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雑誌目次

雑誌文献

medicina44巻3号

2007年03月発行

雑誌目次

今月の主題日常診療・当直のための酸塩基平衡，水・電解質，輸液

扉

著者：藤田芳郎

ページ範囲：P.431 - P.431

　約20年前，私が研修医であった頃はパルスオキシメータが普及しておらず，集中治療室などで頻回に動脈血ガスを採取する係が研修医の役割でした．雑用のように思えた血液ガス採取係に，少し大げさにいえば突然光を与えてくださったのが1986年5月号の黒川清先生の編集による『medicina』でありました．「血液ガス値を読むときに，簡単なステップを覚えるだけでこんなに鑑別診断あるいは病態生理に迫ることができるんだ」という喜びを教えていただき，腎臓の機能をよく知らないにもかかわらず，新研修医あるいは医学生に得意になって教えたことを思い出します．そのステップ方式は20年以上経った現在でも，研修医の期間に覚えておいたほうがよい必須項目です．

　もう１つ，水・電解質の勉強をしているときによく思い出すのが，ヘンレループの「上行脚の一つの大きな特徴は，水に透過性がないこと」〔『日本醫事新報ジュニア版』(現在では『junior』と雑誌名が変更)No.274，1988年7月〕という黒川先生の文章でした．「Naが吸収されるときは水も一緒に吸収される，どの細胞も水の透過性はよい」と誤解していた自分にとって，「水に不透過な細胞があるとは！」と何度もその文章を読み返しました．これを理解することが，実は水・Na代謝を考えるうえで重要なかぎの一つとなることをその後少しずつ理解するようになりました．

理解のための36題―内科認定医・専門医試験対策

ページ範囲：P.575 - P.580

酸塩基平衡を身近にする

ステップ方式による酸塩基平衡障害の解析法

著者：由美子

ページ範囲：P.432 - P.434

ポイント

●pHは酸塩基平衡の総和で，いくつかの代謝性あるいは呼吸性アシドーシス/アルカローシスの最終的ベクトル方向を示す．

●代償性の変化は完全に代償できず，pHの示唆する一次性の動きは存在する．

乳酸アシドーシスの鑑別診断

著者：竹本文美

ページ範囲：P.436 - P.439

ポイント

●乳酸アシドーシスは重症患者(特に循環器疾患，血液疾患，敗血症)でよく遭遇し，致死率はきわめて高い．

●組織低酸素/循環不全を認めるtype Aと，認めないtype Bに分類されるが，混在することも多い．

●乳酸アシドーシスを起こす基礎疾患の探索が重要であり，その排除が最良の治療となる．

●ミトコンドリアの酸化的リン酸化を障害する薬剤で起こることがある．

アニオンギャップ(AG)正常の代謝性アシドーシスの鑑別診断

著者：宮川博 , 内田俊也

ページ範囲：P.440 - P.443

ポイント

●AG正常の代謝性アシドーシスの原因は，腎尿細管性アシドーシスか下痢が多い．

●鑑別に尿AGが有用であり，腎での酸排泄能が正常であればマイナスとなり，異常であればプラスとなる．

●慢性腎不全の初期の代謝性アシドーシスは，AG正常型が多い．

代謝性アルカローシスの鑑別診断と治療

著者：平間章郎 , 金子朋広 , 飯野靖彦

ページ範囲：P.444 - P.445

ポイント

●代謝性アルカローシスは，HCO₃^-が増加する病態である．

●ただし，HCO₃^-が増加しても通常は直ちに腎臓から排泄される．代謝性アルカローシスが持続するためには，HCO₃^-が増加する原因とともに，それが持続する病態が存在する必要がある．

●原因としてはH⁺の喪失(嘔吐や下痢など)，アルカリの過剰投与で起こりうる．

●治療においては，原因と持続因子を把握することが重要である．鑑別診断を行うための一助として，循環血漿量が減少している場合(尿中Cl^-＜10mEq/l)と循環血漿量正常の場合(尿中Cl^-＞20mEq/l)を判断するのがよい．

原発性アルドステロン症の鑑別診断

著者：澤田享 , 𠮷岡成人

ページ範囲：P.446 - P.448

ポイント

●原発性アルドステロン症(PA)は高血圧患者の約10%を占める．

●スクリーニングとして血漿レニン活性(PRA)，血漿アルドステロン濃度(PAC)を測定する．

●負荷試験によりPAの確定診断を行い，画像検査により病型・局在診断を行う．

呼吸性アシドーシスの鑑別診断と治療

著者：河合良介

ページ範囲：P.450 - P.452

ポイント

●鑑別診断の要点は，呼吸数が少ないのか，もしくは呼吸筋・上気道・肺のいずれかに原因があり，1回換気量が減少しているのか，を問診・身体所見・臨床検査から絞ることである．

