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雑誌目次

雑誌文献

medicina49巻5号

2012年05月発行

雑誌目次

今月の主題糖尿病治療薬2012―皆が知りたい新しい治療A to Z

扉

著者：柴輝男

ページ範囲：P.761 - P.761

　この2年間に糖尿病治療薬の新たな発売ラッシュを迎えました．最近を例にとればαグルコシダーゼ阻害薬が3種類揃うのに12年間を要しましたが，今回のDPP4阻害薬は約21カ月の間に4種類が発売され，さらに近々2種類が追加される予定です．これに加えインクレチンアナログの注射薬がほぼ同時期に2種類も発売されました．インクレチン系とひとくくりにしていいものかも疑問が残りますが，GLP1の糖尿病治療への応用が堰を切ったように始まりました．しかし，薬剤の発売に伴って発表される臨床データは，臨床的背景とターゲットとしてのHbA1c値のアウトカムがほとんどです．インクレチンの生理学など，一段掘り下げた情報も望まれます．

　薬の発売ラッシュにはインクレチン系に留まらず，ビグアナイドの高用量製剤や一時開発が中断された速効型インスリン分泌促進薬，さらにはインスリンアナログのハイミックス製剤も加わっています．実に1年余りの間に10種類に近い薬剤が登場しました．また，インスリンポンプ療法の再評価やCGMSの登場，保険点数上の見直しもあり，これらに新たに取り組む専門医も多いと思います．専門医でもこれだけのラッシュにあうといささか消化不良気味です．一般の医師には取り残されそうな危惧をお感じの方もいるかもしれません．これらの新しい薬や手法と既存のものを上手に段階的にあるいは併用として使いこなしておられる達人のお手並みをぜひ拝見したいものです．

