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雑誌目次

雑誌文献

medicina49巻10号

2012年10月発行

雑誌目次

今月の主題外来・病棟でのプライマリケアに必要な感染症の知識

扉

著者：柳秀高

ページ範囲：P.1671 - P.1671

　感染症診療は何科の医師でも避けられません．どんな専門家でも担当している患者が感染症にかかれば最初に診療に当たることが多いと思われます．抗菌薬の適正使用（Antimicrobial Stewardship）や手指衛生（Hand Hygiene）はその道の専門家だけが実行しても焼け石に水ですし，敗血症患者にファーストタッチするのは救急や内科医師，開業の先生方などであって感染症専門医ではありません．むしろ感染症医に相談が来るのは特殊なケースでしょう．心筋梗塞や消化管出血の場合は専門家に依頼することが多いのと対照的かもしれません．そこで，今回の特集では第一線の医師が遭遇する問題として頻度が高い，緊急性が高い，あるいは見逃したくない感染症について学べることを目標にしました．

　総論として，感染症診療の原則（principles and practice）を俯瞰し，細菌培養検査，感受性検査の使い方を概説したいと思います．続いて頻度の高い疾患を主に臓器別に取り上げ，日常診療上陥りやすいピットフォールなどについても解説します．

理解のための27題

ページ範囲：P.1812 - P.1816

感染症診療の原則

感染症診療をどう進めていくか

著者：大曲貴夫

ページ範囲：P.1672 - P.1675

ポイント

★感染症診療を適切にできるようになるには，考え方の筋道を身につけることが必要である．

★患者背景から，罹患する疾患の傾向を把握することができる．

★罹患臓器が把握できれば，具体的な鑑別診断を考えることができる．

★適切な治療選択のためには，原因微生物の推定・同定が不可欠である．

★まずはempiric therapyで治療を開始し，原因微生物判明後にdefinitive therapyへと変更して治療を最適化する．

★疾患ごとに定型的な治療期間が決まっているので，これに基づき治療する．

感受性検査の読み方，培養陰性時の考え方

著者：上蓑義典 , 細川直登

ページ範囲：P.1676 - P.1678

ポイント

★MIC値を比較して抗菌薬を選ぶことはしない．

★腸内細菌群のESBLsとAmpC過剰産生株についての感受性判定法を検査室に確認する．

★肺炎球菌の髄膜炎とViridansグループの感染性心内膜炎ではMICをチェックする．

★陽性になると思った培養が陰性の時は検査室に連絡を取り，その理由を考える．

頻度の高い病態

急性上気道炎

著者：本村和久

ページ範囲：P.1680 - P.1683

ポイント

★「患者さんの考えるかぜ症状≠急性上気道炎」のことがある．まず，鼻汁を伴う上気道炎症状があるかどうかをチェックする．

★上気道炎症状で受診する重篤な疾患を除外する．急性喉頭蓋炎など窒息の可能性のある感染症，脳髄膜炎，心筋炎，糖尿病性ケトアシドーシスなどがある．

★急性上気道炎では，薬物治療の効果はきわめて限られている．

肺炎

著者：喜舎場朝雄

ページ範囲：P.1684 - P.1687

ポイント

★グラム染色で起炎菌が推定できる場合には，狭域スペクトラムの抗菌薬を使用する．

★喀痰が得られないなどの状況では，患者背景を考慮して起炎菌を想定して治療する．

★培養陰性例では，基礎疾患，初期の重症度，血液培養が陽性か否かで治療期間を決定する．

★2週間以上の治療期間を必要とする病態は限られており，バイタルサインや治療への反応から抗菌薬の使用期間を決定する．

尿路感染症

著者：土井朝子

ページ範囲：P.1690 - P.1693

ポイント

★尿路感染症と一言にまとめず，どの部位の感染症か，単純性か複雑性なのかをはっきりさせることが適切な治療薬の選択につながる．

★膀胱炎と腎盂腎炎では治療戦略が異なる．膀胱炎は抗菌薬温存，腎盂腎炎はしっかり治療する．

★残念ながら非抗菌薬による膀胱炎の予防方法は確率していない．

皮膚軟部組織感染症，動物咬症

著者：有馬丈洋 , 丹羽一貴 , 本郷偉元

ページ範囲：P.1694 - P.1697

ポイント

★緊急疾患である壊死性軟部組織感染症を見逃さないようにする．皮膚の発赤，腫脹，疼痛をみて蜂窩織炎とゴミ箱診断してはならない．漫然と抗菌薬投与をしていると手遅れになるので，「表面を見たら深部を疑う」癖をつける．