●治療の原則は，原因疾患の治療である．

呼吸性アルカローシスの鑑別診断と治療

著者：河合良介

ページ範囲：P.453 - P.455

ポイント

●鑑別診断の要点は，いずれの呼吸中枢が刺激されているのかを問診・身体所見・臨床検査から推測し，敗血症などの重篤な疾患を見逃さないことである．

●治療の原則は，原因疾患の治療である．

よく出遭う水電解質異常の鑑別診断と治療を習得する

体内の総水分量の分布と細胞外液量の評価

著者：宮里不二彦

ページ範囲：P.456 - P.459

ポイント

●問診，身体所見，簡単な臨床検査から，細胞外液量の変化を把握する．

●危険なバイタルサインの変動，心電図所見を発見し，対策を学ぶ．

よく出遭う水電解質異常の鑑別診断と治療を習得する【ナトリウム(Na)】

低Na血症の病態生理と鑑別診断

著者：柴垣有吾

ページ範囲：P.460 - P.463

ポイント

●張度(有効浸透圧)とはその較差によって細胞内外の水移動を引き起こす浸透圧でNaやKが構成する．

●低Na血症はほとんどの場合，低張である．

●低Na血症はNa・Kの相対的欠乏(脱水症)か水の相対的過剰(ADHの相対的過剰か腎での希釈尿生成障害)によって起こる．

どのようなときに血漿浸透圧を測定すべきか

著者：柴垣有吾

ページ範囲：P.464 - P.467

ポイント

●血漿浸透圧の測定は低Na血症の鑑別(高浸透圧性・偽性の除外)に有用である．

●浸透圧ギャップはアルコール・薬物中毒の診断に有用である．

●低Na血症のリスク評価には浸透圧でなく，張度(有効浸透圧)の測定が重要である．

高Na血症の病態生理と鑑別診断

著者：小倉江里子 , 加藤哲夫

ページ範囲：P.468 - P.469

ポイント

●血漿浸透圧は主に血清Na濃度によって決定され，その変化は視床下部の浸透圧受容体を介しNa濃度を調節する．

●高Na血症を認めるのは，腎の尿濃縮機能に異常があり，かつ視床下部の障害により口渇感を感じないか，意識障害，運動障害により飲水行動ができない場合である．

低Na血症および高Na血症の治療

著者：藤井正満

ページ範囲：P.470 - P.474

ポイント

●症候性低Na血症では，急速補正が必要である．

●無症候性低Na血症では，急速補正するとosmotic myelinolysisをきたす危険性がある．

●慢性高Na血症では，急速補正すると脳浮腫をきたす危険性がある．

よく出遭う水電解質異常の鑑別診断と治療を習得する【カリウム(K)】

低K血症の病態生理と鑑別診断

著者：正路久美 , 南学正臣

ページ範囲：P.475 - P.477

ポイント

●低K血症ではまず摂取不足と利尿薬使用を除外する．

●高インスリン血症，β作用薬使用，アルカローシスはないかチェックする．

●レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系の亢進はないかチェックする．

TTKGとは

著者：村津四葉 , 南学正臣

ページ範囲：P.478 - P.479

ポイント

●TTKGは皮質集合管におけるK分泌の指標であり，アルドステロン活性と相関する．

●TTKGは血液検査，随時尿検査と簡単な数式のみで算出可能である．

低K血症の治療

著者：富野竜人

ページ範囲：P.480 - P.483

ポイント

●原因疾患を考えながら治療をすることが大切である．

●K⁺投与の基本は安全な経口投与．経静脈投与ではK⁺の濃度と投与速度に注意する．

●治療効果は予測できないため，頻回の採血が必要である．

高Ｋ血症の病態生理と鑑別診断

著者：平和伸仁

ページ範囲：P.484 - P.486

ポイント

●高Ｋ血症とは，血清Ｋ濃度が5mEq/l以上と定義される．

●高Ｋ血症は危険な不整脈，筋力低下・筋脱力(弛緩性麻痺，呼吸不全)，代謝性アシドーシスなどを引き起こすことが知られており，その病態生理を理解して，適切な診断が大切である．