理解のための22題

ページ範囲：P.899 - P.902

序章

インクレチンが変える糖尿病標準治療―現状と今後の展望

著者：黒瀬健 , 清野裕

ページ範囲：P.762 - P.765

ポイント

★インクレチン関連薬はさまざまな臨床現場で使用されている．

★特に高齢者や種々の交代勤務者にも適応できる薬剤としてインクレチン関連薬が選択されている．

★GLP-1受容体作動薬はDPP-4阻害薬に比べHbA1c低下効果は優れているが，長期効果についての検証は今後の課題である．

これが第一！食事と運動の処方箋―薬を使う前に！

著者：津田謹輔

ページ範囲：P.766 - P.769

ポイント

★インスリン依存状態の患者については，すぐにインスリン注射を開始する．

★長年放置されていた高血糖を急激に下げると，網膜症や神経障害が悪化することがある．

★食事療法は，すべての糖尿病患者にとって糖尿病治療の出発点である．

★まず日常生活での身体活動（NEAT）を増やす．その後メディカルチェックを経て，積極的な運動療法を行う．

★食事・運動療法開始後，血糖値の高さや推移を考慮して，薬物治療を開始する．

変化する抗糖尿病薬内服治療

DPP-4阻害薬による膵ラ氏島制御

著者：山田祐一郎

ページ範囲：P.770 - P.772

ポイント

★DPP 4阻害薬の投与により，GLP-1ならびにGIPのシグナルが活性化される．

★GLP-1やGIPは，いずれも膵β細胞に作用し，血糖値に依存してインスリン分泌促進を増幅するため，低血糖をきたしにくく，食後の高血糖を抑制する．

★SU薬投与時には，インクレチン薬を投与すると，低血糖でもインスリン分泌促進で低血糖をきたす可能性がある．

★GIPは膵α細胞に直接作用しグルカゴン分泌を促進するが，GLP-1は膵βやδ細胞からのインスリンやソマトスタチン分泌促進を介してグルカゴン分泌を抑制する．

DPP-4阻害薬が蘇らせるGIP

著者：原田範雄 , 稲垣暢也

ページ範囲：P.773 - P.776

ポイント

★主要なインクレチンは，GIPとGLP-1である．

★GIPとGLP-1のインスリン分泌促進作用（インクレチン作用）は，同等である．

★高血糖状態でGLP-1のインクレチン作用は維持されるが，GIPの場合は消失している．しかし，高血糖を是正するとGIPのインクレチン作用は可逆的に回復する．

★DPP-4阻害薬は，生体内のGIPとGLP-1の作用をともに高める薬剤である．

新しいグリニド薬であるレパグリニドの使い方

著者：森豊 , 谷口由紀子

ページ範囲：P.785 - P.789

ポイント

★速効性短時間作用型インスリン分泌促進作用を介して，主に食後高血糖を改善させる．

★連日投与により食後のみならず食前の血糖値も低下し，その結果HbA1cも低下する．

★膵β細胞機能がある程度保持されているような比較的早期の2型糖尿病患者で，特に有効である．

★投与後速やかに薬効を発現するため，食前30分投与では食事開始前に低血糖を誘発させる可能性があり，食直前に服用する．

メトグルコで変わるメトホルミン治療

著者：岡畑純江 , 柴輝男

ページ範囲：P.791 - P.795

ポイント

★メトグルコの日本人糖尿病治療における役割と展望を概説する．今後のエビデンスの必要性について述べる．

★血糖のみならずメトホルミンにはさまざまな改善効果がある．

★高用量メトホルミンに期待される効果と注意点を記す．

DPP-4阻害薬から学ぶSU薬の適正使用

著者：矢部大介 , 清野裕

