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雑誌目次

雑誌文献

medicina49巻12号

2012年11月発行

雑誌目次

今月の主題連携して診る腎疾患―タイムリーな紹介から患者マネジメントまで

扉

著者：岩野正之

ページ範囲：P.1859 - P.1859

　慢性腎臓病（CKD）の概念が提唱されて，今年で10年である．当初は腎臓病を十把一からげにする考え方，そして腎機能だけから分類する単純なステージングに馴染めないばかりか憤りを感じていた腎臓専門医も多かったと思う．もちろん，私もその一人である．しかし，この10年間のCKD啓発活動のおかげで，医療従事者の中に腎臓病に対する意識変革がもたらされたことは間違いない．症状がなく，進行がきわめて遅いために，それまでは放置されていた多くの腎不全患者が，かかりつけ医からの早めの紹介により腎臓専門医を受診するようになった．私の外来患者も，10年前までは糸球体腎炎やネフローゼ症候群が中心であったが，今では8割近くが腎不全患者となっている．

　CKD患者は1,330万人もいるわけであるから，腎臓専門医3,600人では対応できるはずがない．糖尿病や高血圧と同じように，かかりつけ医の積極的な参加が鍵となる．ただし，CKD診療は血糖値管理や降圧という一つの目標を達成すれば良いという単純なものではない．本特集で述べられているように，多くのチェックポイントを押さえて診療しなければならない．言わば，糖尿病や高血圧診療の応用問題を解くようなものである．それだけにチャレンジする価値があり，腎機能悪化を止めることができた場合にはそれなりの達成感を味わうこともできる．是非とも『CKD診療ガイド2012』や，それを補う本特集を利用して，とにかく第1歩を踏み出してほしい．判断に迷ったら，すぐに気楽に遠慮せずに腎臓専門医に相談していただきたい．私自身も数百名の末期腎不全患者を診察しながら，患者には申し訳ないがトライ・アンド・エラーを繰り返しつつ，少しずつCKD診療のコツを体得してきたように思われる．

理解のための22題

ページ範囲：P.1994 - P.1997

連携して腎疾患を診る時代

市民啓発活動の重要性―日本慢性腎臓病対策協議会の活動から

著者：加藤佐和子 , 安田宜成 , 松尾清一

ページ範囲：P.1860 - P.1863

ポイント

★慢性腎臓病（CKD）は国民の健康に対する重大な脅威であるにもかかわらず，社会的な認知度は未だに低い．

★一般に腎疾患は自覚症状に乏しいため，健康診断など定期的に検査を受け，異常があれば速やかに医療機関を受診することが重要である．啓発活動を通じて一般市民にCKDや検尿の重要性などを理解してもらう必要がある．

