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雑誌目次

雑誌文献

medicina44巻1号

2007年01月発行

雑誌目次

今月の主題高血圧の臨床―焦点の合った個別診療へ向けて

扉

著者：苅尾七臣

ページ範囲：P.5 - P.5

　高血圧は脳卒中や心筋梗塞をはじめとするあらゆる循環器疾患の強力なリスク因子である。降圧療法により、そのリスクが明確に減少することが証明されており、近年、国内外の多くの高血圧治療ガイドラインが発表されている。

　これまでに蓄積されつつある高血圧の臨床研究のエビデンスから得られる重要なポイントは、①24時間にわたる厳格な降圧の重要性と、②高血圧をメタボリックシンドロームの一つとして捉えるという２点である。

理解のための29題―内科認定医・専門医試験対策

ページ範囲：P.165 - P.170

日本人の高血圧診療に必要な基礎知識

高血圧と臓器障害にかかわる循環調節因子

著者：岩嶋義雄 , 楽木宏実 , 荻原俊男

ページ範囲：P.26 - P.29

ポイント

●交感神経の亢進，レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の亢進は高血圧発症に深くかかわる．

●交感神経の亢進は早朝高血圧や心肥大にかかわる．

●レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の亢進は心肥大，動脈硬化をもたらす．

●アディポサイトカインはメタボリックシンドロームのみならず，血圧調節にも重要なかかわりをもつ可能性がある．

【降圧療法のエビデンスと今後の展望】

心血管イベント抑制効果―降圧と臓器保護作用

著者：大塚邦明 , 堀田典寛 , 須藤秀明

ページ範囲：P.14 - P.21

ポイント

●治療効果の適切な評価には，生活するありのままの患者を診ることが大切である．

●直接，地域に出て行き，生活習慣，社会的背景，自然環境などをもう一度とらえ直していくという，文化人類学的視点(すなわち，フィールド医学)が重要である．

●クロノミクスとは，“生命と環境との相互作用の力学”を解読する学問体系である．

●クロノミクスは，降圧と臓器保護作用の評価に有用である．

認知機能への効果

著者：松本昌泰

ページ範囲：P.23 - P.25

ポイント

●降圧治療による脳血管障害の発症予防効果は成壮年者軽・中等症高血圧，高齢者高血圧患者での臨床試験により証明されており，脳血管性認知症(VaD)発症抑制にもつながる．

