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雑誌目次

雑誌文献

medicina48巻8号

2011年08月発行

雑誌目次

今月の主題神経疾患common diseaseの診かた―内科医のためのminimum requirement

扉

著者：成田有吾

ページ範囲：P.1315 - P.1315

　高齢化とともに脳血管障害や神経変性疾患をはじめ各種神経疾患の有病率も高まっている．近年，マスコミやインターネット上の情報は，玉石混淆ながらもさまざまな脳科学，神経系知識，神経疾患にかかわる情報を提供している．

　診療科の領域を越えての神経系診療が避けられない状況ながら，最近は病院入院日数が漸減し，かつ地域医療における医師の偏在が顕著になっている．このため，専門医による病院での神経内科診療から，地域医療機関の内科医，在宅担当医への連携および移行が求められることも増えてきた．一般診療においても神経系疾患の知識と診察法をある程度理解して臨むことが要求されるようになってきた．

理解のための28題

ページ範囲：P.1459 - P.1463

序章

Overview

著者：成田有吾

ページ範囲：P.1316 - P.1319

　今月の主題では，内科臨床でよく遭遇する神経系の訴えや疾患（common diseases）に対応するため，専門医に相談する前の基礎知識（minimum requirements）および自ら診療するうえでの留意点を第一線の神経内科専門医に解説していただいた．どの執筆者も病歴と観察の重要性を強調されているのが印象的である．本稿では，特集の全体像を紹介する．

診察法と神経症候からのアプローチ【専門医へ相談する前に必要な診察法】

神経診察

著者：吉井文均

ページ範囲：P.1321 - P.1325

ポイント

★神経疾患の診療では，医療面接と神経診察が基本である．

★医療面接では，言語的コミュニケーションに加え，非言語的コミュニケーションの技法も重要である．

★神経診察では，「標準的な神経診察法」を習得し，日常診療に活用することが望まれる．

★神経診察のminimum requirementは，専門医へ相談する前に一般医が診ておくべき診察の基本である．

★髄液検査は神経疾患の病態に直接アプローチできる方法であり，その手技には習熟しておきたい．

神経救急

著者：濱田潤一

ページ範囲：P.1326 - P.1330

ポイント

★神経疾患のうち急速に病状が完成するか，進行するものがあり，決して稀ではない．これらに対して迅速な診断と治療開始が必要とされる．病歴・所見より鑑別疾患を想定して速やかに対処しなければならない．