★壊死性軟部組織感染症においては，デブリドマンなどの外科的介入を躊躇しない．抗菌薬投与も急がれるが，適切な全身管理と，ソースコントロールを優先して行う．

★病歴を詳しく取ることで，起因菌を予想できる．免疫抑制患者における起因菌，動物などとの接触における起因菌など，特殊な状況でカバーすべき病原体を知っておく．

骨髄炎，糖尿病性足壊疽

著者：齋藤真 , 畠山修司

ページ範囲：P.1698 - P.1702

ポイント

★糖尿病患者では足病変の生涯リスクは25％に及ぶ．適切な予防と治療が必要である．

★糖尿病性足病変に感染が合併している場合には，培養検査や画像評価を行い，抗菌薬や外科的治療を考慮する．

★糖尿病性足病変の初期治療はグラム陽性球菌を対象の基本とし，医療歴や重症度を加味して決定する．

★骨髄炎は再発率が高く治療も長期間に及び，起因菌の同定とデバイスの抜去が重要である．

急性腸炎

著者：小林健二

ページ範囲：P.1704 - P.1707

ポイント

★急性腸炎の治療で最も重要なのは脱水および電解質異常の補正である．

★旅行者下痢，細菌性赤痢，カンピロバクター感染では抗菌薬投与の有効性が示されている．

★サルモネラ感染のうち，高齢者，人工弁・人工血管置換後，ステロイド服用中，免疫不全状態の患者などでは腸管外感染のリスクが高いため抗菌薬を使用する．

★入院患者の下痢の原因として重要なのはClostridium difficile感染である．抗菌薬の使用，高齢者，PPIの使用などが危険因子となる．

不明熱

著者：成田雅

ページ範囲：P.1708 - P.1713

ポイント

★不明熱の診断に必要な患者情報を得る手段には王道はない．詳細な病歴，身体所見の採取を繰り返し行い，診断の手がかりを得る．

★3種の視点，①全身を見る眼，②局所を見る眼，③患者背景を見る眼が重要である．

★不明熱の診断には，緩急が必要である．病像から一刻を争う場合と，診断に繋がる所見が得られるまでじっと待つ場合の違いを認識する．

★不明熱の診断において，臨床推論の2つの要素である「分析的思考」と「直感的思考」を共に活かす必要がある．

緊急性の高い病態

腹腔内感染症

著者：上田晃弘

ページ範囲：P.1714 - P.1717

ポイント

★腹腔内感染症では，腸内細菌科などの好気性グラム陰性桿菌と嫌気性菌を想定する．医療曝露歴がある場合などでは，緑膿菌などのより耐性傾向の強いグラム陰性桿菌を加える．

★抗菌薬治療のみならず，感染源コントロールとしての手術やドレナージなどがきわめて重要である．内科，外科，放射線科などの科をまたいだ連携が必要である．

★治療の反応が乏しい場合，他部位の感染症に加え，膿瘍形成，縫合不全や創部感染などの術後感染症を想定し，検索する．

細菌性髄膜炎

著者：高橋祐二

ページ範囲：P.1718 - P.1723

ポイント

★細菌性髄膜炎は治療の遅れが予後に直結するため，積極的に髄液検査を行い，可及的速やかに治療を開始する．

★髄膜刺激徴候とjolt accentuation signが診断に有用である．

★髄液所見で，初圧上昇，多形核白血球の増多，糖の低下，蛋白濃度の増加を認める．

★Empiric therapyは第3世代セフェム系抗菌薬＋バンコマイシン（＋アンピシリン），あるいはカルバペネム系抗菌薬を用いる．

★抗菌薬投与直前あるいは同時に副腎皮質ステロイド薬を併用する．

敗血症，重症敗血症，敗血症性ショック―重症敗血症の認識と敗血症性ショックの初期マネジメント

著者：小松昌道

ページ範囲：P.1724 - P.1728

ポイント

★敗血症は，まずその存在を認識することから始まるが，初診時に典型的な症状が出現しないことがあるので注意が必要である．

★重症敗血症/敗血症性ショックの予後は，いかに臓器不全の出現を抑えるかにかかっており，そのためにはまず，early goal-directed therapy（EGDT）を達成しなければならない．