●臨床疫学的研究によりVaDのみならずAlzheimer型認知症(AD)についても高血圧の関与が示唆されている．

●Ca拮抗薬やACE阻害薬，ARBなどの降圧薬を用いた臨床試験により，VaDのみならず，ADの発症抑制効果も期待できる可能性が示されている．

●高齢者の降圧療法に際しては，認知機能障害の有無，程度を定期的に評価することが欠かせない．

診察室での高血圧の診かた

診察室血圧の読み方―血圧分類と正常高値血圧(prehypertension)の考え方

著者：梅村敏

ページ範囲：P.30 - P.34

ポイント

●診察室(外来)血圧に加え，家庭血圧値も考慮した血圧評価が必須．

●上記により白衣高血圧，仮面高血圧の有無がチェック可能となる．

●米国高血圧ガイドライン(JNC7)では前高血圧(prehypertension　：日本での正常と正常高値)が強調されている．

●近年，このprehypertensionにアンジオテンシンII受容体拮抗薬を投与し，高血圧発症抑制作用が証明された．

高血圧診療に必要な病歴・身体所見の取り方と基本的検査

著者：柴崎誠一 , 苅尾七臣

ページ範囲：P.36 - P.41

ポイント

●病歴聴取は診断精度を上げるだけでなく，良好な医師-患者関係構築に必要不可欠である．

●発症状況，血圧経過を把握し，高血圧症の特徴と臓器障害の程度を予測する．

●生活習慣の修正は，まず行う治療であるため，生活習慣は必ず初診時に聴取しておく．

●既往歴，家族歴は治療薬選択，臓器障害の程度の予測に有用である．

●十分に身体所見をとり，臓器障害の程度を把握してから，各種検査に挑む．

二次性高血圧を見逃さないために―スクリーニングと確定診断

著者：宗像正徳

ページ範囲：P.42 - P.44

ポイント

●腎実質性高血圧は，尿所見をよくみることで見つけることができる．

●正カリウム血性のアルドステロン症が少なくない．

●副腎偶発腫瘍のなかには特徴的な身体所見を欠くpreclinical Cushing症候群がある．

●肥満を伴う高血圧患者では睡眠時無呼吸症候群も疑う．

●顔面の知覚異常を伴う難治性高血圧では延髄圧迫による高血圧も疑う．

血圧の加齢変化と高齢者高血圧の特徴と治療

著者：星出聡

ページ範囲：P.46 - P.48

ポイント

●加齢に伴い収縮期血圧が上昇し，拡張期血圧が低下し脈圧が増大する．

●高齢者には極端な夜間血圧変動異常を伴うことが多い．

●高齢者高血圧では，食後起立性低血圧や起立性血圧変動異常などの特徴がある．

●超高齢者における高血圧治療のエビデンスはない．

診察室以外の血圧を日常診療で生かす

家庭血圧を高血圧診療に生かす―家庭血圧の正しい測定方法とその活用

著者：高橋文彦 , 長谷部直幸 , 菊池健次郎

ページ範囲：P.50 - P.53

ポイント

●家庭血圧測定は信頼性・再現性に優れ，家庭血圧値は個人の真の血圧値をよりよく反映する．

●家庭血圧測定には上腕カフ・オシロメトリック装置を用いる．

●家庭血圧測定では135/85mmHg以上を家庭血圧による高血圧とし，125/80mmHg未満を家庭血圧における正常値とする．

●家庭血圧は診察室血圧よりも優れた予後予測因子であることが報告されている．

24時間血圧モニタリングから得られる情報とその臨床意義

著者：矢野裕一朗 , 島田和幸 , 苅尾七臣

ページ範囲：P.54 - P.59

ポイント

●ABPMは，降圧療法において重要な，心血管イベントのハイリスクグループの同定に寄与する．

●近年注目されている仮面高血圧の診断にABPMは有用である．

●血圧の変動性は臓器障害や心血管イベントと関連する．

●夜間血圧が低下しない群や上昇する群では，心血管イベント発症率や死亡率が高い．

●いくつかのタイプの早朝高血圧は，臓器障害の進展および心血管イベントにつながる．

仮面高血圧・職場高血圧の診断と治療―新しい概念への対応

著者：桑島巌

ページ範囲：P.60 - P.62

ポイント

●診察室では正常血圧でも家庭や職場では高血圧を呈している状態があり，仮面高血圧と呼ばれる．

●白衣高血圧とは逆の現象であり，逆白衣現象とも呼ばれている．

●診察室での血圧値よりも家庭で測定した血圧値のほうが将来の脳心血管合併症の予測能が高い．

●これらの仮面高血圧の発見は，家庭や職場で正しく自己血圧測定を行うことである．

●その治療は，肥満の解消，減塩，ストレス解消など生活習慣の改善が有効である．

白衣高血圧にどう対処すべきか

著者：斎藤文雄 , 久代登志男

ページ範囲：P.64 - P.67

ポイント

●白衣高血圧は医師存在下で高血圧，非医療環境下では正常血圧．

●白衣現象は外来血圧重症例で大きいが，白衣高血圧は外来血圧軽症例に多い．

●臓器障害をチェックする．

●家庭血圧測定を継続する．

●24時間自由行動下血圧を測定する．

臓器障害の臨床指標のエビデンスとその評価法

脳(脳血管，認知機能，精神心理因子)

著者：小村江美 , 寶學英隆 , 北川一夫

ページ範囲：P.68 - P.72

ポイント

●脳血管障害は心血管イベントのなかで高血圧の影響が最も大きい臓器障害である．

●高血圧との関連が深いのは，脳出血，ラクナ梗塞，アテローム血栓性脳梗塞である．

●脳卒中の既往のない無症候性脳血管障害でも，認知機能障害やうつ病をきたしうる．

●有効な降圧療法により，脳卒中発症率だけでなく認知機能低下も抑制されうる．

●眼底検査は脳血管病態を簡便に推し量ることのできるきわめて重要な検査である．

心臓(心エコー，BNP)

著者：石川譲治 , 苅尾七臣

ページ範囲：P.74 - P.79

ポイント

●左室肥大は高血圧性臓器障害であるとともに，心血管イベントの予測因子でもある．

●心電図の左室肥大と心臓超音波の左室肥大は必ずしも一致せず，それぞれが心血管イベントの危険因子である．

●左室肥大を伴う高血圧患者は心駆出率が正常であっても拡張障害をきたす場合がある．

●高血圧性心疾患の診療でBNPを参考にする．

腎臓(微量アルブミン尿，蛋白尿)

著者：鈴木洋通

ページ範囲：P.80 - P.83

ポイント

●微量アルブミン尿の意義　：微量アルブミン尿が認められたときには心血管系障害の有無を検索する．

●微量アルブミン尿の測定　：必ずしも24時間蓄尿でなくても早朝尿で尿中クレアチニン比とでおおよその目安をつけることが重要である．

●微量アルブミン尿は血管内皮障害と深く関連している．

●わずかな腎機能の低下が心血管事故に大きな影響を及ぼしている．

大血管(頸動脈エコー検査，PWV，AI，大動脈圧)

