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雑誌目次

雑誌文献

medicina48巻10号

2011年10月発行

雑誌目次

今月の主題 一般内科医がみる血液疾患―血液専門医との効率的な連携のために

著者: 神田善伸

ページ範囲:P.1695 - P.1695

 血液疾患は一般内科医から敬遠されがちな疾患の代表的存在である.その原因としては,白血病やリンパ腫などの急速に進行する悪性腫瘍が含まれていることや,好中球減少,血小板減少などによって重篤な感染症や出血を生じる可能性があることなどが挙げられる.したがって,血液疾患が疑われる場合には早期から血液内科医が診療することが理想的であるかもしれない.しかし,全国的な(特に地方部での)血液内科医不足の現状を鑑みると,残念ながらすべての血液疾患患者を血液専門医が対応することは困難であり,一般内科医にその一部をお願いせざるを得ないのが実状である.ただ,血液内科医が足りないからといって血液疾患患者をそのまま投げ出すことは決して許されない.一般内科医に依頼するのであれば,診療に必要となる十分な情報,注意事項を提供して,その患者の診療に不利益が生じないように努めることはわれわれ血液内科医の義務である.

 本特集は「血液専門医との効率的な連携のために」というサブタイトルのもとに,血液専門医に原稿を執筆していただいた.その内容は「血液疾患の診断へのアプローチ」で一般的な鑑別診断法について紹介することから始まり,「血液に影響を及ぼすさまざまな背景」で特殊な背景を有する患者における血液診療について補足した.また,「専門医へ紹介するタイミング」で(一般内科医にとって最も知りたい部分はここかもしれない)遅滞なく専門医に紹介するためにはどのような点に注意をすればよいか,どのような患者をエマージェンシーとして扱わなければならないかについて解説している.最後に「一般内科医が対応できる血液疾患の治療」として,より具体的な診療方法を示している.座談会では,都心部で血液専門医として勤務されている先生,非都心部で血液専門医,一般内科医として勤務されている先生にお集まりいただき,血液疾患診療における血液専門医と一般内科医の連携について話し合った.その中で,地域によって理想的な連携のあり方は異なる可能性があること,しかしながら電話連絡などによる密接なコミュニケーションが重要であることは共通していることなどが浮き彫りにされた.診療の方向性について血液専門医から明確な情報が供給されれば,一般内科医との効率的な連携は可能になると考えられた.

理解のための27題

ページ範囲:P.1822 - P.1826

血液疾患の診断へのアプローチ

貧血の鑑別診断

著者: 臼杵憲祐

ページ範囲:P.1696 - P.1700

ポイント

★貧血の鑑別診断では,血算検査で血液像と網赤血球数を調べることが必須である.

★白血球あるいは血小板の減少を伴えば,骨髄不全,白血病,脾機能亢進症などが疑われる.

★網赤血球増加があれば,溶血性貧血あるいは出血である.

★鉄欠乏では血清総鉄結合能増加とフェリチン低値を呈するのに対して,慢性疾患に伴う貧血(ACD)では総鉄結合能の減少,フェリチン値は正常~増加を呈する.

★網赤血球は正常の赤血球よりも大きいので,出血や溶血性貧血で網赤血球増加の著しい場合には大球性貧血を呈する.

★胃切除後は,鉄欠乏性貧血と巨赤芽球性貧血が合併して正球性貧血を呈することがある.

赤血球増多の鑑別診断

著者: 張替秀郎

ページ範囲:P.1701 - P.1703

ポイント

★赤血球増加症は,相対的赤血球増加症と絶対的赤血球増加症に分けられる.

★絶対的赤血球増加症は,真性赤血球増加症と二次性赤血球増加症に分けられる.

★赤血球増加症の鑑別診断において,血清エリスロポエチン濃度の測定は重要である.

★真性赤血球増加症は白血球増加,血小板増加を伴うことが多い.

★真性赤血球増加症の診断基準にJAK2遺伝子変異の有無が取り込まれている.

出血傾向・血小板減少症の鑑別診断

著者: 大森司

ページ範囲:P.1704 - P.1709

ポイント

★止血機序は血小板血栓による一次止血と凝固反応による二次止血に分けられる.

★問診では過去の出血歴・薬剤の内服歴に注意する.

