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雑誌目次

雑誌文献

medicina49巻4号

2012年04月発行

雑誌目次

今月の主題神経内科エマージェンシー―日常臨床でどこまで対応できるか

扉

著者：濱田潤一

ページ範囲：P.555 - P.555

　神経症状は日常診療で遭遇することが多いにもかかわらず，専門性が高いという先入観のため，みすみす貴重な最初の数時間を無駄に費やすことがある．また，患者の主訴や一目見た印象で，「これは？」と神経系の異変を想定する場合も多く経験されるところである．そこで，今回は専門・非専門を問わず，これらの患者に「どのように，どこまで適切で迅速な対応ができるか」をテーマとして特集を企画した．

　本特集では，まず最初に神経救急とは，どのような状態と，どのような疾患が対象となるかについて，内科と救急医学の立場からお示しいただいた．次に「これらの症状に遭遇したときに何を考えるか―診断へのアプローチ」の章では，どのような症状あるいは症候をみたら，診断に向けて何をどこまで行い，最初の判断が可能となるかについて述べている．すなわち，よく遭遇する症状で来院した患者に対して，どのような疾患を念頭においてアプローチを行うかについて，重要度・緊急度が高い疾患を中心に具体的に記載をお願いした．急性に発症した症状であることを前提に，一目で理解しやすく記載されており，特に神経内科が非専門の臨床の先生あるいは研修医が患者と遭遇したときに役立つことと思う．

