medicina43巻7号

2006年07月発行

できる医師のプレゼンテーション―臨床能力を倍増するために 4

プレゼンテーションのフォーマット(各論1)―主訴・プロファイル・現病歴・ROS

著者： 川島篤志¹

所属機関： ¹市立堺病院・総合内科

ページ範囲：P.1226 - P.1232

例　・ある日のカンファレンスで

　研修医：80歳の方で，主訴は胸痛です．

　(聴衆)：(虚血性心疾患のリスクも高いかもしれないな．既往歴を聞いておこう)

　(聴衆)：(80歳だと脳血管障害とか起こしてそうだな．どんなADLだろ？)

　(聴衆)：(お年寄りのおばあさんは腰も曲がってて，膝も悪いんだろうな．退院設定も大変そうかもな)

　研修医：現病歴です．マラソン大会のスタートで，若い人と激しく胸をぶつかった後から……．

　(聴衆)：……(え，そんな元気な方なの？)．

　研修医：(プロファイルまで終了)．現病歴です．3月29日に発熱で近医を受診した際の血液検査の結果ですが，白血球が9,500でCRPが5.3でした．それで抗生物質投与で経過をみられていましたが，改善が認められないため，昨日，近医を再受診しています．胸部X線をとられ，肺炎や気管支炎などが疑われています．結核や肺癌も否定できないといわれていたそうです．それで本日当院を受診するようにいわれたそうです．当院外来に紹介になったときに，身体所見上，右肺にpan-inspiratory cracklesを認め……．検査では，白血球も15,000，CRPが15.2に上がっており……．本人の呼吸困難も増強しており，本日4月2日に入院となりました．それで検査所見ですが……．

　指導医：……(あ，今は現病歴をしゃべってたのか！あれ，発症は何日前だったっけ？)．

　前回は総論を述べました．今回から3回にわけて各論をお話しします．