高Ｋ血症の治療

著者：平和伸仁

ページ範囲：P.488 - P.490

ポイント

●血液生化学検査で血清高K値が認められた場合は，緊急度に応じた対応が必要である．

●危険な心電図異常が存在する場合，致命的な高K血症(心電図異常を伴いK 6mEq/l以上，末期腎不全患者では6.5～7mEq/l以上)であり，まず治療を開始する．同時に高Ｋ血症の原因を探り，原因に対する個別の対応をする．

●心電図異常を認めない場合は，偽性高Ｋ血症(血小板や赤血球の崩壊，溶血)の可能性があり，太い静脈や動脈からヘパリン採血による血漿Ｋ濃度の測定を行い確認する．

よく出遭う水電解質異常の鑑別診断と治療を習得する【カルシウム(Ca)】

低Ca血症の病態生理と鑑別診断

著者：駒場大峰 , 深川雅史

ページ範囲：P.493 - P.495

ポイント

●基本的にはPTH and/or活性型ビタミンDの作用が不十分な病態である．

●鑑別診断には，腎機能，血清P濃度，血清Mg濃度，intact PTHが有用である．

●イオン化Ca濃度を測定しない場合は，アルブミン補正を行う必要がある．

低Ca血症の治療

著者：駒場大峰 , 深川雅史

ページ範囲：P.496 - P.497

ポイント

●Ca製剤に加えて，活性型ビタミンD製剤を併用すると効果的である．

●対症療法のみではなく，低Ca血症の原因となった疾患を見つけ出すことが重要である．

●尿路結石や高Ca腎症を防ぐため，尿Ca/Crが0.3を超えないようにする．

●高濃度で持続投与する場合は静脈炎の危険性があるため，中心静脈投与が望ましい．

高Ca血症の病態生理と鑑別診断

著者：奥田俊洋

ページ範囲：P.498 - P.500

ポイント

●真の高Ca血症かどうか(高アルブミン血症によるものでないか)をチェックする．

●Caの消化管からの吸収，骨からの放出，腎からの排泄，のいずれに異常があるかを考える．

●病態を理解したうえで，治療の緊急性について検討する．

高Ca血症の治療

著者：奥田俊洋

ページ範囲：P.502 - P.503

ポイント

●意識障害などの神経症状を伴う高Ca血症は緊急に治療が必要である．

●緊急的な高Ca血症の治療には，①脱水の補正とCa利尿，②カルシトニン静注，③ビスホスホネート製剤の点滴静注がある．

●緊急を要さない高Ca血症の治療は原因の検索と除去である．

よく出遭う水電解質異常の鑑別診断と治療を習得する【リン(P)】

低P血症の病態生理

著者：須藤博

ページ範囲：P.504 - P.506

ポイント

●血清P値＜2.5mg/dlのとき低P血症という．

●臨床症状から低P血症を疑うことは困難である．

●低P血症の原因は細胞内や骨へのPの移動，腸管での再吸収低下，尿中への排泄増加が主なものである．

低P血症の鑑別診断と治療

著者：須藤博

ページ範囲：P.507 - P.509

ポイント

●尿中P排泄が増加しているか(＞20mg/dl)否かで，原因が腎への喪失か消化管への喪失か鑑別する．

●低P血症の治療は原疾患の治療が優先するが，高度の低P血症(＜1.0mg/dl)ではP製剤の静脈内投与が必要である．

●本邦で市販されている注射用P製剤にはKが含まれており，急速静注は禁忌である．

高P血症の病態生理と鑑別診断

著者：鈴木洋通

ページ範囲：P.510 - P.511

ポイント

●高P血症は基本的には腎機能障害がないと起こりにくい．

●腎機能障害を伴わない高P血症は細胞の破壊によることが多い．

●高P血症の症状は低Ca血症の症状に似ることが多い．

高P血症の症状と治療

著者：鈴木洋通

ページ範囲：P.512 - P.513

ポイント

●高P血症の治療の基本は，慢性か急性かをまず診断することである．

●急性高P血症の治療は血液透析が最も有効である．

●慢性高P血症の治療は主にPの吸着薬による．

よく出遭う水電解質異常の鑑別診断と治療を習得する【マグネシウム(Mg)】

Mg欠乏症と高Mg血症の病態生理と鑑別診断

著者：宮崎正信 , 古巣朗 , 河野茂

ページ範囲：P.514 - P.516

ポイント

●高Mg血症は腎機能低下時のMg摂取増加，Mg欠乏症は腸管や腎からの喪失により起こる．

●同時に伴ってくるCa，Kの異常による神経・筋症状が主である．

●Ca，Kの異常があるときには同時にMgを測定することが大切である．

