medicina43巻2号

2006年02月発行

医療事故を防ぐ！ 対策を絵に描いた餅としないために 2

処方ミスをなくそう

著者： 本村和久¹

所属機関： ¹沖縄県立中部病院地域救命救急センター

ページ範囲：P.356 - P.358

私の反省

問題だらけの処方箋

　研修1年目を振り返ってみると，当時手書きであった処方箋の書き方はひどいものであったと反省しきりである．私の書いた処方箋が届くとすぐに薬剤師からのポケベルが鳴り，読めない，用法が違う，量が多いなどの指摘を受け，いつも平謝りしていた．間違いを指摘してくれないと患者さんに被害が及ぶことになる．学生のときまでを振り返ると，卒前の医学教育のなかで処方箋の書き方を学ぶ機会はごくわずか，講議で2～3回，卒前に病棟で処方箋を書くことは，ほとんどなかったと記憶している．また，新研修医オリエンテーションで，薬局が研修医に説明する時間はないのだが，多いときで1日50件を超える病棟での処方箋書きは研修1年目の仕事であった．

参考文献

1)Bates DW, Cullen DJ, et al：Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. JAMA 274：29-34, 1995

2)Leape LL, Cullen DJ, et al：Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug events in the intensive care unit. JAMA 282：267-270, 1999

3)李啓充：アメリカ医療の光と影―医療過誤防止からマネジドケアまで，医学書院，2000