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雑誌目次

雑誌文献

medicina41巻3号

2004年03月発行

雑誌目次

今月の主題アレルギー診療Update Introduction

アレルギー疾患の基本的病態

著者：足立満 , 木村輝明

ページ範囲：P.348 - P.350

ポイント

　アレルギー性炎症には，肥満細胞，好塩基球，好酸球，Th2タイプのＴ細胞などの炎症細胞がネットワークを構築している．

　気管支喘息やさまざまなアレルギー疾患の関連した組織局所で，好酸球優位の細胞浸潤が認められる．

　アレルギー疾患の発症メカニズムを十分に説明しうる責任遺伝子は発見されていない．

　アレルギーとの関係に衛生状態の改善や感染の減少が指摘されている．

アレルギー疾患は増加しているか―hygiene hypothesisを中心として

著者：釣木澤尚実 , 秋山一男

ページ範囲：P.352 - P.355

ポイント

　わが国の喘息の有病率は50年間で約3.5倍に増加している．

　hygiene hypothesisはアレルギー疾患の増加の原因を説明する一つの理論である．

　アレルギー疾患の増加の原因として感染症(ウイルス，細菌，寄生虫，結核など)や環境および衛生状態の変化などが考えられる．

アレルギー疾患の診断と治療

最新の成人喘息治療ガイドライン

著者：大田健

ページ範囲：P.356 - P.359

ポイント

　急性発作の治療には，吸入β₂刺激薬，テオフィリン薬，エピネフリンなどのリリーバーとステロイド薬の注射剤を用いる．

　長期管理では，コントローラーを用いるが，気道炎症を標的に吸入ステロイド薬がベースとなり，重症度に応じて徐放性テオフィリン薬，長時間作用型β₂刺激薬，ロイコトリエン受容体拮抗薬などを併用する．

気管支喘息治療ガイドライン：小児

著者：井手康二 , 西間三馨

ページ範囲：P.361 - P.363

ポイント

　小児気管支喘息治療・管理ガイドラインが大きな役割をもつ．

　治療にあたっては，まず重症度分類を明確にし，それに沿った治療を行う．

　長期管理における薬物はステップごとに選択し，徐々にステップダウンを図る．

アレルギー性鼻炎治療ガイドライン

著者：岡本美孝

ページ範囲：P.364 - P.365

ポイント

　原則的には発作性反復性のくしゃみ，水様性鼻漏，鼻閉を3主徴とする．

　問診，鼻鏡検査，鼻汁好酸球検査よりアレルギーの有無を判断し，強く疑われれば抗体検査，誘発テストより診断・治療方針の決定に進む．

　治療は画一的ではなく，self careに加え患者のQOLを考慮して行う．

アトピー性皮膚炎治療ガイドライン

著者：佐伯秀久 , 玉置邦彦

ページ範囲：P.366 - P.368

ポイント

　アトピー性皮膚炎治療ガイドラインの主なものとして，厚生科学研究班が作成したものと日本皮膚科学会が作成したものとがあり，前者は臨床医を広く対象に，後者は皮膚科診療を専門とする医師を対象に書かれている．

　厚生科学研究班のガイドラインでは治療の基本として，①原因・悪化因子の検索と対策，②スキンケア(皮膚機能異常の補正)，③薬物療法，の3つの柱を挙げており，これら3点はどれも同等に重要である．

　外用療法では，炎症の抑制にはステロイド外用薬やタクロリムス外用薬を用い，皮膚炎が軽快するに従って保湿剤に変更することを基本とする．ステロイド外用薬の強度は重症度に加え，個々の皮疹の部位と性状および年齢に応じて選択する．

日常診療におけるアレルギー検査

皮膚反応(皮内反応，プリックテスト，スクラッチテスト)，粘膜反応，誘発試験の実際

著者：國分二三男

ページ範囲：P.370 - P.373

ポイント

　アレルギー性炎症病態と関係の深い特異的IgE抗体測定法としてのin vivo検査法である皮膚反応(皮内反応，プリックテスト，スクラッチテスト)，粘膜反応，誘発試験(吸入誘発試験)の概略を理解し，代表的なin vitro測定法であるRASTとの相互関係を確認する．