【症候からのアプローチ】

頭痛の診かた

著者：阿久津二夫

ページ範囲：P.1332 - P.1335

ポイント

★頭痛患者の診断には病歴聴取が重要である．

★器質的疾患による二次性頭痛をまず除外できるように問診・診察をすすめる．

★慢性頭痛を疑っても非典型的な点があれば精査する．

★緊急性のあるくも膜下出血や髄膜炎・脳炎・脳血管障害が疑われる症例は，時間をかけず検査ができる場合は検査を施行し，それ以外は至急専門医・専門機関に紹介する．

めまい，ふらつきと神経疾患の診かた

著者：大生定義

ページ範囲：P.1336 - P.1339

ポイント

★どんな「めまい」なのかを医療面接でタイプ分けする．

★患者の背景情報，診察所見・検査にて診断を大まかに推定することは可能である．

★眼振とそれ以外の神経症状，内耳症状・全身症状の有無が主な確認項目である．

★末梢性めまいでは代償の機構が働くので，急性期が過ぎれば，安静が必ずしもよいとは限らない．

★不適切な初期対応が，後々の心因性めまいの発症へつながることもある．

不随意運動の診かた

著者：内藤寛

ページ範囲：P.1340 - P.1343

ポイント

★不随意運動は，目に見える異常な運動という点で，とらえやすい神経徴候である．

★丹念な臨床観察で動きの特徴をとらえて，正確に記載することが大切である．

★診察のポイントは，動きの性質，部位，速さ，強さ，パターン，持続性，出現状況などである．

★適切に分類することで，診断や治療が可能となる．

てんかんと失神の診かた

著者：小林勝哉 , 松本理器 , 目崎高広

ページ範囲：P.1344 - P.1347

ポイント

★てんかんと失神は一過性意識消失をきたす病態として大きな割合を占める．

★てんかんおよび失神の診断においては病歴聴取と身体所見が重要である．

★非けいれん性のてんかん，けいれんを有する失神（convulsive syncope）も少なからずみられる．

★医療者の積極的な病歴聴取により初めて明らかになることも多く，それが診断への糸口となる．

診療法と神経症候からのアプローチ【画像診断】

神経内科疾患と画像診断―診断とマネジメントのための活用法

著者：伊井裕一郎

ページ範囲：P.1348 - P.1350

ポイント

★脳の救急疾患ではCTを第一選択として，結果によりMRI撮影を考慮する．

★脊髄疾患では高位診断が重要であり，適切な部位を選択してMRIを撮影する．

★神経変性疾患の診断には，MRIによる形態評価のみでなく核医学検査による機能評価も重要である．

★脳梗塞の病型診断には，各種超音波検査が有用である．

神経系以外の内科疾患の診療で遭遇する神経症状の診かた

内科疾患と脳症，意識障害

著者：加藤奈津子 , 水谷あかね , 谷口彰

ページ範囲：P.1352 - P.1355

ポイント

★病歴をとる際には，できるだけ具体的に「映画のシナリオを書く」つもりで聴取する．

★代謝性脳症の特徴は，軽い精神症状で発症し，局在徴候に乏しいことが多く，瞳孔，眼球運動，呼吸は比較的保たれる．

★原因はひとつに限らず，複数存在する可能性を常に考える．

★内服していた薬剤の副作用も念頭に置く．

膠原病と神経障害

著者：高松和弘 , 栗山勝

ページ範囲：P.1357 - P.1359

ポイント

★全身性エリテマトーデスの神経合併症は，精神症状，痙攣が多く，抗リン脂質抗体陽性者は脳梗塞の発症率が高い．

★長期の慢性関節リウマチ患者で起こる脊髄圧迫症状は環軸椎亜脱臼である．急な衝撃で四肢麻痺・呼吸筋麻痺を呈することがある．

★神経Behçet病の急性型は脳髄膜炎症状と脳幹症状，慢性進行型は，痙性対麻痺，仮性球麻痺，認知障害や精神障害である．

甲状腺疾患に伴う神経障害

著者：矢部一郎

ページ範囲：P.1360 - P.1363

ポイント

★甲状腺疾患では多彩な神経症状を呈する可能性がある．特に意識障害，けいれん，認知障害，姿勢時振戦，筋力低下，筋萎縮，外眼筋麻痺には留意が必要である．

★神経徴候があり，一般身体所見において，頻脈・徐脈や心房細動を含めた不整脈，血圧異常，発汗異常，浮腫を認めた場合には甲状腺疾患が背景に存在する可能性を念頭に置く．

★橋本脳症は橋本病に伴う自己免疫脳症で，多彩な神経症状を呈する．正常甲状腺機能の症例が多く，抗ペルオキシダーゼ抗体および抗サイログロブリン抗体を必ず測定する．

★血清中α-エノラーゼN末端に対する抗体は橋本脳症において特異性が高く，診断の一助となる．

★甲状腺眼症は，自己抗体が眼球周囲の脂肪や外眼筋中などで炎症を起こし，さまざまな眼症状をきたす自己免疫疾患である．外眼筋麻痺がある場合には重症筋無力症との鑑別を要する．

腫瘍および関連する神経障害

著者：林祐一 , 犬塚貴

ページ範囲：P.1364 - P.1367

ポイント

★神経症状を契機に悪性腫瘍が診断される例も多く，原因疾患の1つとして留意すべきである．

★髄膜癌腫症では髄液細胞診を繰り返し行い診断する必要がある．

★傍腫瘍性神経症候群では，背景腫瘍発見のための全身精査が必要である．

★良性腫瘍であっても傍腫瘍性神経症候群をきたすため，早期切除を検討する．

精神障害と神経症状

著者：伊藤雅之 , 丹羽真一 , 岡崎祐士

ページ範囲：P.1368 - P.1371

ポイント

★脳あるいはほかの身体疾患が原因で生じる精神障害を器質性精神障害と呼ぶ．

★急性疾患では意識障害が前景にたち，慢性疾患には記憶障害，知能障害（認知症），人格変化，幻覚妄想，気分障害などを認める．

★治療にあたっては，基礎疾患の治療が原則であるが，しばしば精神障害の対症療法が必要である．

★希死念慮，幻覚妄想による問題行動，せん妄を認める際には，精神科医との連携が必要である．

よく遭遇する神経疾患/見逃したくない神経疾患

脳血管障害の診かた

著者：柴田益成 , 冨本秀和

ページ範囲：P.1372 - P.1377

ポイント

★病院前診療では，病院前評価スケールを参考に，脳卒中を疑えば躊躇せず，専門医療機関への救急搬送を要請する．

★脳梗塞の前駆症状であるTIAやくも膜下出血の警告症状を見落とさず，早急に専門医療機関への受診を指示する．

★救急室では，直ちに，意識，ABC，脳ヘルニア徴候の有無を評価し，ABCの安定化を図るとともに，内科的・神経学的評価，病歴の再確認を迅速に行う．

★発症3時間以内の脳梗塞にはtPA静注療法の適応があり，血管内治療による急性期血行再建術の進歩も著しい．脳出血，くも膜下出血に関してもその手術適応を必ず押さえ，遅滞なく専門医へコンサルテーションを行うことが重要である．