理解のための30題

ページ範囲：P.702 - P.706

神経内科エマージェンシー―神経救急と日常臨床

神経救急・集中治療と神経蘇生

著者：永山正雄

ページ範囲：P.556 - P.559

ポイント

★脳血管障害は神経救急・集中治療の最も重要な対象疾患の一つである．

★非脳血管障害をも含めた神経救急・集中治療，神経蘇生医療・医学の向上が求められている．

★本稿では，その動向，現状と課題，神経蘇生ガイドラインについて紹介する．

救命外来における神経救急

著者：三宅康史

ページ範囲：P.560 - P.564

ポイント

★救急医が初療する神経救急疾患は多岐に及ぶ．

★患者の来院前から診療は始まっている．

★診断よりも蘇生（気道，呼吸，循環の順に安定化を図る）を優先する．

★蘇生が必要な場合には，一人で対応せず必ず応援を呼ぶ．

★必要最小限の検査を迅速かつ安全に行った後，専門医にコンサルトする．

これらの症状に遭遇したときに何を考えるか―診断へのアプローチ【遭遇することの多い症状】

意識障害

著者：石原正樹 , 山口修平

ページ範囲：P.565 - P.567

ポイント

★バイタルサインと意識レベル，ABC（気道，呼吸，循環）を確認する．

★発症時間と発症様式を素早く確認する．

★すぐに血糖異常を否定して脳血管障害を検索する．

★電解質，全身性感染症，脳炎/脳症，非痙攣性てんかん発作/痙攣発作後，アルコール/薬物/二酸化炭素/一酸化炭素中毒を鑑別する．

失神

著者：山元良 , 堀進悟

ページ範囲：P.570 - P.573

ポイント

★失神の原因は多岐にわたるので複数分野の知識が要求される．

★一過性意識障害の診断，一過性意識障害の鑑別，失神の鑑別の順で診察を進める．

★頭部顔面外傷合併例では，3つの注意が必要である．

頭痛

著者：濱田潤一

ページ範囲：P.575 - P.579

ポイント

★救急で対応する頭痛の診断では，的確な問診を要領よく行うことが重要である．

★まず二次性頭痛，特にクモ膜下出血などの脳血管障害，髄膜炎，脳炎，側頭動脈炎などの迅速に対応すべき頭痛の見当をつける．

★一次性頭痛は生命にかかわるものではないが，患者の不安感が強い．

★慢性頭痛であっても非定型的な臨床所見がみられれば精査が必要である．

★診断が不確実であるにもかかわらず漫然と鎮痛薬を投与することは避ける．

めまい

著者：室伏利久

ページ範囲：P.580 - P.583

ポイント

★患者の訴える「めまい」の内容を明らかにすることが第一に重要である．

★的確な問診が正しい診断に到達するための重要なポイントである．

★中枢神経系障害の可能性を常に念頭に置き，これを見落とさないよう心がける．

★「めまい」をきたす疾患は多岐にわたるので，必要に応じてさまざまな臨床科の医師と協力して診療を進めることが望ましい．

運動麻痺

著者：徳岡健太郎 , 北川泰久

ページ範囲：P.584 - P.587

ポイント

★運動麻痺の原因は多彩であるが，まずは問診，視診および診察を行い，局所診断へと進めていく．

★運動麻痺が軽度の場合は，時に見逃されることもある．患者が診察室に入ってくるときの様子から，歩き方，手の使い方などを注意深く観察しておく．

★問診では，発症様式（急性発症，緩徐進行性），麻痺がどの部位にあるのか（単麻痺，片麻痺，対麻痺，四肢麻痺），麻痺の程度（完全麻痺，不全麻痺），発症前の状態はどうであったかなどを聴取する．

