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雑誌目次

雑誌文献

medicina44巻13号

2007年12月発行

雑誌目次

今月の主題内科外来でみるウィメンズ・ヘルス

扉

著者：武田裕子

ページ範囲：P.2187 - P.2187

　臨床医は，疾患ごとに発現頻度や発症様式に性差があることを認識して診療している．性差を意識した診療を知らず知らずに行っているといえる．しかし，“ウィメンズ・ヘルス”と聞くと，何となく婦人科的な領域をイメージし，内科医には敷居が高く縁遠い領域と考えがちではないだろうか．

　実際にウィメンズ・ヘルスで大切なのは，生物医学的な問題を超えて広い視点で女性の健康について考え，心理社会的側面に目を向けて診療に反映する医師の姿勢である．すなわち，臓器別の専門性にとらわれず一人ひとりの患者に向き合う一般内科医にとっては，診療の間口を広げ女性患者のニーズに沿った診療を提供するというごく日常的なアプローチそのものが，ウィメンズ・ヘルスの実践を意味している．

理解のための30題―内科認定医・専門医試験対策

ページ範囲：P.2345 - P.2350

女性を診る

ウィメンズ・ヘルス：医療面接スキルの向上のために

著者：早野恵子 , 西村真紀 , 武田裕子

ページ範囲：P.2188 - P.2192

ポイント

●生物学的性差に基づくウィメンズ・ヘルスの知識が必要である．

●医療情報収集のために，女性に特有な心理・社会的背景の把握や尋ねにくい質問への配慮を必要とする．

●外来の時間管理の工夫が必要である．

女性患者への身体診察で留意すること

著者：菊地涼子 , 大滝純司

ページ範囲：P.2194 - P.2198

ポイント

●患者の羞恥心に十分に配慮した診察を心がける．

●女性で頻度の高い疾患や，女性特有の疾患を意識しながら診察する．

●乳房や外陰部の診察なども含めて，正しい診察法をマスターし，要領よく所見をとるように努める．

ライフステージごとにみる諸問題【思春期】

思春期女性の身体とこころ

著者：道端伸明 , 生田憲正 , 永井章

ページ範囲：P.2200 - P.2203

ポイント

●不定愁訴でも，患者本人の訴えをしっかり受け止め，器質的疾患の鑑別が大切である．

●重篤な身体疾患が除外された場合には，その保証(reassurance)が重要である．

●思春期女性の体重減少は，摂食障害を鑑別に入れる．

Topic1 女児の訴えるおっぱいの痛みやしこり

著者：堀川玲子

ページ範囲：P.2204 - P.2205

　女児の思春期発来は，一般家庭においてはおおよそ小学校5年生を過ぎてからと考えられていることが多い．小学校5年生というと，10～11歳の子どもたちということになる．この一般的な理解と，医学的な思春期発来年齢には解離がある．また，女児の二次性徴開始の徴候は十分に理解されていない．このことが，「乳房のしこり」を特別病的に考えてしまうことにつながっている．

外来でできる性教育・ひと口アドバイス

著者：赤枝恒雄

ページ範囲：P.2206 - P.2211

ポイント

●夜の六本木のカフェで街角無料相談室を始めて9年目になる．ここで知った若者の性行動に驚愕し，筆者の活動が始まった．

●正しい性の知識を伝える前に，間違った現実とかけ離れた性行動をアダルトビデオで見てしまう．その結果，性犯罪が増加し女性の被害が拡大している．早期の規制が必要である．

●思春期女性の性行動は低年齢化するとともにそのハードルは低くなり，性体験がないことを“お荷物”と考えている．挨拶代わりに性行為をしていることは異常事態である．

親御さんが不登校の相談にみえたら―除外すべき疾患とアドバイス

著者：石塚一枝 , 永井章

ページ範囲：P.2212 - P.2215

ポイント

●身体症状があるため学校へ行けない患者に対しては，問診，診察のうえ，必要最低限の検査を行い，器質的疾患を除外する．また，背後に精神疾患が隠れている場合があるので，注意が必要である．

●非器質的疾患は次のような特徴がある．①朝，午前中に身体症状が強くなり，休日には症状が軽快する．②行事・イベントで症状が変化する．③経過が不自然で，よくなったり悪くなったりする．または長期間みて明らかな悪化がない．④1つの疾患で説明できない多彩な症状がある．