髄膜炎，脳炎の診かた

著者：平良直人 , 亀井聡

ページ範囲：P.1378 - P.1382

ポイント

★髄膜炎や脳炎はneurological emergencyであり，初期治療が患者の転帰に大きく影響する．

★発症経過や病歴は病因を推測するうえで，非常に重要な情報である．

★最も重要な検査は髄液検査であり，治療前の速やかな施行が求められる．

★単純ヘルペス脳炎や細菌性髄膜炎，結核性髄膜炎は疑われれば確定診断を待たずに治療を開始する．

★検査結果を考慮し，経時的に治療の追加・変更を適宜行うことが重要である．

認知症の診かた

著者：葛原茂樹

ページ範囲：P.1385 - P.1388

ポイント

★認知症の原因は，高齢者では変性疾患が多いのに対して，若年性では二次性脳障害が多い．

★認知症の診断には，介護者からの病歴聴取が重要である．

★原因疾患ごとに特徴的な中核症状，行動・心理的症状，神経症状がある．

★臨床所見に基づいた診断が基本で，画像はそれを補強する補助検査である．

★治療可能な認知症の原因を見逃さない．

高次脳機能障害の診かた

著者：太田喜久夫

ページ範囲：P.1389 - P.1394

ポイント

★「行政的高次脳機能障害」は，従来の高次大脳皮質機能障害だけではなく，感情コントロール低下や過度の固執性などの情動機能の障害を含めた概念である．

★支援の谷間にあった人々を救済することを主眼として作成された診断基準であり，高次大脳皮質機能障害の代表的症状である失語症は，この診断基準では該当しない．

★「行政的高次脳機能障害」に該当する当事者・家族に対して，生活・就労支援が連続的に受けられる支援サービス体制が全国に構築されている．それらの支援システムを紹介し，軌道にのせることがポイントといえる．