Mg欠乏症と高Mg血症の治療

著者：渥美宗久

ページ範囲：P.518 - P.520

ポイント

●重篤なMg欠乏症の治療の際には，硫酸マグネシウムの投与速度・投与量・溶液の配合や濃度に注意する．

●硫酸マグネシウム投与の際には，合併する低K血症・低Ca血症・低P血症に注意を払う．

●高Mg血症は腎機能正常患者では治療不要であるが，腎機能低下がある場合は透析を考慮する．

酸塩基平衡，電解質，ビタミン，微量元素―総合内科と救急の観点から

総合内科におけるピットフォール

著者：徳田安春

ページ範囲：P.521 - P.523

ポイント

●水・電解質や酸塩基平衡の鑑別診断では，病歴と身体所見が重要である．

●低K血症における致死的不整脈や呼吸不全に注意する．

●低Na血症の治療ではosmotic demyelination syndromeに注意する．

救急におけるピットフォール

著者：林寛之

ページ範囲：P.524 - P.526

ポイント

●高K血症は血液検査値でなく心電図を直すべし．

●低Na血症の補正は焦ってはいけない．

●高血糖の救急の戦い方に注意せよ．

●原因薬剤のわからない薬物中毒はアニオンギャップをチェックせよ．

よく使う利尿薬について習熟する

はじめに―利尿薬の基本

著者：藤田芳郎

ページ範囲：P.528 - P.529

　「利尿薬」，特にフロセミドとサイアザイドは，医師が最も使用する薬剤のなかの一つである．これらの薬剤について「尿量を多くする」という程度の理解しか以前の自分にはなかった．現在の研修医の皆さんはどうかと思い機会があれば，以下の質問をしてみると，以前の自分の理解と大差のない方が多い．その質問とは，『「利尿薬(ここでは炭酸脱水酵素阻害薬，フロセミド，サイアザイド，およびスピノロラクトンに限定する)」と「抗利尿ホルモン」という用語のなかの「尿」の内容の違いは何か？』である．

　利尿薬の尿はNaを意味し，「利Na薬」→「Naを排泄させる薬」である．ところが，抗利尿ホルモンの尿は水を意味し，「抗利水ホルモン」→「水を排泄させないホルモン」→「水吸収(促進)ホルモン」を意味する．

炭酸脱水酵素阻害薬

著者：安田隆

ページ範囲：P.530 - P.532

ポイント

●炭酸脱水酵素は水(H₂O)を抜き取る酵素であり，炭酸脱水素酵素ではない．

●炭酸脱水酵素阻害薬は，近位尿細管管腔内で刷子縁にある炭酸脱水酵素を抑制する．

●その結果，NaとHCO₃^-の再吸収を抑制し，「Naを排泄させる薬」として作用する．

フロセミド

著者：門川俊明

ページ範囲：P.533 - P.535

ポイント

●フロセミドは利尿薬のなかで最も強力なループ利尿薬の代表的な薬剤である．

●重度浮腫性疾患では，注射薬のボーラスの反復投与より持続投与が効果的な場合がある．

サイアザイド

著者：小山雄太

ページ範囲：P.536 - P.538

ポイント

●サイアザイド系利尿薬は，遠位曲尿細管でのNa再吸収阻害によって緩徐に降圧作用を示す薬剤である．

●血圧の日内変動に影響を与えず，高齢者高血圧症がよい適応である．

●用量依存性に副作用が高率となるので，少量での投与を心がけるのがよい．

スピロノラクトン

著者：水野正司 , 伊藤恭彦

ページ範囲：P.539 - P.542

ポイント

●スピロノラクトンはK保持性の利尿薬である．

●スピロノラクトンはレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系に作用する薬剤である．

●近年，スピロノラクトンの臓器の線維化抑制作用，および臓器保護作用が注目されている．

研修医がよく使う輸液の基本

生理食塩水，乳酸加リンゲル液，5％ブドウ糖液，維持輸液製剤の使用法

著者：遠藤正之

ページ範囲：P.544 - P.546

ポイント

●体の中の水は体重の60％，細胞内と細胞外に2：1に分布し，細胞外はさらに間質と血管内に3：1に分布している．

●生理食塩水1,000mlと5％ブドウ糖液1,000mlそれぞれの点滴で，前者では250ml，後者では80mlが血管内に残る．

●輸液療法の主な目的は，補充療法か維持療法かを考え輸液計画を立てることである．計画どおりに補充または維持されているかどうかin/outバランスを定期的にモニターする．

