著者: 新谷保実

ページ範囲:P.1465 - P.1467

ポイント
 高カルシウム血症は悪性腫瘍随伴症候群のうち最も頻度の高いものの一つであり,腫瘍からの体液性因子の産生や骨浸潤に伴う骨吸収の亢進が主たる原因である.
 癌患者に高カルシウム血症が認められた場合には,血中PTHrP値の測定や骨病変の有無について迅速に検索する必要がある.
 高カルシウム血症をきたした癌患者に輸液療法やピスホスフォネート製剤による治療を速やかに行うことは,患者のquality of life(QOL)を維持するためにきわめて重要である.

tumor lysis syndromeの治療と予防

著者: 吉岡孝志

ページ範囲:P.1468 - P.1469

ポイント
 tumor lysis syndromeは,悪性リンパ腫や急性白血病の化学療法開始後2〜3日以内に起こることの多い病態で,腫瘍細胞の崩壊による高尿酸血症・高カリウム血症・高リン血症・低カルシウム血症を特徴とする.これらの疾患治療時には,あらかじめ起こりうることを想定した予防と対策が大切である.

低血糖への対処

著者: 島田朗

ページ範囲:P.1470 - P.1471

ポイント
▶低血糖の原因のなかで,腫瘍に関連の深いものは,主として,内分泌腺組織の腫瘍による破壊あるいは圧迫,インスリノーマ,膵外腫瘍(特に間葉性腫瘍,肝細胞癌など)による低血糖である.
▶低血糖時の対処法は,原因にもよるが,高濃度のブドウ糖の投与のほか,膵外腫瘍によるものに対しては,ステロイドやグルカゴンの持続静脈内投与などが有用との報告もある.

血液学的異常への対応

急性型播種性血管内血液凝固症候群(急性型DIC)

著者: 鈴木憲史

ページ範囲:P.1472 - P.1473

ポイント
 DIC治療の原則は,まず原因となる基礎疾患を治療することである.
 そして,凝固線溶系システムが破綻する前に,早急にDICの診断を確定し,ヘパリン療法を開始し,必要に応じて血小板や新鮮凍結血漿の補充療法を行うことである.
 手術不能な進行癌などでの,やや慢性化したDICに対しては,年齢,現病の予後,出血症状などの重症度を総合的に判断してから治療方針を決める.

慢性DICの発見と治療

著者: 村田満

ページ範囲:P.1475 - P.1477

ポイント
 慢性DICの発見は,①臨床症状(出血症状や血栓症状)と,②検査値,からの場合があるが,一般には後者が多い.
 慢性DICでは症状や検査値に時間的な変動があり,増悪期が過ぎると血小板数や凝固因子が代償され,正常値を呈することがある.
 DICにおける検査値の異常には,血栓形成により上昇するマーカー(SFMC,D-ダイマー,トロンビンーアンチトロンビンIII複合体,プラスミン-α2プラスミンインヒビター複合体など)と,消費性凝固障害の結果として起こる異常(血小板減少,フィブリノゲン低下,プロトロンビン時間の延長など)があるが,前者がより鋭敏である.癌患者でDICが疑われる場合には,FDPなど,DICで普遍的に上昇するマーカーをまず調べるべきである.
 DICの治療の原則は,その基礎疾患の治療を行うことであり,原因を除去することのみで対応できることもある.しかし,病態が進み,微小血栓による臓器症状や出血症状が明らかになったときは,その病態に応じて補充療法や抗凝固療法が必要となる.

hyperviscosity syndrome

著者: 上村由樹

ページ範囲:P.1478 - P.1480

ポイント
 原発性マクログロブリン血症や多発性骨髄腫において,腫瘍細胞から分泌されるM蛋白が血液粘度を上昇させ,hyperviscosity syndromeをもたらす.
 本症候群は,出血,神経症状,眼症状が主体である.
 血漿交換療法は血漿蛋白異常による症状の改善に有効だが,原則として原疾患の治療を優先する.