好中球減少に伴う発熱

著者：倉井華子

ページ範囲：P.1730 - P.1733

ポイント

★好中球減少時の発熱は内科のエマージェンシー疾患である．

★まずは緑膿菌を代表とするグラム陰性桿菌のカバーを行う．

★血液培養が手がかりとなることが多い．必ず複数セット採取する．

★丁寧な問診と診察で感染臓器（フォーカス）を詰め，バンコマイシン，抗真菌薬の必要性を見極める．

脾臓摘出患者の発熱

著者：岸田明博

ページ範囲：P.1734 - P.1737

ポイント

★脾臓は血液濾過器としての機能だけではなく，感染症予防に対しても重要な働きを担っている．

★白脾髄，赤脾髄，marginal zoneの3部構成とopen theoryと称される脾臓内での独特な血液の流れが脾臓機能の理解において重要である．

★脾臓摘出術後あるいは脾機能低下症においては，激烈な経過をたどる感染症が約3％の頻度で発生し，OPSIと呼ばれている．

★OPSIは急速な進行と約25％に及ぶ死亡率のため，初期対応の大切なmedical emergencyである．

★病態の解明から，ワクチン接種と患者教育に基づく予防策の効果が証明されており，その積極的導入が推奨されている．

見逃したくない疾患

感染性心内膜炎

著者：坂本梨乃 , 上原由紀

ページ範囲：P.1738 - P.1741

ポイント

★原因不明の発熱を診たら，心内膜炎を疑う．

★疑ったら，診断がつくまで血液培養と心エコーを繰り返す．

★可能な限りエンピリカルな治療は避ける．

★治療期間は，血液培養が陰性化した日を第1日目と考える．

★内科的治療が困難であれば，外科的介入のタイミングを逃さない．

結核

著者：神谷亨

ページ範囲：P.1742 - P.1745

ポイント

★世界的にみて日本はいまだに結核の中蔓延国である．

★咳が2～3週間以上持続している場合は，肺結核を鑑別に入れて画像検査を考慮する．

★高齢者，免疫低下者は症状に乏しく，しばしば非典型的な画像所見をとる．

★肺外結核を発見したときは，肺結核の合併，排菌の有無を必ず評価する．

マラリア

著者：竹下望

ページ範囲：P.1746 - P.1750

ポイント

★海外渡航歴のある発熱患者を診療する際には，問診で鑑別診断が変わるため，特に気をつける．渡航地域，旅行日程は忘れない．

★マラリアが鑑別にある場合は，全身状態や一般的な血液検査の値にかかわらず，検査を行う．

★マラリアと診断した場合には，種類と重症度を評価することが重要である．

★特に重症熱帯熱マラリアの場合，可及的な治療が必要になり，熱帯感染症の専門医療機関へ相談することが望ましい．

バイオテロリズム

著者：岩田健太郎

ページ範囲：P.1752 - P.1755

ポイント

★バイオテロリズムは微生物やその産生物を用いて意図的に人の健康を害したり死に至らしめようという活動をいう．

★2001年，米国で炭疽菌を用いたバイオテロリズムが起き問題になった．

★その感染性と罹患時の危険性から3つのカテゴリーに分けられる．カテゴリーAが最もリスクが高い．

★稀な事象なので，見逃さないポイントを押さえておくのが重要である．日常診療とは違う，という「違和感」をきっかけとする．

★各感染症の感染性を理解して適切な感染対策を行う．

専門家に相談すべき疾患

多剤耐性グラム陰性桿菌

著者：荒岡秀樹

ページ範囲：P.1756 - P.1759

ポイント

★グラム陰性桿菌の多剤耐性化は深刻な問題である．保菌に終わる場合も多いが，感染症の原因菌となった場合は速やかな対応が必要である．

★グラム陰性桿菌の耐性メカニズムは複雑であり，多剤耐性グラム陰性桿菌感染症に対して特定の推奨される治療レジメンは存在しない．

★基質特異性拡張型βラクタマーゼ（ESBL）産生菌感染症に対しては，カルバペネム系抗菌薬の投与が推奨される．

★多剤耐性緑膿菌（MDRP）感染症に対しては，アズトレオナムとアミカシンなどの併用療法が試みられているが，エビデンスは不十分である．

★多剤耐性グラム陰性桿菌感染症が疑われた際には，専門家へのコンサルトが勧められる．

移植後の感染症

著者：本田仁

ページ範囲：P.1760 - P.1764

ポイント

★造血幹細胞移植と臓器移植後の感染症は，プライマリケアの領域でも遭遇する可能性がある．

★移植後の患者の感染症には，細菌だけでなく種々の微生物が起炎微生物となりうる．

★専門医に橋渡しをする役割としても本邦においてはプライマリケア医が果たす役割は大きい．

HIV感染症

著者：相野田祐介

ページ範囲：P.1766 - P.1771

ポイント

★HIV感染症は放置すれば細胞性免疫不全を引き起こすが，HIV感染症自体は治療（抑制）が可能である．

★無症候期は症状が全くないため発見されにくい．また，日和見感染症を発症していても細胞性免疫不全があるという情報がないと診断が遅れることがある．

渡航外来総論

著者：氏家無限

ページ範囲：P.1772 - P.1775

ポイント

★渡航で必要となる予防は多種多様であり，渡航者に応じて適切に予防のリスクとベネフィットを評価する必要がある．