Topic2 親からの相談にどう応えるか―患者-医師関係構築のための心得

著者：道端伸明 , 永井章

ページ範囲：P.2216 - P.2216

　小児病院の思春期外来では，思春期年齢の患者が，自ら医療機関を受診することは少ない．通常は，親が心配をして，渋る本人を受診させることが多く，患者本人の受診に先立って，親のみが外来受診を希望することも少なくない．この場合，どの順番でどのように面接するかが，その後の患者-医師関係構築にとって重要になってくる．

　親と本人が一緒に受診した場合には，本人のみ，親のみ，親と本人が一緒，というように3種類の面接形態が考えられ，その順番も考えると組み合わせは多数ある．絶対的な順番というものはないが，次に示すように，それぞれの面接の意味合いに留意したい．

ライフステージごとにみる諸問題【青年・成人期(性成熟期)】

「生理痛がひどくてつらい」―月経困難症と月経前症候群(PMS)

著者：西村真紀

ページ範囲：P.2218 - P.2223

ポイント

●普段の外来のなかで，月経のことを必ず質問するように心がける．

●月経困難症の90％は機能性であり，適切にNSAIDsを使用することで対処できる．

●月経困難症の患者は，さまざまな痛み以外の「つらさ」を抱えていることが多い．

月経不順，続発性無月経の鑑別診断

著者：秦博子 , 山口昌俊 , 池ノ上克

ページ範囲：P.2224 - P.2228

ポイント

●3カ月以上，月経が発来しないものを続発性無月経といい，鑑別診断が必要である．

●詳細な問診，身体所見が重要である．内分泌検査を施行し，必要ならば専門医へ紹介する．

●ただし，「無月経＝妊娠」を考え，除外することが大切である．

Topic3 膀胱炎を繰り返す場合の対処法

著者：大野博司

ページ範囲：P.2230 - P.2231

■「繰り返す膀胱炎」の症状と起因菌

　尿路感染症(膀胱炎と腎盂腎炎)は女性の半数が生涯に一度は経験する，よくみられる感染症である．特に，膀胱炎に罹患した1/4～1/2が1年以内に繰り返すといわれている．このように1年以内に2回以上発症する場合，「繰り返す膀胱炎」と考える．

　尿道分泌物，腟分泌物，外陰部違和感がなく(尿道炎，腟炎，陰部ヘルペスの否定)，排尿時痛，頻尿，尿意切迫感があり，発熱を伴わない場合に膀胱炎を疑う．

Topic4 不妊の女性の悩みを知る

著者：佐藤孝道

ページ範囲：P.2232 - P.2233

■不妊の治療法

　不妊の治療法は大きく2つに分かれる．排卵障害があれば排卵誘発，あるいは子宮内膜症があれば腹腔鏡下治療といった，いわば原因を見つけてそれを治療する方法(一般不妊治療と呼ばれる)と，卵子や精子を直接操作する体外受精(in vitro fertilization：IVF)，顕微受精(intracytoplasmic sperm injection：ICSI)などの補助生殖医療(assisted reproductive technology：ART)である．近年，ARTは著しく普及し，現在わが国ではおよそ50人に1人が本法による出生とされる．

　ARTはその高い妊娠率で不妊カップルの福音となり，少子化の流れのなかで公費助成の道も開けた．しかし，カップルの悩みがそれで解決したわけではない．第一は，35歳未満の若い女性だけを対象としても，生児獲得率(対治療開始周期)は25％前後で，75％は不成功に終わる．第二に，1治療周期当たり30万円前後の費用がかかる．第三には，増加しつつある高齢(特に40歳以上の)不妊女性に対する効果的な治療法とはいえず，生児獲得率は低いままである．第四に，ARTが効果的な治療法となる若い世代は，非正規雇用の拡大などで不妊治療を受ける経済的・心理的ゆとりがない．こうした閉塞的状況で模索しているのが不妊カップルである．かかりつけ医にはまず，そのことを理解していただきたい．

「関節が痛い」―女性に多くみられる関節痛を伴う疾患

著者：山本万希子 , 岸本暢将

ページ範囲：P.2234 - P.2238

ポイント

●主訴が関節痛でも，痛みなのか痛みに似たほかの症状なのか，関節型なのか非関節型なのかを丁寧に聴取し，痛む部分を自分で指差してもらう．

●甲状腺疾患，ウイルス疾患(特にパルボウイルスB19感染症)は女性の関節症状では必ず鑑別に挙げる．

●初期検査としては，一般血液検査(血算，生化学，血沈，CRP)，甲状腺機能，尿検査，リウマチ因子あるいは抗CCP抗体，B型およびC型肝炎ウイルス抗体，パルボウイルスB19抗体，抗核抗体，補体，胸部単純X線，心電図などを考慮する．