皮膚反応の実際―パッチテスト

著者：末木博彦

ページ範囲：P.374 - P.376

ポイント

　パッチテストはアレルギー性接触皮膚炎の原因を実証する唯一科学的な方法である．

　標準化された方法，すなわち個々の試料に適切な濃度，基剤，パッチテストユニット，貼布時間により施行する．

　視診，触診により判定基準に基づいて判定するが，正確な判定ができるまでには一定の訓練が必要である．

アレルギー治療薬の上手な使い方【気管支喘息：成人】

吸入ステロイド薬

著者：平野綱彦 , 松永和人 , 一ノ瀬正和

ページ範囲：P.378 - P.380

ポイント

　吸入ステロイド薬は炎症性のサイトカイン，酵素，接着分子などの転写，産生を抑制するとともに，種々の抗炎症性メディエーターの転写，産生を亢進し，多彩な喘息の炎症を抑制する．

　吸入ステロイド薬は喘息の発症早期から導入し，定期的に必要最小限の用量を吸入する必要がある．

　吸入ステロイド薬にも治療の限界があり，追加療法が必要となる場合がある．

β₂刺激薬

著者：久米裕昭 , 高田和外

ページ範囲：P.381 - P.383

ポイント

　定量噴霧式吸入器で行うときは吸入補助具を用いると効果が高まる．

　β₂刺激薬は強力な気管支拡張作用を有するが，抗炎症作用については不明である．

　短時間作用性β₂刺激薬の吸入は，急性増悪時の第一選択薬である．発作治療薬以外の目的での使用は推奨されない．

　長時間作用性β₂刺激薬は，長期管理薬として吸入ステロイド療法に追加し，連日投与する．喘息患者への単独使用は不適切である．

テオフィリン

著者：相沢久道 , 一木裕子 , 木下隆

ページ範囲：P.384 - P.386

ポイント

　テオフィリンは気管支拡張作用だけでなく抗炎症作用を有する．

　テオフィリンは長期管理薬として位置づけられる．

　テオフィリンは吸入ステロイドと併用するのがよい．

　テオフィリンは血中濃度5～10μg/mlで用いる．

　テオフィリンの副作用防止のためには血中濃度をモニターする．

ロイコトリエン受容体拮抗薬

著者：福田健

ページ範囲：P.388 - P.389

ポイント

　ロイコトリエン受容体拮抗薬はアレルゲン，運動，アスピリン誘発の気道収縮を予防するうえに，気道炎症抑制作用も有する．

　長期投与での肺機能改善効果は吸入ステロイド薬に劣るが，効果発現は速い．

　吸入ステロイド薬でコントロール不十分な場合に併用すると，吸入ステロイド薬を倍増した以上の効果が得られる．

抗アレルギー薬

著者：中川武正

ページ範囲：P.390 - P.391

ポイント

　ロイコトリエン拮抗薬以外の抗アレルギー薬の主たる適応は，アトピー型軽症持続型喘息である．

　気管支拡張薬とともに4～6週間用いて効果不十分であれば，吸入ステロイド薬が必要となる．

　Th2サイトカイン阻害薬は，中等症・重症持続型喘息においても併用考慮する．

経口ステロイド薬

著者：石原享介

ページ範囲：P.392 - P.394

ポイント

　喘息治療の第一選択は吸入ステロイド薬である．

　状況によっては短期的ステロイド薬内服が必要となる．

　短期ステロイド薬内服は自己管理が原則であるため，患者に開始時期を明示しておく．2週間までなら漸減は不要である．

【気管支喘息：小児】

吸入ステロイド薬

著者：勝沼俊雄 , 柴田淳 , 丹愛子

ページ範囲：P.396 - P.398

ポイント

　小児の喘息治療においても，気道炎症・気道リモデリングの進展を意識した長期管理の考え方が重要である．

　吸入ステロイド薬(inhaled corticosteroids：ICS)は，小児科領域における主要な喘息治療薬と位置づけられる．

　ICSは，全身性副作用のリスクを考慮すると，低用量が有効に作用できる早い段階で導入すべきといえる．

β₂刺激薬

著者：近藤直実 , 松井永子

ページ範囲：P.400 - P.403

ポイント

【小児気管支喘息におけるオーダーメイド治療】

　小児気管支喘息の病態は多様である．ガイドラインに基づいた治療管理の考え方に加えて，個々の患者の病態・病因に合わせた個別化の治療が必要である．これがオーダーメイド治療である．