著者：松井芳夫

ページ範囲：P.84 - P.88

ポイント

●近年の検査機器の進歩により，大血管の特性を非侵襲的に評価できるようになった．

●頸動脈エコー検査により，全身の粥状硬化病変の推定をすることが可能である．

●PWV，AIはともに動脈壁硬化の指標となるが，降圧治療のモニタリングにも適用可能である．

●ASCOT-CAFE研究により，中心動脈圧の改善度が心血管系予後と密接に関連することが判明した．

●中心動脈の脈圧は高血圧患者の心血管系イベントの重要な予測因子である．

基本的な降圧療法と薬の選び方

治療抵抗性高血圧の評価と対処(効果的併用療法を含む)

著者：桑原篤憲 , 河野雄平

ページ範囲：P.108 - P.110

ポイント

●治療抵抗性高血圧とは，降圧薬の多剤併用にもかかわらず血圧コントロールが困難な病態である．

●治療抵抗性高血圧の要因としては，高血圧自体の問題と患者の問題，医師の問題がある．

●治療抵抗性高血圧に対して，血圧測定，生活習慣，服薬状況，使用降圧薬，二次性高血圧について評価を要する．

●治療方針は要因により異なるが，利尿薬を含む降圧薬の効果的な組み合わせと適切な用量が原則となる．

高血圧緊急症への適切な対処

著者：江口和男

ページ範囲：P.112 - P.118

ポイント

●高血圧緊急症の症状はあまり特異的なものはない．

●高血圧緊急症の診断において，正確な血圧測定が必要である．

●血液，尿検査では急性腎不全と微小血管性溶血性貧血の所見が現れる．

●高血圧緊急症急性期における原因疾患の鑑別は容易ではなく，あらゆる疾患の可能性を念頭に入れておく．

●降圧治療の原則はまずカプトプリルの試験的内服を行い，降圧が得られなければ注射用降圧薬の持続静注を行う．

●高血圧緊急症の生命予後はよいが，腎機能の予後はあまりよくないため，きめ細かい管理が必要である．

【降圧薬の特徴と適応】

基本薬としてのカルシウム拮抗薬の受容性と日本人で好まれる理由

著者：小池夏葉 , 川名正敏

ページ範囲：P.94 - P.95

ポイント

●Ca拮抗薬は2004年高血圧治療ガイドラインで主要降圧薬のなかに位置づけられている．

●Ca拮抗薬は他の降圧薬に比して確実な降圧効果を有し，かつ使用禁忌となる疾患が少ない．

●Ca拮抗薬は冠動脈疾患に加え，日本人で罹患率の高い脳卒中の抑制効果に優れている．

ACE阻害薬とARBの効果と相違

著者：大蔵隆文 , 檜垣實男

ページ範囲：P.96 - P.99

ポイント

●アンジオテンシンII(AII)受容体には，アンジオテンシンタイプ1(AT1R)およびタイプ2受容体(AT2R)が存在し，AIIの主な作用はAT1Rを介する．

●アンジオテンシン変換酵素(ACE)は，ブラジキニンを増加させ，心血管保護に働く．

●ARBは，AT2Rを介して心血管保護に働く．

●ACE阻害薬，ARBともにアンジオテンシン(1-7)を増加させ，心血管保護に働く．

●新規抗アルドステロン薬やレニン阻害薬の登場が期待される．

利尿薬のよい組み合わせ方

著者：山下純世 , 木村玄次郎

ページ範囲：P.100 - P.103

ポイント

●降圧利尿薬は古くから用いられ，心血管イベント抑制に関するエビデンスが豊富である．

●用量依存性に低カリウム血症や耐糖能低下などの副作用を生じる．

●一方，降圧効果は低用量でほぼ飽和するため低用量で使用すべきである．

●副作用を相殺し降圧効果を高めるために他剤との併用を基本とする．

●併用薬としてはレニン-アンジオテンシン系抑制薬とカルシウム拮抗薬が望ましい．

α遮断薬・β遮断薬の上手な使い方

著者：岸拓弥 , 廣岡良隆

ページ範囲：P.104 - P.107

ポイント

●β遮断薬は，虚血性心疾患，心不全，頻脈性不整脈を伴う高血圧患者がよい適応である．

●β遮断薬は，β1受容体の選択性など，性質を理解して使い分ける必要がある．

●β遮断薬は気管支喘息やCOPD，徐脈，閉塞性動脈硬化症の患者には禁忌である．

●α遮断薬の就寝前投与は早朝高血圧を抑制する作用がある．

●α遮断薬は脂質代謝異常や耐糖能異常を合併した高血圧に有用である．

合併症を有する高血圧患者の特徴と有効な降圧療法

脳卒中(慢性期)