「全身が痛くて家事もできません」―線維筋痛症の病像と対応法

著者：河野美佳 , 住田孝之

ページ範囲：P.2239 - P.2242

ポイント

●線維筋痛症は，一般検査所見で異常が認められず，広範囲の持続性疼痛と特定の圧痛点で診断する．

●線維筋痛症の疾患概念をよく理解してもらい，周囲環境を整備し，受容的態度で接することが重要である．

●ほかに筋痛を訴える疾患には，リウマチ性多発筋痛症，皮膚筋炎/多発性筋炎，関節リウマチ，全身性エリテマトーデス，甲状腺機能低下症などがあり，除外診断が必須である．

女性の腹痛・急性腹症

著者：武田多一

ページ範囲：P.2243 - P.2247

ポイント

●急性腹症は，緊急手術を要するか否かを判断すべき腹痛を主とする病態である．

●女性では妊娠の可能性を忘れてはならず，月経周期も必須情報である．

●高齢，四肢麻痺，意識障害などで明白な所見を欠く汎発性腹膜炎もある．

ライフステージごとにみる諸問題【更年期・老年期】

「これって更年期なのでしょうか」―更年期の症状のとらえ方とサポート

著者：井上真智子

ページ範囲：P.2248 - P.2252

ポイント

●閉経前後の時期には，出血パターンの変化，ホットフラッシュなどがみられ，そのほかにもさまざまな身体・精神症状がみられる．

●更年期はさまざまなライフサイクル上の変化を経験する時期であり，ストレスが多く健康に不安を抱きやすいため，傾聴，支持とともに健康増進へのアドバイスを行う．

Topic5 エストロゲン治療は有用か，避けるべきか

著者：松島雅人

ページ範囲：P.2254 - P.2255

■1つの臨床試験が医師の行動を変えた？

　閉経後のホルモン療法(hormone replacement therapy：HRT)は，以前には冠動脈疾患や骨粗鬆症を予防するための治療として普及していた．これは観察研究によって，HRTがこれら疾病に予防的な効果をもつことを示唆していたためである．

　しかし，2002年に米国で行われたWomen's Health Initiative Study(WHI Study)の一部の結果が発表され¹⁾，HRTを取り巻く医師の行動パターンは激変してしまった．米国のデータによれば，2002年7月，WHI Studyの成績が公表されると，その後の1年間のHRTの処方は38％も減少し，特にこの研究で使用されたconjugated estrogen-medroxyprogesterone acetate regimenは74％も減少した²⁾．