【薬理遺伝学(pharmacogenetics or pharmacogenomics)】

　薬剤反応性の個体差を規定している遺伝的素因，それはしたがってある分子をコードする遺伝子の多型や変異によると考えられるが，これらの関係を研究する学問体系を薬理遺伝学という．

テオフィリン

著者：斎藤多賀子 , 小田島安平

ページ範囲：P.404 - P.406

ポイント

　小児では年齢によりクリアランスが違うため，その投与量には注意する．

　血中濃度をモニタリングしながら投与量を決める．

　状態や薬剤により血中濃度が影響を受ける．

　副作用の出現に注意する．

ロイコトリエン受容体拮抗薬

著者：田知本寛 , 海老澤元宏

ページ範囲：P.407 - P.409

ポイント

　ロイコトリエン受容体拮抗薬は，他の抗アレルギー薬より効果発現が早い．

　responderとnon-responderが存在する．

　運動誘発性喘息のコントロールに有効．

　吸入ステロイド薬との併用が効果的．

　RSV感染後の呼吸器症状に有効．

　副作用：発疹・腹痛・胃部不快感・肝機能障害・薬剤誘発性ミオパチーなど．

抗アレルギー薬

著者：山田裕美 , 吉原重美

ページ範囲：P.410 - P.412

ポイント

　抗アレルギー薬は長期管理薬であり，治療ガイドラインを参考にして各症例の適応を考慮して処方する．

　一定の期間使用し効果を認めない場合は，他の長期管理薬を選択し，漫然と投薬の継続をしない．

　安全性が高く，投与方法が簡便な抗アレルギー薬は，小児気管支喘息発症予防薬として期待されている一方で，今後の方向性について多くの議論がなされている．

【アレルギー性鼻炎】

鼻用ステロイド薬

著者：洲崎春海

ページ範囲：P.415 - P.417

ポイント

　鼻用ステロイド薬は，くしゃみ，水様性鼻漏，鼻閉の鼻症状に等しく効果がある．

　全身への吸収が少ないため全身的副作用が少ない．

　重症例，難治例では鼻用ステロイド薬を第一選択とする．

ロイコトリエン受容体拮抗薬

著者：内藤健晴

ページ範囲：P.418 - P.420

ポイント

　アレルギー性鼻炎は通年性と季節性(花粉症)があり，それぞれ治療法に特徴がある．

　アレルギー性鼻炎はくしゃみ・鼻漏型，鼻閉型，充全型の病型がある．

　ロイコトリエン拮抗薬は中等症以上の鼻閉に治療の標的がある．

　ロイコトリエン拮抗薬は抗ヒスタミン作用がないので眠気の副作用がない．

　ロイコトリエン拮抗薬はスギ花粉症の初期治療として有効である．

抗アレルギー薬

著者：竹中洋

ページ範囲：P.421 - P.423

ポイント

　抗アレルギー薬の定義は重要である．薬理作用では抗ヒスタミン薬が主流で，年齢や性に応じて，あるいはQOLの障害によって薬物選択がなされるべきである．

　花粉症と通年性アレルギー性鼻炎では，症状の程度や多様性が異なるので特にQOLへの配慮が必要である．

【アトピー性皮膚炎】

ステロイド薬

著者：塩原哲夫

ページ範囲：P.424 - P.426

ポイント

　ステロイド外用薬は小児や顔面では弱いランクのものを用いるのが原則である．

　ステロイド外用薬は急に中止するとリバウンドを生ずることがあるので，まず外用間隔を開けながら中止にもっていく．

　ステロイド薬を希釈して処方しても，副作用，効果ともほとんど変わらない．

　ステロイド薬の外用によっても副腎皮質抑制は起こりうる．

抗アレルギー薬

著者：大砂博之 , 池澤善郎