著者：豊田一則

ページ範囲：P.120 - P.123

ポイント

●脳梗塞を起こした高血圧患者の大半に，再発予防のための降圧療法が有用である．

●降圧薬として，ACE阻害薬，ARB，Ca拮抗薬，利尿薬が推奨される．

●脳循環不全を有する患者には降圧が適切でない場合がある．

●脳卒中専門医は各患者の降圧の適否や降圧目標を，かかりつけ医へ情報提供する．

虚血性心疾患

著者：平田浩三 , 百村伸一

ページ範囲：P.124 - P.128

ポイント

●日本の冠動脈疾患患者数は，約90万人と推定されており，脳血管障害や喘息の患者数に匹敵する．

●高血圧は冠動脈疾患の重要なリスクファクターであり，これは冠動脈疾患患者にとっても同様である．

●冠循環の特殊性と降圧薬の特徴をふまえ，個々の患者に適した降圧が望まれる．

高血圧性心疾患と心不全

著者：絹川真太郎 , 筒井裕之

ページ範囲：P.130 - P.133

ポイント

●心肥大は圧負荷に対する適応現象であるが，やがて心拡大から収縮不全へ移行する．

●高血圧性心疾患では収縮能力が保たれた拡張不全を呈することがある．

●心肥大は心血管事故を増加させ，肥大の退縮はその発生を低下させる．

●収縮不全を合併した高血圧は神経体液性因子の抑制を念頭においた治療が重要である．

●拡張不全症例はARBやACE阻害薬によって，心不全悪化による入院を抑制する．

慢性腎疾患

著者：中道崇 , 伊藤貞嘉

ページ範囲：P.136 - P.138

ポイント

●高血圧は腎機能障害の最大の増悪因子であり，血圧の管理は非常に重要である．

●慢性腎疾患患者での降圧目標は130/80mmHg以下，特に蛋白尿が1g/dayを超える場合，125/75mmHg以下と厳格な降圧を要する．

●降圧および蛋白尿減少作用を併せもつARB/ACE阻害薬は，第一選択薬となる．

●ARB/ACE阻害薬使用により，血清Cr値が軽度上昇することがあるが，腎の長期予後は改善する．

糖尿病(血圧管理vs血糖管理)

著者：川上正舒

ページ範囲：P.140 - P.143

ポイント

●糖尿病患者では血圧は130/80mmHg未満を目標とする．

●厳格な降圧療法は腎症，網膜症，心血管障害の発症・進展を抑制する．

●3～6カ月の生活習慣療法で130/80mmHg以上なら薬物療法を開始する．

●薬物療法はまずACEIあるいはARBから始める．

●ACEIあるいは/およびARBで降圧目標に到達できない場合は少量のサイアザイド利尿薬を加える．

●ただし，妊婦ではACEI，ARBは禁忌である．

睡眠時無呼吸症候群・肥満

著者：篠邉龍二郎 , 若山英雄 , 塩見利明

ページ範囲：P.144 - P.148

ポイント

●睡眠時無呼吸症候群患者では睡眠中の血圧は下がりにくく，non-dipper型が多い．

●JNC7では，高血圧の原因としてわかっている疾患のうち，第1番目にSASが列記された．

●血圧コントロール不良例では，SASの合併を疑い，精査すべきである．

●CPAPによって日中の血圧も平均10mmHg程度低下する．

座談会

メタボリックシンドロームと仮面高血圧を考慮した高血圧個別診療の展開に向けて

著者：苅尾七臣 , 山口徹 , 灰本元 , 志水元洋

ページ範囲：P.150 - P.163

脳卒中や心筋梗塞など，さまざまな疾患の強力なリスク因子である高血圧の診療が変わりつつある．ここにきて，とりわけ「24時間にわたる厳格な降圧の重要性」と，「メタボリックシンドロームの一つとして高血圧を捉える」という視点が強調されはじめた．本号では，実地臨床の最前線で活躍する4人のドクターに，そのような新しい「高血圧の臨床」のあり方について，一般内科医向けにわかりやすくお話しいただいた．

連載内科医が知っておきたいメンタルヘルスプロブレムへの対応・1【新連載】

うつ病

著者：中尾睦宏

ページ範囲：P.172 - P.176

　うつ病は，抑うつ気分，意欲や興味の減退などの精神症状だけでなく，疲労感，不眠，食欲低下，頭痛，吐き気などさまざまな身体症状を呈する(表1)¹⁾．そのため，うつ病患者は，内科や一般診療科を受診することが多い．うつ病患者の60～70％はまず内科を受診し，最初から精神科や心療内科を受診する例は10％程度という報告もある²⁾．本特集の１回目はうつ病に焦点をあて，身体症状をヒントとしたうつ病の診断法や精神科・心療内科へ紹介する目安などについてまとめる．