痙攣

著者：正崎泰作 , 辻貞俊

ページ範囲：P.588 - P.591

ポイント

★痙攣をきたしうる病態には失神，てんかん，急性症候性発作，心因性発作などがある．

★詳細な病歴聴取，全身精査，脳波検査により早急に痙攣の原因をおさえる必要がある．

★痙攣の原因が不明である場合，全身状態が悪い場合，痙攣重積状態は入院が必要である．

【早期の対応が必要な症候】

精神徴候（せん妄）

著者：森口翔 , 三村將

ページ範囲：P.592 - P.595

ポイント

★入院中の高齢患者におけるせん妄の有病率は10～40％と高く，その評価と治療導入は重要である．

★せん妄の診断では，①急性発症と変動性の経過，②注意力の欠如，③無秩序な思考，④意識レベルの変化，の4点に着目する．

★せん妄は診断をつけたうえで準備因子，促進因子，直接因子についての考察とそれに対する介入が必要である．

★せん妄の薬物療法は環境的介入，身体的介入を行ったうえでもせん妄が遷延する場合や，興奮が強いなどやむを得ない場合のみに使うべきである．

認知症

著者：高橋恵

ページ範囲：P.597 - P.600

ポイント

★急速に進行する認知症では，軽度意識障害が背景にあることが多い．

★うつ病による仮性認知症も比較的「急速に進行した」と表現される．

★急激な発症では血管障害を疑う．

★中枢神経変性疾患による認知症の進行は緩徐である．

視力・視野障害

著者：柴田護

ページ範囲：P.602 - P.605

ポイント

★単眼性か両眼性かを見極めて，眼科疾患が疑われた場合には眼科専門医にコンサルトする．

★眼底鏡で乳頭浮腫や網膜中心動脈閉塞症などによる異常所見の有無を確認する．

★頭痛を合併する場合には，緑内障，側頭動脈炎，下垂体卒中を念頭に置く．

★神経学的所見をとり，片麻痺や感覚障害の合併に気をつける．

★視野検査は対座法では精度に限界があるので，眼科で精査を行う．

複視（眼球運動障害），瞳孔異常

著者：森田陽子

ページ範囲：P.606 - P.609

ポイント

★複視をみたら，脳幹，動眼・滑車・外転神経，外眼筋のどこに病巣があるかを考え，精査の効率を高める．

★急性発症では緊急性の高いものから除外する．そのため，まずMRIとMRAを施行し脳幹病変と脳動脈瘤を除外する．

★次に，重症筋無力症，Fischer症候群，頭蓋底の疾患について精査する．

★さらに治療可能な内科疾患について検討する．

構音障害・嚥下障害

著者：加藤可奈子 , 寺山靖夫

ページ範囲：P.610 - P.612

ポイント

★構音障害，嚥下障害は大脳，脳幹，末梢神経（脳神経）の障害によって起こり，合併する他の神経障害によって病巣を推測する．

★病巣を推測し，頭部CT，MRI，また必要に応じて髄液検査を行う．

★原因疾患によっては呼吸障害を合併する場合もあるため，軽症例であっても経過観察が必要である．

平衡機能障害，運動失調

著者：竹田育子 , 山脇健盛

ページ範囲：P.614 - P.616

ポイント

★平衡機能障害，運動失調をきたす疾患で，緊急性が高いものの多くは小脳を責任病巣としている．

★原因として血管障害，感染，中毒，内分泌代謝性疾患，脱髄性疾患などが挙げられる．

★頻度として脳卒中が多い．

不随意運動

著者：松本英之 , 宇川義一

ページ範囲：P.618 - P.621

ポイント

★不随意運動を分類するためには，患者を注意深く観察し，運動の特徴を捉える．

★運動の規則性，出現状況，誘発因子，部位，振幅，速度，パターンなどに注目する．

★症状は一過性の場合も多く，客観的に捉えるために，ビデオで記録することが望ましい．

★緊急性が疑われる患者は，なるべく早く専門医へ相談する．

感覚障害

著者：山下謙一郎 , 吉良潤一

ページ範囲：P.622 - P.625

ポイント

★感覚障害の発症様式と，その性状を詳細な問診で聴取する．

★神経学的診察で感覚障害の分布を正確に把握する．

★問診と診察所見から責任病巣を推定し，適切な検査を選択して救急疾患を見逃さないようにする．

排尿・排便障害

著者：木村俊紀 , 中里良彦 , 荒木信夫

ページ範囲：P.626 - P.629

ポイント

★排尿障害は蓄尿障害（失禁）と排出障害（尿閉）に分けられる．

★慢性の排尿障害から尿路感染を併発し，急性に敗血症や腎機能障害を起こすことがある．

★寝たきりで高度の便秘・宿便をもつ患者への浣腸は，直腸穿孔を生じることがあるので十分な注意が必要である．

どのような治療を行うか―実践的アプローチ

てんかん重積

著者：大門康寿 , 竹川英宏 , 平田幸一

ページ範囲：P.648 - P.651

ポイント

★不可逆的な脳損傷を防ぐため，30分以内の痙攣消失を目指す．

★抗痙攣薬で痙攣が消失しない場合は，気道を確保し鎮静薬の持続静注を開始する．

★原因として，抗てんかん薬の内服アドヒアランス不良が最多であるが，他の原因精査も並行する．

重症筋無力症クリーゼ

著者：鈴木重明

ページ範囲：P.652 - P.655

ポイント

★近年の免疫療法の進歩により，重症筋無力症（MG）のクリーゼをきたす頻度は著しく低下している．

★クリーゼは筋無力性クリーゼとコリン作動性クリーゼに分けられるが，後者の頻度はきわめて低い．

★重篤な球症状に伴い，喀痰排出が悪い場合にはクリーゼに陥るリスクが高い．

★MG急性増悪に対して血液浄化療法あるいは大量γグロブリン療法が選択される．

Guillain-Barré症候群

著者：中嶋秀樹 , 吉村俊祐 , 本村政勝

ページ範囲：P.656 - P.659

ポイント

★Guillain-Barré症候群（GBS）は，細菌性腸炎，上気道炎などの感染を契機に自己免疫機序が働き，末梢神経が障害される疾患である．Campylobacter jejuniによる先行感染が多い．