ページ範囲：P.427 - P.429

ポイント

　抗アレルギー薬は，ステロイド外用薬などとの併用が有効である．

　アトピー素因もある乳幼児には，気管支喘息の発症予防効果も期待できる．

　系統の異なる薬剤を，併用することも有効である．

　無効な場合は，他の抗アレルギー薬を種々試し，有効性の高い薬剤に変更する．

免疫抑制薬

著者：小原理 , 溝口昌子

ページ範囲：P.430 - P.432

ポイント

　タクロリムス軟膏はstrongレベルのステロイド軟膏と同等の効果を得ることができる．

　ステロイド軟膏からいきなりタクロリムス軟膏に切り替えてもアトピー性皮膚炎の悪化(リバウンド)はなく，むしろコントロール良好である．

　アトピー性皮膚炎に対するシクロスポリン内服療法は有効だが保険適用がない．

アレルギー疾患治療における最近の話題

気管支喘息：成人（early intervention）

著者：美濃口健治

ページ範囲：P.434 - P.436

ポイント

　気管支喘息は気道の慢性炎症性疾患であり，気道過敏性が亢進した状態である．

　気道炎症が遷延すると気道壁リモデリングが誘導され，気流制限の可逆性が低下する．

　軽症患者でも気道炎症が存在することより，吸入ステロイド薬によるearly interventionが必要である．

気管支喘息：小児

著者：眞弓光文

ページ範囲：P.437 - P.439

ポイント

【小児気管支喘息薬物治療の基本的な考え方】

　持続型喘息の長期管理においては吸入ステロイド薬が主体となる．

　吸入ステロイド薬は年齢・病型に応じて使用量を一定量にとどめ，必要に応じて併用薬を使用する．

　ロイコトリエン受容体拮抗薬，Th2サイトカイン阻害薬，テオフィリン徐放薬，長時間作用性β₂刺激薬などには，吸入ステロイド薬のスペアリング効果が認められる．

　吸入ステロイド薬は剤型により薬理作用の強さが異なる．

　β₂刺激薬は急性増悪時のリリーバーであり，むやみに継続使用しない．

　長時間作用性β₂刺激薬は，喘息がコントロールされるまでの間，吸入ステロイド薬と併用して用いる薬物であり，単独では使用しない．

アレルギー性鼻炎(one airway, one diseaseを含めて)

著者：松崎全成

ページ範囲：P.440 - P.442

ポイント

　アレルギー性鼻炎と気管支喘息を一連の疾患として「one airway, one disease」という観点から診断と治療を行う考えが注目されている．

　アレルギー性鼻炎と気管支喘息との合併は少なくなく，特に小児においてはより高い．

　鼻炎が下気道に与える影響は，病態からも治療の点からも大きい．

アトピー性皮膚炎とTARC(thymus-and activation-regulated chemokine)

著者：古江増隆

ページ範囲：P.444 - P.445

ポイント

　TARCはアトピー性皮膚炎の有用な血中マーカーである．

　TARCはCCR4を発現しているTh2細胞のケモカインである．

　アトピー性皮膚炎病変部表皮はTARCを発現している．

薬物アレルギー―重症型薬疹を中心に

著者：中田土起丈 , 飯島正文

ページ範囲：P.446 - P.447

ポイント

　重症型薬疹としてはStevens-Johnson症候群(SJS)，中毒性表皮壊死症(toxic epidermal necrolysis：TEN)，drug-induced hypersensitivity syndrome(DIHS)などがある．