外来研修医教育への招待・1【新連載】

ようこそ，外来研修医教育の現場へ

著者：川尻宏昭

ページ範囲：P.178 - P.183

　皆さん，はじめまして．そして，ようこそ外来研修医教育の現場へ．これから，日々外来での研修医教育に悪戦苦闘している私たちの現場に一緒に入りこんでいただこうと思います．

　新医師臨床研修制度が始まり，研修医を取り巻く環境も変化してきました．そして，これは研修を取り巻く環境というだけでなく，指導医，病院全体を取り巻く環境への変化ももたらしたようです．今回の「新医師臨床研修制度」は，「プライマリケア能力」ということがその到達目標として重要視されています．従来の研修医教育のなかで，必要とされつつも十分ではなかった外来研修も，「プライマリケア能力」の重要な一つとして今回の研修制度では必要となってきました．私も含め，数年？前の研修医たちは，「外来研修」といえば，「救急外来研修」がその主体であり，また，よく指導医から「入院患者もろくに診れないやつが外来など十年早い」といわれたものです．一方で，「入院患者さんが診られようになれば外来は大丈夫？」という疑問が私には湧きますが，その議論は今後の連載の課題にすることとして，とにかく，そんななかでの今回の研修医制度の変更は，「外来研修」のあり方を考えるという意味でも少なからぬ影響を及ぼしつつあるのではないかと感じています．今回，佐久総合病院における私たちの取り組みを紹介させていただき，皆さんと一緒に外来での研修医教育について考えてみたいと思います．

日常診療の質を高める口腔の知識・1【新連載】

口内炎とステロイド軟膏

著者：岸本裕充

ページ範囲：P.184 - P.187

　古くから「口腔は全身の鏡」と言われ，診査・診断上とても重要な臓器であるとされているにもかかわらず，口腔の診査は軽視されがちです．舌や頬粘膜のような直視できる部位に進行癌を生じて歯科口腔外科を受診した患者さんに，「最近カゼや腹痛などで内科を受診しましたか？」と尋ねると，Yesという場合が少なくありません．口腔癌は胃癌や大腸癌のように透視や内視鏡などの検査をしなくても，視診と触診のみで，少なくとも「怪しい」と思うことは可能でしょうから，受診した際に発見されていれば，と考えると残念でなりません．

　最近，「誤嚥性肺炎の予防に口腔ケア」が有効とか，NST(栄養サポートチーム)の結成で「経口摂取の重要性」が見直されるなど，口腔のことが少し注目されるようになりました．そこで今月から，みなさまの明日からの臨床にすぐに役立つ口腔関連の情報をお届けしていきますので，どうぞよろしくお願いします．

病理との付き合い方─明日から使える病理の基本【実践編】・12【最終回】

乳腺

著者：秋山太

ページ範囲：P.188 - P.190

　乳癌は急増しており，女性で最も多い癌である．内科領域ではなじみの薄い癌であると思われるが，薬物療法という点において腫瘍内科医との接点がある．乳癌の薬物療法には，進行・再発乳癌に対する薬物療法，術後薬物療法，術前薬物療法，手術を前提としない薬物療法があるが，本稿では術後と術前薬物療法の病理診断のポイントについて述べ，病理医の役割を紹介する．

連載を終えるにあたり―読者，特に研修医のみなさんへ

著者：下正宗

ページ範囲：P.191 - P.191

　本稿をもって「病理との付き合い方―病理医からのメッセージ(総論)および明日から使える病理の基本(臓器別各論)」の連載は終了する．『medicina』が若手の臨床医や研修医を読者対象として編集されているということで，臨床経験が少ない方々に向けて，病理診断が日常診療のなかでどのように活用されるべきかということを，病理医の視点で記載してきた．

目でみるトレーニング

著者：譲尾昌太 , 熊野浩太郎 , 小田口尚幸

ページ範囲：P.193 - P.199

東大病院内科研修医セミナー・18

多発性骨髄腫に対する自家移植併用大量メルファラン療法

著者：荒井俊也 , 伊豆津宏二 , 黒川峰夫

ページ範囲：P.200 - P.203

Introduction

・一般的な多発性骨髄腫の診断・治療とは？

・多発性骨髄腫治療の目標とは？

CASE

【症例】65歳，男性．

【現病歴】入院2年前頃から易疲労感が出現．症状が増悪してきたため入院3カ月前に前医受診．WBC 4,400/μl，Hb 6.8g/dl，Plt 18.7万/μlと貧血を認めた．TP 11.0g/dl，IgG 6,285mg/dl(IgA 11mg/dl，IgM 12mg/dl)であり，血清免疫電気泳動検査上IgG-κ M蛋白陽性であった．骨髄穿刺で形質細胞が17%を占め(図1)，多発性骨髄腫(Durie-Salmon StageⅢA)と診断．自家造血幹細胞移植併用大量化学療法の適応として当科紹介受診．