★日本慢性腎臓病対策協議会は，行政や日本医師会などの学会・団体，患者会，マスコミなどと協力してCKD啓発活動を推進している．

CKDの重症度分類2012を用いた患者紹介・逆紹介のポイント

著者：今井圓裕

ページ範囲：P.1865 - P.1869

ポイント

★CKDの重症度分類は原因（C），GFR（G），尿蛋白（アルブミン尿；A）で評価する．

★CKDはかかりつけ医と腎臓専門医が併診することが望ましい．

★腎臓専門医への紹介はGFR 50ml/分/1.73m²未満への腎機能低下，0.5g/日以上の蛋白尿，あるいは，血尿，蛋白尿ともに陽性の場合である．

CKD病診連携パスの利用と教育入院の実際

著者：八田告

ページ範囲：P.1870 - P.1875

ポイント

★患者よし，機関よし，地域よし，これが「近江地区の三方よし理論」である．

★日頃のCKD診療は，患者の生活に最も近いかかりつけ医が担当し，専門医に紹介する基準を満たすなら一度，専門医療機関を受診させる．

★紹介された腎臓専門医療機関は，紹介の意図を汲んだ（紹介目的に見合った回答ができるように）診療を展開する．

★腎臓専門医療機関が，紹介された患者，かかりつけ医の満足度が高い腎不全教育入院を実施することがCKD病診連携への近道である．

コメディカルとの連携活動，特定健診をどう活用するか

著者：赤井靖宏

ページ範囲：P.1876 - P.1878

ポイント

★CKDは無症状で経過するため，健診でのCKD発見と受診勧奨が重要である．

★CKD医療連携のキーパーソンは保健師である．

★広域でCKD啓発を進めるためには，行政との連携が重要である．

栄養ケアステーション導入の試み―腎疾患重症化予防のための戦略研究（FROM-J）の活動から

著者：甲斐平康 , 斉藤知栄 , 山縣邦弘

ページ範囲：P.1880 - P.1883

ポイント

★CKD患者は，糖尿病，高血圧，肥満などの生活習慣に密接にかかわる疾患のコントロールをしっかり行う必要がある．

★CKD診療では，かかりつけ医/非腎臓専門医，腎臓専門医，コ・メディカル，行政などの連携が重要である．

★現在全国にて栄養ケアステーションの整備が進められており，CKDを含めた生活習慣病に対する管理栄養士の役割が期待されている．

絶対に見逃してはいけない腎疾患診察のポイント

現病歴と身体所見からわかること

著者：伊藤孝史

ページ範囲：P.1884 - P.1888

ポイント

★臨床症状や身体所見から判断される症候群的分類の代表がWHO分類であり，この分類では糸球体疾患を急性腎炎症候群，急速進行性腎炎症候群，反復性または持続性血尿，慢性腎炎症候群，ネフローゼ症候群の5つの臨床診断に分類している．

★早期に急性腎障害を診断できる世界共通の診断基準として，RIFLE分類が提唱された．また急性腎障害は，その原因により腎前性，腎性，腎後性に分類される．

★腎疾患の症候としては，尿の性状・尿量の異常，体液および電解質の異常，腎機能の異常，血圧の異常，全身症状，腎外症状などがあり，その特徴的な症候を見逃さないように注意が必要である．

検尿の見方・考え方―尿所見からわかること

著者：湯村和子

ページ範囲：P.1889 - P.1893

ポイント

★一般診療でも糖尿病，高血圧の患者では，検尿が必須である．

★検診で発見された尿異常は，かかりつけ医での早朝尿，随時尿での尿検査，尿沈渣の再検を行わなければならない．

★経年的あるいは，経時的に間歇的でも尿異常を認める場合は，採血での血清クレアチニンの測定や腎・膀胱超音波検査を行ったほうが安心である．

★尿異常を認めたら，そのパターンと年齢に応じて発症頻度の高い腎疾患を熟知したうえで，経過観察することが重要である．

★高齢者で血尿を見たら，悪性腫瘍を否定することはもちろんだが，急速進行性糸球体腎炎がないかどうかチェックする．

★蛋白尿だけでなく，血尿のチェックが重要である．

血液検査・尿検査のチェックポイントと新しいバイオマーカー

著者：森潔 , 向山政志 , 中尾一和

ページ範囲：P.1894 - P.1897

ポイント

★腎疾患の原因はきわめて多様であり，その障害部位を絞り込むために血液検査，尿検査は重要な位置づけを占める．

★腎機能の評価には血清クレアチニン，シスタチンC，クレアチニンクリアランスなどの測定値が用いられるが，簡便な推定糸球体濾過量も有用である．

★腎疾患の原因を考えるうえで重要な検査を挙げると尿中の蛋白，血尿，NAG，β₂ミクログロブリンや血中のIgG，IgA，補体，ASO，ANCA，PRA，PACなどがある．

★新規バイオマーカーの尿中Ngalや尿中L-FABPは急性腎障害の超早期診断に特に有用であるが，慢性腎臓病の重症度や予後とも相関する．

画像検査からわかるようになったこと

著者：岡田浩一

ページ範囲：P.1900 - P.1903

ポイント

★画像診断で確定しうるCKDの原因疾患は，多発性囊胞腎などに限られており，現時点で腎生検診断に代わるものではない．

★腎血流ドップラー法によって測定される腎実質内の小動脈のresistive indexは，CKDにおける腎機能障害進行の独立したリスク因子となる．

★CTアンギオによる三次元再構成腎動脈血管像は，腎動脈狭窄の診断において感度・特異度ともに90％を超える優れた検査法である．ただしヨード造影剤による造影剤腎症の発症には，十分に注意する．

★BOLD-MRIなどの新たな画像診断は，CKDの経過観察や治療効果判定において，腎生検に代わる非侵襲的な検査法として期待される．

腎機能を悪化させないために行うべき治療とは

腎疾患治療のストラテジー

著者：大山友香子 , 志水英明 , 藤田芳郎

ページ範囲：P.1904 - P.1907

ポイント

★原疾患，病期，尿蛋白量（尿アルブミン量）を把握する．

★慢性腎臓病では病期進行に並行して心血管疾患（cardiovascular disease:CVD）の危険性が高まる．

★末期腎不全（end-stage kidney disease:ESKD）のリスクファクター〔高血圧，尿蛋白（尿中アルブミン），喫煙，高血糖，肥満，脂質異常〕を初期から治療し，病期進行を阻止する．