膠質液(アルブミン製剤と人工膠質液)の使用方法

著者：志水英明

ページ範囲：P.548 - P.552

ポイント

●循環血液量減少性ショックの治療の原則は，まず生理食塩水を投与する．

●膠質液にはアルブミン製剤と人工膠質液のヒドロキシエチル澱粉とデキストラン製剤がある．

●人工膠質液は腎臓から排泄されるため腎不全での使用は避ける．血液型判定やクロスマッチに影響する可能性があり，投与前に検体採取が必要である．

●アルブミン製剤は特定生物由来製品であり，患者への書面などによるインフォームドコンセントと記録の20年間保存が必要である．感染に対する安全性は100％でない．非献血の製剤もある．

●アルブミン製剤は血漿交換の置換液としても使用される．凝固因子の補充を必要としないときは等張アルブミン製剤を用いる．血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)のときは新鮮凍結血漿を用いる．

救急外来における糖尿病性ケトアシドーシスと高浸透圧高血糖非ケトン性症候群の治療

著者：岩田充永

ページ範囲：P.553 - P.556

ポイント

●糖尿病患者が呈する倦怠感や胃腸炎症状はDKA，HHNSの初期症状の場合がある．

●輸液療法，血糖コントロール，K補正が治療の3本柱である．

●主な治療の失敗の原因は「初期に十分量の細胞外液の輸液ができないこと」，「K補充を行わず致死的な不整脈が発生すること」である．

栄養輸液の投与方法―その注意点

著者：杉浦伸一

ページ範囲：P.557 - P.561

ポイント

●糖質による浸透圧：5％ブドウ糖液の浸透圧は276mOsm/l程度である．しかし，糖濃度5,000mg/dlに対して空腹時血糖は100mg/dl程度である．つまり，糖質は血中で浸透圧物質として体液分画に影響を与えない．

●尿浸透圧と尿量の関係：尿量は尿最大希釈能(50mOsm/kg)と排泄すべき溶質量により決まる．600mOsm(普通食からの排泄量)の溶質を排泄するための最大尿量は12lとなる．高度Na制限時には排泄溶質量が100mOsm以下となれば，理論上の最大尿量は2lとなる．

座談会

日常診療・当直で遭遇する水・電解質異常患者への対応

著者：藤田芳郎 , 岩田充永 , 須藤博 , 徳田安春

ページ範囲：P.562 - P.574

とかく難しい，理解しづらいと敬遠されがちな水・電解質異常．しかし，日常診療および当直で診る機会も多い．本座談会ではMg，P，Na，Kを中心に，2～3年の研修の間に知っておいてほしい知識の『minimum requirement』と，知っておくと便利，こういう覚え方をすると便利ということを，豊富な経験を交えながら総合内科，救急，腎臓内科の各先生にお話しいただいた．

連載外来研修医教育への招待・3

研修医とともに外来を―ちょっとその前に(後編)

著者：川尻宏昭

ページ範囲：P.582 - P.585

　このシリーズも第3回目となりました．今回は，前回に引き続き，外来で研修医とともに勉強をするときに役に立つ教育技法について，皆さんと一緒に勉強してみたいと思います．前回は，成人学習の原則，臨床教育技法の7つのポイントを中心にお話ししました．そのなかで，「研修医(学習者)が今どのような状況にいるか＝学習者診断」と「評価(特に形成的評価＝フィードバック)」の2点が大切であるということをお伝えしました．今回，後編として，「外来研修における指導医の役目」ということを念頭に置きながら，実践的な教育技法について，ご紹介したいと思います．「外来研修……」としていますが，外来に限らず病棟でも応用できるのではないかと思います．できるだけ，実践に即した形でのお話をしたいと思っていますが，皆さんも，外来で研修医とあるいは病棟で研修医と行動していることを想像しながら，一緒に勉強していただければ幸いです．