【既往歴】胃潰瘍，H.pylori除菌後，高血圧．

【生活歴，家族歴など】特記すべきことなし．

【入院時身体所見】血圧 130/108，脈拍 80/分・整，体温36.0℃．眼瞼結膜軽度貧血，胸腹部正常(肝脾触知せず)，リンパ節触知せず, 皮膚異常所見なし．

Case Study 診断に至る過程・5

腹痛，悩ましきもの

著者：松村正巳

ページ範囲：P.204 - P.207

病歴＆身体所見

32歳，男性

主訴：右側腹部痛，発熱

現病歴：昨日までは全く元気であった．本日明け方頃から胃のあたりが痛くなってきた．4～5時間後には食欲不振，嘔気が出現した．嘔吐はない．さらに痛みが右側腹部あたりに移動し，発熱も認められるようになってきた．痛みは持続し，咳をすると増悪するという．下痢，排尿困難，頻尿はない．症状が出現してから約16時間後に受診した．昨夜は家族と同じものを食べ，家族に同様の症状を示すものはいない．

既往歴：特記事項なし．

家族歴：特記事項なし．

嗜好：たばこは1日20本12年間，アルコールは機会があれば飲む程度である．

内服薬：なし．

最近の旅行歴：なし．

身体所見：血圧118/86 mmHg，脈拍84/分，整，体温37.6℃，呼吸数16/分．

　患者さんは比較的安楽にみえる．眼瞼結膜に貧血はなく，眼球結膜に黄疸はない．リンパ節腫脹や発疹は認めない．呼吸音異常なし．右側腹部に圧痛を認め，右下腹部にも軽度の圧痛を認めた．McBurney点の圧痛は明らかでない．筋性防御，反跳痛は認めない．右腸腰筋サインは陽性である．右肋骨脊柱角に殴打痛は認めない．直腸診では異常なし．

できる医師のプレゼンテーション─臨床能力を倍増するために・10

場所に応じたコンサルテーション

著者：川島篤志

ページ範囲：P.208 - P.214

●肺炎で入院している変形性膝関節症の入院症例で

　研修医：(一通りの業務が終わった夜)あー，今日もやっと終わりだなぁ．○○さんの採血結果は……，あっ！ヘモグロビンが低下している！大変だ！

　(指導医のPHSに急いで連絡)△△先生，大変です！

　スタッフ：今，会議中なんだけど．急ぎの用事？

　研修医：あ，すみません．○○さんの今日の朝の血液検査結果で貧血があったんですけど……．

　スタッフ：朝のデータを今見たの？急ぎな感じ？バイタルは安定している？前回からの変化は？

　研修医：あっ……，身体所見は取ってません．前回のデータも……，まだ見てません．看護師の記録には昨日から黒色便があって……．

　スタッフ：もういいから．会議から出てすぐに行くから，まずしっかり状況を把握して．

　研修医：……．

研修おたく海を渡る・13

ボード―生涯勉強！

著者：白井敬祐

ページ範囲：P.215 - P.215

　今回はボードと呼ばれる専門医試験制度について，記憶の新しいうちに書きとめさせてください．レジデンシー修了が受験の条件で，それ以降内科の場合は10年に一回の更新が必要です．

　レジデンシー最終学年になる少し前から，MKSAP(http://www.acponline.org/catalog/mksap/14/)あるいはMEDSTUDY(http://www.medstudy.com/s.nl/sc.2/.f)といった対策本を多くのレジデントが買い求めます．実はボードがなくても臨床はできるのですが，Eligible(ボードを取る資格がある)とCertified(ボードを取った)では，就職先に制限が出てくるので，みんなかなりまじめに勉強します．図書館でひまを見つけて，せっせと問題集を解くのです．モーニングレポートの一部をこれらの問題を解くのに当てたり，勤務が終わった夕方に指導医にボランティアで問題集の解説をしてもらったりもしました．内科学会のホームページには，ボードの勉強法として，3～4人といった少人数での定期的な勉強会が勧められていました．それに従い，友人とつるんで，夜中にスターバックスで勉強会を開いたのもいい思い出です．