　SJSでは皮膚の紅斑に加えて，発熱，皮膚粘膜移行部の重症の粘膜疹を伴う．

　TENでは全身の10％以上の皮膚に水疱，びらんを認める．

　DIHSは高熱と臓器障害を伴う薬疹で，発症2～3週後にHHV-6の再活性化を生じる．

　DIHSの原因薬剤は比較的限られているが，発症は内服開始2～6週後で，薬剤中止後も症状が遷延化する．

　重症型薬疹の治療法としては，ステロイド全身投与，免疫グロブリン療法，血漿交換療法，免疫抑制薬などが挙げられる．

　重症型薬疹の治療方針の決定に際しては，以降の病態の予測が不可欠である．また眼科医と協力して，眼科的後遺症を予防する必要がある．

食物アレルギー

著者：宇理須厚雄

ページ範囲：P.448 - P.450

ポイント

　食物アレルギーは，食物によって惹起される異常な反応のなかで免疫学的機序が関与する場合である．

　原因食物の上位3位は鶏卵，牛乳，小麦である．

　食物アレルギーの症状は多臓器・多彩であるが，その関与する頻度は症状によって異なる．

　治療の基本は原因食物の除去であるが，必要最低限とすることが望まれる．

化学物質過敏症

著者：坂部貢

ページ範囲：P.452 - P.453

ポイント

　多彩な不定愁訴の原因が，微量化学物質の曝露によるものであるとまず疑うことから始まる．

　自覚症状を誘発する原因物質からの回避が最も有効な対処方法である．

　化学物質に対する十分な知識を身につけ，患者にアドバイスできることが重要．

蕁麻疹

著者：秀道広 , 亀好良一

ページ範囲：P.454 - P.456

ポイント

　明らかな誘因なく1カ月以上症状の出没を繰り返す蕁麻疹を慢性蕁麻疹と呼ぶ．

　慢性蕁麻疹の原因としてI型アレルギーが証明されることは少ない．

　一部の蕁麻疹はアスピリンをはじめとするNSAIDにより症状が増悪するが，その場合でも多くはCOX2選択的阻害薬に対しての認容性は高い．

　慢性蕁麻疹のなかにはヒスタミン遊離性自己抗体をもつものがあり，重症例には種々の免疫療法が試みられている．

ハチアレルギー

著者：平田博国 , 福田健

ページ範囲：P.458 - P.461

ポイント

　わが国におけるハチ刺傷による死亡数は，年間約30～40名であり，他の即時型アレルギー疾患と比較し非常に多い．

　ハチアレルギー患者に対する唯一応急処置としての携帯エピネフリン自己皮下注射キットが，一般医療機関で入手できるようになった．

　体質改善を目的とした，ハチ毒を用いた免疫療法は，有効かつ安全であるが，現状では保険適用がなく一般医療機関での治療が難しい．

アレルゲンの予防と対策―室内塵・ダニ

著者：佐々木聖

ページ範囲：P.462 - P.465

ポイント

　室内塵中の主要アレルゲンはチリダニ（コナヒョウヒダニ）であり，加齢とともに感作陽性率は増加し10歳前後で80～90％になる．

　抗原除去のための掃除メニュー実行により，一次予防，二次予防は可能である．

アレルゲンの予防と対策―スギ花粉

著者：大久保公裕 , 後藤穣

ページ範囲：P.466 - P.468

ポイント

　花粉症の実際の発症には曝露され吸入された鼻粘膜上，落下した結膜上の花粉が重要である．

　鼻内花粉数の測定法，空中に浮遊した花粉数の測定法を考案した．

　花粉数の指標である落下花粉数よりこの空中花粉サンプラーにより採取される花粉数が，より個人の鼻粘膜上，結膜上の花粉数と相関し，花粉数の評価には有用であると考えられた．