★外来診療では，支援後のフォローアップが必要となる．継続的な服薬指導や対人技能の指導などは，社会参加後のストレスの変化に合わせて適宜対応していく必要がある．

自律神経障害の診かた

著者：山元敏正 , 荒木信夫

ページ範囲：P.1395 - P.1397

ポイント

★自律神経症候は視診のみではわかりにくいことが多く，病歴の聴取が大事である．

★起立性低血圧が疑われれば，ベッドサイドで臥位と立位の血圧を測定し，その有無を確認する．

★Parkinson病と多系統萎縮症では，自律神経障害の責任病巣に差があるため，自律神経症候にも違いがある．

★自律神経不全症で喘鳴を認める場合には，原因として声門開大不全があり，突然死する可能性があるため，専門医への受診を勧める．

脊椎・脊髄疾患の診かた

著者：土方靖浩 , 安藤哲朗

ページ範囲：P.1398 - P.1400

ポイント

★頸椎症は手のしびれや麻痺で発症することが多い．

★画像所見と神経症候のレベルがおおむね一致するかどうかを検討する必要がある．

★馬尾性間欠性跛行は立位をとっただけでも起こり，座って休まないと改善しない．

末梢神経障害の診かた

著者：鈴木千恵子 , 馬場正之

ページ範囲：P.1401 - P.1404

ポイント

★末梢神経障害の原因は多岐にわたり，代謝障害や膠原病によるものが高頻度である．

★急性末梢神経障害では後遺症軽減のため早期診断早期治療が必須である．

★神経障害性疼痛は三環系抗うつ薬とプレガバリンが第1選択薬である．

脳神経の障害の診かた

著者：荒井元美

ページ範囲：P.1405 - P.1407

ポイント

★脳神経障害の原因疾患は多数あるので，診療ガイドラインのない稀な疾患も鑑別しながら治療を進める．

★急性発症の場合はさらに悪化することもあるので，速やかに専門医に紹介する．

★紹介すべき専門診療科は，地域によっても異なる．

筋疾患の診かた

著者：久留聡 , 中西浩隆 , 小長谷正明

ページ範囲：P.1409 - P.1411

ポイント

★病歴聴取の際，家族歴・発育歴・発症年齢・筋力低下のパターン・薬剤歴などが重要である．

★病歴聴取，採血検査，画像検査，電気生理学的検査，遺伝子検査，筋生検などで診断する．

★筋疾患を全身疾患として診察することが重要である．

★慢性筋疾患では呼吸・栄養管理など全身管理が重要である．

専門医との連携が重要な神経疾患の診かた―どうコンサルトするか/どうフォローするか

Parkinson病および関連疾患

著者：藤木直人 , 菊地誠志

ページ範囲：P.1412 - P.1416

ポイント

★Parkinson病および関連疾患の問診にあたっては，運動症状に加えて，睡眠障害などの非運動症状についても注意が必要である．

★Parkinson病の診断に必要なのは問診と神経学的所見であり，特別な検査機器を持たない一般医にも診断は可能である．

★Parkinson病の治療ガイドラインは専門医向けのものではあるが，初期治療については一般医も十分に利用できる．

運動失調

著者：渡辺宏久 , 祖父江元

ページ範囲：P.1418 - P.1421

ポイント

★小脳失調の有無を簡便な診察で評価する必要がある．

★治療可能な傍腫瘍性，自己免疫性，薬剤性，中毒性，アルコール性の鑑別が重要である．

★小脳梗塞や脳幹梗塞は超急性期にMRI拡散強調画像で正常なことがある．

★小脳梗塞では，四肢に失調が目立たず，体幹失調のみを呈することがある．

★脊髄小脳変性症では専門家の診断による適切な診断と対応が必須である．

ALS，運動ニューロン疾患

著者：菊池仁志

ページ範囲：P.1423 - P.1426

ポイント

★感覚障害を伴わない進行性の筋力低下がある場合，ALS/運動ニューロン疾患を鑑別に挙げる．

★構音障害や嚥下障害で発症する球麻痺型ALSもあるので注意する．

★ALS患者の診療には多専門職種・多施設間によるチーム医療・医療連携が必要である．

重症筋無力症

著者：佐橋功

ページ範囲：P.1428 - P.1430

ポイント

★重症筋無力症は，外眼筋や嚥下・呼吸筋を含む変動性・全身性脱力を主徴とする．

★治療可能な神経筋難病であり，「重症」に惑わされたり動揺をしないほうがよい．

★頻度が高い疾患と念頭に置き，緊急増悪時の鑑別など救急現場を含み病態知識が不可欠である．

多発性硬化症・視神経脊髄炎

著者：中村正史 , 藤原一男

ページ範囲：P.1433 - P.1436

ポイント

★多発性硬化症は，中枢神経内に炎症性脱髄病変が時間的・空間的に多発する疾患である．

★視神経脊髄炎は重症の視神経炎と脊髄炎を繰り返す疾患であるが，脳症候も稀ではない．

★視神経脊髄炎では抗aquaporin4抗体が疾患特異的な自己抗体である

★両疾患とも治療は，急性増悪期，再発予防，後遺症の緩和に分けられる．

脳腫瘍

著者：松原年生

ページ範囲：P.1437 - P.1441

ポイント

★脳腫瘍は年齢，性別による好発腫瘍，症状から予想される局在による好発腫瘍があり，画像診断の前にある程度推測可能である．

★腫瘍内出血あるいはてんかん発作で急性発症し，脳出血あるいは脳梗塞などの脳卒中と症状も神経画像も類似することがある．

★神経膠腫は単純CTでは脳梗塞との鑑別が重要である．

★がんの治療歴のある場合は，神経症状があれば画像診断が必須である．

★うつ病，うつ状態と診断される脳腫瘍がみられ，軽微な局所症状でもあれば画像診断を行うべきである．

神経疾患の在宅療養支援

著者：高橋貴美子

ページ範囲：P.1442 - P.1446

ポイント

★神経難病・がんでは，退院時多職種ケアチームを作り，二人主治医制をめざす．

★退院時，医療ソーシャルワーカー，難病支援・相談員との連携で社会資源を活用する．

★行き場がない多彩な症状の患者さんには，訪問看護師と協力してトータルに関わる．

★移動障害，認知機能低下で在宅医療移行の高齢者では，神経疾患が潜んでおり，神経内科的視点が大切である．

座談会

神経疾患へのアプローチで日常診療が大きく変わる

著者：成田有吾 , 大達清美 , 高橋貴美子 , 安徳進一

ページ範囲：P.1448 - P.1458

神経疾患の診療は，どことなく苦手だと敬遠する一般内科医師の方は少なくない．

本座談会では，特に若い医師が苦手とする意識障害の診かた，せん妄や認知症の診かたを中心に，神経内科診療のコツをお話しいただいた．

治癒しない病気とともに生活する患者を支えるのは，医師による適切な診断・治療と，福祉制度活用への配慮である．そのためにも，患者を全体として診る視点をもつことがポイントとなる．