★出血傾向のスクリーニング検査として,血算,PT,APTT,フィブリノゲン,FDPを測定する.

★血小板数が1万/μl以下の場合は自然出血のリスクがあり,緊急な対応が必要である.

★血小板減少症は主に①血小板産生低下,②破壊亢進・消費性の減少に起因する.

血栓傾向の鑑別診断

著者: 宮﨑浩二

ページ範囲:P.1710 - P.1712

ポイント

★問診や臨床所見から,血栓性素因を予測して検索することが重要である.

★先天性血栓性素因があっても,後天性要因の可能性を慎重に吟味する.

★治療などが検査に影響するため,治療前の検体をできるだけ保存する.

★遺伝子検査は,保因者のメリットも期待できるが,きめ細かい対応が必要である.

血小板増多の鑑別診断

著者: 小松則夫

ページ範囲:P.1713 - P.1717

ポイント

★血小板増多症の患者を診た場合には必ず末梢血塗抹標本を検鏡し,実際に血小板数が増加していることを確認する.

★反応性と腫瘍性との鑑別は臨床上重要であるが,反応性のことが多いので,原因となる基礎疾患がないかどうかをしっかり調べる.

★顕著な血小板増多症の患者では,しばしば偽性高カリウム血症がみられる.

★本態性血小板血症の診断には,JAK2c-Mplの遺伝子変異の存在が重要である.

白血球減少の鑑別診断

著者: 砥谷和人

ページ範囲:P.1718 - P.1721

ポイント

★白血球減少症は好中球減少症と同義的に取り扱われる.

★好中球絶対数<500/μlでは感染のリスクが高くなる.

★白血球減少に貧血や血小板減少を伴っている場合は重篤な血液疾患の可能性がある.

★好中球減少単独の場合は感染,薬剤,自己免疫疾患が多い.

★薬剤性無顆粒球症は一般内科医での早期発見が重要である.

白血球増多の鑑別診断

著者: 皆川健太郎 ,   定明子 ,   松井利充

ページ範囲:P.1722 - P.1725

ポイント

★白血球増多の症例では,まず白血球分画をチェックする.

★多くの場合は,感染症に伴う好中球の増加で左方移動を伴う.

★好酸球増多症候群(HES)の診断にはアレルギーなど,多くの疾患の除外を要する.

★好酸球増多症候群/慢性好酸球性白血病(HES/CEL)で最も知られた遺伝子異常はFIP1L1-PDGFRA融合遺伝子でイマチニブが著効する.

★Leukostasisや出血性DICを伴っている場合は,直ちに専門医にコンサルトを行う.

高免疫グロブリン血症・低免疫グロブリン血症の鑑別診断

著者: 小西順 ,   角南一貴

ページ範囲:P.1726 - P.1729

ポイント

★異常高値を示す免疫グロブリンは,血清電気泳動を行い単クローン性と多クローン性に分けて考える.

★多発性骨髄腫,マクログロブリン血症,MGUSでは,免疫グロブリンの選択的著増を示すことが多い.

★多発性骨髄腫では,正常な免疫グロブリンの低下が重要である.

★後天性の低免疫グロブリン血症は,全免疫グロブリンクラスが低下することが多い.

リンパ節腫脹の鑑別診断

著者: 伊豆津宏二

ページ範囲:P.1730 - P.1733

ポイント

★限局性リンパ節腫大では,まず灌流領域の感染・炎症・悪性腫瘍の有無を診察により確認する.

★診察や血液検査などでリンパ節腫大の原因が明らかでない場合は,リンパ節生検の適応を考慮する.

★リンパ節生検のタイミングは,リンパ節の大きさ,増大速度,病変の拡がり方,検査値異常などを参考にして決める.

★リンパ節生検を行う場合には悪性リンパ腫の可能性を考えて,病理検体のほか,生検体を用いてフローサイトメトリー,染色体検査を行う.

不明熱の鑑別診断

著者: 田嶋克史

ページ範囲:P.1734 - P.1736

ポイント

★不明熱の鑑別診断は日常診療そのものである.

★問診,診察(頭の先からつま先まで)を繰り返し行う.

★基礎疾患の頻度を知ることが大切である.