　野外の曝露実験の結果，マスクの有効性は有意であり，メガネも花粉量の多いときには効果が高いと考えられた．

アレルギー疾患治療の将来展望

抗IgE抗体―気管支喘息

著者：山下直美

ページ範囲：P.470 - P.472

ポイント

　ヒト化抗IgE抗体が喘息治療に有用であることが海外の臨床治験で報告されている．

　作用メカニズムは血清中のIgEと免疫複合体を形成し，働きを阻害することによる．

抗IgE抗体―アレルギー性鼻炎

著者： , 相田瑞恵

ページ範囲：P.473 - P.479

ポイント

　新しいアレルギー疾患治療法として,抗IgE抗体療法が注目されている．

　抗IgE抗体はアレルギー性鼻炎および気管支喘息を同時に治療しうる．

抗サイトカイン療法

著者：森晶夫

ページ範囲：P.480 - P.485

ポイント

　抗IL-5抗体単回投与臨床試験が，軽症喘息(GSK社による)，重症喘息(Scherring Plough社による)を対象に実施され，有効性が証明されなかった．

　末梢血中，喀痰中好酸球数は90％減少したが，気管支粘膜内の好酸球は50％の減少にとどまっていた．

　好酸球の役割を否定するためには，より有効な好酸球制御薬が必要である．

免疫療法

著者：佐野公仁夫

ページ範囲：P.486 - P.489

ポイント

　免疫療法の特徴の一つは，抗原特異的な免疫操作である．

　アレルギーの免疫療法では，亢進しているTh2細胞反応を抑制して，Th1/Th2細胞のバランス改善を目的とする．

　CpGモチーフと呼ばれる塩基配列はTh1細胞誘導能が強く，アレルギーに対する免疫療法に応用できる．

　CpGモチーフを含むDNAを抗原と直接結合すると，抗原特異的な免疫調節薬として応用できる．

座談会

スギ花粉症の増加と他のアレルギー疾患に及ぼす影響

著者：池澤善郎 , 小田島安平 , 小出良平 , 足立満

ページ範囲：P.490 - P.498

足立(司会)　お忙しいなかお集まりいただき，ありがとうございました．本日は，皮膚科から池澤先生，眼科から小出先生，小児科から小田島先生，そして内科から私と，スギ花粉症を語るに耳鼻科抜きという，なかなか珍しい座談会であろうかと思いますが，耳鼻科領域については主題論文が十二分に用意されていますので，あえて耳鼻科を抜いた4つの科の立場から，スギ花粉症について話をしてみたいと思います．

最近の全国調査によると，スギ花粉症の有病率は16％を超える勢いであり，単純計算ではわが国には2,000万人以上の有病者が存在することになります．

理解のための40題

ページ範囲：P.500 - P.507

聖路加国際病院内科グランドカンファレンス(3)

心窩部痛を主訴とした90歳女性

著者：古川恵一 , 田口智博 , 小野宏 , 岡島由佳 , 秋谷文 , 兼元みずき , 真下陽子 , 猪俣崇志 , 野尻さと子 , 野間聖 , 岡田定 , 林田憲明 , 那須英紀 , 渡辺文彦 , 横田恭子 , 橋本明美 , 丸山正隆

ページ範囲：P.508 - P.517

症例呈示

　古川(司会)　それでは本日のグランドカンファレンスを始めます．症例のプレゼンテーションを，田口先生お願いします．

　田口(主治医)　症例は，心窩部痛を主訴とした90歳の女性です．無職で，次男と二人暮し．ADL(日常生活動作)は自立しています．現病歴などを以下に示します．

カラーグラフ足で診る糖尿病(3)

皮膚疾患

著者：新城孝道

ページ範囲：P.518 - P.519

糖尿病患者の足の観察では，浮腫の有無が重要である(図1)．浮腫は，腎障害，肝障害や心不全で生じることはよく知られている．しかし，このような明らかな病態がなくても下肢の浮腫がみられることがよくある．食生活での塩分や水分の過剰摂取で起こることが最も多い．漬物や高濃度の塩分の食物摂取は当然であるが，味付けや保存食品の摂取，魚の摂取で起こることも多い．塩分の摂取と並行した水分の過剰摂取例は，寿司用の大きな湯飲み茶わんで1日何杯も摂取する例が少くない．高度の浮腫で入院した患者で上記障害がなく，病院食の摂取と安静で浮腫が軽減した例が散見される．浮腫は静水圧で生じる．1日長時間の立位作業者に多くみられる．朝より夕方浮腫が顕著になり，帰宅し睡眠をとると翌朝軽減して元に戻っている例が多い．糖尿病例では血管からの水分漏出が起こりやすく，立位で浮腫が増強される．糖尿病神経障害例での自律神経障害を生じると，足の火照りと浮腫の増加がみられる．交感神経障害で，皮膚の動脈・静脈吻合部調節障害による静脈への灌流血の増大がみられる．静脈の怒張と静脈圧が上昇する．糖尿病性腎障害の進展で，さらに浮腫が出現しやすい．

　足の皮膚の色調の変化は，その原因が何であるか鑑別が困難なことがある．図2は第1，2足趾先端の赤色の斑がみられる．母趾は第2足趾に比して赤色の色調が濃厚である．局所の圧痛はなく，ほかに自覚症状の訴えがない．いつ頃から気がついたか？とか，気がついた以前の打撲や外傷の有無を聞くが，患者は特に困る様子もなく，原因もわからないという．ただ血糖が高値のため，運動療法として歩行を行っていたとのことである．そこで，その当時使用していた靴を持参させ，廊下歩行をさせ，その様子を観察した．前屈姿勢ですり足歩行，靴の甲での固定がない，靴の先端部が靴の先に当たった跡がみられた．運動による軽度の皮下出血で，圧迫での色調の退色がない(図3)．衝突の度合いが第1，2足趾で異なったのは，足趾の長さが関与していた．