ページ範囲：P.797 - P.799

ポイント

★SU薬とDPP-4阻害薬のインスリン分泌促進機序は異なり，相補的効果が期待される．

★高齢者や腎機能低下者では遷延性低血糖の可能性から，SU薬の用量に注意する．特に，DPP-4阻害薬を追加時には，SU薬の減量を考慮する．

★良好なコントロールが得られない場合，漫然とSU薬の用量を増やすのでなく，専門医と連携してインスリン導入などを考慮する．

インクレチンアナログと併用するスルホニルウレア（SU）薬―使い方のポイント

著者：前田貴子 , 荒木栄一

ページ範囲：P.801 - P.803

ポイント

★GLP-1アナログ製剤はSU薬と併用することが多い．

★SU薬の投与量は，「インクレチン（GLP-1受容体作動薬とDPP-4阻害薬）の適正使用に関する委員会」からのrecommendationを参考にする．

★現時点で本邦の保険診療上では，リラグルチドはSU薬との併用のみ認められているが，エキセナチドはSU薬だけでなく，ビグアナイド系薬剤またはチアゾリジン系薬剤との併用も可能である．

★GLP-1アナログ製剤は，SU薬との併用の際には重篤な低血糖がみられることがあるため，投与初期は特に慎重な経過観察が必要である．

処方が漸減しているαグルコシダーゼ阻害薬（αGI）の将来

著者：竹田孔明 , 谷澤幸生

ページ範囲：P.805 - P.808

ポイント

★αGIは食後高血糖を改善し，血管合併症の抑制が期待できる薬剤である．

★単独療法のよい適応は，食後高血糖が主体の比較的早期の2型糖尿病患者である．

★さまざまな糖尿病治療薬との併用が可能であり，インスリン分泌が低下している患者にも有効である．

★糖吸収遅延による食後高血糖改善効果のみならず，GLP-1分泌促進効果も有している．

チアゾリジン系薬（TZD）の確かな手応え

著者：岩部真人 , 山内敏正 , 門脇孝

ページ範囲：P.809 - P.812

ポイント

★インスリン抵抗性改善薬であるチアゾリジン誘導体は，PPARγの活性化を介してその作用を発現する．

★チアゾリジン誘導体は脂肪細胞に作用して，アディポネクチンの発現を増加させ，悪玉アディポカインの発現を低下させる．

★アディポネクチン/AdipoRシグナルを増強させることは，個体の代謝環境を補正するのみならず，直接的に動脈硬化を抑制することが期待されている．

【DPP-4阻害薬　私はこう使う】

ビルダグリプチン

著者：佐藤文紀 , 辻野元祥

ページ範囲：P.777 - P.778

　ビルダグリプチン（エクア^®）は，本邦における2番目のDPP-4阻害薬として，2010年4月に登場した．その後，2012年2月現在，本邦で使用されているDPP-4阻害薬は4種類となっている．本稿ではビルダグリプチンの特徴について，ほかのDPP-4阻害薬との相違，使い分けなどについて述べる．

アログリプチン

著者：梶原隆 , 佐藤譲

ページ範囲：P.779 - P.780

　現在，日本において4種のDPP-4阻害薬を使用できるが，その選択に迷うことが多い．アログリプチンに関して私は以下の特徴を参考にして選択している．

シタグリプチン

著者：坂田道教 , 植木浩二郎

ページ範囲：P.783 - P.784

　シタグリプチンはDPP-4阻害薬として世界で初めて承認された薬剤^1）であり，DPP-4阻害薬のうち最もエビデンスが豊富であり，米国・欧州・アジアの各国で使用されている．1日1回の投与で十分な効果を発揮し，インスリン製剤を含む他剤との併用も可能であることから，とても使用しやすい薬剤である．