白血球増加の対処方法

著者: 木村之彦

ページ範囲:P.1482 - P.1483

ポイント
 癌患者における注意を要する白血球増加の原因として,感染症,類白血病反応,二次性白血病などが挙げられる.
 感染症は,重症化,難治化しやすいので,早期診断治療が重要である.
 類白血病反応には骨髄転移やCSF産生腫瘍などが含まれ,原病の治療が中心である.
 二次性白血病には抗癌剤の種類により,特徴がある.

感染症への対応

好中球減少と感染症

著者: 曽田泰 ,   谷憲三朗

ページ範囲:P.1484 - P.1487

ポイント
 化学療法後に好中球減少が予測される場合,感染症への予防対策が重要である。
 好中球減少時の発熱は致死的なこともあるので,素早い対応が必要である。
 最近ではグラム陽性菌が起炎菌として増加していることも考慮して抗菌剤投与を行う.
 感染症治療は再評価を繰り返しながら慎重に行う必要がある.

低ガンマグロブリン血症と感染症

著者: 森茂久

ページ範囲:P.1488 - P.1490

ポイント
 癌患者にみられる低ガンマグロブリン血症には,悪性腫瘍に本来伴うもの(胸腺腫,慢性リンパ性白血病,多発性骨髄腫など)と,抗癌剤投与の影響によるものに分けられる.
 低ガンマグロブリン血症では,肺炎球菌,インフルエンザ菌などのように夾膜をもち,食菌に抵抗性の細菌による感染に弱い.
 長期的に抗癌剤を投与されている患者をケアする場合には,定期的にlgG,lgA,lgMを測定し,総ガンマグロブリン値0.5g/dl以下を一つの目安に,免疫グロブリン製剤の投与を検討する.

よくみる癌合併症への対応

癌性胸膜炎

著者: 小倉滋明

ページ範囲:P.1492 - P.1493

ポイント
 原因疾患が抗癌剤への感受性が高いものであれば,全身化学療法を優先する.
 局所療法は,呼吸困難などの自覚症状の改善が目的である.
 胸膜癒着術に使用する薬剤は,抗癌剤とOK-432の併用が多い.
 胸膜癒着術を行うときには,疼痛管理に十分に留意する.

癌性腹膜炎

著者: 岡田裕之 ,   水野元夫 ,   辻孝夫

ページ範囲:P.1495 - P.1497

ポイント
 癌性腹膜炎において外科的治療の対象となる例は少ない.癌性腹水の治療としては,利尿剤投与が効かない場合には,腹水穿刺除去および抗癌剤や免疫賦活剤の腹腔内投与が行われる.イレウスに対しては,イレウス管留置や,時に経皮的内視鏡的胃腸痩造設術が行われ,また,症状緩和にsomatostatinの長時間作用型合成アナログの投与が有効な場合がある.

上大静脈症候群(SVCS)

著者: 関戸好孝

ページ範囲:P.1498 - P.1499

ポイント
 上大静脈症候群の原因となる悪性腫瘍の病理組織学的診断が重要である.
 肺癌(小細胞癌,扁平上皮癌),非ホジキンリンパ腫が多い.
 病理組織診断に基づき治療を行うことが大切である.

病的骨折の予防と治療

著者: 北原光夫

ページ範囲:P.1500 - P.1501

ポイント
 癌患者で疼痛を訴えた場合,骨転移を疑う.
 骨シンチグラフィが陽性になる率は高いが,偽陰性となる可能性がある.
 骨病変の治療と疼痛の治療には,放射線治療が有効である.
 病的骨折の予測は,スコアリング方法や単純X線写真画像から判断が可能である.

その他の臓器の異常への対応

喀血

著者: 笠原寿郎

ページ範囲:P.1503 - P.1505

ポイント
 喀血は進行した悪性腫瘍症例ではしばしばみられる.喀血の重症度と予後に関して十分考慮し,出血の早期に十分な治療を行うことで改善が得られるので,必要な処置を速やかに行うことが重要である.