「最近，コレステロールが高いといわれました」―閉経後に増加する心血管疾患リスク

著者：武安法之 , 渡辺重行

ページ範囲：P.2256 - P.2259

ポイント

●女性は閉経後に血中コレステロール値が高くなる．

●閉経後女性の死因に心血管疾患が占める割合は高い．

●閉経後女性における心血管疾患予防に脂質異常のコントロールはきわめて重要である．

●閉経後女性の脂質異常症では生活改善が優先されるが，危険因子を十分に勘案して，薬物療法も考慮する．

「骨粗鬆症って予防できるんですか」―骨折による寝たきりを予防する患者教育

著者：関口佐保子 , 鈴木敦詞 , 伊藤光泰

ページ範囲：P.2260 - P.2263

ポイント

●自覚症状のない骨折を見落とさない．

●骨折の危険因子を加味して診断・治療をする．

●適切な治療で椎体骨折の確率は半減する．

「おしっこが心配で外出できません」―女性の尿もれ・頻尿

著者：奥井伸雄

ページ範囲：P.2265 - P.2267

ポイント

●尿意切迫感と頻尿を主訴とするものを切迫性尿失禁の有無に関係なく過活動膀胱という．

●過活動膀胱の治療には行動療法，薬物療法，neuromodulationがある．

●過活動膀胱診療アルゴリズムはプライマリケア医療での使用を目的に作成されている．

「膝が痛くて……」―変形性膝関節症の診断と治療

著者：仲田和正

ページ範囲：P.2268 - P.2270

ポイント

●変形性膝関節症は膝内側と大腿膝蓋関節の2コンパートメントの狭小化(O脚になる)．

●変形性膝関節症はX線で骨増殖性変化(硬化像，骨棘)を伴う．

●関節リウマチは膝内側，外側，大腿膝蓋関節3コンパートメントすべての狭小化．

●関節リウマチはX線で骨増殖性変化がなくporoticである．

●変形性膝関節症の主な治療は，減量，NSAID，サポーター，外挿板，コンドロイチン・グルコサミン内服，手術(高位脛骨外反骨切り術，人工膝関節置換)．

「最近，よくつまずきます」―転倒のリスクと予防

著者：坂戸慶一郎 , 藤沼康樹

ページ範囲：P.2271 - P.2274

ポイント

●転倒のリスクの高い高齢者をpick upする．

●get up and go testで移動能力の評価を行う．

●解決可能な原因を探る．

●個々人の状況に合わせた介入を行う．

主治医として知っておきたいこと【妊婦が一般外来に来たとき】

妊婦とかぜ

著者：遠藤和郎

ページ範囲：P.2275 - P.2278

ポイント

●かぜが妊娠における合併症や出産に対して悪影響を与えることはきわめて少ない．

●かぜを予防および根治する薬剤はなく，どの薬剤も症状を軽減させるのみである．

●明らかな細菌性感染症の合併がない限り，抗菌薬の適応はない．

妊婦の喘息コントロール

著者：永田泰自

ページ範囲：P.2279 - P.2282

ポイント

●喘息の症状は妊娠によって悪化することがあり，注意深い経過観察が必要である．

●一般的な抗喘息薬は，エピネフリンを除き，妊娠中も安全に使用できる．

●喘息の悪化は母体にも胎児にも有害であり，喘息管理には十分な薬物治療が必要である．

主治医として知っておきたいこと【知っておくと役立つこと】

女性特有の症状に役立つ漢方薬

著者：中村佳子 , 三潴忠道

ページ範囲：P.2283 - P.2287

ポイント

●漢方医学的病態(証)を理解すれば，漢方薬の応用範囲が非常に広がる．

●『寒(冷え)』・『熱』，いずれの病態が支配的かを鑑別することが最重要である．温熱刺激で症状が緩和するようなら『寒(冷え)』があると考える．

●漢方薬にも副作用がある．定期的なチェックは必要である．

女性と予防接種

著者：黒上朝子

ページ範囲：P.2288 - P.2291

ポイント

●風疹ワクチンと水痘ワクチンは妊娠中の接種は禁忌で，接種後4週間は妊娠を避けるべきである．

●インフルエンザワクチンは，不活化ワクチンであるため胎盤移行性はなく，妊娠中にインフルエンザシーズンを迎える場合は接種が推奨されている．

●妊婦がB型肝炎ウイルス抗原(HBVAg)陽性の場合は，出産直後のB型肝炎ワクチン(HBIG)が必要である．乳児へのワクチン接種も忘れてはいけない．

Topic6 尿検査潜血反応陽性結果の解釈

著者：岩瀬貴衣 , 吉田博

ページ範囲：P.2294 - P.2296

■尿潜血反応陽性

　尿潜血反応陽性例や顕微鏡的血尿の頻度は加齢とともに増加し，女性に多く，日本では約500万人が血尿であると試算されている．特に高齢女性では，検診時の尿潜血反応陽性頻度は高い．尿潜血反応は，内科的腎臓疾患を含め種々の疾患の診断の契機になる簡便な検査であり，健康の維持，疾病の早期発見と医療経済効率を考えて，顕微鏡的血尿の診療が行われるべきである．

　2005年末までに，国内で市販されているすべての尿潜血反応試験紙において，ヘモグロビン濃度0.06mg/dl，尿中赤血球20個/μl〔400倍強拡大1視野(high power field：HPF)で5個〕で1(＋)と判定されるように統一された．ただし，尿潜血反応試験紙には過酸化物と還元型色素体が含まれていることから，尿潜血反応には偽陽性や偽陰性があり，試験紙法と尿沈渣赤血球数測定の結果が一致しないこともある(表1)．原則として，適切な検体となるのは新鮮な中間尿であり，蓄尿検体や女性の月経時の検体は不適切である．