自己注射療法の新たな展開

GLP-1（glucagon-like peptide-1）アナログ製剤リラグルチド（ビクトーザ^®）のよい適応となるのは？

著者：五十川陽洋 , 柴輝男

ページ範囲：P.813 - P.816

ポイント

★インクレチンアナログのよい適応は，内因性インスリン分泌が保たれている肥満2型糖尿病である．

★インクレチンアナログを単剤で使用する場合，低血糖のリスクはほぼなく血糖値を改善させ，体重を減少させる．

★インクレチンアナログをSU薬と併用する場合は，低血糖への注意が重要である．

★高度に内因性インスリン分泌が低下している糖尿病では，インクレチンアナログは決してインスリンの代替薬にはなりえない．

これは使えるGLP-1受容体作動薬エキセナチド（バイエッタ^®）

著者：陣内秀昭

ページ範囲：P.817 - P.819

ポイント

★バイエッタ^®は，体重減少・血糖値の改善効果があり新規の糖尿病治療薬として自己インスリン分泌残存しており肥満のある2型糖尿病患者に効果が期待される．

GLP-1アナログ製剤のホルモン制御と食欲

著者：亀井信二 , 加来浩平

ページ範囲：P.820 - P.823

ポイント

★内因性インスリン分泌能が保持されている2型糖尿病患者がGLP-1アナログ製剤による治療対象である．

★なかでも過食，肥満があり，このために血糖コントロールが改善しない症例が積極的な治療対象となる．

★インスリンの代替薬では決してないため，インスリン治療からの切り替えを検討する場合は，専門医の下で，原則入院で行うことが望ましい．

★前治療が経口血糖降下薬の場合は，外来でGLP-1アナログ製剤の導入も可能である．

外来で便利なインスリン療法導入:BOT（basal supported oral therapy）

著者：小林高明 , 小田原雅人

ページ範囲：P.824 - P.827

ポイント

★2型糖尿病治療において，経口血糖降下薬での血糖コントロールが不十分な場合に経口薬に加え持効型インスリンなどを併用して基礎インスリンを補充する治療法がある．

★外来で導入しやすいこの治療法をbasal supported oral therapy（BOT）という．

★BOTで良好な血糖コントロールを維持することは容易ではなく，コントロール不十分の症例では漫然と継続せず，強化インスリン治療への変更を検討すべきである．

★DPP4阻害薬とインスリンの併用治療が可能となり，今後BOTによるさらなる血糖コントロール改善効果も期待できる．

プレミクスドインスリン2回打ちは捨てたもんじゃない

著者：𠮷岡成人

ページ範囲：P.829 - P.832

ポイント

★2型糖尿病患者に最初に導入するインスリンレジメンは，簡単で，血糖コントロールが確実に改善し，かつ安全であることが望ましい．

★そのためには，空腹時血糖値の安定のために必要十分な基礎インスリン分泌を補充し，そのうえで，必要に応じて食後の追加インスリンの補充を考慮すべきである．

★プレミクスドインスリンの夕食時の1回注射から2回注射へとステップアップする方法は，簡便でかつ有用性が高い方法である．

超速効型あるいは混合型3回注射法によるインスリン導入

著者：山城慶子 , 弘世貴久 , 綿田裕孝

ページ範囲：P.834 - P.837

ポイント

★SU薬二次無効の2型糖尿病患者に対して少量のSU薬を残し超速効型3回を上乗せする方法が有効である．

★SU薬二次無効の2型糖尿病患者に対して混合型インスリン（超速効型:中間型=50:50の比率）3回に切り替える方法が有効である．

★混合型インスリン（超速効型:中間型=70:30の比率）3回が有効な症例は限定される．

★2型糖尿病の未治療患者，インスリン従来療法からの切り替えでも混合型インスリン（超速効型:中間型=50:50の比率）3回注射法は有効である．

基本は4回打ちの2型糖尿病の強化インスリン療法

著者：大塚雄一郎 , 石原寿光

ページ範囲：P.838 - P.841

ポイント

★経口薬でコントロールのつかない場合は速やかにインスリンを導入する．

★可能なら1日4回打ちで厳格にコントロールする．

★導入後もインスリン量の調節をきめ細かく行う（責任インスリン）．

★インスリン注射による弊害も考慮し，合併症の程度や食事療法が厳守されているかなどを見極めてからインスリンを増量する．

誰でも始められるインスリンポンプ療法のABC

著者：内野泰 , 綿田裕孝

ページ範囲：P.842 - P.845

ポイント

★頻回インスリン注射療法（MDI），インスリンポンプ療法（CSII）のどちらも使用できることは1型糖尿病患者にとって療養の自由度が上がる．

★MDIで管理不十分な1型糖尿病や糖尿病合併妊娠の血糖値管理が可能である．

★ポンプ機器の管理，取扱いは患者自身が行うが，不明な場合は各メーカー24時間コールセンターも利用できる．

★CSII療法の基礎インスリン量は変化するインスリン感受性の日内変動に合わせて設定できる．ベース設定の自由度の高いプレプログラムポンプが主流である．

不安定な1型糖尿病治療のコツ

著者：西村理明

ページ範囲：P.846 - P.849

ポイント

★1型糖尿病患者では，夜間の血糖値が低下し，朝食後に顕著な血糖上昇がみられることが多い．

★このパターンに介入するように，基礎インスリンの種類や注射回数の変更を行う．

★夜間の血糖変動の制御が困難な場合は，CSIIを積極的に活用すべきである．

1型糖尿病のインスリン頻回注射による管理

著者：卯木智 , 前川聡

ページ範囲：P.851 - P.854

ポイント

★1型糖尿病患者のインスリン療法の基本は，できるだけ生理的なインスリン分泌パターンを模倣するため，（超）速効型インスリンの食前投与と1～2回の持効型インスリン投与によるインスリン頻回注射（basal-bolus療法）である．

★インスリン強化療法は，患者本人が自己血糖測定を併用し，食事，血糖値に応じてインスリン投与量を自主的に調節する方法である．

★1型糖尿病患者の食事療法は，インスリン注射と食事がうまくかみ合うようにすることが重要である．

★インスリン投与量の増減は責任インスリン法によって行う．

糖尿病合併妊娠のインスリン管理のコツ

著者：柳沢慶香 , 内潟安子

ページ範囲：P.856 - P.860

ポイント

★母児合併症の予防のため，妊娠中には厳格な血糖管理が必要である．

★妊娠中の薬物療法はインスリン療法が原則である．

★現在，妊娠中に使用できるインスリン製剤は速効型インスリンと中間型インスリン，そして超速効型インスリンではインスリンリスプロ，インスリンアスパルトの2種類，そしてこれらの混合製剤である．