降圧薬の選択と降圧目標値―どの降圧薬でどれくらい血圧を下げるのか？

著者：此下忠志 , 山田実夏 , 市川麻衣

ページ範囲：P.1908 - P.1911

ポイント

★糖尿病合併CKD，軽度以上の蛋白尿（尿蛋白量0.15g/gCr以上）ではレニン-アンジオテンシン系（RAS）抑制薬を第一選択とする．

★正常蛋白尿（尿蛋白量0.15g/gCr未満）の非糖尿病合併CKDでは降圧薬の種類を問わず，病態に応じた選択とする．

★尿蛋白量をチェックし，高度蛋白尿例では0.50g/gCr未満を目標とする．

★降圧目標は診察室血圧で130/80mmHgとし，特に高齢者では収縮期110mmHg未満の過剰降圧に留意する．

★血液検査を定期的に行い，eGFRや血清Kの急激な変化がないかチェックする．

エリスロポエチン製剤をいつ開始し，どの程度貧血を改善すればよいのか？

著者：栗山哲 , 大塚泰史

ページ範囲：P.1912 - P.1917

ポイント

★腎性貧血は正球性正色素性貧血で，診断は除外診断である．

★ESAによる貧血改善はQOL改善のみならず，左室肥大退縮作用，腎機能低下遅延作用，脳血流増加作用などの臓器保護作用がある．

★開始基準はHb値11g/dl以下（高リスク群は10g/dl），目標はHb値13g/dl（高リスク群は12g/dl）とする．

★保存期CKDでESAによるHb値上昇で脳卒中のイベント増加が懸念される．したがって，Hb値は正常化するほどには上げない．特に高リスク患者では注意する．

★ESAの副作用として，高血圧，血栓イベント，赤芽球癆に注意を払う．

CKDにみられる高尿酸血症は治療すべきか？

著者：内田俊也

ページ範囲：P.1918 - P.1921

ポイント

★高尿酸血症はCKDの進行因子である可能性がある．

★進行したCKDではほとんどが腎臓からの尿酸排泄低下型である．

★したがって第一選択薬として従来考慮されなかった尿酸排泄促進薬が有効である．

★肝代謝を有する新規尿酸産生阻害薬の有効性も期待される．

★尿量が減少した透析患者において高尿酸血症は心血管イベントの危険因子である可能性がある．治療薬は尿酸産生阻害薬である．

脂質療法には腎保護作用があるのか―スタチンを中心に

著者：木村秀樹 , 岩野正之

ページ範囲：P.1922 - P.1924

ポイント

★慢性腎臓病において脂質異常症は腎障害進行因子である．

★スタチンを用いた脂質療法は，尿蛋白減少効果と腎機能低下の抑制効果がある．

★スタチンの腎保護作用は，併用療法やスタチン間で差がある可能性がある．

★スタチンの効果は，LDL-C低下作用とこれ以外の多面的作用から由来する．

カルシウムとリンはどうコントロールするか？―CKD-MBDの概念とCKDの進行抑制における注意点

著者：角田隆俊

ページ範囲：P.1926 - P.1930

ポイント

★CKD-MBDという病態は，①Ca，P，PTHなどの検査値異常，②骨の異常，③血管石灰化の3つの異常の組み合わせによって構成される．

★腎機能低下に伴いP過剰状態となるが，CKDステージ4に至るまで高P血症は出現せず，血清P濃度は正常範囲で経過することが多い．

★FGF23は軽度から中等度のCKDにおいては，P蓄積の代償機構として分泌が上昇する一方，これが早期からの1,25（OH）₂D低下の原因となっている．

★一般に早期CKDにおいては，900mg/日のP制限食が推奨されている．しかし，単純な蛋白制限を行うと栄養状態に影響を与える．

★RCTで選択的ビタミンD作動薬が糖尿病患者群において容量依存性にアルブミン尿の改善をもたらすことが報告されている．

軽症CKDの食事療法のコツとは？

著者：前田益孝

ページ範囲：P.1932 - P.1934

ポイント

★軽症CKDでは症状が軽く食事療法に対するモチベーションは期待できないため，患者の食習慣を尊重し十分なエネルギー摂取を確認したうえで，必要な制限を段階的に行う．

★食事療法はinput→balance→output（→feedback）のステップで考えると理解しやすい．

★CKD以外の疾患を合併する場合は，予後を最も左右する疾患の食事基準を優先する．

経口吸着炭は，いつ開始すべきか？

著者：小西一典 , 中野茂 , 古家大祐

ページ範囲：P.1935 - P.1937

ポイント

★腎機能低下に伴い，体内に蓄積されやすく，腎障害や心血管疾患をもたらす尿毒症物質として，インドキシル硫酸がある．

★経口吸着炭は，尿毒症物質を腎臓に到達させる前に腸管内で吸着させ，便中に排泄させる．

★進行の速い糖尿病腎症では，血清クレアチニン（sCr）値が上昇していなくても，顕性腎症前期の段階からの経口吸着炭投与が，腎機能悪化や心血管事故抑制を期待できる．

血液浄化療法の選択について，どう説明するか

著者：阿部倫明 , 清元秀泰

ページ範囲：P.1938 - P.1943

ポイント

★主な腎代替療法に，血液透析・腹膜透析・腎移植がある．