目でみるトレーニング

著者：柑本康夫 , 立花崇孝 , 岩崎靖

ページ範囲：P.587 - P.592

日常診療の質を高める口腔の知識・3

歯肉出血を必要以上にコワがらない

著者：岸本裕充

ページ範囲：P.594 - P.598

　血小板の減少を認める患者などに対し，「止血困難・菌血症(bacteremia)のリスクがあるので，5万以下なら歯みがきは禁止」というような指示を見かけることがあります．確かに「止血困難」も「菌血症」はコワいものですが，安易に歯みがき(ブラッシング)を禁止するのも，これまたリスクになりうるのです．今月は歯肉出血と菌血症をテーマにお話しさせていただきます．

内科医が知っておきたいメンタルヘルスプロブレムへの対応・3

パニック発作

著者：中尾睦宏

ページ範囲：P.600 - P.603

　パニック発作は，動悸，胸痛，息苦しさといったさまざまな身体症状が突然始まり，精神的に強い不安や恐怖の感情を伴う状態である．発作は10分以内でピークに達し，患者は気が狂ったり，死ぬのではないかという恐怖感をもつ．米国の統計によれば1)，一般人口の3～6％が生涯のうち一度はパニック発作を経験し，うち20％が救急外来を受診すると言われている．内科で当直をしているときに遭遇するケースも稀でない．パニック発作で問題なのは，発作が始まっても通常20～30分で終了するため，受診時には異常所見がなく適切に対処されないまま帰されてしまうことが多いことである．

東大病院内科研修医セミナー【最終回】

著明な肝酵素上昇・汎血球減少を認めた後，行動療法により体重増加を認めた神経性食欲不振症の1例

著者：宮崎信行 , 稲田修士 , 鈴木亜紀 , 八塚麻紀 , 瀧本禎之 , 吉内一浩 , 赤林朗

ページ範囲：P.604 - P.608

Introduction

・体重減少をきたした場合に，鑑別に挙げるべき疾患は何か？

・低体重に伴う検査値の異常を，どのように解釈し治療するか？

CASE

【症例】25歳，女性．

【主訴】食欲低下，筋力低下．

【現病歴】X－2年7月(23歳；60kg)，大学院の試験準備を始めた頃から味覚異常を自覚．食事量が減り始め，1カ月で57kgまで体重が減少．9月からは月経も停止．12月に卒論の追い込みでさらに食事量が低下し，体重53kgまで減少した．X－1年3月には体重48kgまで減少し，全身倦怠感を自覚するようになり近医内科を数件受診したが異常を指摘されず，当院腎臓内分泌内科に紹介され，スルピリドを処方されたが自己中断．近くの心療内科クリニックを紹介されたが受診せず．その後も体重減少が続き，X年1月には体重42kgまで減少．2月から以前紹介されていたクリニックへ通院を開始し，下垂体機能低下症・うつ傾向・強迫傾向の診断で，フルボキサミンを処方されたが嘔気が強く2週間程度で中止．4月には体重36kgまで減少し，精査および体重増加を目的に4/11当院腎臓内分泌内科紹介，4/24に入院となった．

Case Study 診断に至る過程・7

稀な典型例

著者：松村正巳 ,

ページ範囲：P.610 - P.615

病歴＆身体所見

58歳，男性

主　訴：発熱，食欲低下，左手足のしびれ感

現病歴：3カ月前から37～37.5℃の発熱，食欲低下，黄色い鼻汁がでるようになり，耳鼻科を受診したところ，蓄膿と言われ，治療を受けていた．8日前からは，左手足にしびれ感を自覚するようになってきた．食欲がなく，3カ月で体重が70kgから60kgに減少したという．

既往歴：5年前から高血圧，3年前から気管支喘息の治療を受けている．下記処方薬を内服中であるが，経口ステロイドの投与歴はない．

家族歴：特記事項なし．

嗜　好：たばこは吸わない．1日にビール大瓶1本を飲む．

職業は事務職，最近の旅行歴はなく，ペットは飼っていない．発熱している人との接触歴もない．

内服薬：ベシル酸アムロジピン(アムロジピン^®)5 mg/日，プランルカスト水和物(オノン^®；ロイコトリエン拮抗薬)450 mg/日，吸入ステロイド(ベコタイド100インヘラー^®)1回2吸入，3回/日

身体所見：血圧110/78 mmHg，脈拍92/分，整，体温36.8℃，呼吸数14/分．両側中鼻道に膿性鼻汁を認める．皮疹，リンパ節腫脹は認めない．胸部，腹部に異常所見なし．神経学的所見で，脳神経系は異常なし．徒手筋力テストでは，左尺側手根伸筋(C_7-8)，大腿屈筋(L_4-5，S_1-2)で4/5 と低下を認める．左手，左前腕の尺側と左下肢の外側に触覚，痛覚の鈍麻を認める．腱反射は両膝，下顎反射が陰性で，その他は＋である．病的反射は認めない．