★妊娠中の糖代謝やインスリン需要量の変化を理解し，インスリン量の調節を行うことが大切である．

ICUでの血糖管理の極意

著者：松田昌文

ページ範囲：P.861 - P.863

ポイント

★血糖の変化は1分間に1mg/dl以内に管理するが，急性期は1時間で血糖は60mg/dl以上変化する場合がある．

★可能なら患者への頻回血糖測定採血について，あらかじめ説明を行う．

★インスリン投与は基礎分泌補充，追加分泌補充，補正量追加に分けて考える．

★経静脈的にポンプを用いインスリンやブドウ糖を注入するが，Kの濃度に注意する．

★施設のリソースにより可能な限り良好な血糖管理を行い一般的には140～180mg/dl程度を目標とする．

合併症の治療と管理に役立つ知識と処方

循環器にも効く？　DPP-4阻害薬

著者：坂東泰子 , 室原豊明

ページ範囲：P.864 - P.867

ポイント

★糖尿病治療薬の中でも，DPP4阻害薬やGLP-1アナログに期待される心血管保護作用について概説する．

★DPP4阻害薬には，抗動脈硬化作用や血管拡張作用が期待される．

★GLP-1アナログには，心機能改善作用が期待される．

疼痛スコアを使ったプレガバリンの効果

著者：中村二郎

ページ範囲：P.868 - P.871

ポイント

★糖尿病性末梢神経障害性疼痛は，糖尿病患者のQOLを低下させる．

★プレガバリンにより糖尿病性末梢神経障害性疼痛が有意に改善する．

★疼痛スコアとして短縮版McGill痛み質問票（SF-MPQ）が有用である．

ロードマップ（ROADMAP）が新たに開く腎症治療

著者：常喜信彦 , 田中友里

ページ範囲：P.872 - P.874

ポイント

★わが国の透析導入原疾患の第1位は糖尿病性腎症である．

★糖尿病性腎症の発症・進展を抑える有効な手段はいまだ確立していない．

★報告間で使用したARBは異なるものの，ARBは糖尿病性腎症すべての病期において，その発症・進展を遅らせることが期待できる薬剤である．

★その効果を得るには，血糖・血圧の厳密な管理が大前提である．

レニン・アンギオテンシン系（RAS）を使った網膜症抑制

著者：西川武志 , 久木留大介 , 荒木栄一

ページ範囲：P.876 - P.879

ポイント

★ACE阻害薬およびARBによる糖尿病網膜症抑制効果がEUCLID，DIRECT，RASSにより示されている．

★眼局所でのRAS異常が糖尿病網膜症の病態に関与していると考えられている．

★血清クレアチニン2.0mg/dl以上の症例にACE阻害薬，ARBを使用する際には，少量から使用する必要がある．

フェノフィブラートの網膜症への効果

著者：三松貴子 , 坂本健太郎 , 柴輝男

ページ範囲：P.880 - P.884

ポイント

★2005年にFIELD試験でフェノフィブラート投与による網膜症の進行抑制が報告された．

★2010年のACCORD-Eye試験においてもフェノフィブラート投与による網膜症の進行抑制が報告された．

★脂質異常症治療のスタンダードはスタチンであるが，網膜症進展抑制のためフェノフィブラートを追加することは非常に有用であると考えられる．

座談会

糖尿病治療のニュージェネレーション

著者：柴輝男 , 山内敏正 , 山田祐一郎 , 矢部大介

ページ範囲：P.886 - P.898

糖尿病治療薬は次々と新薬が出され，臨床での薬の使い方は大きく変化し続けている．

ここでは，従来薬と新薬の効き方，DPP-4阻害薬の効果，GLP-1とGIPの関係，インスリン抵抗性やインスリン分泌能にGLP-1やGIPはどのようにかかわっているのかなど，糖尿病治療薬の使い方を考える．

新薬について，まだわからないことは少なくない．しかし，その効果がわかってくるにつれ，糖尿病の病態生理の解明も進んでいく．この過程をとらえ，今後の課題を展望していただいた．

REVIEW ＆ PREVIEW

基礎研究の知見を腎臓病診療に生かす

著者：高折光司 , 柳田素子

ページ範囲：P.904 - P.906

最近の動向

　社会の超高齢化や糖尿病患者の増加などに伴い，本邦での血液透析患者は年々増加している．透析患者の増加は医療経済上も大きな問題となっており，末期腎不全の予備軍としての慢性腎臓病（chronic kidney disease:CKD）の概念が近年注目されるようになってきた．日本腎臓学会の統計によると，日本国内のCKD患者は1,330万人と推定されており，成人の8人に1人が相当し，現在の国民病といえる．また，CKDは末期腎不全のリスク因子であるだけでなく，心血管疾患（cardiovascular disease:CVD）の発症リスクでもあり，生命予後の低下の一因となっている．腎臓病の早期診断や早期の治療介入により，末期腎不全への移行やCVDの発症を抑制させることがCKDの概念を定着させる重要な目的の一つである^1）．

　CKDが進行したときに共通してみられる所見として，腎臓の線維化や腎性貧血が挙げられるが，これらの病変は進行すると不可逆的な変化になり，既存の治療では治すことができない．腎性貧血の治療薬として，赤血球生成促進薬が現在使用されているが，根治的な治療法にはなっておらず，また頻回に使用する必要があるために，医療経済上も大きな問題となっている．

連載手を見て気づく内科疾患・41

白色爪:肝硬変，腎不全で観察される

著者：松村正巳

ページ範囲：P.755 - P.755

患　者:68歳，女性

病　歴:40歳時に高血圧，50歳時から間質性腎炎による腎機能障害を指摘されている．現在，血清クレアチニン3.33mg/dlである．

身体所見:右示指～環指を示す（図1）．爪が白色で爪半月が不明瞭である．

感染症フェローのシンガポール見聞録・5

シンガポールの医学部事情

著者：馳亮太

ページ範囲：P.757 - P.757

　今回はシンガポールの医学部事情についてです．シンガポールは，日本と同等かそれ以上の教育国と言われており，最近のOECD（経済協力開発機構）の学習到達度調査では，全分野において日本より上位にランキングされています．