★渡航計画に応じて必要な予防の知識を正しく説明し，それを実践してもらうことが重要となる．

★専門的な相談については，渡航外来を積極的に利用することが望ましい．

抗菌薬の適正使用

Antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用総論）

著者：北薗英隆

ページ範囲：P.1776 - P.1778

ポイント

★抗菌薬スチュワードシップは抗菌薬適正使用のために感染症専門医や薬剤師がコンサルテーションを行う，病院全体としての取り組みである．

★耐性菌はますます増えるので，抗菌薬スチュワードシップは重要視されている．

★抗菌薬適正使用はまず適切な感染臓器（フォーカス）と起因菌の診断から始まる．

★抗菌薬を使用する際は，国際標準の用量用法で徹底的に起因菌をたたくことが大切である．

併用療法が必要な場合

著者：矢野晴美

ページ範囲：P.1779 - P.1781

ポイント

★併用療法の目的には3つある．

　1）スペクトラムを広げる

　2）相乗効果または相加効果を狙う

　3）耐性獲得を防ぐ

★確立した標準併用療法には，感染性心内膜炎，結核，HIV治療（anti-retroviral therapy）などがある．

★いまだグラム陰性菌に対する併用療法は議論を呼んでいる．

治療期間を安全に短くできる場合とそうでない場合

著者：椎木創一

ページ範囲：P.1782 - P.1785

ポイント

★抗菌薬投与期間を安全に短くするには一般的な感染症の経過の把握が必要である．

★終了時期は「ゴールライン」でなく「天秤」で決める．

★治療期間に影響するのは「感染症の種類」「微生物」「抗菌薬」「患者の状態」である．

抗菌薬を積極的に使わない場合

著者：鈴木龍児 , 川島篤志

ページ範囲：P.1786 - P.1789

ポイント

★細菌性腸炎が疑われても，患者の免疫状態・全身状態が許せば抗菌薬投与は不要である．

★無症候性細菌尿が疑われた場合，本当に無症候性なのかを慎重に判断して抗菌薬投与が不要かどうか決める．

★入院患者の発熱では非感染性疾患を鑑別に挙げることを忘れない．

★抗菌薬を適正に使用できるようになるための基本として病歴聴取や身体所見がある．

感染コントロール

Hand hygiene，Isolation（手指衛生，個室隔離）

著者：吉田理香

ページ範囲：P.1790 - P.1794

ポイント

★手指衛生は，流水と石鹸での「手洗い」とアルコール製剤での「手指消毒」があり，現場での使い分けが重要である．

★アルコールベースの手指消毒薬は，「5つのタイミング」で実施する．

★個室隔離は，感染経路別に考えて実施する．

★個室隔離は感染症を疑った段階で開始するが，同時に検査・治療を進め，解除をする時期を検討する．

★感染症患者自身に十分説明し，患者の理解と協力を得ることが重要である．

医療関連感染症予防

著者：森澤雄司

ページ範囲：P.1796 - P.1799

　医療関連感染症（hospital-acquired infections）または病院感染症（healthcare-associated infections：HAIs, hospital-onset infections）とは，患者が入院時に発症しておらず潜伏期にもなかった感染症であり，入院後48時間以上の経過で発症した感染症はすべて病院感染症と考えるべきである．

座談会

一般外来，救急における感染症診療

著者：柳秀高 , 成田雅 , 山中克郎 , 小野正博

ページ範囲：P.1800 - P.1811

一般内科医は感染症の初診を行うことが多いが，診断のつけ方，抗菌薬の選択，投与のタイミング，投与量など，意思決定をするうえでとまどうことも多い．

本座談会では，外来や救急でよく遭遇する感染症である肺炎や尿路感染，血流感染の診療における日頃の疑問やそれらへの具体的な対応について，各施設での実践を紹介しながらお話しいただいた．

REVIEW ＆ PREVIEW

変わりゆくCKD診療

著者：今井圓裕

ページ範囲：P.1830 - P.1834

最近の動向

CKD重症度分類の改訂とこれに伴うわが国での対応

　2012年にKDIGO（Kidney Disease：Improving Global Outcomes）による慢性腎臓病（CKD）の重症度分類が改訂され，これに対応するために，『CKD診療ガイド2012』が日本腎臓学会から出版された^1）．CKDの診断基準は変わらず，重症度分類が変更された．CKDの重症度は原因（Cause：C），腎機能（GFR：G），蛋白尿（Albuminuria：A）によるCGA分類で評価することとなった（表1）．重症度はGFRとアルブミン尿を組み合わせて表現することとなった．アルブミン尿分画は，normal to mildly increased albuminuria（30mg/gCr未満），moderately increased albuminuria（30～299mg/gCr），severely increased albuminuria（300mg/gCr以上）に分類された^2）．