★四肢の進行性筋力低下を主徴とするが，軽度の感覚障害，脳神経障害を伴う場合もある．

★単相性であり，4週間以内に神経症状は落ち着き回復に向かうが，後遺症が残る場合もあり死亡例も存在するため，急性期治療がきわめて重要である．

★重症な呼吸筋麻痺例では的確なタイミングで呼吸管理を開始する必要がある．

髄膜炎，脳炎

著者：鈴木裕

ページ範囲：P.660 - P.664

ポイント

★発症様式，一般髄液所見から原因の見当をつける．

★髄膜炎，脳炎を疑った場合は，病原の確定を待たずに治療を開始する．

★ウイルス性の髄膜炎，脳炎，細菌性髄膜炎は一般医で十分に対応できる．

★ある程度経験を積めば結核性髄膜炎，クリプトコッカス髄膜炎も一般医で対応できる．

脱髄疾患（MS，NMO）の急性増悪

著者：佐藤滋 , 藤原一男

ページ範囲：P.666 - P.669

ポイント

★24時間以上継続する神経症状の増悪を認め，発熱・感染などによる一過性の症状増悪を除外できた場合には，できるだけ早く治療を開始する．

★急性増悪時には，まずステロイドパルス療法を行う．改善を認めない時，特に視神経脊髄炎（NMO）の場合には，早期の血液浄化療法を考慮する．

頭部外傷

著者：今野慎吾 , 北原孝雄

ページ範囲：P.670 - P.674

ポイント

★防ぎうる外傷死の回避を目的とした，外傷初期診療手順JATECがあり，これに従い，呼吸・循環（primary surveyのABC）の安定化を優先する．

★「切迫するD」を宣言するには，primary surveyのABCの安定化が必須条件である．

★「切迫するD」を宣言したら，脳神経外科医にコンサルトする．

★頭部外傷のなかには，“talk and deteriorate”が存在する．

脊髄損傷

著者：金子慎二郎 , 塩田匡宣 , 臼井宏 , 中村雅也 , 戸山芳昭 , 松本守雄

ページ範囲：P.676 - P.679

ポイント

★脊髄損傷による障害のうち1～2割は外傷後の脊椎の不安定性に引き続く二次的な障害が原因であり，頸髄損傷の疑いのある患者を受傷現場から病院まで搬送する際は，硬性装具による頸椎外固定を行うことが重要である．

★脊髄損傷では脊髄ショックによる低血圧がしばしば認められる．虚血による脊髄の二次的損傷を予防するために，可及的早期に静脈内への等張性液の投与を行い，十分な血液循環を維持することが重要である．

★呼吸障害の原因として脊髄損傷が疑われる際には，低酸素による脊髄の二次的損傷を防ぐために，早期に経口または経鼻気管内チューブを設置し，適切な呼吸管理を行うことが重要である．

★脊髄損傷例では，Frankel分類やASIA機能障害スケールを用いて麻痺の高位や程度を評価・記録する必要がある．

★脊髄損傷後の二次損傷予防法としてメチルプレドニゾロン大量投与療法があるが，その効果や施行の是非については議論がある．

腫瘍による脊髄圧迫性病変

著者：金子慎二郎 , 塩田匡宣 , 臼井宏 , 中村雅也 , 戸山芳昭 , 松本守雄

ページ範囲：P.680 - P.683

ポイント

★脊椎腫瘍は転移性腫瘍と原発性腫瘍とに分類され，転移性腫瘍は原発性腫瘍に比してはるかに頻度が高い．

★脊椎内の腫瘍の発生部位は，良性か悪性かを見きわめるうえで参考になりうる．悪性腫瘍の大部分は椎体や椎弓根を含む前方要素に発生し，後方要素のみに限局した腫瘍は良性病変であることが多い．

★腫瘍性椎体病変のうち悪性腫瘍では，単純X線正面像で椎弓根の周囲が菲薄化することによって椎弓根輪が消失したように見える所見を呈することが多い．

★原発不明の転移性脊椎腫瘍に対する全身精査後に判明する原発巣としては肺癌が最も多く，次いで骨髄腫，前立腺癌，悪性リンパ腫などが多い．

★脊椎悪性腫瘍のうち，脊髄に対する静的・動的圧迫や脊柱不安定性を有する病態に対して，除圧やインプラントを用いた脊椎固定術を行うことで脊髄症状の改善や進行の予防が見込め，ADL拡大などの利点が大きいと判断された場合には手術が行われる．