　人口は約500万人ですが，医学部は2006年まで，一つしか存在していませんでした．当然医学部に入る倍率は高く，競争は熾烈です．日本のように，受験に失敗して浪人するという習慣はないので，国内の医学部に入れなかった受験生は医学部進学を諦めるか，海外の大学の医学部に行くケースが多いそうです．

Festina lente

忍ぶれど色に出にけり

著者：佐藤裕史

ページ範囲：P.903 - P.903

　「色彩心理学に興味があるが，どう学んだらよいか」と尋ねてきた学生があった．手術室内の緊迫感の軽減のために術着やドレープが白から緑ないし青に全世界的に変わったという程度のことしか知らないし，言われてみれば色覚の生理はともかく，色の心理に関して医学はあまりこれといった定見を持たないのではないか．たまたま持っていた『日本の伝統色』『フランスの伝統色』（いずれもピエブックス刊）を紹介して，「境界領域を学ぶには境界の双方から挟み撃ち的に接近するのがよい」（これはWittgensteinの受け売り）と話してお茶を濁した．

　医学は徹頭徹尾実学だから，生死や苦痛に直結しないことにまで関心を払う暇があまりない．しかしベルリン封鎖の頃ドイツで味覚研究に従事していた耳鼻科医から昔聞いた話では，英米的な実益重視路線とは異なってドイツは学問的体系性を何より重んじるので，味覚研究ではドイツが強いそうである（味覚異常は生命予後に直結しないが，舌の機能の一つであるのだから徹底的に探求すべし，ということ）．色彩とそれにまつわる心理にしても，光覚そのものを失うことの圧倒的な不利益を考えれば，重症の視力障害とその心理的影響に対する研究のほうを優先するのは道理であるし，実際そうなってきただろう．

目でみるトレーニング

著者：今井陽俊 , 星進悦 , 野路善博

ページ範囲：P.907 - P.912

皮膚科×アレルギー膠原病科合同カンファレンス・2

胃腸炎に対する抗菌薬服用後に皮疹が増悪した若年男性

著者：岡田正人 , 衛藤光

ページ範囲：P.913 - P.917

後期研修医（皮膚科）　腹痛に皮疹を伴った20歳男性です．来院2週間前に右足関節痛と鮮紅色の皮疹を発症し，翌日から腹痛も出現しています．腹痛が改善しないため1週間前には他院を受診し，上部消化管内視鏡（GF）で胃十二指腸炎の診断となり，入院のうえミノマイシンの点滴が開始されました．3日後には頻回の下痢と皮疹の増悪のため，抗菌薬は中止されています．その後，筋肉痛，関節痛も出現し当院に転院となりました（表1）．

演習・循環器診療・12

頻拍発作で受診した75歳男性患者

著者：今井靖

ページ範囲：P.918 - P.922

症例

75歳の男性．

主　訴　動悸・呼吸困難．

既往歴　18歳:腎結核にて右腎摘出．

研修おたく　指導医になる・4

あたたかく見守る―Be patient!

著者：白井敬祐

ページ範囲：P.923 - P.923

　先日，内科の指導医に招集がかかり，一人の研修医についての緊急会議が行われました．ある指導医が，かっとなったのか，あるいは熟慮のうえなのか，内科の研修部長だけでなく大学病院全体の研修部長にまで，その研修医を名指しで，研修態度の悪さ，責任感のなさ，反省の色がみられないことについて糾弾した公式の手紙を送ったのです．文面の激しさから思わず感情的になって書いたものかと思いましたが，メールではなく，正式なレターヘッドのついた紙にサイン入りです．長い間，腹に据えかねていたであろうことも推測できました．

　招集がかかったのは，他の指導医から本当にその研修医がそんなにひどいのか，情報を集めるためでした．僕の印象では，がつがつ食らいついてくる熱心なタイプではないですが，患者，看護師とのコミュニケーションも無難にとれていたので，その指導医の評価は意外に思えました．ほかの指導医も同じような印象をもっていたので，今回は文字通りに手紙の内容を受け取ることにはなりませんでした．ただ正式な手紙として複数の研修部長に出されたものを，いかに処理するかで話が長引きました．公式のファイルにそれを収めると長期保存することになるそうです．その評価がかなり極端だったこともあり，結局，両者を呼んで事実確認することもなく，「ある指導医から，斯く斯くの指摘があったので，心して研修に当たるように」と内科研修部長が研修医に伝えることになりました．本人にしたら，一方的な手紙に対して皆の前で反論したいこともあるだろうと思いましたが，それを含めて研修部長が受けとめることになりました．一方，怒りの手紙を書いた指導医への対応も研修部長が引き受けたそうです．こちらを一体どう丸く治めたのか気になるところですが，そこは謎に包まれています．