できる医師のプレゼンテーション─臨床能力を倍増するために【最終回】

レクチャー／学会などでのプレゼンテーション―スライドのコツ

著者：川島篤志

ページ範囲：P.616 - P.621

●少人数の研修医を対象とした小さな部屋でのレクチャーで……

研修医A：あー，結構疲れたけど……お願いしていたレクチャーなので，頑張って出よう！

(昼食後でもあり，少しずつ睡魔に襲われて……コクリコクリと．そのときに研修医Aの隣に座っている研修医Bに質問が当てられて……)

研修医B：それは○○だと思います．

指導医：Aも知ってたよね．

研修医A：は，はい！(よし，頑張って起きてよう．内容もオレたち向きだし……)

(しかし，またカンファレンスが進行し，最後の方でウトウトしていたところ・・・・・)

指導医：……これを知ってれば，「デキル」研修医と思われるよ．

研修医A：(「デキル」という言葉に反応して……)えっ．何々？

指導医：寝てた子には，教えてあげなーい．

研修医A：えっ，起きてましたよ．先輩，教えてくださいよ！(と和やかな雰囲気で次回のレクチャーに続く)

研修おたく海を渡る・15

24時間コールセンター

著者：白井敬祐

ページ範囲：P.622 - P.622

　今回はアメリカでの抗がん剤治療についてのお話です．ぼくはアメリカで，腫瘍内科つまり抗がん剤治療の専門家になるための修行をしています．そこで感じたことを何回かにわけて綴ってみたいと思います．

　今回は日本でも広がりつつある外来での抗がん剤治療とそれをサポートする仕組みについてです．

書評

左アプローチによるTRI

著者：光藤和明

ページ範囲：P.474 - P.474

　右上肢からCAG(coronary angiography；冠動脈血管造影)あるいはPCI(percutaneous coronary intervention；経皮的冠動脈形成術)を行ったことのある術者は，右上肢からの冠動脈造影ではカテーテルのエンゲージの困難な例を少なからず経験しているはずである．腕頭動脈が蛇行しカテーテルが上行大動脈に折り返すように進んでいくときなどはその極みである．それらは左上肢からのアプローチが解決してくれることも，また多くの術者が感じていると思われる．なぜなら，大腿からのアプローチと左上肢からのアプローチは，大動脈弓を超えた後の走行が類似しているからである．さらに橈骨動脈アプローチでは，上腕動脈アプローチに比較して穿刺点は術者からそれほど遠いわけではなく，比較的左大腿動脈アプローチに近くすることが可能である．にもかかわらず，多くの術者は右橈骨動脈アプローチを好んで用いている．理由はいくつかあるであろう．①慣れていないのでコツがあるとしてもそれがわからない，②不測の不都合が起こり得ることが心配である，③いくつかの予測し得るデメリットが考えられる，④現状で満足して“食わず嫌い”になっている，などである．

　PCIの術者は他者が行っている方法を取り入れるべきかどうかを考慮するとき，しばしば自らが長年行ってきた方法を擁護するような論理を展開して，新しい方法を排除しようとする．時としてその手技の理念にかかわることなので，新しい方法がそれまでの自分の行ってきた方法の価値をおとしめることになってしまうのが大きな理由であるように思われる．しかし，実際に新しい方法を取り入れてみると，そのメリットが初めて理解できるし，新たな展開の手段にも考え至ることが多いのである．また取り入れてみないとそのよさが永遠に理解できない部分がある．

IPMN/MCN国際診療ガイドライン―日本語版・解説

著者：松野正紀

ページ範囲：P.483 - P.483

　癌研究会附属病院の大橋計彦らが，十二指腸乳頭の特異な所見を伴った粘液産生膵腫瘍を，世界に先駆けて報告してからはや四半世紀が経過した．この間，数多くの報告がわが国および諸外国からなされ，この疾患が膵臓病のなかで重要な位置を占めるようになった．なぜ重要なのかというと，発生頻度はそれほど高くはないが，経過とともにがん化する傾向が強いからである．