★より生命予後・生着率の良い腎移植療法として，先行的腎移植がある．

★近年，生命予後を改善させ得る血液透析療法として，長時間血液透析・在宅血液透析が注目されてきている．

★腎代替療法の選択は，治療チームを形成し，遅くとも慢性腎臓病ステージ4より段階的に進められるべきである．

今後期待される新治療法とは？

著者：平川陽亮 , 南学正臣

ページ範囲：P.1944 - P.1946

ポイント

★糖尿病性腎症に対する新しい治療薬として，bardoxolone methyl，pirfenidoneが注目されている．

★ビタミンDの臓器保護作用を発揮し，有害事象の少ないparicalcitolに期待が寄せられている．

★Atypical HUSやdense deposit diseaseではC5に対する抗体であるeculizmabが有用である．

★今後Hypoxia-inducible factor活性化薬の臨床応用が期待される．

腎疾患の鑑別とマネジメントの要点

本邦腎疾患の最近の傾向―腎生検登録研究（J-RBR）から見えたこと

著者：横山仁

ページ範囲：P.1948 - P.1951

ポイント

★わが国の腎生検登録において臨床診断は，慢性腎炎症候群（47.0％），ネフローゼ症候群（20.3％），急速進行性腎炎症候群（5.6％）である．

★病因分類では，IgA腎症（34.4％）が最も多い．

★高齢者（65歳以上）は，成人腎生検例の27.4％を占める．

★高齢者はネフローゼ症候群の42.4％，急速進行性腎炎症候群の59.0％，IgA腎症の9.4％を占める．

急速進行性腎炎・血管炎を見逃さないために

著者：菊池正雄 , 藤元昭一

ページ範囲：P.1952 - P.1956

ポイント

★RPGNは血尿を主体とする検尿異常と数週～数カ月の経過で急速に腎機能低下をきたす疾患の総称である．

★腎炎を示唆する検尿異常を初めて指摘された高齢者にはRPGNを疑いBUN，血清クレアチニンの検査を行う必要がある．

★ANCA関連血管炎は腎のみならず肺，皮膚，神経系など多臓器に血管炎をきたす全身性疾患であり，腎以外の症状が前面に出ることもある．

★不明熱の原因として感染症や悪性疾患と並んで膠原病や血管炎症候群がよく知られている．

★ほかの慢性腎臓病にANCA関連血管炎が発症することもあり，検尿所見の変化や急激な腎機能悪化の際には注意する．

薬剤性腎障害を疑ったら

著者：井上紘輔 , 寺田典生

ページ範囲：P.1958 - P.1962

ポイント

★腎機能低下患者では，薬剤の排泄能が低下しているため，腎排泄性の薬剤で，薬剤性腎障害を発症しやすい．

★腎臓の障害部位によって，臨床像が異なる．薬剤ごとに特徴があることを理解していると原因薬剤の推測につながる．

★あらゆる薬で薬剤性腎障害は起きうる．肝排泄性の薬剤であっても，疑わしければ中止を検討すべきである．

★薬剤投薬前後の血清クレアチニン（Cre）値の上昇は，薬剤性腎障害を疑う根拠となるが，同時に尿所見の変化も重要である．

ネフローゼ症候群を疑ったら

著者：川﨑智子 , 古巣朗 , 西野友哉

ページ範囲：P.1964 - P.1967

ポイント

★浮腫をきたし尿蛋白定性3＋以上の患者をみた際はネフローゼ症候群を疑い，尿蛋白定量または随時尿の尿蛋白/尿クレアチニン比（g/gCr）を測定する．3.5g/日以上で診断基準をみたす．

★血清アルブミンを測定する．3.0g/dl以下で診断基準を満たす．

★上記の2点を満たせば，今後の腎生検を含めた精査と治療方針決定のため，腎専門医への紹介を検討する．

★浮腫そのものを取ることは治療の本質ではない．しかし，患者のADLや呼吸状態に影響を及ぼすような体液過剰の際は減塩と利尿薬による治療の適応となる．

★利尿薬による治療中には毎日体重を測定する．急性腎障害や血栓症などの治療による合併症を避けるため，体重減少の目安は1kg/日以下が望ましい．

糖尿病性腎症の病期分類を日常診療でどう考えるか

著者：遠山直志 , 古市賢吾 , 和田隆志

ページ範囲：P.1969 - P.1972

ポイント

★糖尿病性腎症は，慢性腎臓病（chronic kidney disease:CKD）において重要な疾患の1つである．

★糖尿病性腎症の病期分類はアルブミン尿の進行を基準とした分類である．

★糖尿病症例には，アルブミン尿の進行と腎機能の低下が乖離する症例が含まれる．

★日本腎臓学会より，アルブミン尿および腎機能を個別に検討した重症度分類が提示されている．

IgA腎症の新重要度分類を日常診療にどう生かすか

著者：川村哲也

ページ範囲：P.1974 - P.1978

ポイント

★IgA腎症の後ろ向き研究では細胞性/線維細胞性半月体，全節性および分節性糸球体硬化，線維性半月体が腎予後と関連した．

★この4つの病変を有する糸球体の割合により，組織学的重症度がH-Grade Ⅰ（25％未満），Ⅱ（25％以上50％未満），Ⅲ（50％以上75％未満），Ⅳ（75％以上）の4段階に分類された．