内科的原因による意識障害（低血糖，CO₂ナルコーシス）および中毒

著者：松下隆司 , 下濱俊

ページ範囲：P.684 - P.686

ポイント

★意識障害で来院した患者に対しては初期対応（気道，呼吸，循環の確認と低血糖の除外）を行う．

★神経学的診察では意識レベルの評価，脳神経，眼の観察，深部腱反射が重要である．

★鑑別診断はAIUEO TIPSを基に病歴，診察所見と合わせて原因を検索する．

★神経学的所見に左右差を認めても，すぐに頭蓋内病変が原因と決めつけない．

【脳血管障害】

脳出血

著者：井上泰輝 , 豊田一則

ページ範囲：P.630 - P.633

ポイント

★脳出血の原因の多くは高血圧であり，血圧管理などの内科的治療が主体となる．

★脳出血の外科的治療として，主に救命目的の開頭手術，あるいは，水頭症に対する脳室ドレナージ術がある．

★脳出血急性期では収縮期血圧180mmHg以上，または平均血圧130mmHg以上を目安に降圧を開始するが，降圧目標値に関しては一定した見解は得られていない．

★脳出血慢性期では，国内ガイドラインで示された拡張期血圧75～90mmHg以下，140/90mmHg未満，あるいはより厳しい水準を目標に降圧を行う．

クモ膜下出血

著者：中村元 , 藤中俊之 , 吉峰俊樹

ページ範囲：P.634 - P.637

ポイント

★CTで診断のつかないクモ膜下出血が存在するため，疑わしい場合は，腰椎穿刺やMRI/MRAの施行を躊躇してはならない．

★クモ膜下出血の診断がつき次第，十分な鎮静，鎮痛，降圧を行い，再出血を予防する．

★脳動脈瘤破裂が原因であることが多く，専門医による再出血予防処置（開頭クリッピング術，コイル塞栓術）が必要である．

脳梗塞

著者：阿久津二夫

ページ範囲：P.638 - P.643

ポイント

★患者の入院決定から急性期治療，リハビリテーション，再発予防と退院，転院調整までを脳梗塞治療と考える．

★まず超急性期治療（t-PA静注療法，血管内治療）を行うか否かを判断する．

★血栓溶解療法や血管内治療の適応外の場合，脳梗塞の病型（臨床カテゴリー分類）と全身状態・合併症を鑑みて薬物治療を選択する．

★その他，全身管理，リハビリテーション，再発予防と転院を考えて治療方針を組み立てる．

脳静脈血栓症

著者：田口芳治 , 田中耕太郎

ページ範囲：P.644 - P.647

ポイント

★頭痛，意識障害，痙攣，脳卒中の鑑別に脳静脈血栓症も考える．

★脳静脈血栓症（CVT）を疑った場合は，皮質静脈や静脈洞に注目し，T2^*強調画像やSWIを含めた頭部MRI，MR venographyで血栓の有無を評価する．

★CVTの診断が確定した場合は原因検索を行う．

★CVTの治療は，抗血栓療法，頭蓋内圧亢進症や痙攣発作に対する治療，原因疾患に対する治療を並行する．

座談会

神経内科エマージェンシーへの対応―専門医にどこまで相談するか

著者：濱田潤一 , 長沼裕一郎 , 武田英孝 , 後藤淳

ページ範囲：P.688 - P.700

日常診療では神経症状を伴う症例を多く経験する．プライマリケア医，一般の内科医はこれらに対して，迅速に対応すべき疾患かどうかを見極め，状況に応じて専門医に相談・転送する必要がある．

本座談会では，実際の症例をもとに「診断に向けて，何をどのような手順で行うか」「専門医に相談・転送する際のタイミング」などについてお話をうかがい，限られた時間でベストな治療に結びつける方法を探った．また，診察の際に注意すべき所見やそれらに対する考え方についても具体的にお話しいただいた．目の前の患者をイメージしながらそのコツをつかんでいただければ幸いである．

REVIEW ＆ PREVIEW

性差医療の現状と将来

著者：天野惠子

ページ範囲：P.726 - P.729

最近の動向

　性差医学・医療は米国から始まり，現在も米国が世界の研究をリードしている．1990年にNational Institute of Health（NIH）内にThe Office of Research on Women's Health（ORWH）が開設され，ORWHはNIHにおける女性の健康に関する研究拠点として確立された．研究に関するAgendaは1991年，1999年に続いて，2010年に「Moving into the Future With New Dimensions and Strategies:A vision for 2020 for Women's Health Research」が発表されている^1）．過去20年，米国政府は心血管疾患の減少のためにあらゆる手立てをとってきた．ことに，NIHが関与する臨床研究への女性の参入，女性の健康や性差をターゲットとした研究をおしすすめた．