REVIEW ＆ PREVIEW

アレルギー最新治療

著者：岡田正人

ページ範囲：P.1464 - P.1467

最近の動向

　アレルギー疾患は診断方法の進歩とともに，より正確な原因抗原の同定が可能になり，これまでの非特異的薬物療法と抗原回避中心の治療から，根本的な特異的免疫療法へとシフトしてきている．本稿では，進歩の著しいアレルギー診療の領域から，主に食物アレルギー，薬物過敏症，喘息について最新の治療を中心に述べる．

SCOPE

一内科医として東日本災害医療派遣を経験して

著者：鈴木健樹

ページ範囲：P.1468 - P.1471

　2011年3月11日，わが国では未曾有の震災，東日本大震災が発生しました．この度の震災により，亡くなられた方々のご冥福をお祈り申し上げ，被災された方々や，ご家族の皆様には心よりお見舞い申し上げます．

　私は今回，震災後2週間の時期に，大学病院からの災害派遣の一員として宮城県南三陸町にて災害医療にかかわる機会を得ました．その経験，および被災地での医療支援のために日常診療から準備できることをまとめてみました．本稿が今後被災地に向かう医師にとって少しでも参考となれば幸いです．

連載手を見て気づく内科疾患・32

関節リウマチ：つらい朝の手のこわばり

著者：松村正巳

ページ範囲：P.1311 - P.1311

患　者：55歳，女性

病　歴：2カ月前から，朝，手を握ろうとすると指が手掌につかない．昼，夕方に向かい，症状は改善する．

身体所見：朝9時の所見である．手関節が腫脹している（図1）．手を握ってもらうと指先が手掌につかない（図2）．夕方には，指先が手掌につくようになる．

演習・循環器診療・3

労作時呼吸困難を呈した血友病の症例

著者：今井靖 , 波多野将 , 八尾厚史

ページ範囲：P.1473 - P.1476

症例

56歳の男性．

主　訴　呼吸困難．

現病歴　44歳頃より労作時息切れ出現，精査・加療のため当院へ過去10回近く入退院を繰り返している．呼吸機能検査では肺活量，1秒率には異常を認めず，胸部CTなどにおいても明らかな肺病変は指摘されていない．しかしながら低酸素血症を認めるため，51歳時より在宅酸素療法が導入され，1～2l/分での酸素投与が継続されている．今回，労作時呼吸困難が増悪し，安静時にも呼吸困難を自覚するようになり，緊急入院となった．

目でみるトレーニング

著者：文野真樹 , 細川忍 , 大本晃裕

ページ範囲：P.1477 - P.1483

アレルギー膠原病科×呼吸器内科合同カンファレンス・17

膠原病の既往のない急性発症呼吸不全

著者：岡田正人 , 仁多寅彦

ページ範囲：P.1484 - P.1488

後期研修医（呼吸器内科）　今回の患者は70歳の女性です．来院2日前から38℃の発熱があり，前日には頭痛を認め，当日には血性の嘔吐を認め，歩行も困難になり救急搬送となりました（表1）．既往歴としては高血圧があり，アムロジピンとシロスタゾールが処方されていました．搬送時の動脈血液ガス所見は酸素6lリザーバーマスクでpH 7.507, PaCO₂ 29.4 Torr, PaO₂ 70.3 Torr, HCO₃^- 20.5 mmol/lと呼吸性のアルカローシスを認めていました．胸部X線写真では右肺全体に浸潤影が見られ，胸部CTも撮られています．解説をお願いします．

Festina lente

越境者の系譜

著者：佐藤裕史

ページ範囲：P.1489 - P.1489

　「日本人が米国で活躍するうえで壁は大きいか」という陳腐な質問に，俳優の渡辺謙は「それを壁と思うかどうかだろう．食べ物も習慣も違うのだから万事違って当然，それを面白いと感じることだ」と穏やかに答えていた．この手の質問や「海外流出はけしからん」というやっかみ半分の批判にはとうに辟易しているだろうのに苛立たず懇切に答えたのは，さすが世界の舞台に立つ度量だと感心した．

　面倒の元だからと「よそ」の事物を遠ざける排外主義は，妬みに疑心暗鬼の混じった拝外主義と一体となって，先祖伝来の島国根性を構成する．とはいえ，日本にも内と外との境界を自在に越えて活躍する知的越境者は皆無ではない．森鷗外や南方熊楠まで遡らなくとも，たとえば留学を期に血液学を離れて「非専門の専門家」として政治，藝術，歴史，文学を論じた国際的知識人・加藤周一．オペラ，映画音楽，童謡，行進曲など膨大な作曲活動の傍ら世界中を旅し，博物学的名随筆を生涯書き続けた團伊玖磨．仏門出身で哲学を学んだ後，新聞社主として軍国主義に反旗を翻し，戦後は首相としてGHQと堂々対峙した石橋湛山．十数カ国語に通じコーランからロシア文学，古今和歌集，道元禅師，老荘思想までを縦横に論じて司馬遼太郎に「二十人の天才を一人にした」といわしめた思想史家・井筒俊彦．