★臨床的重症度は，尿蛋白が0.5g/日未満のC-Grade Ⅰ，尿蛋白0.5g/日以上かつeGFR 60ml/分/1.73m²以上のC-Grade Ⅱ，尿蛋白0.5g/日以上かつeGFR 60ml/分/1.73m²未満のC-Grade Ⅲ，の3段階に分類された．

★組織学的重症度と臨床的重症度を加味した透析導入リスクの層別化（低リスク群，中等リスク群，高リスク群，超高リスク群）が可能となり，リスク群別の治療指針が提示された．

座談会

理想的な連携体制の構築のためにどう働きかけるか

著者：岩野正之 , 赤井靖宏 , 八田告 , 宮崎正信

ページ範囲：P.1980 - P.1992

CKDの概念が提唱されてから，ちょうど10年である．そこで，大学病院・基幹病院・診療所それぞれのお立場で，CKD活動にどのように取り組んでいるか，紹介患者や連携体制がどのように変化したかをお話しいただき，理想的な連携の在りかたや，その体制構築に不足していることは何か，病診連携に加えて市民啓発活動やコメディカルとの連携についても討論していただいた．さらに，『CKD診療ガイド2012』（日本腎臓学会）の主な改訂ポイントと，残されている問題点についてもご紹介いただき，透析予防のために，早期介入を実現するためのCKDという概念を再確認していただいた．

REVIEW ＆ PREVIEW

IgG4関連疾患と大動脈・冠動脈病変

著者：石坂信和 , 谷川淳 , 武田義弘

ページ範囲：P.1998 - P.2000

最近の動向

　ヒトIgG4は，通常はIgGの約4％を占めるに過ぎないIgGのうち最も少ないサブクラスである．悪性疾患を含めたさまざまな膵疾患のなかで，自己免疫性膵炎において，血清IgG4値が上昇していること，膵組織でIgG4陽性の形質細胞が増加していることが報告されたのは約10年前である^1）．その後，同様の病態が内・外分泌器官，眼，肺，皮膚，腎臓など幅広い組織において，さまざまな表現型を伴って生じることが明らかになり，「IgG4関連疾患」と総称されるに至っている^2）．IgG4関連疾患，と呼ばれる疾患において，IgG4は補体の活性化作用をもたないとされている．IgG4関連疾患と呼ばれる疾患において，IgG4が関与する（自己？）免疫反応が，その病態形成に主たる役割を果たしているのかどうか，もしそうであるならどのような機序か，ということは現時点では明らかではない．しかしながら，いままでよくわからなかった病像が，IgG4関連疾患という切り口で眺めると明瞭に理解できるケースがあることも事実であるし，ステロイド治療により病像が劇的に改善することも少なくないこと，本邦で提唱された疾患概念であること，などもあいまって，さまざまな診療領域において，IgG4関連疾患はひとつのブームとなっている．

連載手を見て気づく内科疾患・47

多発性単神経炎：正中神経，尺骨神経障害の徴候

著者：松村正巳

ページ範囲：P.1853 - P.1853

患　者:35歳，女性

病　歴:8カ月前から倦怠感，37℃台の微熱が出現し，6カ月前からは手のしびれ感も出現していた．近医を受診したところ，好酸球上昇（WBC 23,760/μl，好酸球11,642/μl），胸部X線写真にて異常陰影を認め紹介された．アレルギー性鼻炎の既往がある．

感染症フェローのシンガポール見聞録・11

耐性菌との闘い

著者：馳亮太

ページ範囲：P.1855 - P.1855

　昨今の感染症業界では，耐性菌の問題とどう対峙していくかが大きなテーマになっています．新しく効きの良い抗菌薬を開発しても賢い細菌たちはすぐに耐性を獲得してしまいます．強力な抗菌薬の登場に期待するかわりに，今あるものを適切に使用していかに耐性菌を発生させないか，そしてどのようにしてその拡大を防ぐかという点にフォーカスが絞られてきています．

　シンガポールも例外ではなく，耐性菌の問題におおいに頭を悩まされているようでした．多剤耐性のアシネトバクターやESBL（extended spectrum beta lactamase）産生の耐性グラム陰性桿菌，MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌）を代表とする耐性菌の割合は欧米と同様に高く，そのほかの菌に関しても日本よりも耐性化が進んでいる印象でした．