★鑑別診断のための検査は時代により変化する.

多発性骨髄腫の初発症状

著者: 奥田慎也

ページ範囲:P.1738 - P.1741

ポイント

★多発性骨髄腫には特異的な症状はなく,臓器障害(腰痛・背部痛,貧血・高カルシウム血症・腎不全など)に伴う多彩な症状を認める.

★多発性骨髄腫は単クローン性免疫グロブリン(M蛋白)を産生する腫瘍であり,正常な免疫グロブリンやアルブミンの産生は抑制される.

★多発性骨髄腫を疑う時,血清総蛋白,血清アルブミン,尿中蛋白定量を必ず測定する.

★総蛋白とアルブミンの乖離,尿中蛋白量増加などから,M蛋白の存在を疑い,免疫電気泳動検査を行う.

★臓器障害に関連する症状とM蛋白を認めたら,多発性骨髄腫の診断(骨髄穿刺)と治療のため血液内科医に紹介する.

血液に影響を及ぼすさまざまな背景

他の背景疾患を有する患者における血液異常

著者: 長藤宏司

ページ範囲:P.1742 - P.1744

ポイント

★貧血は,多くの急性疾患および慢性疾患に合併する.

★貧血が,原疾患の診断契機となることがある.

★貧血の原因として,炎症に続発する体内の鉄利用障害が最も重要である.

★治療として,原疾患の治療を行い,続発している鉄欠乏などを補正する.

妊娠と血液疾患―妊娠に伴う血液学的な変化

著者: 坂田(柳元)麻実子

ページ範囲:P.1745 - P.1747

ポイント

★妊娠中は貧血,好中球増多,凝固能亢進,線溶系の低下がみられる.

★血漿量の相対的な増加による生理的な貧血に加え,鉄欠乏性貧血が起こりやすい.

★妊娠後期に軽度の血小板減少がみられることがある.

感染症と血液異常

著者: 森慎一郎

ページ範囲:P.1748 - P.1752

ポイント

★感染症による血液異常は,血球の産生と破壊による動的平衡状態に応じて理解する.

★感染症自体は,病原体の種類と感染臓器という2つの軸に沿って分類し,理解する.

★末梢血液スメアの直接検鏡だけで確定診断が可能な感染症も存在する.

専門医へ紹介するタイミング

白血病・骨髄異形成症候群の疑い

著者: 松下章子 ,   石川隆之

ページ範囲:P.1754 - P.1757

ポイント

★血算に異常がみられ,白血球分画で芽球がみられれば,直ちに専門医に紹介する.

★血小板減少と白血球分画で前骨髄球増加を認めた場合,直ちに専門医に紹介する.

★白血球数10万/μl以上で,呼吸器/神経症状を認めた際は,緊急事態として対応する.

★大球性貧血には注意が必要である.

★血小板数や白血球数の異常が持続し,原因が同定できないときは専門医に紹介する.

リンパ腫・多発性骨髄腫の疑い

著者: 鶴見寿

ページ範囲:P.1758 - P.1761

ポイント

★悪性リンパ腫を診断するための生検においては,部位,採取法,検体提出法などについて,事前に専門医と相談する.

★確定診断以前でも,発熱,高LDH上昇,高フェリチン血症を認めたら,直ちに専門医に相談する.

★低悪性度リンパ腫は,積極的な治療を必要とするものばかりではない.

★多発性骨髄腫の治療適応は,症候性骨髄腫である.

血液疾患患者のエマージェンシー

著者: 和田秀穂 ,   松本るい

ページ範囲:P.1762 - P.1764

ポイント

★血液疾患患者では,初診時および外来定期通院中において溶血発作,発熱を伴う好中球減少症,出血傾向などを併発し,緊急に対応を必要とすることがある.

★一般医は初期対応に加え,血液専門医に紹介するまでの間に,患者および家族に対して緊急性を有する病態であることを説明し同意を得る必要がある.

一般内科医が対応できる血液疾患の治療 【一般内科医が治療可能な疾患】

鉄欠乏性貧血・巨赤芽球性貧血・腎性貧血の治療

著者: 川端浩

ページ範囲:P.1766 - P.1768

ポイント

★鉄欠乏性貧血では,時々血清フェリチンをチェックしながら鉄剤投与を行う.