しりあす・とーく　第20回

アメリカの医師研修から何を学ぶか？(後編)

著者：大曲貴夫 , 金城紀与史 , 白井敬祐

ページ範囲：P.216 - P.220

　必修化された新しい医師臨床研修制度も，まもなく３年目を終えようとしているが，研修の現場には，いまも多数の問題が存在している．日本において，すぐれた医師を育てていくためには，何をどう解決していくべきなのか？　今回の「しりあす・とーく」では，前２号に引き続き，アメリカでの研修経験をもつ３人の医師に語っていただいた．

書評

救急マニュアル―救急初療から救命処置まで第3版

著者：益子邦洋

ページ範囲：P.119 - P.119

　川崎医科大学名誉教授として，現在も救急医療の最前線で活躍しておられる小濱啓次先生の編著による『救急マニュアル─救急初療から救命処置まで』が初版から22年を経てこのたび大改訂された．この間の救急医学の進歩には目を見張るものがあり，数多くの新知見を随所に盛り込んだ最新作が世に出されたわけである．

　小濱教授はわが国で最初の救急医学講座教授であり，それまでわが国の医学医療のなかでまったくと言ってよいほど省みられることのなかった救急医学の学問体系を構築し，救急医のアイデンティティー確立に尽力されてこられた．その意味では，本書の初版はまさに救急医学のスピリットをふんだんに盛り込んだ名著であり，救命救急センターや救急部で働く若手医師にとってのバイブルであったともいえよう．従来の各科対応型救急医療では対応できない重度外傷，広範囲熱傷，急性中毒，心肺停止，多臓器不全の患者を前に，手探りでスタートしたわが国の救急医療において，まさに道しるべの役割を果たしてきた．筆者が救命救急センターに配属となり，次から次へと搬送されてくる各種病態の患者対応に苦慮したとき，貪るようにして本書から情報を得ていたことが昨日のことのように思い出される．

感染症入門レクチャーノーツ

著者：松村理司

ページ範囲：P.128 - P.128

　卒後2年目の研修医の大野博司君が，私の前任地の市立舞鶴市民病院を訪ねてきたのは，2002年の夏であった．“大リーガー医”の見学のためである．医学生時代に，来日中であったカリフォルニア大学サンフランシスコ校医学部の一般内科の泰斗であるローレンス・ティアニー先生の鑑別診断力に接し，痺れてしまったとの由であった．「心臓外科医の道は辞めました．ともかくティアニー先生に追いつき，追い越したい」との青雲の志も耳にした．

　そのときに大野君は，ティアニー先生共著の『Essentials of Diagnosis & Treatment』を持ち合わせていたが，それへの実にびっしりとした書き込みを覗いた私は，彼の「医学書読破力」を確信した．「書く力」は未知数だったが，2003年春に舞鶴に異動してきた彼は，書く機会も欲しいという．私たちの共著『診察エッセンシャルズ』(日経メディカル開発)の骨子は，その後の約半年に及ぶ大野君の不眠不休の持続力に負うところが大きいが，「医学書執筆力」もかなりは実証されたといえる．「スーパーレジデント」の呼び声は，偽りではなかったようだ．

喘息の診断・管理―NIHガイドライン第3版

著者：浅井泰博

ページ範囲：P.134 - P.134

　米国の喘息ガイドラインである『National Asthma Education and Prevention Program, Expert Panel Report：Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Update on Selected Topics 2002』の邦訳である．初版はオリジナルが1991年，日本語版は1993年に発行された．日本語版は第3版となっているが，第2版(1991年)の一部のトピックスについて2002年にアップデートされたものである．日本語版が待ち遠しかったがようやく2006年になって発行された．

　日本語初版が発行されたとき，私はちょうど瀬戸内海に浮かぶ島の町立病院に赴任していた．夜間は定期船が運行していないので時間外患者はすべて受診していた．喘息発作患者も多かったが，普段の治療は気管支拡張薬は十分すぎるほどであったが吸入ステロイド薬はわずかの患者にしか使われていなかった．病院の内科医師は一丸となって兎にも角にも吸入ステロイドを導入した．効果がないとすぐに止める人もいて，経口ステロイドを数日間は服用してもらいながらであった．1年足らずで徐々に喘息発作の受診が減っていくことが実感できた．喘息治療の流れが変わっていくにちがいないと思った．

NPPVハンドブック

著者：宮城征四郎

ページ範囲：P.135 - P.135

　聖路加国際病院呼吸療法チームによるNPPV(非侵襲的人工呼吸管理)ハンドブックがついに日の目を見た．本書の編集は，私が日ごろから親しくお付き合いをさせていただいている蝶名林先生である．その内容が内容だけに，彼によれば企画から本の完成までに3年もの月日を要したという．しかし，この本をくまなく読んでみると，それは当然だということがよくわかる．