目でみるトレーニング

著者：新井修 , 鳥飼圭人 , 赤堀弘

ページ範囲：P.2001 - P.2006

Festina lente

音と声と心と

著者：佐藤裕史

ページ範囲：P.2007 - P.2007

　「遠い地平線が消えて，ふかぶかとした夜の闇に心を休めるとき，遥か雲海の上を音もなく流れ去る気流は，たゆみない宇宙の営みを告げています．満点の星を戴くはてしない光の海を豊かに流れゆく風に心を開けば，きらめく星座の物語も聞こえてくる，夜の静寂（しじま）の何と饒舌なことでしょうか」――中学から高校にかけてよく聴いた，夜12時からのFM東京の番組「ジェットストリーム」冒頭の城達也さんの悠揚迫らざる深い声による朗読である．昔スキー場で流れていたようなイージーリスニング音楽ばかりなので，いっぱしの好みらしいことを言い出す年頃になると番組でかかる曲には惹かれなくなっていったが，試験前の一夜漬けで慌てているときなど，城さんの声はどれほど鎮静効果があったことか．

　会議も講義も電話も診察もすべて声がものをいう．時には講演の録音のテープ起こしで自分の声を何度も聴く破目になるが，その度につくづく嫌気がさす．しかし当の本人がうんざりする声を聴かされている患者や学生のことを思えば，我慢せねばならないのはいうまでもない．そう思うとますますいたたまれない思いになる．

皮膚科×アレルギー膠原病科合同カンファレンス・8

急速進行性の皮膚硬化

著者：岡田正人 , 衛藤光

ページ範囲：P.2008 - P.2013

後期研修医（アレルギー膠原病科）　今回の患者さんは，急速進行性の皮膚硬化を主訴に来院された60歳の男性です．約1年前から右手指が腫脹し，その後に右腕や左手にも腫脹が広がりましたが，半年ほどは特に進行はみられなかったとのことです．来院2カ月前から徐々に腫脹が増悪し，両肩や両膝の疼痛も生じるようになり，また腹部や前胸部の皮膚にも色素変化を生じ一部硬化してきたため自宅近くの総合病院を受診しました．そのころから，レイノー（Raynaud）現象の自覚もあったようです．結局，1カ月ほど前に膠原病科にて有効な治療はないと告げられ，2カ月後の再診を勧められましたが，その後も皮膚硬化の進行が著しく手指の拘縮も進み日常生活に支障があるとのことで，当院を受診しました．血液・尿検査，胸部X線写真，心電図などを施行し（表1），関節炎も合併していたためNSAIDを処方しました．2週間後の再診時には大腿後面に皮膚硬化が広がり，上肢の浮腫性変化も増悪あり，皮膚硬化指数（mRSS:modified Rodnan's Skin Score）も20から28へと悪化しており入院治療の方針となりました．

アレルギー膠原病科医　診断は皮膚びまん全身性硬化症でいいのでしょうか．

研修おたく　指導医になる・10

コンサルタント「相談された専門家」としての仕事

著者：白井敬祐

ページ範囲：P.2015 - P.2015

　専門化が進む医療現場では専門家にコンサルトすることがますます増えています．大学病院などの大きな総合病院では良く悪くも専門科が多く，コンサルトなしでは日常業務が回りませんが，的確にコンサルトを依頼したり，相談されたときに役に立つ回答をするのは簡単ではないのです．

　先日，今年7月から仲間に加わったフェローを対象に腫瘍内科医として「いかにコンサルトを上手に受けるか」について，Goldmanらの“Ten commandments for effective consultations”（Arch Intern Med 143:1753-1755, 1983）をもとにレクチャーが行われました．当たり前なことも多いのですが，基本に立ち返るためにその内容を紹介したいと思います．コンサルトされる立場から以下の10個の要点が挙げられていますが，相談する側としても役に立ちます．

依頼理由別に考える心臓超音波検査とりあえずエコーの一歩先へ・2

依頼理由｛その1｝つづき　息切れの患者さんがいますが，心不全でしょうか？とりあえずエコーお願いします！

著者：鶴田ひかる , 香坂俊

ページ範囲：P.2016 - P.2021

　前回は心臓の大きさや収縮能（ejection fraction:EF（イーエフ））の評価のしかたについて説明しました．適切な心臓の拍出を保つためには，収縮する性能だけではなく，拡張する性能も重要なのです．皆様ご存じだったでしょうか，心臓は「押す」だけの武骨な臓器ではなく，同時に「引く」こともできる柔軟性をもちあわせているのです．今回は，見えそうで見えない，でもどうしても見たい拡張能という指標について勉強していきたいと思います．