こんなときどうする？内科医のためのリハビリテーションセミナー・2

嚥下障害②外来の場合

著者：海老原覚 , 上月正博

ページ範囲：P.924 - P.927

症例

〔91歳，男性〕

　前年も2回，誤嚥性肺炎で入院した．それぞれ入院期間2カ月以上と長引いている．今回は入院2日前より食欲が低下し，喘鳴も聞かれるようになった．前夜は38.5°の発熱あり，翌日呼吸がひどく苦しそうなので，家族が連れてきて当科外来を受診し，即入院となった．

　意識レベルJCS10，WBC 10,200/μl，核左方移動著明，CRP 28.1mg/dlと激しい炎症所見があり，動脈血ガス分析において，PaO₂ 44.7mmHg，PaCO₂ 31.7mmHg，pH 7.525と急性の呼吸不全があった．入院時，胸部単純X線写真（図1）と胸部CT写真では両側の下肺に肺炎の浸潤像を認めた．

医事法の扉　内科編・17

応招義務（1）

著者：福永篤志 , 松川英彦 , 稲葉一人

ページ範囲：P.928 - P.929

　応招義務（医師法19条1項）は，みなさんよくご存知の義務の一つですが，実は奥深い歴史があります．また，義務内容の解釈が難しいという問題もあります．

　今回からこの応招義務をとりあげ，なぜそのような義務が必要となったのか，われわれは診察要請をどこまで受けなければならないのか，代替立法はあるのかなどについて検討します．

書評

―石井　均著―糖尿病医療学入門―こころと行動のガイドブック

著者：田嶼尚子

ページ範囲：P.769 - P.769

　糖尿病診療においては，患者の考え方や生活背景など，個人個人が置かれた状況を尊重することや，医療者と患者の双方向における意思の疎通が欠かせない．しかし，このような側面はサイエンスとしては取り扱いづらく，近代医学ではともすると後回しにされてきた．この点についても知りたいと思っている諸兄姉にとって，このたび上梓された『糖尿病医療学入門――こころと行動のガイドブック』はまたとない良書である．糖尿病と心理に関する第一人者である石井均先生が，長い間にわたって，感じ，考え，そして実践してこられた経験のすべてが盛り込まれているからである．加えて，人と人との信頼関係や心の問題を取り込んだ新たな糖尿病医療体系を「糖尿病医療学」と名付け，これを興したいという著者の強い信念が流れている．

　とはいえ，糖尿病の診療において大切な基礎知識をもたずに，医療学を論ずるわけにはいかない．そこで基礎編のPart1では，血糖コントロールについて患者が知っているべきことが簡潔にまとめられている．この章を読むと，医学的な要因のみならず，行動学的な要因が血糖コントロールに影響することがわかる．例えば，血糖自己測定（SMBG）をすることができると確信し，それを実践して，血糖コントロールが改善すればSMBGを継続するという行動につながる，などがその一例である．

―本田　明著―かかりつけ医のための―精神症状対応ハンドブック

著者：和田忠志

ページ範囲：P.841 - P.841

　今日のわが国では，精神症状と身体症状の双方を有する患者さんの行き場がなかなか見付からないという現実がある．この現実に苦慮する臨床家は多いであろう．このことに心を痛める著者は，プライマリ・ケアを実践する医師が精神症状を有する患者さんと果敢に対決する現実を見て，「一層の一般医療における精神科教育の必要性を実感」したという．この動機から生まれた本書は，プライマリ・ケア現場の必然から出た本であるといえよう．

　本書は，精神科の書らしからぬ精神科の書である．著者は書名に精神科という言葉をあえて使わず，「精神症状対応」という言葉を使用した．しかし，本書は，「症状対応」のみならず，より深い内容を取り扱っており，精神科領域の実用的な基礎的知識や方法を学ぶのにも適した書である．とりわけ，著者の幅広い臨床経験から，さまざまな臨床の知恵を学ぶことができる．