　わが国の高齢者の剖検膵では，半数以上に微小なものも含めて嚢胞性病変が認められる．このような状況のなかで，嚢胞性疾患の鑑別診断が治療上重要になってきた．世界保健機関(WHO)が，粘液を産生する嚢胞性膵腫瘍を膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)と粘液性嚢胞腫瘍(MCN)の2群に分類したのが10年前であった．それ以後，本疾患に対する理解が急速に深まった．

内科レジデントの鉄則

著者：岩田健太郎

ページ範囲：P.523 - P.523

　五感が，記憶を呼び覚ますことがある．試験勉強時に聴きまくった音楽を耳にすると当時の苦痛がじわりとよみがえる．可愛かったあの子と同じ香水の匂いに遭遇すると，ほろ苦い思い出が(かなりビターな思い出が)蘇る．

　『内科レジデントの鉄則』を開いた私を刺激したのは視覚ではない．聴覚であった．少なくとも私は，そう感じた．上級医の鋭いあの声(まあ，たいていは怒鳴り声)がよみがえる．「出血性ショックはバイタルサインだ(CBCではない)」「Wheeze＝喘息ではない」「頻脈だからといって，やみくもにrate controlをしてはいけない」「心筋梗塞の診断を，トロポニンに頼ってはいけない」「アンモニア＝肝性脳症ではない」「麻痺があるからといって脳梗塞とは限らない」……

一目でわかる医科統計学―第2版

著者：相澤好治

ページ範囲：P.542 - P.542

　日本における臨床・治験研究の実施数は減少しており，国際的な治験ネットワークから取り残されるという危惧が囁かれている．国際的に評価される臨床・治験研究には適切な統計学的デザイン，分析がなされていなければならないが，残念ながら本邦では，大規模な臨床・治験研究ネットワークの構築が遅れている．臨床医，臨床統計学者，統計学者，疫学者の連携が十分でないことがその理由と考えられる．

　一般臨床医がエビデンスに基づいた診療を行ううえで，統計学的な知識をもっていなければ適切な評価を行うことはできない．それでも統計学を避ける傾向があるのは，今までの統計学教本が理論から入るため，理解が困難であるためと思われる．書店には，統計学入門書が満ちあふれているが，どれを取っても難解であり，目の前にあるデータを処理するうえで消化不良を起こさざるを得ない．コンピュータソフトの統計パッケージの内容改善は著しく，統計学を理解していなくても統計解析結果が得られる．しかしその解釈には，統計学的知識が必要とされる．

画像所見のよみ方と鑑別診断―胆・膵

著者：竹原靖明

ページ範囲：P.547 - P.547

　「作品はどんなに高邁な思想や理論に基づくものであっても，それが対者に何らかの感動を与えるものでなければ名作とはいえない．名著とは，その内容が充実していると同時に，読者に納得と感動を与える『何か』がなければならない．その『何か』とは卓越した知識，経験のうえに，読者にその内容を理解させようとする誠意と情熱ではなかろうか」．本書を手にし，類書にない新しい企画を目にしたとき，編・著者らの熱意が伝わり，老躯も疲労も忘れて，深更の空が白むまで読み耽った．そしてこれは正に「名著」であり，この領域を志す新進の若き臨床医への力強いメッセージとも思えた．

　本書の最大の特徴は，画像と病理(マクロ)の対比を中心に，その疾患の把握と診断にかかわる要点を「コラム」として簡潔にまとめ，それを適所に配して，種々の疑問や難解な事柄を氷解させている点にある．

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編集室より

著者：Ｓ

ページ範囲：P.632 - P.632

●健康への関心の高まりから，食事・運動などの生活習慣改善や病気に関する番組や書籍，雑誌の特集が増えています．そのような状況のなか，今年初めに２つのニュースが世間を騒がせました．1つは，食の信頼性を揺るがす「大手洋菓子メーカーによる期限切れ原材料を使用した洋菓子出荷」．もう1つは，情報の信頼性を揺るがす「生活情報番組での納豆のダイエット効果に関するデータ捏造」です．

●特に後者については，同じ情報を扱う立場から深刻に受け止めました．情報の送り手として，読者のニーズを捉えることは大切ですが，事実を曲げることは言語道断．当たり前のことながら，正しい知識・情報をわかりやすく，しかし行き過ぎずまた歪曲することなく伝えることの重要性を痛感しました．同時に情報の受け手として，氾濫する情報を鵜呑みにすることの危険性を認識し，物事を自分なりに考え，必要な情報を取捨選択し，的確に捉える力の重要性を感じました．