医事法の扉　内科編・8

説明義務（3）

著者：福永篤志 , 松川英彦 , 稲葉一人

ページ範囲：P.1490 - P.1491

　今回は，ERCP（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography；内視鏡的逆行性膵胆管造影）とEST（endoscopic sphincterotomy；経口的内視鏡下乳頭切開術）に関する判例を検討します．

　まず，66歳男性が上腹部痛を訴え，腹部超音波検査の結果，胆石症（14.1 mm）と診断されたケースです．胆石症の精査・手術目的で入院し，再度の腹部超音波検査にて胆石の増大（18.5 mm）と総胆管拡張を認めたため，その1週間後にERCPが施行されました．ところが，ERCP直後から胃部不快感，午後7時から腹痛と嘔気・嘔吐が出現し，2日後に重症膵炎と診断され，結局，ERCPの50日後に死亡しました．争点は，①ERCPについて，膵炎の重症化に関する説明義務違反と，家族に対する説明義務違反の存否，②ERCPにおける手技上の過誤の有無，③急性膵炎に対する基本的治療を怠った過誤の有無などです．裁判所は，説明義務違反に関して，「医師は，患者の疾患に対する適切な治療方針を立てることなどを目的として検査を実施しようとする場合，診療契約に基づき，患者に対し，その時点における疾患についての診断，検査の必要性，検査の内容，検査に伴う危険性などについて説明すべき義務を負う」としたうえで，本件では，以下のとおり，説明義務違反を否定しました（名古屋地裁平成16年9月30日判決）．「ERCP後に膵炎がときに重症化することがある」という説明をしたのかどうかについて，担当医は説明をしたと証言しましたが，その記録が不明瞭であったため問題となりました．担当医はERCP直前に抗酵素薬メシル酸ガベキサート（FOY^®）を投与しており，それが膵炎発症予防のためであるという説明をしていたことから，裁判所は，膵炎が重症化することもある旨を説明したと解するのが自然であるとして説明義務違反を否定しました．また，家族に対する説明義務違反に関して，原告らは「医療機関が，死亡ないしそれと同視すべき重大な合併症の危険性のあり得る医療行為を行う場合，説明義務の対象者は本人だけでなく家族にも拡張されるべき」と主張しましたが，裁判所は，患者が会社の代表取締役であって判断力には問題がなく，ワンマン社長といわれており，自分に関することは自分で判断し決定していたと認定し，家族に対する説明義務違反も否定しました．もちろん，一般論として，患者と家族とが十分検討できるように家族に対しても情報提供をすることが望ましいのですが，全例の家族に説明するとなると，医師の負担は膨大となります．ただ，医師としては，医療行為の内容，疾患名とその状態，患者の理解力などを勘案しながら，適宜，家族への情報提供を検討すべきでしょう．

今日の処方と明日の医学・15

【薬剤疫学】をめぐる米国の政策誘導

著者：瀬戸口聡子 , 日本製薬医学会

ページ範囲：P.1492 - P.1493

医薬品は，変革の時代を迎えています．国際共同治験による新薬開発が多くなる一方で，医師主導の治験や臨床研究などによるエビデンスの構築が可能となりました．他方，薬害問題の解析から日々の副作用報告にも薬剤疫学的な考察と安全対策への迅速な反映が求められています．そこで，この連載では医薬品の開発や安全対策を医学的な観点から解説し，日常診療とどのように結びついているのかをわかりやすくご紹介します．

研修おたく海を渡る・68

ソーシャルネットワーキング―web image

著者：白井敬祐

ページ範囲：P.1499 - P.1499

　いま世界中で，Facebookなどのソーシャルネットワーキングサービスから派生した民主化運動が起こっています．皆さんもFacebookやtwitterなどを使っていると思います．僕の患者さんにはFacebookを通して，サポートグループを作ったり，なかには治療資金を集めた方もいます．

　ソーシャルネットワーキングサービスを使いweb presenceを示すことが重要になっていますが，その波は病院にも押し寄せてきているのです．僕が所属するHollings Cancer Center at Medical University South Carolinaは，ハーバード傘下のDana-Farber Cancer Instituteなどの有名どころに負けじと，Facebook，twitterにアカウントをもち，専任の広報担当者がいます．