連載

目でみるトレーニング

著者：藤田浩之 , 岩崎靖 , 本倉徹

ページ範囲：P.521 - P.527

問題　364
　
　症　例：54歳，女性．

　主　訴：紫斑・出血斑．

　既往歴：2年前に膀胱癌に対し経尿道的切除術(TUR-B)を施行．その後再発なし．半年前に子宮体癌(stageIII-adeno carcinoma)に対して子宮全摘術を施行．

　現病歴：子宮体癌に対して，CAP療法(シクロフォスファミド・アドリアマイシン・シスプラチン)を3クール施行したが，骨盤内リンパ節の腫大が残存していたため，同所に放射線治療を施行していた．全身に紫斑および出血斑が出現したため，精査・加療目的で緊急入院となった．

　現　症：身長156cm，体重53kg，体温36.2℃，血圧134/80mmHg．結膜に貧血・黄疸なし．四肢・体幹に紫斑・出血斑を認める．

輸血のきほん(4)

新鮮凍結血漿

著者：比留間潔

ページ範囲：P.528 - P.532

わが国では，特に新鮮凍結血漿(fresh frozen plasma：FFP)が使われ過ぎといわれている．これは，赤血球濃厚液だけですむ場合でも，同時にFFPを併用する，いわゆる「抱合せ輸血」が大きな原因と思われる．しかし，FFPによって補充すべき主たる成分は血液凝固因子であって，その必要がない場合はFFPを用いるべきではない．FFPは，他の輸血用血液と同様に感染性および免疫性の副作用が不可避的であり，真に必要なときに限って使用すべきである．本稿では，FFPの適応と使用方法について解説する．
　
　
日本赤十字社から供給されるFFPの種類

　FFPは抗凝固薬の入った全血を遠心し，上清の血漿成分を分離する方法と，血液成分分離装置で血漿部分を採取する方法で製造される．採血後6時間以内に－20℃以下で凍結保存され，有効期間は1年間である．日本赤十字社から供給されるFFPは，全血200ml由来の1単位製剤(約80ml)，全血400ml由来の2単位製剤(約160ml)，血液成分分離装置で採血された5単位製剤(約450ml)がある(図1)．これらの製剤の特徴を薬価も含め表1にまとめて示した．

　他の輸血用血液と同様ではあるが，B型肝炎ウイルス(HBV)，C型肝炎ウイルス(HCV)，ヒト免疫不全ウイルス(HIV)に関しては，血清学的検査および，ウイルス核酸検査で陰性のものが供給される．このほか，HTLV-I抗体検査，梅毒血清反応，ALTなどの検査が行われ，安全性を確認して供給されるが，検査の限界があることも忘れてはならない．

院内感染コントロールABC(3)

血管カニューレによる感染症

著者：井上善文 , 武澤純

ページ範囲：P.534 - P.538

院内感染が大きな社会問題となり，輸液やカテーテルに関連した感染症(catheter-related blood stream infection：CRBSI)もその重要な要因として注目されている．感染対策チーム(infection control team：ICT)が活動している施設も増加し，血管カニューレの管理プロトコールが作成されているが，各施設で独自の対策が講じられる傾向にある．これに対し，1999年，科学技術庁科学技術振興調整費緊急研究「院内感染の防止に関する緊急研究」の分担研究として，「高カロリー輸液など静脈注射剤の衛生管理に関する指針」¹⁾が作成された．2002年には厚生労働科学研究費補助金(医薬安全総合研究事業)「院内感染を防止するための医療用具及び院内環境の管理および運用に関する研究」において，「カテーテル関連血流感染対策ガイドライン　第2版」²⁾として改訂作業が行われた．筆者らは³⁾この研究班のメンバーとしてガイドライン作成に携わることができたので，これに沿ってカテーテル管理に関する問題点について述べてみたい．

栄養療法の選択とCRBSI予防対策の大原則

　現在の本邦における栄養管理法の選択に関する問題点の一つは，中心静脈カテーテル(central venous catheter：CVC)を用いた高カロリー輸液(total parenteral nutrition：TPN)の濫用である．TPN施行の原則は，適応が経口・経腸栄養が不可能・不十分な症例に限られることであるが，本邦ではTPNが優先的に選択され，TPNが濫用されている傾向にあることが指摘されている．また，「TPN管理においてはCRBSIは避けがたい合併症である」，「CRBSIが発生してもCVCを抜去すればいい」，と安易に認識される傾向も指摘されている．TPNの適応を吟味して，適応外のTPN症例・CVC使用症例を減らすことがCRBSI予防対策の大原則である．