　女性の健康，性差研究を研究する研究者の育成も始まった．1999年に立ち上がったBuilding interdisciplinary Research Careers in Women's Health（BIRCWH）は，この分野で学際的研究者となることを目指しているjunior researcherの教育を担当しており，2010年までに，約400名のjunior researcherを支援した．2002年に立ち上げられたinterdisciplinary Specialized Centers of Research（SCORs）on Sex and Gender Factors Affecting Women's Healthは，全米11の研究拠点で，basic, translational, clinicalの3つの研究分野の研究者による学際的共同研究を展開している．さらに，2007年に立ち上げられたAdvancing Novel Science in Women's Health Research（ANSWHR）は，がん，薬物・アルコール依存，心疾患，免疫疾患，感染症，精神疾患，疼痛障害，呼吸器疾患，肥満などの代謝疾患，産科・婦人科領域の疾患における性差医学分野で新しい発想の学際的研究を目指す研究者を支援するもので，特に予防医学に重きを置いている．

連載手を見て気づく内科疾患・40

赤い爪半月:血流増加，静脈拡張の反映

著者：松村正巳

ページ範囲：P.549 - P.549

患　者:65歳，男性

病　歴:2年前に関節リウマチを発症した．少量ステロイド，メトトレキサート，インフリキシマブで加療されているが，関節炎のコントロールは十分でない．

身体所見:右母指を示す（図1）．

感染症フェローのシンガポール見聞録・4

ゲイランのSTDコントロール

著者：馳亮太

ページ範囲：P.551 - P.551

　Tan Tock Seng病院見学のための滞在場所をネットで検索していた時に，格安ホテルの多くが島の東寄りのGeylang（ゲイラン）地区に集中していることに気づきました．シンガポール人の友人から「ゲイランのホテルは避けたほうがいい」と言われたので，別の地区を選びましたが，現地を訪れてみて，アドバイスの意味がよくわかりました．怪しげなピンク色のライトに飾られたホテルがたくさん建っていたのです．

　法律が厳しいシンガポールのこと，性風俗などご法度で，死刑か無期懲役なのではと思っていましたが，どうやらそうでもないようです．ゲイラン地区には，中国本土からの移民が大勢住んでおり，安くておいしい飲食店がたくさんあることで有名です．そして，置屋と呼ばれる売春宿が複数存在しています．路上でも売春婦と思われる女性が客引きをしており，活気のある夜の街はなんとも怪しげな雰囲気に包まれていました．

目でみるトレーニング

著者：佐伯恭昌 , 小塚輝彦 , 齋藤由扶子 , 広瀬保夫

ページ範囲：P.707 - P.713

Festina lente

「積ん読」三十年

著者：佐藤裕史

ページ範囲：P.715 - P.715

　本は嵩張るし重いし場所をふさぐ．「読みもしない癖に」という年来の非難に加えて，「電子書籍にすれば楽なのに」という新手の批判も加わり，「積ん読」は年々分が悪くなる．新しい情報ほど価値ありとされる自然科学領域では，なおさらそうであろう．

　高校生のとき，地理や世界史，倫理社会など幅広く担当していた先生がBronowski ＆ Mazlish:The Western Intellectual Tradition―From Leonardo to Hegel（Harper，初版1960年）を薦めた．内容も英語も高校生の歯が立つものではないのに，大学水準のこの本を薦めて知的好奇心と青年客気を煽るのがその先生ならではの教育法だったと今にして思うが，まんまとひっかかった私は，すぐに隣駅前の洋書店で買った．帰り道に頁を繰るくらいはしたが，以来三十年，日に焼け形も崩れたそのペーパーバックは結局一度も読まないままだった．

皮膚科×アレルギー膠原病科合同カンファレンス・1【新連載】

中年男性の発熱・皮疹・関節炎

著者：岡田正人 , 衛藤光

ページ範囲：P.717 - P.721

後期研修医（アレルギー膠原病科）　患者さんは発熱，皮疹と関節炎を主訴に来院した42歳の男性です．来院3日前から39℃の発熱があり，翌日から皮疹と，両膝・右肩の関節痛が出現したそうです．これまで特に既往歴はなく，ご家族にも同じような症状の方はいらっしゃらないそうです．