　まずここで拡張能に関するルールを提示します．

こんなときどうする？内科医のためのリハビリテーションセミナー・8

呼吸②外来：COPDのリハ

著者：高橋珠緒 , 上月正博

ページ範囲：P.2022 - P.2025

症例

〔65歳，男性〕

診断:慢性閉塞性肺疾患（COPD）stage Ⅳ

病歴:28～55歳まで60本/日の喫煙歴あり．10年前にCOPDと診断され，呼吸器内科外来通院にて薬物調整などで経過をみていた．その後，喫煙を再開するなど不摂生もあり急性増悪を繰り返し，1年前に在宅酸素療法（HOT）を開始した．しかし，労作時呼吸困難から家に引きこもりがちの生活になり，日常生活動作（ADL）にも支障をきたすようになったため，当科受診にて包括的呼吸リハビリテーションを行うこととなった．

医事法の扉　内科編・23

判例上の義務（1）

著者：福永篤志 , 松川英彦 , 稲葉一人

ページ範囲：P.2026 - P.2027

　われわれ医師が遵守すべき義務には，これまでとりあげてきた医師法上の義務のほかに，裁判所が個々の事例において「○○すべきであった」と判示した義務（→1）があります．

　あくまで個別特例にすぎない場合もありますが，なかには実際の臨床現場に応用できそうなケースもあります．公正・中立な裁判所の判断ですから，特例を除けば，積極的に参考にしたほうがよいでしょう．

書評

―田中和豊著―問題解決型救急初期診療―第2版

著者：志賀隆

ページ範囲：P.1993 - P.1993

　本書は，救急の現場の最前線で働く医師たちへぜひお薦めしたい本である．通常，救急の参考書・マニュアル本は，複数の著者が執筆することが多い．本書は，日本と米国において外科と内科の臨床の最前線で研修をされ，さらに日本有数の教育病院である聖路加国際病院，国立国際医療センター，済生会福岡総合病院にて指導医として数多くの研修医を指導してこられた田中和豊先生によって執筆されている．そのため，通常はセクショナリズムに陥りやすい内科や外科の救急も連続性をもって記載されている．一貫して現場で役立つ本であることが意識されており，忙しい医師が求める事項が簡潔に記載されている．

　本書を開くと，はじめに救急診療におけるプラクティカルな基本戦略が記されている．サッカーにたとえられた救急医としての診療姿勢は実にわかりやすい．さらに，Oslerの格言から始まり，救急の限られた時間の中で問診と身体所見をどのようにして有効にとるか著者の知恵が凝縮されて記述されている．これは救急診療に初めて臨む研修医にとって非常によい導入である．

―ローレンス・ティアニー，松村正巳著―ティアニー先生の診断入門―第2版

著者：佐藤泰吾

ページ範囲：P.2014 - P.2014

　私は2000～2004年までの4年間に何度かティアニー先生とともに過ごす幸せに恵まれた．松村理司先生（現・洛和会音羽病院院長）が中心となって運営されていた，舞鶴市民病院での「大リーガー医」招聘プログラムでの経験だ．

　『ティアニー先生の診断入門　第2版』を読了した時，松村理司先生の声がよみがえってきた．「大リーガー医がホームランを打っているときに，何をボーっとしとるんや！」と，いら立ちとともに発せられた声である．

―朝田　隆編野村総一郎，中村　純，青木省三，朝田　隆，水野雅文シリーズ編集―《精神科臨床エキスパート》―認知症診療の実践テクニック―患者・家族にどう向き合うか

著者：小阪憲司

ページ範囲：P.2029 - P.2029

　本書は「精神科臨床エキスパートシリーズ」の一冊である．このシリーズは，「精神科臨床の現場で最も知識・情報が必要とされているテーマについて，その道のエキスパートに診療の真髄を惜しみなく披露していただき，……明日からすぐに臨床の役に立つ書籍シリーズを目指して」企画されたものであり，本書は認知症のエキスパートである朝田隆教授により編集されたもので，彼は「認知症の患者さんとそのご家族にどのように対応すればよいのかを示し，『今ここで』役立つ智恵の源になることを目指した」と記している．

　本書は全6章から構成されており，第1章「認知症の予防策はあるか？――危険・防御因子と予防介入の実例紹介」（山田達夫）では，認知症の危険因子や防御因子を概説した後，山田らの予防研究である安心院プロジェクトを紹介し，その成果が示されている．第2章「薬物療法の実際」（水上勝義）では，認知機能障害の治療薬としてのコリンエステラーゼ阻害薬であるドネぺジル塩酸塩，ガランタミン，リバスチグミンやNMDA受容体拮抗薬であるメマンチンを解説し，さらにBPSDへの治療薬としてのコリンエステラーゼ阻害薬，NMDA受容体拮抗薬，漢方薬，抗精神病薬，抗うつ薬などが自らの経験に基づいて紹介されている．第3章「もの忘れ外来における認知症患者とのコミュニケーション」（藤本直規，ほか）では，外来診療や患者・家族交流会やデイサービスでのコミュニケーションの仕方について藤本らが実践している内容を紹介しつつコミュニケーションの重要性が強調されている．第4章「非アルツハイマー型の認知症とは？」（横田修，ほか）では，レビー小体型認知症と前頭側頭葉変性症に焦点を当て，最近の知見も含めて詳しく紹介されている．第5章「介護者のこころをケアする」（松本一生）では，介護者の心の変化を詳しく解説し，介護者をいかに支えるかが豊富な経験に基づいて解説されている．第6章「生活上の障害への対処法――家族へのアドバイスを中心に」（朝田隆）では，認知症の生活機能障害に焦点を当て，それへの具体的な対応について専門医の立場から具体的なアドバイスが紹介されている．