　これに対し，わが国では，微量アルブミン尿が，糖尿病性腎症の診断に必須であり，心血管疾患の重要なリスクファクターとして十分に認識されているため，これをそのまま残し，macroalbuminuriaに相当するseverely increased albuminuriaを「顕性アルブミン尿」と新たに命名した．さらに糖尿病以外はアルブミン尿の保険適用がないため，微量アルブミン尿，顕性アルブミン尿に対応する蛋白尿を軽度蛋白尿（0.15～0.49g/gCr），高度蛋白尿（0.5g/gCr以上）と定めた．

連載手を見て気づく内科疾患・46

デュピュイトラン拘縮：手掌腱膜の肥厚と短縮

著者：松村正巳

ページ範囲：P.1665 - P.1665

患　者：83歳，女性

病　歴：70歳時から高血圧症の加療を受けている．1年前から徐々に右環指の伸展ができなくなった．痛みはない．糖尿病を指摘されたことはない．タバコは吸わない．アルコールも飲まない．

感染症フェローのシンガポール見聞録・10

シンガポール版OPAT

著者：馳亮太

ページ範囲：P.1667 - P.1667

　OPAT（オーパット）とはOutpatient Parenteral Antibiotic Therapyの略で，外来で行う点滴の抗菌薬治療を意味します．今回訪問したTan Tock Seng病院と，シンガポール国立大学病院はともにOPATセンターを併設し，積極的にOPATを実施しています．

　OPATの歴史は古く，1970年代に米国でcystic fibrosis（囊胞性線維症）の患者に対して実施されたのがその始まりです．日本でも肺炎患者に外来でセフトリアキソンの1日1回投与を行うことがありますが，これもOPATに含まれます．シンガポールのOPATは，もともとオーストラリアから伝わってきており，その大きな特徴は，携帯できる持続点滴ポンプを使用することにあります．

Festina lente

通読ということ

著者：佐藤裕史

ページ範囲：P.1817 - P.1817

　主要作品のみならず断簡零墨に至るまで残らず読まねば文学者の全体像はわからない，と啖呵を切ったのは小林秀雄だったろうか．それはそうだろうが，暇のある学生の頃は全集を買える懐具合ではなく，数万円の全集が買えるようになると今度は読む暇がない．従って「その人の書いたものを全部通読する」ことはしたことがない．

　しかし，気に入った人の書いたものならば少しでも目を通したい気持ちにはなる．その人の名前の入った文章ならなるたけ読もうとしてきたのは作家に限らない．串田孫一，加藤周一，鶴見俊輔，松田道雄，なだいなだ，土居健郎，中井久夫，下坂幸三，神田橋條治，David Lodge，丸谷才一，中村真一郎，小熊英二，内田樹，村上春樹，Jeremy Holmes，Eric J. Cassell，Fernando Pessoa，立花隆，茨木のり子といったあたりか．医者，殊に精神科医の多いのは私の職業の然らしむるところでやむを得ない．到底全著作を熟読したなどとは言えないし，著書が300冊を超える哲学者・随想家の串田の場合はその一割も読んでいないけれども，時間と懐の許す限りこれらの人々の著作を入手し，論文も複写して手元においてはきた．New York Timesに加藤が寄稿した天皇制論の原文が読みたくてアメリカ文化センターを訪ねマイクロフィルムで読んだのは高校生の頃だった．受験勉強に身が入っていなかった証拠である．

こんなときどうする？内科医のためのリハビリテーションセミナー・7

呼吸①入院：人工呼吸器離脱のためのリハ

著者：國枝顕二郎 , 上月正博

ページ範囲：P.1818 - P.1821

症例

〔70歳，男性〕

　糖尿病で近医通院中であった．入院3日前から発熱，咳嗽，呼吸苦を認め，さらにふらつきが出現したため救急搬送された．搬送時，意識レベルはGlasgow Coma Scale（GCS）14（E3V5M6），呼吸は努力性で呼吸回数35回/分，脈拍138回/分，血圧102/68mmHg，SpO₂ 80％（リザーバー付き酸素マスク10l/分），体温39.0℃，胸部聴診で右側coarse crackleを聴取，胸部X線で右上中肺野に浸潤影あり．

　検査所見はWBC 22,100/μl，核左方移動著明，CRP 26.1mg/dl，血糖値166mg/dl，炎症反応の高値を認めた．リザーバー付き酸素マスク10l/分でPaO₂ 48mmHg，PaCO₂ 36mmHgと著明な低酸素血症を認めたため，気管挿管・人工呼吸器管理としICU入室となった．