★悪性貧血と胃全摘後の巨赤芽球性貧血は,内因子の欠如によるビタミンB12の吸収障害が原因である.

★悪性貧血では,鉄欠乏症や他の自己免疫疾患の合併に注意する.

★妊娠後期の汎血球減少は,まず葉酸欠乏症を考える.

★エリスロポエチン製剤による腎性貧血の治療では,Hb値を上げすぎないようにする.

★これらの貧血では,心不全症状がなければ赤血球輸血を行わない.

輸血とその副作用対策

著者: 高見昭良

ページ範囲:P.1770 - P.1773

ポイント

★最も重要な輸血副作用は,ABO不適合輸血とアナフィラキシーショックである.

★輸血後肺水腫症状がみられれば,まず輸血関連急性肺障害と輸血関連循環過負荷を考える.

★輸血後鉄過剰症は,デフェラシロクス内服により予後改善が期待できる.

血友病患者の管理

著者: 西屋克己 ,   嶋緑倫

ページ範囲:P.1774 - P.1777

ポイント

★血友病の治療の基本は第Ⅷ(Ⅸ)因子製剤の補充療法である.

★出血予防を目的に第Ⅷ(Ⅸ)因子製剤の定期補充療法が行われる.また,家庭での自己注射も可能である.

★インヒビターのチェックと関節評価は,血友病患者の診療上きわめて重要である.

【専門医による治療後の経過観察,マネジメント】

自己免疫性溶血性貧血,特発性血小板減少性紫斑病の経過観察・慢性期治療

著者: 廣川誠

ページ範囲:P.1778 - P.1780

ポイント

★自己免疫性溶血性貧血(AIHA)に輸血を行う場合,診断名を輸血部の交差適合試験担当者に連絡する.

★AIHAの診断後にリンパ系腫瘍や膠原病を発症することがある.

★無症状の軽症特発性血小板減少性紫斑病(ITP)は経過観察とし,有症状・血小板数3万/μl以下では治療を開始する.

★慢性ITPの治療目標は血小板数を3~5万/μl以上に維持することであり,正常化ではない.

★摘脾前に肺炎球菌ワクチンを接種し,摘脾後は抗菌薬の自己管理について検討する.

骨髄増殖性腫瘍の経過観察・慢性期の治療

著者: 亀田拓郎 ,   下田和哉

ページ範囲:P.1781 - P.1784

ポイント

★CML慢性期の第一選択薬は,チロシンキナーゼ阻害薬である.

★真性多血症(PV),本態性血小板血症(ET)の生命予後は良好であり,治療目標は合併する血栓症の予防である.

★PV,ETの血栓症高リスク群では,アスピリンとハイドロキシウレアによる血栓予防を図る.

緩徐に進む血液悪性腫瘍の経過観察

著者: 高松泰

ページ範囲:P.1786 - P.1789

ポイント

★緩徐に進む血液腫瘍は,症状や臓器障害が出現するまで待って治療を開始する.

★早期に抗がん薬治療を開始しても生存期間の延長は得られない.

★慢性リンパ性白血病では,日和見感染症をはじめ感染症が起こりやすい.

★多発性骨髄腫では,細菌感染症,病的骨折,高カルシウム血症を起こす危険がある.

★骨髄異形成症候群では,細菌感染症や出血傾向に注意が必要である.

好中球減少患者の管理

著者: 西尾充史

ページ範囲:P.1790 - P.1792

ポイント

★化学療法では骨髄抑制が少なからず起こり,その中で好中球減少が最も頻度が高い.

★適切な顆粒球コロニー刺激因子(G-CSF)の投与により,ある程度の好中球減少を予防することが可能である.

★発熱性好中球減少症(FN)は,患者のもつリスクにしたがった対応が要求される.

★高リスク患者のFNは致死的合併症の背景となりうるため,早期の広域抗菌薬の経験的投与が必要である.

血液悪性腫瘍患者の化学療法後経過観察

著者: 門間文彦 ,   山口素子

ページ範囲:P.1794 - P.1797

ポイント

★急性白血病のフォローアップには末梢血検査が有用であり,定期的な骨髄検査は不要である.

★発熱性好中球減少が疑われる場合には,迅速な対応を要する.