書評

―Peter W. Kaplan, Robert S. Fisher 編　吉野相英，立澤賢孝訳―てんかん鑑別診断学

著者：兼子直

ページ範囲：P.1347 - P.1347

　“Imitators of Epilepsy”という書籍の第2版を訳出したのが本書『てんかん鑑別診断学』である．てんかんの約30％では抗てんかん薬で発作が抑制されないが，その中の一部は診断が十分ではなく，非てんかん性発作を抗てんかん薬で治療を試みている可能性がある．あるいはてんかん発作を他の疾患と誤診し，正しい治療が行われていない場合があることも事実である．これらの原因の一部には，精神科医のてんかん離れで，てんかん発作と症状が類似する精神疾患をてんかんと診断する，あるいは非てんかん性発作に不慣れな神経内科医，小児科医，脳外科医がてんかんを鑑別できないことが関連するのであろう．本書はかかる状況克服にとり極めて有益な訳書となった．

　概論の部分では非てんかん性発作の脳波所見，てんかん発作とは思えないユニークなてんかん発作，非てんかん性けいれん発作の章が興味深い．「年齢別にみた非てんかん性発作」の編では，「新生児と乳児の非てんかん性発作」や「小児期と思春期にみられる非てんかん性発作」の章で実に多数の鑑別すべき疾患がまとめられている．最近てんかん発症が増加している「老年期にみられる非てんかん性発作」についてもまとまった記載がある．

―山下武志，野上昭彦，髙橋良英監訳―不整脈治療のThe Basics―臨床に役立つ電気生理学

著者：栗田隆志

ページ範囲：P.1351 - P.1351

　評者が心臓電気生理学（EP）を志したのは1980年代後半，新しい概念や治療法の臨床応用が始まろうとする黎明期にあった．私と同世代のEPドクター（おそらく本書を翻訳した多くの先生方）にとって，若かりしフェローの時代は基礎的な（しかも当時はそれで十分な）知識を徹底的に学べばよかった．その後の20年，EPの目覚ましい発展がそのまま自身の知識と技術の進歩と連動しており，新たな展開をリアルタイムで実体験することができた．

　一方，現代の若いフェローにとって「臨床心臓電気生理学」はそのいかつい名前と同様に，圧倒的な存在感を伴って彼らの前に立ちはだかる．心室頻拍（VT）患者を受け持ったフェローを例に取ってみよう．患者が何とか急性期の危機を乗り切っても彼（彼女）に休息の時間はない．VTの基礎知識と心電図所見を理解し，EP studyやアブレーションの適応判断とそのデータを解釈し，ICD植込みの検討を迫られる．矢継ぎ早の攻撃だ．どこから手を付ければよいのか，海図なしで大海に浮かんでいるような不安感．「誰か助けて！」

―寺本　明・長村義之編―下垂体腫瘍のすべて

著者：森昌朋

ページ範囲：P.1367 - P.1367

　脳腫瘍患者ではその占拠性病巣のために，脳細胞障害による種々の脳機能低下が生来する．一方，下垂体腫瘍は脳腫瘍に属するが，下垂体には種々の内分泌ホルモン産生細胞が局在する特徴を有することより，下垂体腫瘍患者では下垂体由来のホルモン過剰分泌による下垂体機能亢進症を呈することが多い．また，逆に非機能性下垂体腫瘍の増大により下垂体に局在するホルモン産生細胞が圧迫障害され，下垂体機能低下症で発見される患者も存在する．下垂体細胞由来のホルモンとしてプロラクチン（PRL）， ACTH， GH， LH， FSH， TSH， Oxytocin， ADHなどが挙げられ，下垂体から分泌されたこれらのホルモンは末梢血中に放出されて，全身に分布する標的臓器に達して生理作用を発揮する．また，これらの下垂体ホルモンは視床下部に存在する視床下部ホルモンによって，合成と分泌が制御されている．下垂体ホルモンのなかで生命維持に必要なホルモンはACTHとTSHであるが，ほかのホルモンも日常の恒常的機能維持には必須であり，下垂体ホルモン分泌の過剰や低下により種々の症状や臨床所見が生ずる．また，下垂体機能亢進症を惹起する最も頻度の高い腫瘍はPRL産生腫瘍である．剖検時に下垂体検索を行った報告によると，腫瘍径が1cm未満のmicroadenomaを含めた際のPRL腫瘍の女性での発見率は25％以上の頻度であるという報告がなされており，日常の一般臨床を行ううえでも，下垂体疾患は大変身近な存在であると言える．

　さらに，わが国において最近，間脳下垂体腫瘍に基づく下垂体機能障害は特定疾患医療給付の対象疾患として認定された．このことは，下垂体疾患に悩む患者さんにとっては朗報であり，診療現場に携わる医師にとっては治療が行いやすくなった利点がある．一方，その反面医師は，下垂体疾患に関するupdateを常に把握して臨床にあたる責任も課せられている．