医事法の扉　内科編・22

無診察治療等の禁止

著者：福永篤志 , 松川英彦 , 稲葉一人

ページ範囲：P.1822 - P.1823

　医師法20条は，原則として，患者の診察をせずに治療や診断書等の交付を行ってはならないとし，例外的に受診後24時間以内の死亡については死亡診断書を交付できる旨を定めています．違反すると50万円以下の罰金が科せられます（同33条の2第1号）．保険医に対しても適確な診断と適切な診療が求められています（保険医療機関及び保険医療養担当規則12条参照）．今回は，いわゆる電話診察が許されるのか，自分が診察していない，ほかの医師の患者の診断書を交付できるのか，受診後24時間を過ぎた死亡患者の死亡診断書を交付できるのかについて，それぞれ検討したいと思います．

　まず，電話診察についてです．電話診察とは，患者あるいはその家族からの電話相談に対し医学的アドバイスを行うことをさします．インターネットやメールなどでも同様です．単なる説明であれば許されると思われますが，具体的に薬名を挙げて内服するように指示を出すことや，受診を促さず自宅療養を指示することなどはどうでしょうか．

目でみるトレーニング

著者：野田直孝 , 浅田朋彦 , 福山秀直 , 松尾裕央

ページ範囲：P.1824 - P.1829

研修おたく　指導医になる・9

コミュニケーション能力は教えられるか？

著者：白井敬祐

ページ範囲：P.1835 - P.1835

　アメリカでは，9月に入り2013年7月採用のフェローシップの面接が始まりました．

　腫瘍内科では採用する専修医の基準を決めようと話し合いが行われました．やる気がある，悪性腫瘍に興味がある，忙しくても文句を言わない，研究に興味がある，アカデミックに興味がある（大学に残ってもいい），働きやすいなど，次々と欲しい人の基準が挙げられましたが，ここで「働きやすい（Easy to work with）とは，どんなやつだ？」という疑問が提示されました．よく準備している（Well prepared），気持ちに波がない（Steady mood），信頼できる，正直，なんて当たり前な意見のなかで，「コミュニケーションがとれる」ということが挙げられました．コミュニケーションのセンスがあれば，自然と周りに助けてもらいながら，ほっといても成長していくというのです．過去の仲間にも，教えられ上手でかわいがられるやつがいました．確かにそういう人はコミュニケーションに長けていた気がします．

皮膚科×アレルギー膠原病科合同カンファレンス・7

海外渡航者の発熱と皮疹

著者：岡田正人 , 衛藤光

ページ範囲：P.1836 - P.1840

後期研修医（アレルギー膠原病科）　今回の患・者さんは，27歳の男性です．ハワイに旅行で行った際に，鼻頭部にニキビ様の皮疹ができ徐々に頬部，前額部にも広がったそうです．同時期に発熱，倦怠感を生じ，帰国後に感冒薬を服用しましたが改善しないため受診されました．特に内科的疾患の既往はなく，膠原病や自己免疫疾患の家族歴もありません．旅行中は家族で一緒に行動し食事もほとんど同じものをとっていたとのことですが，具合が悪くなったのは患者だけとのことです．

アレルギー膠原病科医　海外旅行中に発症した若年男性の発熱，倦怠感と皮疹ですね．関節炎はありましたか．

書評

―武谷雄二編著―女性を診る際に役立つ知識

著者：水沼英樹

ページ範囲：P.1689 - P.1689

　「女を見たら妊娠と思え」という女性蔑視もどきの表現は，妊娠診断検査薬が存在しなかった時代においては，産婦人科医にとって基本的な必須知識であり知恵であった．女性にみられる子宮出血，下腹痛，嘔気，便秘，食欲不振などの症状は妊娠でもしばしばみられる症状であるために，それらが妊娠によるものかそうでないのかを最初に見極めることは，その後の治療法を選択するうえできわめて重要であるからである．つい最近も笑うに笑えぬ話を耳にした．卒業したての初期臨床研修医がMRIで異所性妊娠を診断したという話である．これを語ったベテラン産婦人科医は「皆さんは異所性妊娠のMRI画像を見たことがありますか？」と言ってその画像を供覧してくれたが，多くの産婦人科医にとっては初めて目にする画像であったろう．なぜなら，産婦人科なら当然，最終月経を尋ね，遅れていれば妊娠を疑い，妊娠検査や超音波検査で検討を行うので異所性妊娠の診断をMRIで行うことはまずない．ところが，その病院ではたまたま産婦人科医が不在であり，また初期研修医が当直していたために，腹痛の診断マニュアルに則りMRI検査が施行され，貴重な（？）画像が残されたのである．「女性を診るうえでの基本的な知識」があれば，最初からMRI検査が行われることはあり得なかったに違いない．