新薬情報(38)

塩酸プラミペキソール水和物（ビ・シフロール^®錠 0.125mg，0.5mg） Pramipexole hydrochloride hydrate

著者：越前宏俊

ページ範囲：P.540 - P.542

適応■ Parkinson病

用法・用量■ 通常，成人には塩酸プラミペキソール水和物として1日0.25mgから始め，2週目に1日量を0.5mgとし，以後経過を観察しながら，1週ごとに1日量として0.5mgずつ増量し，維持量(標準1日量1.5～4.5mg)を定める．1日量が1.5mg未満の場合は2回に分割して朝夕食後に，1.5mg以上の場合は3回に分割して毎食後投与する．なお，１日量は4.5mgを超えないこと．

書評

NASHとその類縁疾患

著者：辻井正

ページ範囲：P.443 - P.443

　ウイルス肝炎がひと山越えたところで，今，大きくクローズアップされ，注目を集めているのが，非アルコール性脂肪性肝炎(NASH)である．従来，脂肪肝は特殊な脂肪肝を除いて良性の肝疾患と考えられており，体重減少を目標にダイエットと運動によって病態の改善をみると理解されてきた．一般的に言って医師側も患者側も脂肪肝と知った時点で，可逆性良性疾患であると受け取り，切実感に乏しかったのは事実である．脂肪性肝炎の存在は知っていても，極端な肥満や小腸バイパス例の少ないわが国では，仮に欧米の報告をみても対岸の火事として眺めていた感は否めない．アルコール性肝障害にみる脂肪肝から肝硬変に至る一連の病態については，文部省科研プロジェクトによって詳細に検討され，いまでは普遍的に認知されているが，その検討過程においてもNASHに思いを馳せることはなかった．それが最近になってNASHに対する関心が急激に高まり，ウイルス肝炎，アルコール性肝障害の研究に匹敵する重要課題となっている．それでは，なぜこれほどまでに関心が高まったのか．1980年LudwigによるNASHの提唱に端を発したことにまず間違いないと思うが，それにしても20年も経たことに疑問が残る．わが国でも相当数存在していたのを安易に見過ごしてきたのだろうか．そうだとすると，ウイルス肝炎，アルコール性肝障害の研究に携わってきた自分自身，自意識過剰かも知れないが，忸怩たる思いがする．ただかつて，内科学会の教育講演会において“脂肪肝”を担当した際にSyndrome X，内臓脂肪症候群などの概念との関連において脂肪肝の臨床を論じたことが，生活習慣病の立場からみてNASHの理解に少しは役立ったように思う．その折の検討において，インスリン抵抗性糖尿病，内臓脂肪型肥満の合併が高率であることを確認している．このような観点からすると，現今の糖尿病の増加，肥満者の増加に伴って脂肪肝の絶対数の増加があっても決して不思議な現象ではない．また，社会的背景と照らし合わせても脂肪肝の増加とNASHによせる関心の急激な高まりは矛盾するものではない．ただし，NASHの確診はあくまでも肝生検によるものであり，脂肪肝の診断にエコー検査が主力となっている現在，一考を要する点ではなかろうか．

　さて，NASHに対してまだ関心の低かった時代から常に問題意識をもって脂肪肝をめぐる肝の病態を注意深く観察し続けた研究者がいる．その人こそ，本書の著者，伊藤進名誉教授である．千葉大学時代から肝臓学の専門家として高名であるが，特に肝疾患の病態解析と肝の組織変化について克明に検討され，知見を集積してこられた．今から30年前，1973年に著者は非アルコール性の糖尿病患者において脂肪肝と壊死病変から肝硬変へ進展した例を連続肝生検によって確認し，報告している．続いて，1979年にも同様に糖尿病に合併した肝硬変5例と，そのうちの2例は，脂肪肝ないし脂肪性肝炎からの硬変化であることを確認し，“nonalcoholic diabetic cirrhosis“として発表している．