こんなときどうする？内科医のためのリハビリテーションセミナー・1【新連載】

嚥下障害①入院の場合

著者：海老原覚 , 上月正博

ページ範囲：P.722 - P.725

連載にあたって

　超高齢社会を迎え，また致死性疾患からの救命率の向上により，現代社会はさまざまな機能障害・慢性疾患を抱えたまま生活することが当然の生活様式になってきている．したがって，これまでの治癒中心の医学のみでは立ち行かなくなっており，障害・疾患を抱えながらも健常者と同じだけの機能維持を可能にする新しい医学の確立が早急に望まれている．振り返って日常診療をみてみると，障害をもっている高齢者などが急性疾患で入院し治癒しても，以前からもっている障害の程度が増したり顕在化したため退院阻害の要因になったり，急性疾患が完全に治癒できず慢性化（障害化）したり，急性疾患のために別の障害が出現しその対応に手間取り退院できないという問題が日常化している．これらの患者に対し，全人的で科学的に，そして効率的に対処することが日常診療のスキルとして不可欠になっているのが現代の医療事情である．そのような障害に対処するときにリハビリテーション（リハ）の考え方が役に立つ．

　日常診療に従事している内科医にとってめざすリハの目標は多くの場合，とりあえず在宅への退院・社会復帰と考えられよう．本シリーズでは症例を示しながら，リハ医が日常的に行っていて，内科診療にも役立つ各障害における評価法を紹介し，それに基づく内科医としての対処のみならず，本人・家族への生活指導，看護師への指示例，などについて概説する．

医事法の扉　内科編・16

診断書交付義務

著者：福永篤志 , 松川英彦 , 稲葉一人

ページ範囲：P.730 - P.731

　今回から再び，医師に課せられた義務について検討していきます．

　臨床現場では，患者からさまざまな医学的証明文書を請求されますが，医師には，原則として，これらを交付する義務があります．これが診断書交付義務で，医師法19条2項に規定されています．医師による診断書は，保険給付や病気やけがによる休業補償など私的な経済生活にとって重要な医学的証明文書の1つですし，交通事故や暴力事件などの被害者の損害の程度，あるいは出生・死亡の事実を公的に証明する文書ともなりますから，われわれの社会生活上，きわめて重大な意義を有しているといっても過言ではありません．

研修おたく　指導医になる・3

変わり身の早さ―アメリカvs日本

著者：白井敬祐

ページ範囲：P.733 - P.733

　「アメリカでは」「日本では」という一般化，単純化した議論は誤解を生む可能性があり，また反例も簡単に挙げることができるので，説得力をもちにくいものです．僕も他の人が書いた文章を読んで「そうはいっても」とか，「そこまで単純じゃないよ」と思うことがしばしばあります．それをわかったうえで，今回は「変わり身の早さ」についてアメリカで気づいたことを書きたいと思います．

　「変わり身が早い」とは，どちらかと言えば，ころころ変わる，一貫性がない，信用できないといった悪いニュアンスを伴いがちです．よく言えば，flexible（柔軟性がある），臨機応変といったところでしょうか．僕の病院では研修医の意見を参考に，症例を中心にした講義から，昔からある網羅的な講義に変わりました．個々の症例より，まず全体の流れをつかみたいという意見が多かったからです．それぞれのメリットとデメリットを吟味したうえでの変更でしたが，たった数回で症例中心の講義に戻されました．症例中心の講義のほうが記憶に残りやすく，普通の講義なら教科書を読めばいいというのです．カリキュラムを変えたら少なくとも1年はそれで通すかと思いきや，うまくいかなければ未練もなくスパッと方針転換です．肩すかしを食らった感覚でしたが，いくら準備をしたことでも執着せずだめであれば変更する思い切りの良さに感心しました．

演習・循環器診療・11

下腿浮腫・疼痛を呈した男性患者の一例

著者：今井靖

ページ範囲：P.734 - P.738

症例

66歳の男性．

主　訴　下腿浮腫，歩行時の疼痛．

現病歴　6年前および2年前に一過性に下肢浮腫を認めたことがあったが，数日で軽快した．2011年11月痛みを伴う右下肢浮腫が出現，1週間程度経過したのち近医を受診，蜂窩織炎を疑われセフェム系経口抗菌薬を処方されたが改善せず，翌日再度受診となり加療のため入院となった．