主治医として知っておきたいこと【女性とがん】

女性外来のためのがんスクリーニング

著者：中野絵里子 , 勝俣範之

ページ範囲：P.2297 - P.2300

ポイント

●スクリーニングが予後に寄与する女性特有のがんについて理解する．

●わが国における女性がんスクリーニングの現状について理解する．

「姉が“乳がん”と診断されたんです」―乳がんのハイリスク患者とその診断

著者：檜山桂子 , 西山正彦

ページ範囲：P.2301 - P.2303

ポイント

●乳がんの5～10％が家族性乳がんで，しばしば卵巣がんを併発する．

●家族性乳がんの主な責任遺伝子は，常染色体優性遺伝を示すBRCA1，BRCA2である．

●乳がん発症者の遺伝子変異が不明の場合，家族の遺伝子診断で素因の否定はできない．

女性がん患者のセクシュアリティ

著者：高橋都

ページ範囲：P.2304 - P.2307

ポイント

●がん治療は女性の性機能に種々の影響を及ぼす．

●一般医療者は，女性がん患者の性の悩みに対する重要な支援源である．

●医師という専門家の立場にありながら，医師個人の価値観を押しつけぬよう留意する必要がある．

主治医として知っておきたいこと【女性の健康問題の背景に迫る】

「タバコがやめられません」―女性への禁煙支援

著者：薗はじめ

ページ範囲：P.2308 - P.2311

ポイント

●女性の禁煙の阻害には，パートナーの喫煙など，環境上の悪条件も伴う．

●禁煙の導入には，患者の関心事に関連した情報提供が有効である．

●若い女性には，禁煙の美容への効果を紹介するのが効果的である．

●禁煙後のメリットを自覚してもらうことも重要である．

「避妊したいのにパートナーの協力が得られません」―避妊に関する知識をサポート

著者：谷口久枝

ページ範囲：P.2312 - P.2315

ポイント

●確実性の高い避妊法は，経口避妊薬(OC)，子宮内避妊器具(IUD)，不妊手術である．

●OC，レボノルゲストレル放出型子宮内避妊システム(LNG-IUS)には副効用がある．

●女性の健康管理の一環として避妊の必要な女性に対して確実な避妊法を指導できるよう，一般内科医に，避妊に関する意識・知識を高めてほしい．

「子どもに手がかかって……」―自閉性障害と，子育て中の母親へのアドバイス

著者：足立基

ページ範囲：P.2316 - P.2317

ポイント

●自閉性障害：脳の器質的障害によって因果関係を想像できず，コミュニケーション障害と関係性の発達の障害をきたす．

●療育：発達障害のある子どもの機能を高め，かつ社会的自立生活に向けて援助する．

「仕事が忙しくて……」―働く女性のメンタルヘルス

著者：近藤毅

ページ範囲：P.2318 - P.2320

ポイント

●上昇志向と過剰適応のため自分を無視しがちなスーパーウーマン型は，心身症や燃え尽き症候群に陥りやすい．

●自己評価が低く周囲に献身するアダルトチルドレン型は，自責・自己無価値感を伴ったうつ病を呈しやすい．

「親の介護が大変です」―介護をめぐる女性の負担と活用できる社会資源

著者：林原好美 , 田宮菜奈子

ページ範囲：P.2321 - P.2326

ポイント

●介護保険制度をうまく利用するにはケアマネジャーの選択がポイント．周囲の情報と直接面接で利用者とその家族と相性のよい人を選択する．

●周りの力を借り，がんばらない介護，自分のための時間確保などをアドバイスする．

●ストレス症状が強ければ，専門医の紹介が必要となる．

ドメスティックバイオレンス(DV)―発見と対応

著者：竹下小夜子

ページ範囲：P.2328 - P.2331

ポイント

●ドメスティックバイオレンス(DV)は，一般的かつ健康に深くかかわる問題である．

●医療機関は被害者の早期発見，安全確保への協力が求められ，法的に被害者への情報提供を行う努力義務が課されている．

●問診時，暴力被害の有無を必ず質問する．

Topic7 DV被害者と不定愁訴―Medically unexplained symptoms

著者：武田裕子

ページ範囲：P.2332 - P.2332

　家庭内暴力(domestic violence：DV)あるいは親しいパートナーによる暴力(intimate partner violence：IPV)の被害歴と健康状態の低さとの関連を示す報告は少なくない．性的暴行や児童虐待なども含め，さまざまな形の暴力を複数経験することで抑うつ症状や多彩な身体症状が長期により深刻に現れるという報告もある．

　何らかの身体症状を主訴に医療機関を受診するも器質的疾患の存在が明らかでなく，その後も繰り返し外来を受診するほど強い症状が持続する場合，その症状を“medically unexplained symptoms：MUS(医学的説明のつかない症状)”と呼ぶ．MUSを特徴づける要素として，高度の抑うつや心理的困窮との関連，頻回な受療行動と並んで，過去における身体的ならびに性的虐待が挙げられている．疲労感や痛みを強く訴え，身体所見からは説明できないほど日常生活に支障をきたしていることが多い．IPV survivorsといわれる被害歴のある女性は，同年代の女性と比べて医療機関を頻回に利用し，医療費も約2倍費やされているという報告がある．ほとんどの場合，患者は身体的な症状で身体科を受診する．精神科受診を勧めても，断ることが多いという．