間質性肺炎

著者: 林清二

ページ範囲:P.1506 - P.1508

ポイント
 特発性肺線維症(IPF)では肺癌合併率が増加する.
 肺癌は可能な限り切除を試みる.しかし手術のリスクは高く,切除範囲に制限を受ける.
 肺癌の内科的治療は急性増悪の誘引となりうる.
 IPF治療が切除不能肺癌症例にもたらす利益は少ない.
 補助療法でQOLを高めなければならない

悪性腫瘍に伴う腎症

著者: 平山浩一

ページ範囲:P.1511 - P.1514

ポイント
 悪性腫瘍による糸球体病変は,固形腫瘍では膜性腎症が,Hodgkin病では微小変化型ネフローゼ症候群が代表的ではあるが,様々な糸球体病変が合併する可能性がある.
 血栓性微小血管症では溶血性貧血,血小板減少,急性腎不全の像を呈し,その原因として固形腫瘍,造血器腫瘍,抗腫瘍薬がある.
 悪性腫瘍に伴う腎障害は,腫瘍の直接的・間接的障害によるものと治療に関連したものに大別され,悪性腫瘍の治療に際し,両者の鑑別が重要である.

治療に伴う合併症への対応

抗癌剤の血管外漏出

著者: 佐々木純 ,   加藤淳

ページ範囲:P.1516 - P.1519

ポイント
 抗癌剤の漏出は医原性であり重篤な後遺症を残す可能性があるため,迅速で適切な処置を必要とする.
 一番大切なのは,いかに抗癌剤の漏出を予防するかである.

嘔気・嘔吐

著者: 小泉和三郎 ,   田辺聡 ,   長場静香 ,   樋口勝彦 ,   西元寺克禮

ページ範囲:P.1521 - P.1523

ポイント
 嘔気・嘔吐は,癌の化学療法において患者が最も苦痛を感じる薬物有害反応の一つである.
 嘔気・嘔吐は食欲不振,脱水,電解質異常,Mallory-Weiss症候群などを併発する.
 患者のquality of life(QOL)の向上を図るためには,これら薬物有害反応の発現を抑制することがきわめて重要である.
 5-HT3受容体拮抗剤は第一選択薬であり,ステロイド剤との併用がより効果的である.

下痢

著者: 小林健二

ページ範囲:P.1524 - P.1526

ポイント
 癌化学療法下の患者でみられる下痢には様々な原因がある.抗癌剤以外の原因も考えて患者を評価することが重要である.抗癌剤による下痢の場合,ロペラミドが有効である.これにより効果が認められないときや,より重症の下痢の場合には,オクトレオチドを投与する.漢方薬の半夏潟心湯がイリノテカン投与時の下痢に有効であるという報告があるが,より大規模研究での評価が待たれる.

抗癌剤と心毒性

著者: 石川道郎 ,   山口徹

ページ範囲:P.1528 - P.1530

ポイント
 抗癌剤の心毒性は,不可逆性で致死的となることが多く,細心の注意が必要である.
 anthracyclin系抗癌剤は,心毒性が使用上の制約となっている.
 doxorubicinの慢性心毒性は拡張型心筋症様の病態を呈し,蓄積毒性で総投与量に比例して発症頻度が増加する.
 cyclophosphamideは,anthracyclin系抗癌剤の心毒性を増強する

髄注の合併症

著者: 溝井令一

ページ範囲:P.1532 - P.1534

ポイント
 髄注の手技に伴う合併症で最も多いのは腰椎穿刺後の頭痛で,時には穿刺時に血管を偶然に傷つけ,くも膜下出血,硬膜外血腫を生じることもある.
 薬剤による合併症としては,MTX,Ara-Cとも,急性化学性髄膜炎,脊髄症,白質脳症などを生じることがある.中枢神経への放射線照射を併用した際には,神経毒性が増強されやすい.一般的にAra-CはMTXに比較して毒性が弱いとされている.

癌患者の共通問題への対応

癌患者とのコミュニケーション—告知やインフォームド・コンセントを含むリエゾンとしての内科医の役割

著者: 野口善令

ページ範囲:P.1537 - P.1540

ポイント
 真実告知の判断基準となる絶対的倫理規範はないが,筆者は患者の選好を重要と考える.
 末期癌患者とのコミュニケーションでは,患者が残された人生を有意義に過ごすために医療者が貢献できることを認識することが重要である.
 コミュニケーションの基本は,患者に「自己の感情を医療者に聴いてもらい,しっかり受け止めてもらった」と感じてもらうことである.