―小阪憲司・池田　学著　山鳥　重・彦坂興秀・河村　満・田邉敬貴シリーズ編集―《神経心理学コレクション》―レビー小体型認知症の臨床

著者：朝田隆

ページ範囲：P.1383 - P.1383

　他の診療科の医師からは変わり者集団だとさえ言われる精神科医だが，実は二分できる．見分ける質問は，「認知症を診るのが好きですか？」．イエスならオーガニック派，ノーならメンタル派の精神科医である．暴論するなら，治療について，前者は薬物が，後者は精神療法がより重要だと思っている．ところがいずれも，「幻覚・妄想」という言葉には弱い．たやすく，「何々？」と身を乗り出してくる．

　本書の二著者はもとより，私もオーガニック派精神科医である．メンタル派精神科医と神経内科医のはざまに位置するだけにそれぞれに対して引け目を感じることが，少なくとも私にはある．そんなわれわれだから，レビー小体型認知症は興味が尽きない疾患である．

―水野美邦著―神経内科ハンドブック　第4版―鑑別診断と治療

著者：高橋良輔

ページ範囲：P.1421 - P.1421

　神経内科ハンドブックの初版は1987年4月に発行された．ちょうど私は卒後5年目で神経内科専門医（当時は認定医）試験受験の直前であった．コンパクトでありながら，読みやすい文章で多くの情報が無駄なく偏りなく取り上げられており，短時日で読みとおしてしまった．試験に役立ったのは言うまでもないが，それよりもベッドサイドでこれほど実践的な教科書はこれまでなかったのではないかという強い印象を受けた．最も目を瞠ったのは，編集者の水野美邦先生ご自身が執筆され，第4版でもそのエッセンスは変わっていない神経学的診察法と局所診断の項目であった．臨床に有用な神経解剖・神経生理の記載が充実しているだけでなく，初心者にやさしく語りかけるようなアドバイスも書き込まれている．例えば局所診断の章の最初に掲げられている「経験者は複雑な症候の患者を見ても，すぐどの辺りに障害があるか見当がつくが，初心者は末梢から順に考えていくとよい」という金言は，後に水野先生の病棟回診を見学する機会を得て，難しい症例に関しては水野先生ご自身がその通り実践されているのを目の当たりにすることができた．

　初版の序文に書かれている「卒業後比較的年月が浅く，熱意に燃えて臨床研修を行っている方々に読んでいただきたい」という意図は十分達せられ，多くの読者の支持を得て版を重ね，このたびの第4版発行に至った．第4版から新規に追加された点を列挙してみると，3章「症候から鑑別診断へ」に，「3．睡眠障害」「16．排尿排便障害・性機能障害」を追加，5章「診断と治療」の「5．炎症性疾患」を「6．感染症疾患」「7．自己免疫性疾患」に分割，「15．神経筋接合部疾患」を「13．筋疾患」から独立させてある．また6章「基本的治療法・手技」に，「4．公的支援制度」を新しく設けてあり，わが国の神経内科医が患者の助けになる上で必要な基本事項はすべて盛り込まれていると言ってよい．

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第33回腎臓セミナー

ページ範囲：P.1350 - P.1350

日時●2011年8月27日（土）8：55～16：10

場所●海運クラブ（東京都千代田区）

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編集室より

著者：

ページ範囲：P.1504 - P.1504

●「猛暑」「節電」がキーワードの今夏，熱中症やペットボトル症候群，虚血性疾患による救急搬送が増加の兆しを見せています．特集座談会では，問診しにくい意識障害の診かたの難しさ，裏を返せば，そのほかの所見を頼りに原因を追究していく過程の醍醐味が語られました．また，安易に「認知症」「せん妄」などの診断名をつけてしまうことによって，本来は治療できたはずの疾患を見逃すおそれや，その逆に診断がついたことによって福祉制度を適切に利用できる可能性についても紹介されています．診断とは，患者の生活ひいては人生を救い，豊かにするきっかけとなる重要な行為でもあるのだと，その奥深さを感じます．●「REVIEW ＆ PREVIEW」欄の「アレルギー最新治療」でご紹介いただいたように，石鹸に含まれた「加水分解コムギ末」が運動誘発アレルギーを起こす事例が多発し，該当製品が回収されました．踏み切らせたのは，学会で発表された症例報告だったそうです．的確な診断によって，患者になるかもしれなかった人々が未然に救われた，画期的な出来事でした．●私事ですが，猛暑・節電対策と被災地支援を兼ねて福島県南相馬市の農家の方から送っていただいたゴーヤの苗でグリーンカーテンに挑戦中です．医療支援を続けておられる先生方に思いを馳せ，自分にできることを模索し続けています．