　この方法が日本に導入されたのは，ほんの15年程前のことであり，従来の侵襲的人工呼吸管理そのものを根本的に見直す機会を与えた人工呼吸管理法だからである．

エビデンス老年医療

著者：井口昭久

ページ範囲：P.143 - P.143

　本書は高齢者の食事から排泄といった日常基本動作にかかわる障害と周辺疾患について，最先端の医療と介護を内外のエビデンスに基づいて解説したものである．18年間にわたり要介護老人を最前線で診療されてきた佐々木先生による老年医療を集大成した一冊である．

　このような教科書的な本は多くの場合，複数の著者によるものである．それゆえ通読するのは時間的な余裕が必要であるのはもちろん，読みきるにはかなりの忍耐がいるものである．しかしこの本は佐々木先生が一人で書いているので，一息で読み終えてしまえた．

救急救命士によるファーストコンタクト―病院前救護の観察トレーニング

著者：谷川攻一

ページ範囲：P.176 - P.176

　病院前救護には3つの決定的特徴がある．それは悪条件であること，医療資源が限られていること，そして移動を前提とするということである．したがって，優先順位に基づいた的確な観察と処置が現場活動の骨格となる．この特徴は医療機関内の救急発生現場においても基本的には同じである．

　本書はこのような特徴をもつ病院前救護において，救命に必要とされる観察と基本的手技の実施法のポイントを極めてわかりやすく説明している．心拍出量の説明では“マヨネーズ”を，肺の酸素化障害の説明には“回転寿司”を例えている．“影絵”，“お年玉付き年賀葉書”，“ピサの斜塔”，そうそう，“山手線”も出てくる．誰にでもイメージしやすい“例え”のなかで，観察・処置のエッセンスを的確に紹介している．そして，後半には習得した知識の整理とポイントをより鮮明にするために，シナリオトレーニングができるように細かく配慮されている．その卓越した教育手法には敬服する．

慢性頭痛の診療ガイドライン

著者：片山宗一

ページ範囲：P.192 - P.192

　器質的脳障害のない，いわゆる慢性頭痛は日常臨床の場でもっとも多くみられる症状の一つであり，数多くの論文(PubMedではheadache約38,000編，migraineに限ると約18,000編)が発表されている．また頭痛に関する教科書も毎年多数出版されているわりには診療指針となる情報は多くない．2004年，15年ぶりに改訂された「国際頭痛分類第2版」は系統的，合理的な分類と同時に詳細な解説を加えた188頁(日本語版)の大著であり，それ自体がガイドラインを構成しているが，厳密さを求めるあまり，説明が煩瑣，冗長であり，専門医は別として，一般には読みにくいと批判されている．

　「慢性頭痛の診療ガイドライン」は他疾患のそれとは異なり，「国際頭痛分類第2版」に準拠し，日常の臨床で取り上げるべきテーマについて，専門医のほか一般医をも対象として慢性頭痛の問題点をすべて抽出し，また患者団体の協力をも得て，臨床的課題を明確にした．すなわち，91の設問に分けてエビデンスをもとに解説が加えられている．まず，頭痛の一般的解説として，診断，治療のほか，病診連携，職場・学校での頭痛対策，OTCや漢方薬による対応法，その他，医療経済の記載もみられる．さらに，一次性頭痛(片頭痛，緊張性頭痛，群発頭痛)，小児の片頭痛，薬物乱用頭痛，遺伝などのほか，「その他の一次性頭痛」についても多くの頁をさいている．この分類はいわばwaste basketの様相を呈しており，思いつくまま咳嗽，労作，性行為，睡眠時などに伴う雑多な頭痛が取り入れられており，その他，雷鳴頭痛(thunderclap headache)，持続性片側頭痛(hemicrania continua)，いわゆる慢性連日性頭痛(chronic daily headache)の分類上の問題など，第一版刊行後，厳しい検証を受けたがまだ議論の余地のある疾患もいくつか含まれている．

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編集室より

著者：Ｔ

ページ範囲：P.230 - P.230

●医師が患者を診るのは，「診察室の中」におけるほんのわずかな時間だ．そこでいかに丁寧に病歴を取ったとしても，身体診察で得られるデータや検査値は，一日24時間を生きている患者の健康状態のある断面を示しているに過ぎない……．

●いま，高血圧診療のあり方が，大きく変わろうとしている．これまで医師が診てこなかった，一人ひとりの患者さんの「診察室の外」の健康状態，とりわけ家庭や職場での血圧の変動に注目することによって，より的確な治療が可能になってくる．