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米国内科学会（ACP）日本支部年次総会2013のお知らせ

ページ範囲：P.1898 - P.1898

　米国内科学会（American College of Physicians:ACP）は，1915年創立の米国内科専門医会（ACP）と，1956年設立の米国内科学会（ASIM）が1998年に合併して誕生しました．現在，世界80カ国に13万人の会員を有する国際的な内科学会です．学会員の内科診療技術を最高水準に維持し，患者に高い質の医療を提供することや，医療の質を高めるための研究を推進することなどを使命としています．“Annals of Internal Medicine”を学会公式雑誌とし，年次学術総会，生涯教育（MKSAP），医療政策提言などさまざまな活動を行っています．ACP日本支部は，2003年にアメリカ大陸以外では初めて設立が許された支部で，現在会員数が1,000名を超え，医学生や研修医など若手会員が20％を占めるまでになっています．日本内科学会の総合内科専門医を有する内科医はACP正会員に，ACP正会員のうち要件を満たす者はFellow（FACP）の称号を申請できます．以来，毎年総会・講演会などの活動を行ってきました．

　2013年も年次総会を開催します．Generalismを基本テーマとし，臨床能力向上のための教育セッションを多数提供する予定です．ACPの会員であるなしにかかわらず，どなたでもご参加可能です．また，本年より，ワークショップなどの公募（ACP会員のみ）や一般演題（ポスター）セッションを実施します．

日時●2013年5月25日（土），26日（日）

会場●京都大学百周年時計台記念館

　　　http://www.kyoto-u.ac.jp/ja/clocktower/

「ERアップデートin東京ベイ2013」開催のご案内

ページ範囲：P.1956 - P.1956

「明日から使える！」を合言葉に，最強の講師陣による魅力がいっぱいの講義＆ワークショップの数々が繰り広げられ，毎回受講者の先生方から非常にご好評をいただいている「ERアップデート」．2013年の冬も東京ディズニーリゾートのオフィシャルホテルを舞台に，数々の講義や手技の実践を通して「日常の研修では学ぶことのできない」知識と技術がぎっしりつまった2日間を予定しております．全国から集結した熱い志を持つ研修医の先生方と一緒に語り合い，共に磨き合って，勉強と遊びに充実した時間を過してみませんか？是非，ご参加下さい!!

日程●2013年2月2日（土）～3日（日）

会場●サンルートプラザ東京

第22回日本メイラード学会

ページ範囲：P.1972 - P.1972

会期●2012年12月21日（金）13:00～22日（土）13:00

会場●東京農工大学小金井キャンパス新1号館1Fグリーンホール

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バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.2036 - P.2037

購読申し込み書

ページ範囲：P.2038 - P.2038

次号予告

ページ範囲：P.2039 - P.2039

編集室より

著者：

ページ範囲：P.2040 - P.2040

●原因のいかんを問わない「慢性腎臓病（CKD）」という概念の導入により，腎臓専門医への早めの紹介から始まる一般内科医との併診体制が普及しつつあり，一定の成果を上げています．このように近年では，どの領域でも専門医の方々から寄せられる一般内科医の方々への期待は高まるばかりです．その一方で，一般内科を訪れる患者さんが抱える問題は多岐にわたり，領域ごとに連携体制の構築を迫られる一般内科医の方々のご負担は確実に増えています．体制さえ構築できればうまくいくとも限らず，患者を介した医師と医師，医師と他職腫とのコミュニケーションが連携の鍵を握るといっても過言ではなく，これからの一般内科医に求められる重要なスキルの1つとなりそうです．

●私ごとで恐縮ですが，本号をもちまして編集室を離れることになりました．これまでご指導ご鞭撻を賜りました先生方に深謝申し上げます．なお，弊誌はきたる2013年に50周年を迎えます．これもご愛顧くださった皆様方のお蔭と厚く御礼申し上げます．これからも日々のご診療にお役立ていただくべく，新連載や記念企画なども準備中です．この機会にぜひ定期購読をお申し込みくださいましたら幸いです．