座談会

内科医に役立つ女性診療のコツ

著者：武田裕子 , 山田康博 , 井上真智子 , 西村真紀 , 大滝純司

ページ範囲：P.2334 - P.2344

　“ウィメンズ・ヘルス”，“女性診療”と聞くと，特に男性医師には「難しい」，「特別な知識や手技が必要」と感じられるかもしれない．しかしながら，実は身近なもので，女性の特性やライフサイクルを理解することにより，日常診療で実践できることも多い．

　そこで，女性診療の経験を踏まえ，女性患者を診るコツと女性のquality of health向上のためにすぐできることについて，お話しいただいた．

連載

目でみるトレーニング

著者：岩崎靖 , 松木薗和也 , 長嶋道貴

ページ範囲：P.2351 - P.2357

成功率が上がる禁煙指導誰にでもできる日常診療の工夫・6【最終回】

保険診療での禁煙治療のテクニック4．実践編

著者：安田雄司

ページ範囲：P.2358 - P.2363

　私が行っている保険診療での禁煙治療について5回にわたって報告してきたが，今回が最終である．今までの内容を読まれていろいろな問題点や疑問点が浮かんでこられたと思う．このように禁煙治療に労力を費やすにはあまりにもハードルが多いように感じられた方も多いと思う．その通りである．当の私ですら感じているのである．この保険診療システム自体まだまだ問題点が多いが，いままでのように一部の医師だけが禁煙指導を進めていては本来の目的とは大きくかけ離れた制度で終わってしまうだろう．いやもしかすれば廃止にもなりかねない．本稿では保険診療に関して現在考えられる問題点を掲げるので，どう対応し，さらにそこに各自の個性を生かした禁煙指導をいかに組み入れていくか各自で考えていただきたい．そして禁煙治療をする喜びというものを感じとっていただければ幸いである．禁煙指導に対する当初の意気込みが少し失速気味になりつつある先生方に，成功率アップに向けて再度ギアをチェンジアップしていただきたい．

研修おたく海を渡る・24

食事は大事！

著者：白井敬祐

ページ範囲：P.2364 - P.2364

　アメリカの食事というと，ハンバーガーを連想してしまう方もおられるでしょう．実際，病院食にもハンバーガーが出てきます．食事にはジンジャーエールがついてきます．糖尿病の人には，一応ダイエットジンジャーエールです．バースデーケーキと称して，誕生日にはとてつもなく甘いケーキがついてくることもあります．野菜の多くは冷凍物をレンジで温め直した豆だったり，にんじんだったりします．こちらのよいところは，メインでもデザートでも前日に選べるところでしょうか．

　術後の食事として日本のおかゆにあたるものは，「チキンブロス」と呼ばれる鶏肉のだしでとったスープや「Jello」と呼ばれる子どもが喜ぶ甘いゼリーになります．「人生の最後をこんな食事で過ごしたくない」と，食事を理由に退院された患者さんもいました．

聖路加Common Diseaseカンファレンス・9

あなたは肺炎球菌髄膜炎を診療できますか？

著者：上原由紀 , 古川恵一

ページ範囲：P.2365 - P.2371

肺炎球菌髄膜炎の診療　まずここを押さえよう
①肺炎球菌髄膜炎を疑うべき病歴や身体所見を知っておく．
②最初に行うべき検査は血液培養である．
③肺炎球菌髄膜炎を疑った場合には，病院到着後30分以内に治療を開始する．
④適切な抗菌薬を適切な投与量と間隔で投与する．

外来研修医教育への招待・12【最終回】

教育をとおして「目指す医療」の実践へ

著者：川尻宏昭

ページ範囲：P.2372 - P.2375

　いよいよ，最終回となりました．ここまで，この連載を読んでくださった方に感謝いたします．この連載は，あくまでも，私たちの経験に基づく内容で，読者の方には，「え，これは，うちの施設ではできないな……」と感じられたことが多くあったかもしれません．私たちとしては，そのようなことは承知のうえで，「私たちの経験のなかから，何か今後の外来研修に役立つものを見いだすことができるのではないか」と考え，今までの経験を見直してみました．おそらく，決して多くはないと思いますが，皆さんの施設や皆さんが置かれている状況，あるいは直面している問題に対する何らかのヒントを提示できたのではないか，と思っています．最終回では，今までの繰り返しになるかもしれませんが，外来研修医教育をめぐる本連載のまとめをしてみたいと思います．