★リンパ腫のフォローアップの際には自覚症状と,診察時の他覚的所見に最も注意する.

★リンパ腫の治療後長期寛解例では,リンパ腫よりも生活習慣病や二次がんが問題となることが多い.

【薬剤使用時の注意事項】

処置・手術時の抗凝固薬,抗血小板薬の扱い

著者: 松下正

ページ範囲:P.1798 - P.1802

ポイント

★抗血小板・抗凝固療法の処方医と処置の主治医の緊密な連絡だけではなく,院内コンセンサスに基づいた取り扱い方の取り決めが必要とされつつある.

★一般に血栓性・塞栓性疾患発症のリスクはワルファリンの休薬により上昇するので,処置の担当医は抗凝固療法の対象となる基礎疾患の情報を正しく理解する必要がある.

★ワルファリンによる抗凝固療法を受けるに至った基礎疾患により高リスク病態と低リスク病態に分類する.

★強力な抗血小板療法を行う場合は薬剤溶出ステントの再閉塞予防のため,高リスク群として他の原因疾患と区別して扱う.

★必要に応じてヘパリン置換を行う.

血液疾患患者に対する薬物投与時の注意

著者: 中世古知昭

ページ範囲:P.1804 - P.1808

ポイント

★発熱性好中球減少症では,NSAIDsの坐剤は肛門周囲膿瘍をきたすので用いない.

★NSAIDsとニューキノロン系抗菌薬との併用で痙攣を起こす可能性がある.

★貧血時には,HbA1c値は糖尿病状態を正しく反映しないため,糖尿病薬の処方に注意が必要である.

★アゾール系抗真菌薬使用時にはトリアゾラムは禁忌である.

★起壊死性抗がん剤は輸液ポンプを用いず,自然落下で投与する.

座談会

血液疾患診療の病診連携,病々連携

著者: 神田善伸 ,   須永眞司 ,   友寄毅昭 ,   白石吉彦

ページ範囲:P.1810 - P.1820

血液疾患は一般内科医から敬遠されがちである.しかし,全国的な血液内科専門医不足の現状から,すべての血液疾患患者を専門医が診療することは難しく,一般内科医が血液疾患の診療に参加し,血液内科医と効率的に連携しながら安全に血液疾患の診療を進めていく必要がある.そこで本座談会では,都心部とそうでない地域,また血液専門医・非専門医と,さまざまな立場の先生にお集りいただき,各地域の現状などを踏まえながら,非専門医はどのような点について留意しながらどこまで診るべきか,連携のあり方などについてお話をうかがった.

REVIEW & PREVIEW

心筋再生療法の現況と展望

著者: 楠本大 ,   福田恵一

ページ範囲:P.1844 - P.1846

最近の動向

 近年,わが国においても食生活の欧米化などにより生活習慣病が増加しており,生活習慣病をベースとして発症する心疾患も今後さらに増えることが予想される.虚血性心疾患や拡張型心筋症などにより一度心筋細胞が失われると,心筋細胞は増殖能をもたないために心機能は低下し最終的には心不全へと進行する.その終末像である末期重症心不全に陥ると予後はきわめて悪いことが知られている.薬物療法を中心とする内科的治療に抵抗性となり,根本的治療として心臓移植を行うしかないのが現状である.しかし心臓移植にもドナーの不足,免疫拒絶など解決すべき問題点があり,満足のいく治療法とはなっていない.

 近年,幹細胞生物学の発達により,このような重症心不全に対する新規治療法として再生医療,細胞移植医療が注目を集めている.現在,骨格筋芽細胞,骨髄・末梢血由来細胞などを用いた臨床試験がすでに行われている.さらに体性幹細胞,胚性幹(ES)細胞,また体細胞に4つの転写因子(Oct3/4,Sox2,c-Myc,Klf4)を導入することにより作製されるiPS細胞が新たな移植用の細胞ソースとして注目を集めている.iPS細胞を心筋再生医療に用いるためには,心筋の効率的な分化誘導法の開発,心筋の精製法,効率のよい移植方法の開発が必要であり,近年さまざまな報告がされている.またさらに,未分化細胞を経ないで体細胞から直接心筋細胞を作り出す,直接リプログラミングに関する報告も最近されている.

