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雑誌目次

雑誌文献

medicina51巻10号

2014年10月発行

雑誌目次

特集すぐ役に立つ—呼吸器薬の標準的使い方

扉

著者：蝶名林直彦

ページ範囲：P.1799 - P.1799

　呼吸器疾患ほど，発症機序の異なる疾病を含む臓器別疾患はなく，それは呼吸器が体外と交通した臓器であり，他臓器と強い関連をもちながらひと時も休むことなく体内で機能しているからです．さらに各疾患には慢性と急性があり，またしばしば増悪という両者の間に突発する不測の事態をもつ疾患もあります．投与薬剤の種類としては，癌や感染症・アレルギー疾患をはじめ，種々の肉芽腫性疾患・肺循環障害，多岐にわたる病因による間質性肺炎などに対する治療薬が存在し，しかも投与経路は経口薬のみならず，吸入薬・貼付薬・点滴静注など多彩です．

　次々と現れる新薬に対して，使用法を理解し病態の適切な時期に適量を投与していくことは並み大抵のことではなく，また肺炎，喘息やCOPDなどのガイドラインが次々と改訂され，第一選択薬も時代により変化します．そのため，治療薬の知識をアップデートしていかなければ従来薬の使用を続けざるを得なくなる可能性があります．さらに近年の医療構造の変化から，病院から病診連携を通じて在宅医療への方向性が強まり，大病院で治療を受けていた慢性呼吸器疾患（肺の悪性腫瘍を含む）の患者が，一般開業医で経過観察を受け，増悪期のみ病院での入院加療を行うことが増えつつあります．

特集の理解を深めるための28題

ページ範囲：P.1940 - P.1945

座談会

気管支喘息とCOPD—どう薬剤を使い分けるか

著者：蝶名林直彦 , 大田健 , 桂秀樹 , 村松弘康

ページ範囲：P.1800 - P.1809

蝶名林（司会）　呼吸器疾患のなかでも，気管支喘息と慢性閉塞性肺疾患（COPD）は以前から多くの医師が診療にかかわっていますが，COPDは日本ではまだ認知度が低く「健康日本21」の基本方針でも認知度の向上が目標になっています．また，気管支喘息に関しても，GINA（Global Initiative for Asthma）^1）や日本の「喘息予防・管理ガイドライン」^2）があり数年ごとに改版されていますが一般の先生方には，どう治療してよいかわからないことがあります．今日は両疾患における薬剤の使い分け，またその合併例に対する治療についてもお話しいただきます．

気管支喘息【増悪期の治療】

発作時の対応

著者：堀江健夫

ページ範囲：P.1810 - P.1814

ポイント

◎喘息発作治療は以下の3点に留意しながら手際よく進めていく．

　・発作強度の評価と初期治療：病歴聴取・フィジカルアセスメントと発作強度の評価を行い，速やかに該当するステップの治療を開始する．

　・初期治療評価と治療ステップ変更の決定：初期治療後に病状が悪化した場合は治療のステップアップを行う．軽度〜中等度では1時間無治療で症状が安定していれば帰宅を検討する．

　・入院・帰宅の判断：入院後も悪化をきたす可能性が高いため，モニタリングを怠らず，悪化時には速やかに治療ステップアップを行う．帰宅時には再発作予防のための内服ステロイド，SABA吸入薬を処方する．その場限りの医療とならないように外来再受診ないしは専門医紹介を行う．