書評

標準小児科学―第6版

著者：小島勢二

ページ範囲：P.2278 - P.2278

　小児科学は，すべての臓器別分野が対象となるほか，小児の特徴である胎児，新生児から思春期までを含む成長と発達という時間軸からの視点も重要である．さらに，小児保健や精神疾患・心身医学的側面も含まれる．このように，広範な分野を対象としているにも関わらず，各大学において小児科学へあてられる講義時間は限られている．とりわけ，医学教育にチュートリアル授業が導入されてからは，講義時間の削減は顕著である．評者が所属する名古屋大学においても，小児科学にあてられる講義時間はわずか15時間にすぎない．学生は自学自習が原則であり，膨大な小児科学の内容を欠けることなく簡潔にまとめた教科書が必須である．本書は，このような目的に適しており，1991年に第1版が出版されて以来，今回第6版と改訂を重ねていることは，わが国の医学生に広く支持されていることを反映した結果であろう．

　本書は，疾患の記載については，①定義・概念，②病因・病態，③臨床症状，④診断，⑤治療，と統一されており，その内容も簡潔で理解しやすい．図や表が多数含まれていることも理解の一助になるであろう．付属のカラーページも充実しており，麻疹・水痘といった発疹性疾患の皮膚所見から，急性白血病の骨髄像まで鮮明な画像が多数掲載されている．

医師アタマ―医師と患者はなぜすれ違うのか？

著者：辻本好子

ページ範囲：P.2292 - P.2292

　タイトルの斬新さに目を引かれ，つぎに「患者と医師のすれ違いのキーワードは異文化コミュニケーション」とある帯の文字で，時代の変化を実感．10年以上前，ある学会のシンポジウムで発言した私に，学会長が「深い河はともかく，異文化圏という言葉は医療者に対して失礼ですヨ」と諭すようなご指摘．それが今や「キーワード」なのです．そして執筆者一覧のなかに，かつてどうにも議論がかみ合わず，心密かに「イシアタマ！」と思ったことのある方々(失礼！)のお名前が．しかし時代の変化とともに「柔らかアタマ」に変身されていました．

　うんうん，と共感を覚えて読み進むうちに，20年ほど前，COMLを立ち上げるときに何度も相談に乗ってくださった故中川米造先生のお言葉がよみがえってきました．「21世紀は専門家のカリスマベールが剥ぎ取られる時代．だから医療現場にも新しい患者と医療者の関係づくりが必要になる．がんばりなさい！」と励ましてくださいました．

がん診療レジデントマニュアル―第4版

著者：根来俊一

ページ範囲：P.2300 - P.2300

　本書は今回で第4版．このことだけでも，がん医療の第一線で勤務するいかに多くの若手医師などに愛読・利用されているかがわかると思います．第4版の構成は，はじめに総論的に「がん告知とインフォームド・コンセント」，「がん薬物療法の基本概念」，「臨床試験」が取り上げられ，続いてメインである各臓器・組織の悪性腫瘍に対する診断，治療，予後までが簡潔に記載されており，最後にがんに伴う合併症，抗がん剤に伴う有害事象(副作用)対策，緩和医療などが記載された構成となっています．第一線のがん医療現場で必要な最小限度の事項がもれなく記載されています．がん医療に携わる多忙な若手医師には，きわめて便利な構成と内容となっています．このようなコンパクトで便利なマニュアルを企画・制作された方々の先見性とご努力に心からの敬意を表したいと思います．

　腫瘍内科学は急速に進歩しており，数年前のエビデンスはもはや時代遅れとなり，役に立たないばかりか有害にすらなる現実からすれば，本書の執筆・編集にかかわる方々には大変ですが，できれば毎年小改訂され，数年ごとに大改訂するという作業を希望いたしたいと思います．

《総合診療ブックス》今日からできる思春期診療

著者：竹村洋典

ページ範囲：P.2307 - P.2307

　小児の医療は成人の医療の小型版ではないこと，また高齢者の医療は成人の医療と異なっていることは，日本においてもかなり認識されている．では思春期の患者のケアはいかがなものか．小児科医からは大人，内科医を含む成人対象の医師からは小児とみなされていることも少なからずあるようではないか．特に，思春期の少年少女の疾病が，身体的のみならず，精神的な影響や家族や学校などの社会的な影響があったり，生育歴が大きくかかわったりして，診断や治療に苦慮する場合，この年代の患者のケアを苦手とする臨床医は少なくないかもしれない．また思春期の少年少女の扱いが困難で，それゆえに患者-医師関係が形成しにくい場合などは，さらに苦手意識が強くなる．このような苦手意識のある臨床医にとって，この本は，まさしく必読の書といえる．この本を読めば，きっと思春期の患者のケアがおもしろく感じられるであろう．