―小阪憲司編著―プライマリケア医の認知症診療入門セミナー

著者：山口登

ページ範囲：P.854 - P.854

　わが国では，認知症患者は軽度例を含めると250万人，今後さらに高齢化が進み，2030年には300万人を超えることが予想されており，それに伴い，日常診療において，認知症患者を診察する機会が増加することが推測される．私自身は精神科医師であるため，認知症の中核症状（記憶ならびに認知機能障害）ばかりでなく，周辺症状（精神症状，問題行動など）のために受診する患者を診察することが多いが，何らかの身体疾患を有する中核症状主体の認知症患者を診るのはプライマリケア医が圧倒的に多いと思う．近年，特に生活習慣病と認知症との関連を指摘する報告が増加しており，認知症の専門医ではない多くのプライマリケア医は認知症を有する患者を今後さらに診る機会が増える状況が推測される．

　この本は，そんなプライマリケア医の日常診療に役立つように，主要な認知症について，認知症の専門家が具体的に症例を挙げ，診断や治療・対応策についてわかりやすく解説している．認知症を引き起こす原因疾患は数多くあるが，特に重要な四大疾患，すなわちアルツハイマー型認知症，レビー小体型認知症（認知症を伴うパーキンソン病を含む），血管性認知症，より若年（初老期）に多い前頭側頭型認知症に焦点を当て，さらに，その他の重要な認知症疾患も取り上げ，全22症例について記載されている．

information

第14回国際個別化医療学会学術集会開催のお知らせ

ページ範囲：P.780 - P.780

日時●2012年6月2日（土）　10:00～16:00

会場●ホテルエピナール那須　2Fバンケットホール「葵」（栃木県那須郡）

第13回肺高血圧症治療研究会開催について

ページ範囲：P.784 - P.784

　近年，難治性肺高血圧症に対する画期的治療法の開発により，肺動脈高血圧症（PAH）という概念が導入され，病因，病態，治療に関する新しい知見が世界的規模で集積されています．わが国においても種々の新しい治療薬の登場により，肺高血圧症の治療法が注目を集めています．今回，第13回研究会を下記の要領で開催いたします．シンポジウムでは「各種の肺高血圧症治療における診断のポイント」（公募，一部指定）をとりあげ，この方面を集中的に論議することになりました．また，要望演題として「肝門脈疾患によるPAHの治療経験」（公募）を企画しています．興味のある先生方はご参加ください．難治性の肺高血圧症で問題をお持ちの先生方は是非ご応募ください．代表世話人　国枝武義

日時●2012年6月2日（土）　13:00～19:00

場所●東京国際フォーラム　Dブロック5階「ホールD5」

（東京都千代田区）

第22回日本臨床精神神経薬理学会・第42回日本神経精神薬理学会合同年会開催のお知らせ／演題募集

ページ範囲：P.860 - P.860

日時●2012年10月18日（木）～20日（土）

会場●栃木県総合文化センター，宇都宮東武ホテルグランデ（栃木県宇都宮市）

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バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.936 - P.937

購読申し込み書

ページ範囲：P.938 - P.938

次号予告

ページ範囲：P.939 - P.939

編集室より

著者：

ページ範囲：P.940 - P.940

●糖尿病治療薬の開発・発売ラッシュが続いています．新薬が加わることにより，多様な治療戦略をとることが可能になる一方で，選択の迷いは深まりそうです．そこで本特集では，インクレチン関連薬の登場によって変わりつつある糖尿病治療薬の全貌を俯瞰していただき，その使い方についてご紹介いただきました．専門医と2人主治医制をとって診ていくことが求められつつある糖尿病診療に際して，連携のヒントになれば幸いです．●新薬の開発は，同時に人体の解明をも進めます．診療の現場で「経験上，正しい」とされてきた現象の背景が科学的に証明されていく過程は，実にエキサイティングです．チアゾリジン系薬やインクレチン関連薬の登場によって，「糖尿病療養の基本は，食事療法と運動療法である」という金科玉条は，その輝きを増したようにすら感じられます．●2年間にわたりご愛読いただいた連載「アレルギー膠原病科×呼吸器内科合同カンファレンス」が3月で終了し，4月から新連載「皮膚科×アレルギー膠原病科合同カンファレンス」が始まりました．専門分化した知識を統合して実践することが求められるお立場として，広く内科全般の診療に携わっておられる先生方のお役に立つ内容をご提示いただきます．