癌患者の在宅ケア

著者: 神田清子

ページ範囲:P.1541 - P.1543

ポイント
 在宅ケアは,医療と福祉が一体となり総合的にケアを提供するチームアプローチである.
 患者と家族の意思を尊重しながら在宅療養を進めることが重要である.
 医師間の連携,訪問看護の利用と,多職種との連携が必要である.
 介護体制と療養生活を支える物品の整備が不可欠である.

疼痛の除去

著者: 土井克史 ,   斉藤洋司

ページ範囲:P.1544 - P.1546

ポイント
 癌性疼痛は多彩な病態であるので,個々の患者の疼痛の原因,性質を把握し,適切な治療法を選択することがその除去には重要である.
 モルヒネの副作用の対策としては,モルヒネ投与の減量,中止を極力避け,対症薬を十分に使用する.
 神経ブロック,放射線療法,精神療法なども有用性が高いので,専門医への紹介を速やかに行うことも大切である.

理解のための27題

ページ範囲:P.1548 - P.1554

演習 心電図の読み方・11

QT延長/U波

著者: 山科章 ,   近森大志郎

ページ範囲:P.1562 - P.1569

Case
 症例1:80歳女性.入院当日,一過性の意識消失しているところを家族が発見し救急車で来院.

図解・病態のメカニズム—呼吸器疾患・11

急性肺損傷の病態

著者: 戸部勇保 ,   栂博久

ページ範囲:P.1570 - P.1573

急性肺損傷(ALI/ARDS)とは
 急性肺損傷(ALI/ARDS)は,肺に対して直接または間接的に加わった侵襲に対する生体反応の結果生じる肺の急性炎症であり,病態生理学的には肺胞隔壁,特に肺の微小血管内皮の広範囲な傷害に基づく透過性肺水腫と急性呼吸不全を特徴とする疾患である1)

連載

目でみるトレーニング

ページ範囲:P.1581 - P.1592

カラーグラフ 消化管内視鏡検査—知っておきたい基礎知識・9

胃潰瘍

著者: 原田一道

ページ範囲:P.1574 - P.1579

 胃潰瘍は十二指腸潰瘍と合わせて消化性潰瘍とも呼ばれ,わが国で最も多く日常診療上みられる疾患の一つである.ここでは胃潰瘍の診断を主体に知っておきたい基礎知識について述べる.

今求められる説明義務・6

新規治療法と「医療水準」

著者: 古川俊治

ページ範囲:P.1595 - P.1599

 転医勧告義務・転医提示義務の生じる範囲と「医療水準」
 患者の疾患・病態が,他の医療機関へ転医させたうえでの治療を要する場合,医師には転医を勧告すべく患者に説明する義務が生じる(転医勧告義務).また医師は,治療実施に先立ち,患者に適応可能な数種の治療法の利害得失を説明し,行うべき方法を患者に選択させる義務があり,場合によっては他院に転医して行う治療法についても説明する義務が生じる(転医提示義務)1).それでは,転医を勧告し,または転医を提示しなければならない範囲はどこまでか.例えば,学会で客観性に乏しい成績が報告されただけの方法や,マスコミで紹介されただけの治療法のすべてについて,これらの義務が生じるとすれば,明らかに不合理である.
 この点について,最高裁は,その診療当時の臨床医学の実践における医療水準としては,有効な方法として確立していなかった治療方法に関し,患者から要求を受けた場合であっても,その前提となる検査結果についての医師の説明義務を否定し2),新規治療法を受けさせるための転医勧告義務・転医提示義務が生じるか否かは,その方法が,「医療水準」として確立しているか否かを基準として判断されることを示してきた.

新薬情報・14

オランザピン(ジプレキサ®錠)

著者: 越前宏俊

ページ範囲:P.1600 - P.1602

適応■精神分裂病.
剤型■オランザピン2.5,5,10mgを含有する白色のフィルムコート錠.
用法・用量■成人にオランザピンとして5〜1Omgを1日1回経口投与で開始する.効果や有害反応により投与量を増減し,1日20mgを超えない量で維持投与量とする.

基本情報

medicina

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1189

印刷版ISSN 0025-7699

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