連載 手を見て気づく内科疾患・34

ボタン穴変形:関節リウマチの手の変形

著者: 松村正巳

ページ範囲:P.1691 - P.1691

患 者:62歳,女性

病 歴:24歳時に関節リウマチを発症した.少量ステロイド,メトトレキサートで加療されてきた.

研修おたく海を渡る・70

Are we on the same page?

著者: 白井敬祐

ページ範囲:P.1827 - P.1827

 みなさんがチーム医療で特に気をつけている,あるいは大事にしていることは何でしょうか? コミュニケーションをうまくとり,多くの情報を効果的に共有することが,チーム医療の鍵でもあります.多くの人が関わり情報が増えると,当然,伝言ゲームのようにいろいろな所でずれが生じます.

 日本以上に分業化が進み,また多様なバックグラウンドをもつメンバーのいるアメリカでずれを減らすためによく使われるフレーズがあります.以前にも紹介したことのある“on the same page !”です.

目でみるトレーニング

著者: 細川忍 ,   村本弘昭 ,   藤巻克通

ページ範囲:P.1828 - P.1833

アレルギー膠原病科×呼吸器内科合同カンファレンス・19

肺活量正常,拡散能低下の間質性肺炎

著者: 岡田正人 ,   仁多寅彦

ページ範囲:P.1835 - P.1839

後期研修医(アレルギー膠原病科) 今回の患者さんは半年前に皮膚広汎型全身性硬化症(diffuse cutaneous Systemic Sclerosis:dcSSc)と診断された43歳の女性です.私が内科外来に当番で出ていた時に,両側手背から前腕にかけての浮腫を主訴に来院されました.病歴でRaynaud現象を数年前から認めており,診察でも皮膚の硬化と爪床毛細血管異常がありましたので皮膚科に皮膚生検をお願いしました.

 血液検査では抗核抗体,抗Scl-70抗体が陽性でした.また,よくよく聞くと軽度の労作時呼吸困難と胸やけの症状があり,間質性肺炎と逆流性食道炎(胃食道逆流症)の診断もついています.診断後の半年間で特に大きな変化はなかったのですが,今回1カ月で手指の硬化,労作時の呼吸困難の増悪が出現しました.

Festina lente

多忙自慢

著者: 佐藤裕史

ページ範囲:P.1841 - P.1841

 古今亭志ん生の自伝『びんぼう自慢』は,高座の語り口そのままに――といっても私は録音でしか知らないが――赤貧洗うがごとき苦労や放浪を,飄々と,ときに粋にときに切なく描く.「破天荒な才人」「宵越しの金を持たぬ粋人」が何れも死語となった今,貧しさは「誰のせいだ」と青筋を立てて糾弾すべき対象でしかない.健康保険も生活保護もなく,人身売買が横行し,貧困下で結核死が山と出ていた時代のほうが「貧乏はするもんじゃありません.味わうものですな」と心優しく語られたのは,酸いも甘いも噛み分けた志ん生の人柄と芸の極みか,単なる懐古的諦念か.もっとも「びんぼう」は今日放送禁止用語らしい.『巨人の星』で星飛雄馬が父一徹に抗弁する場面の再放送では,「うちが○○人だからって……」と,そこだけ音が消されていた.

 今や自慢の対象は「びんぼう」でなく「多忙」だろう.「最近いかがですか」「いやあ,忙しくて」という会話を一日に何人が口にすることか.「お忙しいところわざわざお運びいただいて」とは無意味な儀礼的枕詞に過ぎないが,そこには媚びへつらいの欺瞞も混じるし,「忙しくないような奴は駄目だ」「暇は怠慢と無能の証拠」という圧力すら感じられる.「今日の外来には60人来た」「何だそのくらい,俺のところなんて100人は下らないぞ」「いやうちは多いと150人だ」と外来患者の多さをいう医師たちは,ぼやきと慨嘆に加えて,「自分はこれだけ忙しく診察しているのにお前は何だ」という非難や「水揚げ」の自慢もないとはいえまい.