書評

―河村　満編著―高次脳機能障害Q＆A―基礎編／―河村　満編著―高次脳機能障害Q＆A―症候編

著者：小林祥泰

ページ範囲：P.569 - P.569

　『高次脳機能障害Q＆A』という一風変わった本が新興医学出版社から出版された．

　何が変わっているかというと，高次脳機能障害というきわめて難しい専門分野の解説書としてここまで初心者から専門家までの興味をかき立てる本はなかったからである．Q＆A形式の本は一般に入門者用で実践的な内容をわかりやすく解説するのが普通であるが，本書は最初にサマリーのような「知っておきたい基本知識」，次いで「少し詳しく」，最後に「じっくり学ぶ」という構成で，初めて聞いた言葉でも思わず深く知りたくなってしまう仕組みになっている．

―本田　明著―かかりつけ医のための―精神症状対応ハンドブック

著者：松村真司

ページ範囲：P.621 - P.621

　うつ病を代表とする精神疾患患者は，専門医の前にかかりつけ医を受診し，そしてその多くが適切に対処されていないという事実はこれまで何度も指摘されている．また，超高齢社会を迎えたわが国では，認知症を持つ患者への対応は，今や専門にかかわらずほとんどすべての医師が獲得すべき診療能力となった．認知症を持つ高齢者には慢性疾患が併存していることが多く，認知症への対応がなくては身体疾患の管理も困難になるからである．

　しかし，適切な初期対応をしつつ必要時に専門医へ紹介することは，専門医が考えるほどたやすいことではない．多くの疾患や症候の初期段階に対応することの多い私のような地域の医師の場合は特にそうである．さまざまな健康上の問題に対応する中で，精神症状に対応し，かつ患者の周囲にいる家族に対応していくことはとても難しいことである．多くの医師はそのような状況の中，手探りで精一杯対応しているのが現状であろう．一方で，精神科専門医にしてみれば，もう少しかかりつけ医がきちんと対応してくれれば，と思うことが頻繁にあることも想像に難くない．

information

第32回母乳育児学習会＜in神戸＞

ページ範囲：P.573 - P.573

主催●NPO法人日本ラクテーション・コンサルタント協会（JALC）

日時●2012年7月7日（土）・8日（日）

場所●神戸国際展示場　2号館コンベンションホール（神戸市中央区）

社団法人日本透析医会研修セミナー透析医療におけるCurrent Topics 2012

ページ範囲：P.637 - P.637

主題●高齢者の維持透析療法に伴う諸問題

日時●2012年5月20日（日）8:50～16:40

場所●東京ステーションコンファレンス（東京駅直結）

「ERアップデートin沖縄2012」開催のご案内

ページ範囲：P.651 - P.651

　「明日から使える！」を合言葉に日常の研修では学ぶことのできない魅力いっぱいの講義やワークショップが満載の「ERアップデート」は，2012年の夏もおなじみ沖縄の地で開催予定です！　回を重ねるたび進化をし続けるERアップデートは，第13回目の今回も勉強と遊びに充実した3日間をご用意して先生方のご参加をお待ちしています．全国から集う熱い志を抱いた研修医の先生方と一緒に語り，磨き合う，かけがえのない時間を過ごしてみませんか？　この機会にぜひ，ご参加ください！！

日時●2012年7月6日（金）～8日（日）

会場●沖縄残波岬ロイヤルホテル

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バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.748 - P.749

購読申し込み書

ページ範囲：P.750 - P.750

次号予告

ページ範囲：P.751 - P.751

編集室より

著者：

ページ範囲：P.752 - P.752

●先日，弊誌の編集会議で「今でも昔ながらの診察法が受け継がれているのはどの領域か」という話題があり，やはり神経内科だということになりました．ハンマーや音叉などを用いた診察法は今も用いられています．本号では「神経内科エマージェンシー」を特集しました．症候別の身体診察と問診の流れ，急性期の対応についてまとめています．何を意味するかわかりにくい神経所見もありますが，「なるほど！」と思っていただけるポイントがあれば幸いです．

●4月から2つの新連載が始まります．「こんなときどうする？内科医のためのリハビリテーションセミナー」では，内科診療で役立つリハビリの知識をご紹介します．原疾患が治療されても，安静のために歩けなくなったり，薬の影響で嚥下機能が低下したために退院が遅れることもあります．こうした問題への対処やその際のコツ，診療報酬についても記載しました．