【安定期の治療】

吸入ステロイド薬の使い方

著者：駒瀬裕子

ページ範囲：P.1816 - P.1820

ポイント

◎吸入ステロイド薬（ICS）は気管支喘息の基本的な薬剤で，患者の状態を正しく評価し投与量を決める．

◎ICSの使い分けに関しては，デバイスの使いやすさや粒子径について考慮する．

◎吸入薬の使用には吸入指導が必須で，薬剤師や看護師など多くのコメディカルの協力を得ることが重要である．

◎吸入方法の習得は1回では難しく，定期的に吸入指導を繰り返す．

吸入ステロイド薬以外の使い方—ロイコトリエン受容体拮抗薬，テオフィリン，抗コリン薬など

著者：山本義孝 , 黨康夫

ページ範囲：P.1822 - P.1825

ポイント

◎ロイコトリエン受容体拮抗薬は，気管支拡張作用とステロイドとは異なった抗炎症作用を併せもっており，鼻炎および下気道症状の両方の改善作用をもつ．

◎テオフィリンは血中濃度10〜20μg/mLにおいてPDE4阻害作用により気管支拡張作用を示す．より低濃度では，histone deacetylaseの活性化およびPI3Kの阻害による抗炎症作用が認められる．

◎長時間作用型抗コリン薬はまだ気管支喘息への適応はないが，喘息患者でICSと併用した際，LABAに劣らない気管支拡張効果が報告されてきており，今後，喘息治療薬としての有用性が期待されている．

オマリズマブの選択対象と使い方

著者：木原令夫

ページ範囲：P.1826 - P.1830

ポイント

◎ヒト化抗ヒトIgE抗体オマリズマブ（ゾレア^®）は，喘息の分子標的治療薬として遺伝子組み換え技術により製造された初めての生物学的製剤である．

◎オマリズマブの対象は，喘息予防・管理ガイドラインの治療ステップ4に相応する患者であり，十分な治療を行っていても日常生活に支障が認められ，かつ通年性吸入抗原に対して陽性を示す例に限られる．