　最初の総論部分では，思春期患者の診察の特徴や方法をわかりやすく説明している．特に日本ではあまり触れられない家族志向のケアにも言及していることはすばらしい．総論ではあるが，理屈ばかりの難解さはなく，さすが臨床にどっぷりとつかっている著者らならではの内容である．内容がすっと身体に入り込んでくる．

経験とエビデンスに基づく循環器治療―複雑な患者をどうするか？

著者：林田憲明

ページ範囲：P.2326 - P.2326

　本書は日常診療の場で複雑な循環器疾患に出会った時に，どのように考え治療していけばよいかという点に的を絞り，31症例を通してエキスパートがコメントした症例集である．

　ランダムに並べられているが様式は一貫しており，「DES留置後3カ月で胃癌のため外科手術が必要となった患者」というようにまず〈症例〉が紹介され，次に具体的に“抗血小板薬は中止するか，継続するか？”“中止時の血栓症発症リスクは？”“中止時の代替治療は？”といった〈Key Question〉があり，簡潔に〈症例の概要〉が説明される．大部分はその後のKey Questionに対する説明にページが割かれ，最後に〈まとめ〉と〈文献〉が挙げられている．

《神経心理学コレクション》トーク　認知症―臨床と病理

著者：葛原茂樹

ページ範囲：P.2382 - P.2382

　本書は，わが国の臨床認知症学の第一人者である小阪憲司先生と田邉敬貴先生による，認知症症例検討会の活字化である．小阪先生がご自身の症例を，臨床症状，画像所見，病理所見の順に提示し，田邉先生がご自身の経験例を交えながらコメントを加えていくという方式である．アルツハイマー型，レビー小体型，神経原線維型，前頭側頭型，タウ遺伝子変異型，グリアタングル型，基底核・視床変性型，脳血管性の順に，すべての認知症が展開していく．全症例が死後剖検によって確定診断されているので，どんな非定型例であっても，説得力があり納得させられる．逆に，臨床症状と形態画像による診断と，顕微鏡レベルの病理組織学的診断が乖離する例が珍しくないことに驚かされる．症状も画像も肉眼的萎縮所見も典型的ピック病であるのに，病理はアルツハイマー病であったり，その逆であったりの例の存在を示されると，剖検所見を欠く医学は未完成品であり，剖検なしに医学は進歩しないという主張が説得力を持つ．

　本書の特徴は，呈示症例が病理診断された確定例であることに加えて，語られている言葉が適切で実に生き生きしていることである．例を挙げよう．アルツハイマー病においては，ニコニコして接触がよく表面的には上手に対応しているように見える症状を，「取り繕い上手」「場合わせ反応上手」，夕方になると落ち着きがなくなり，夕食の準備を始めたり，「家に帰らなくては」と言い出す「夕暮症候群」，きちんとやり遂げられないけれど作業に手を出す「仮性作業」などの表現である．前頭葉型ピック病の，興味が無くなると対話中にも出て行ってしまう「立ち去り行為」，立ち去って居なくなっても，気が向けば元の場所にチャンと戻ってくる「周回」，側頭型ピック病に特有の語義失語＝自分ではスラスラしゃべっている簡単な比喩や言葉が耳から聞いた場合にはまったく理解できないなど，疾患ごとに特徴的臨床症状が，実に絶妙な日本語で躍動的に語られるので，読者は臨床病理カンファレンスに出席しているような気分でどんどんと引き込まれていく．

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編集室より

著者：

ページ範囲：P.2386 - P.2386

●向田邦子のエッセイに，『国語辞典』という，本を通して未知の分野に触れる話があります．友人から贈られた難しい建築書．時間をかけ読み終えたとき，「未知の世界への目を開かせてくれた」喜びが書かれています．本に限らず，何かのきっかけで見かたが変わり，視野が広がる経験はだれしもあるのではないでしょうか．

●“ウィメンズ・ヘルス”と聞くと，「難しい」，「敷居が高い」と感じられる方も多いと思います．しかし，日常診療で内科医ができることも少なくありません．本特集でこの新たな分野を知ることにより，常日頃行っている“女性を診る”ことに対し，診療の幅を広げ磨きをかけるきっかけとなれば幸いです．