　このたび，「女性を診る際に役立つ知識」が新興医学出版社から刊行された．東京大学名誉教授の武谷雄二先生が編者となって，第一線で活躍している専門医師が項目別に役立つ知識を解説している書籍である．過去にも産婦人科領域の診断や治療学に関し多数の類書が刊行されているが，それらの類書の教科書的な記述様式と異なり，本書では，女性であることの特質が女性に現れる徴候や個々の疾患の発症・進展にどのような影響を及ぼし病態の形成に関与していくかを知るということを基本姿勢として編集してある．臨床医としてまた生殖内分泌学の泰斗として長年活躍されてこられた武谷先生の意図するところがよく反映された一冊である．治療は正確な診断を下すことから開始されるが，その診断に至る過程は必ずしも一様ではない．限られた情報のなかでいかに効率的かつ的確な診断が下せるかは担当医の病気を診る目に負うところが少なくない．本書は病気を診る目の育成に必要な知識だけでなく，病気を診るうえで有用な知恵までも涵養してくれる．

―八重樫牧人，岩田健太郎監修亀田総合病院編―総合診療・感染症科マニュアル

著者：青木眞

ページ範囲：P.1697 - P.1697

　優れた研修病院には，それぞれが置かれた地域や患者層にマッチした独自の診療文化・スタイルともいうべきものがあり，これが国際標準化機構（International Organization for Standardization：ISO）などでは評価できない形でその施設の診療の質を大いに高めている．

　そしてこれらの施設には，長年，培われた有形・無形の診療上の知恵が集約され，それを何とか霧散させず次世代に語り継ぎたいという熱意による診療マニュアルが必ず存在する．古典的なものとしてはワシントン大学のワシントンマニュアル，聖路加国際病院の内科レジデントマニュアルなどが挙げられ，“母校”沖縄県立中部病院にも同様のものがある．最近勃興が著しい新しい研修病院にも，歴代，屋根瓦方式で養われた研修医・レジデントたちにより練り上げられた秘伝のマニュアルがあり，その形はA4の紙に印刷されたものをホッチキスで留めただけのものから，院内ネット上のフォルダにまとめられたパワーポイント形式のものまで，いろいろであるが，若々しい診療上の熱意と良心が結晶化している．ここには「良き医師として患者を助けたい・役に立ちたい」という強烈なベクトルが充溢しており，同時に，その施設がいかに粗野な野戦病院であっても言語化できない「温もり」「優しさ」がにじんでいる．「自分の体調・気分・能力に左右されずに良質な診療を毎日提供したい」という臨床医であれば誰もが自然に持つ本質的な願いによる産物である．

―森　博美，山口　均編―急性中毒ハンドファイル

著者：須崎紳一郎

ページ範囲：P.1733 - P.1733

　ベテラン救急医ならいざ知らず，「中毒」と聞くと身構えてしまうだろう．何と言っても原因物質は無数にある．日常頻度の高いマイナートランキライザーの過量服用なら，まだ診療勘もあるが，中毒には耳慣れない薬も農薬も脱法ドラッグもある．最近は「得体の知れない外国薬？」も稀ではない．原因物質の情報検索には，まず医薬品なら添付文書ファイルか，それらをまとめた『日本医薬品集』が探される．医薬品以外でもWEB検索は強力で，瞬く間に（しばしば膨大な）情報がPCから打ち出される．でも，それらを見ても「中毒の病態」も「毒性」もはっきりせず，何より肝心の患者の「治療・対処」にはほとんど無益な記事の羅列だと気付く．もともと中毒のための資料でないのだから．結局，中毒を熟知し，「診療を読める」者が厳選した情報でなければ，量が多くても実診療の役には立たない．

　本書では例えば医薬品では収録は33種に絞られ，その一方で外用消毒薬の「マキロン^®」が載せられているなど，ややもすれば偏った選択に見えるかもしれない．しかし，これまで30年間，救急に専従し急性中毒に接してきた立場で眺めれば，本書の記載対象100種の選び方は実に渋い．農薬，家庭用品，工業用薬品，自然毒と合わせて，日常の救急臨床で接する中毒物質はまず本書で網羅されていると言ってよい．この点，本書には同じ著者らによるロングセラー『急性中毒情報ファイル』とその改訂が生かされていることは間違いない．

―Fong, I. W. 著岩田健太郎監訳―感染症のコントラバーシー―臨床上のリアルな問題の多くは即答できない

著者：名郷直樹

ページ範囲：P.1737 - P.1737

　岩田健太郎氏が監訳を担当された『Emerging Issues and Controversies in Infectious Disease』の翻訳である．それだけ紹介しておけば，もうこれは読むしかないという人も多いだろう．そこで私が追加できることは何か，と自問しながら，この本について書く．