医事法の扉 内科編・10

説明義務(5)

著者: 福永篤志 ,   松川英彦 ,   稲葉一人

ページ範囲:P.1842 - P.1843

 透析カテーテルの挿入部位についての選択に関する自己決定権を侵害されたという事例があります.糖尿病の女性患者が,慢性腎不全の急性増悪のために血液透析が必要となり,透析カテーテルを留置することとなりました.担当医は,内頸静脈に留置する方法について説明し,処置を開始したところ,誤って総頸動脈を穿刺し,カテーテル挿入後に気がつき抜去したものの,動脈縫合術のための醜状痕が前頸部に残ったというものです.原告らは,内頸静脈のほかに大腿静脈に挿入する方法があること,内頸静脈を選択した場合,動脈誤穿刺を100%回避することはできないことなどについて十分に説明すべき義務を怠った過失があるなどと主張し,慰謝料1,000万円などを請求しました.裁判所は,「カテーテルを静脈から挿入するに当たって,挿入が可能な静脈が複数ある場合,即ち,挿入する静脈に応じて複数の方法がある場合において,いずれの方法をとるかによって,予想される合併症の内容,危険性の程度等が異なるときは,医師としては,患者に対し,その合併症の内容,危険性の程度等を説明した上,いずれの方法を採用するかについて,患者に自己決定の機会を与える義務がある」とし,女性にとって頸部の醜状痕は精神的負担となること,大腿静脈への挿入も臨床現場では相当の方法として認められていることなどから,患者の希望を尊重すべきであるとしました.そして,本件では,挿入部位による合併症の内容や危険性の違いについて説明せず,患者の希望も聴取しなかったことから,説明義務違反を認めました(京都地裁平成19年11月22日判決).ちなみに,慰謝料については,20万円を相当としています.

 カテーテル挿入部位は,医学的根拠に基づいて決定されるべきものであって,患者の好みだけで決定されるものではありません.ですから,担当医の判断が第一に尊重されるのは当然で,臨床現場では,患者の希望はいちいち聴取されずに担当医の判断に従い実行されることが通常です.ただ,問題は,複数の選択肢があり,患者が特別の希望をもっていた場合です.担当医が最良と判断しても,患者にとっては苦痛で耐えがたい方法かもしれません.また,複数あるのに1つの方法しか説明しなかったら,単なる医療慣行にすぎないのではないかという疑問を抱かれてしまう可能性もあります.もちろん,医師は,患者にとって最善,かつ,自分が慣れ親しんだ方法で挿入部位を決定すべきだと思いますが,医療水準を満たした複数の方法がある以上,それらの利害得失と自分がなぜその方法を選択したかの理由を説明したうえで,患者に自己決定の機会を与えたほうがよいと考えられます.

演習・循環器診療・5

心不全にて入院した完全房室ブロック・低心機能の高齢男性

著者: 今井靖 ,   杉山裕章 ,   藤生克仁

ページ範囲:P.1849 - P.1851

症例

主訴 呼吸困難

現病歴 高血圧,心肥大,完全左脚ブロックの診断で近医にてフォロー.2カ月ほど前から労作時呼吸困難を自覚,さらに数日前から安静時にも呼吸困難を感じるようになり当院受診.完全房室ブロックのため,緊急入院となった.

今日の処方と明日の医学・17

英国における【経済評価の政策的利用】

著者: 葛西美恵 ,   日本製薬医学会

ページ範囲:P.1852 - P.1853

医薬品は,変革の時代を迎えています.国際共同治験による新薬開発が多くなる一方で,医師主導の治験や臨床研究などによるエビデンスの構築が可能となりました.他方,薬害問題の解析から日々の副作用報告にも薬剤疫学的な考察と安全対策への迅速な反映が求められています.そこで,この連載では医薬品の開発や安全対策を医学的な観点から解説し,日常診療とどのように結びついているのかをわかりやすくご紹介します.

書評

―加藤英治 著―《総合診療ブックス》―症状でみる子どものプライマリ・ケア

著者: 橋本剛太郎

ページ範囲:P.1709 - P.1709

 診療の腕を磨くうえで大切なことは二つ,経験例を振り返って吟味することと,教科書や文献に当たって軌道修正をすることである.しかしこの二つを不断に続けるのは難しい.経験例が多くても振り返りや読書が不十分だと,偏狭な「オレ流」に陥る.

