medicina46巻9号

2009年09月発行

連載 The M＆M reports 見逃し症例に学ぶ内科ERの鉄則・1【新連載】

66歳女性　主訴　全身倦怠感

著者： 長谷川耕平¹² 岩田充永³

所属機関： ¹ハーバード救急部　マサチューセッツジェネラル病院 ²ブリガム＆ウィメンズ病院 ³名古屋掖済会病院救命救急センター

ページ範囲：P.1530 - P.1536

連載をはじめるにあたって

　わが国においても医療過誤訴訟はこの30年で6倍に増加し，医療事故防止，リスクマネジメントへの関心が高まっています．しかし医療の質，患者の安全を担保する一つの方法としてのMorbidity ＆ Mortalityカンファレンス（以後M＆Mカンファレンス）はいまだ発展途上の段階にあります．一部の教育病院ではすでに導入されてはいるものの，医療におけるエラーを議論する場としてのモデルや方法論は確立されていません．つまり「誰がミスを犯したのか？」という「魔女狩り」に終始しがちであり，いかにして認知エラーを学び，さらにシステム，環境，組織を改善することによって今後のエラーを防ぐのかという点は無視されているようです．