　中耳炎や副鼻腔炎，呼吸器関連感染症，敗血症，偽膜性腸炎など，ありふれた問題に対する問題が，わかりやすくというか，わかりにくくというか，まとめられている．忙しい外来中や病棟でこの本を参照したりすると，ポイントだけを明確に書いてほしいと，文句を言いたくなるような本である．しかし，本書は臨床現場でどうすればいいのか参照するために書かれた本ではない．時間がある時にじっくり読む本である．

―前野哲博，松村真司編―帰してはいけない外来患者

著者：井村洋

ページ範囲：P.1775 - P.1775

　外来診療トレーニングにとって，最良の参考書が出た．一般外来向けに作られているが，ERでも応用できる．いずれの現場でも，「“帰してはいけない患者”を帰してしまう危険性をはらんでいる」からである．その危険性を下げるためには，外来診療においても，病棟診療と同様に，反復学習と教育的介入の機会が必要となる．このことを本書は強調し，それを求める学習者に向けて作成されている．

　「帰してはいけない患者を帰さない」ことは，外来診療のすべてではない．「帰してはいけない患者であっても危険を最小限に抑えて帰す」ことや，「帰してもいい患者にもしっかりケアする」こともある．それでも，あえて本書が強調していることは，十分に外来診療の教育を受ける機会がない学習者にとっては，「帰してはいけない患者」を見逃さない技能の獲得が，患者にとっても医師にとっても最優先されるということである（異議なし！）．その技能支援のため，本書は生み出された．

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電子版エッセイ『内科医の道』のご案内

ページ範囲：P.1675 - P.1675

　このたび医学書院では，内科医・研修医向けの新しいwebコンテンツとして電子版エッセイ『内科医の道』をスタート致しました．第一線で活躍中の医師らが，内科医としての心構えや教訓など，日頃の想いを綴ったエッセイ集です．下記アドレスにて無料公開しておりますので，若手医師の皆さまへ贈る心のこもったメッセージを是非ご一読ください．

『内科医の道』URL　http://medicalfinder.jp/ejournal/top-XXXX1001.html

第21回肝病態生理研究会演題募集のご案内

ページ範囲：P.1717 - P.1717

日時●2013年6月5日（水） 13：00～17：00（予定）

場所●京王プラザホテル東京（東京都新宿区）

2013年国際骨代謝学会・日本骨代謝学会第2回合同国際会議〔2nd Joint Meeting of the International Bone and Mineral Society（IBMS）and the Japanese Society for Bone and Mineral Research（JSBMR）〕

ページ範囲：P.1794 - P.1794

会長●合同国際会議：Henry Kronenberg（ハーバード大学）／野田政樹（東京医科歯科大学難治疾患研究所分子薬理学）

第31回日本骨代謝学会学術集会：吉川秀樹〔大阪大学大学院医学系研究科器官制御外科学（整形外科）〕

会期●2013年5月28日（火）～6月1日（土）

会場●神戸ポートピアホテル・神戸国際会議場・神戸国際展示場

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バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.1848 - P.1849

購読申し込み書

ページ範囲：P.1850 - P.1850

次号予告

ページ範囲：P.1851 - P.1851

編集室より

著者：

ページ範囲：P.1852 - P.1852

●他の人がどう診療しているかというのは気になるものです．教科書などにはっきり書かれていないことについては尚更かもしれません．本号の座談会『一般外来，救急における感染症診療』では，「私は（または，当院では）こうしている」というエピソードをお話しいただきましたが，ディスカッションしているうちに予定時間をオーバーしてしまいました．各疾患における抗菌薬の選び方，高用量使用などについては掲載しましたが，紙幅の都合上，周りを汚さないようにグラム染色をするコツ，血培の時の皮膚消毒は何を使うか，抗菌薬の副作用の一部は残念ながら省略することに．ちなみに座談会当日はオリンピックの開会式と同じ7月28日．最後にオリンピックにちなんでガッツポーズで記念撮影をしてお開きとなりました．

●秋の学会シーズンが始まりました．各地へ出張に行かれる方も多いと思います．出張先では楽しみもハプニングもつきもので，携帯電話を落として地元の警察署にとりにいったこともあれば，東京で見逃した美術展を4年後に盛岡で鑑賞したこともあります（閉館前の30分間だけ）．また，学会の企画ではしっかり準備されたものも勉強になりますが，予定調和的でないディスカッションも本音が聞けて興味深いです．今秋も楽しみながら役立つ知識や情報を得たいと思います．