 福井県済生会病院小児科部長の加藤英治先生は,この不断の努力を長年コツコツと続け,たわわに実った小児診療の果実を一冊にまとめた.この本は教科書ではない.診療の現場で気をつけること,診療の進め方考え方を改めて気付かせてくれる本である.

―岡田 定 著―誰も教えてくれなかった―血算の読み方・考え方

著者: 神田善伸

ページ範囲:P.1761 - P.1761

 岡田定先生が執筆された『誰も教えてくれなかった血算の読み方・考え方』が届いた.岡田先生といえば,学生・レジデントの人気No. 1である聖路加国際病院で内科統括部長・血液内科部長として活躍され,教育に熱心であることでも有名で,数多くの教育的著書を執筆・編集されている.特に『内科レジデントアトラス』は今,私の目の前の本棚のすぐ手が届くところに並んでいる.「血算」だけをテーマに一冊の書籍にまとめ上げたという本書にもおのずと期待が高まる.

 血液の疾患というと,難しい,怖い,という印象が先行し,専門医以外からは敬遠されがちである.日常診療においても,白血球が少ない,ヘモグロビン値が低い,血小板が少ない,ということだけで,自分でしっかりと考察することなく即座に専門医に紹介されてくることが多い.もちろん,重篤な疾患が潜んでいる可能性があるので,診断に自信がない場合に専門医に紹介することは重要であるが,実際にはこれらの多くは少し考えれば自分自身で診断にたどりつくことができるものである.教科書に書かれていることをしっかりと読めば,初期対応としての鑑別診断は容易に実施できる.しかし,インターネット全盛の時代において,分厚い文字だらけの教科書を読み解くことは簡単ではないのかもしれない.

―IDATENセミナーテキスト編集委員会 編―病院内/免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方―IDATEN感染症セミナー

著者: 松村正巳

ページ範囲:P.1784 - P.1784

 IDATEN(Infectious Diseases Association for Teaching and Education in Nippon)こと日本感染症教育研究会から『病院内/免疫不全関連感染症診療の考え方と進め方』が出版された.待ち望まれた内容が記述・編集され,時宜を得た出版である.

 医学の進歩は著しく,この四半世紀を検証しても,特に治療における恩恵には目をみはるものがある.腫瘍性疾患,自己免疫性疾患,移植医療,クリティカルケアにおいて,以前には想像もできなかった病態の改善が得られている.しかし,この恩恵の背後には,時に想定していなかった新たな病態が潜んでいることがある.新薬の副作用,そして感染症,特に病院内/免疫不全関連感染症である.これは医学の進歩に常につきまとう普遍的な現象ともいえよう.

information

社団法人日本透析医会研修セミナー透析医療におけるCurrent Topics 2011

ページ範囲:P.1725 - P.1725

主題●日常透析に横たわる困難性への挑戦

日時●2011年10月23日(日)

場所●アクロス福岡 イベントホール(福岡市中央区天神)

The Asia Pacific Meeting of Vasculitis and ANCA Workshop-2012(アジア太平洋血管炎・ANCA国際会議2012)

ページ範囲:P.1757 - P.1757

日時●2012年3月28日(水)~31日(土)

会場●東京コンファレンスセンター(東京都港区・品川)

第20回肝病態生理研究会演題募集のご案内

ページ範囲:P.1802 - P.1802

日時●2012年6月6日(水)

場所●ホテル日航金沢(金沢市本町)

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次号予告

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編集室より

著者:

ページ範囲:P.1864 - P.1864

●「自立というのは独りで生きていくことではなく,頼るべき時に,適度に人に頼ることができることだ」と聞いています.うちの母は末っ子気質でよく人に相談しますが,いいほうに考えると自立していて社会的スキルが高いようです.

●今月号では血液疾患を取り上げました.血算をよみ,症候,生理的変化と併せてどのように判断するかが難しい,または重篤な疾患を見逃したら恐いというイメージがあるためか,一般内科医が対応する領域の中でもとくに「自分でどこまでみて,どのような時に専門医に紹介するとよいか」が悩ましいようです.本特集では,診断から専門医に紹介するタイミングまでを紹介していますので,ぜひご参照ください.

基本情報

medicina

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1189

印刷版ISSN 0025-7699

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