◎本剤は皮下注射であり，血中IgE濃度と体重から投与量と月に1回か2回かの投与頻度が決定される．

COPD

薬剤選択のためのガイドラインの現況

著者：桑平一郎

ページ範囲：P.1832 - P.1835

ポイント

◎GOLDでは横軸にCATスコアやmMRCグレードを，縦軸にGOLDステージや増悪頻度を配すことで，疾患をABCDの4つのカテゴリーに分類する．

◎このカテゴリー分類に基づき，慢性安定期治療に必要な第一選択薬，第二選択薬の組み立てを行う．

◎日本のガイドラインではカテゴリー化は行わず，病期分類に加え症状を管理の目安として，個々の症例において必要な薬物療法の組み合わせを考える．

【安定期の治療】

抗コリン薬の使い方

著者：多賀谷悦子 , 玉置淳

ページ範囲：P.1836 - P.1839

ポイント

◎COPD安定期の薬物治療の第一選択薬は，長時間作用性気管支拡張薬である．

◎気管支拡張薬は，主に末梢気道の閉塞を改善することにより，COPDの動的肺過膨張を軽減し，最大吸気量を増加し，息切れを軽快させる．

◎抗コリン薬の投与は，呼吸機能，息切れおよびQOLを改善し，増悪リスクならびに死亡率を低下させる．

◎抗コリン薬は，緑内障，前立腺肥大症の排尿障害には禁忌である．

β₂刺激薬の使い方

著者：佐藤匡

ページ範囲：P.1840 - P.1843

ポイント

◎長時間作用性β₂刺激薬（LABA）は，長時間作用性抗コリン薬（LAMA）と並んで，中等症COPDの安定期治療における第一選択薬である．

◎短時間作用性β₂刺激薬（SABA）は，体動時などの必要時に使用する「アシストユース」が推奨されている．

◎新規のLABAであるインダカテロールは，作用発現までの速さおよび持続時間の長さによる優れた臨床効果により，従来のLABAを凌駕している．

◎LABAとLAMAのどちらが第一選択かを明確にするエビデンスは存在せず，個々の患者の背景や忍容性などで選択する必要がある．

吸入ステロイド薬の使い方

著者：猪又崇志

ページ範囲：P.1844 - P.1849

ポイント

◎COPD患者で吸入ステロイド薬（ICS）投与が適応となるのは，急性増悪を繰り返す症例，喘息-COPDオーバーラップ症候群の症例などである．

◎ICSは原則，長時間作用型吸入気管支拡張薬との併用または合剤を投与する．

◎ICS投与中は常に副作用に留意し，効果とを勘案して製剤変更や投与中止も検討する．

吸入薬以外の治療—テオフィリン，喀痰調整薬，マクロライド系抗菌薬，栄養療法

著者：山本佳史 , 吉川雅則 , 木村弘

ページ範囲：P.1850 - P.1853

ポイント

◎COPDの薬物治療では，吸入気管支拡張薬が中心となるが，テオフィリンや喀痰調整薬，マクロライド系抗菌薬はCOPDの急性増悪を減少させる可能性がある．

◎体重減少はCOPDの独立した予後因子であり，早期からの栄養学的介入が望ましい．

【増悪期の治療】

増悪期の治療

著者：小島淳 , 中山勝敏 , 桑野和善

ページ範囲：P.1854 - P.1857

ポイント

◎増悪期の薬物療法の基本はABCアプローチであり，A（antibiotics）：抗菌薬，B（bronchodilators）：気管支拡張薬，C（corticosteroids）：ステロイド薬である．

◎増悪時の第一選択薬は，短時間作用性β₂刺激薬（SABA）の吸入である．

◎明らかな喀痰の膿性化がある，または人工呼吸管理症例では抗菌薬の投与が推奨される．

◎安定期の病期がⅢ期（高度の気流閉塞）以上の症例や入院管理が必要な患者には，ステロイド薬の投与が勧められる．

呼吸器感染症

肺結核症および非結核性抗酸菌症

著者：倉島篤行

ページ範囲：P.1879 - P.1883

ポイント

◎結核症の治療においては，耐性菌出現を抑制するため，最初から機序の異なる3剤以上の多剤併用を行う．

◎臨床症状の改善のみが目的ではなく体内の結核菌根絶が目的であり，最低6カ月間の服薬が必要である．

◎非結核性抗酸菌症の場合においても耐性菌出現の抑制は重要であるが，殺菌的な薬剤がなく，抗菌力の増強を目指した多剤併用が行われる．

慢性気道感染症

著者：吉村邦彦

ページ範囲：P.1884 - P.1887

ポイント

◎慢性気道感染症は，下気道において慢性的に持続し，何らかの契機で急性増悪をきたしうる病態である．

◎慢性気道感染症をきたす基礎疾患は多彩であるが，びまん性汎細気管支炎，気管支拡張症，COPDが主体である．

◎慢性気道感染症の主症状は，粘膿性の痰と，これを喀出するための咳嗽である．

◎慢性気道感染症の薬物療法は，気道炎症の制御を目的とした14員環マクロライド系抗菌薬の少量長期療法が基本である．

◎急性増悪時には起炎微生物に抗菌活性のある薬剤を経口，あるいは重症例では入院のうえ，点滴静注で投与する．

【肺炎】

市中肺炎

著者：石田直

ページ範囲：P.1862 - P.1865

ポイント

◎エンピリックに治療を開始する場合でも，原因起炎菌を想定して抗菌薬を選択する．

◎A-DROPシステムなどを用いて重症度の判定を行い，治療の場を決定する．

◎中等症までの症例については，非定型肺炎と細菌性肺炎の鑑別を行う．

◎重症例では，エンピリックには抗菌薬を併用し，その後de-escalationを検討する．

院内肺炎—ニューモシスチス肺炎，サイトメガロウイルス肺炎を中心に

著者：森岡慎一郎 , 倉井華子 , 大曲貴夫

ページ範囲：P.1866 - P.1868

ポイント

◎ニューモシスチス肺炎やサイトメガロウイルス肺炎の診療では，診断の確実性，緊急性，重症度を加味し，治療適応を判断することが大切である．

◎ニューモシスチス肺炎の薬物治療はST合剤が第一選択薬であり，呼吸状態によりステロイドの併用が望ましい．

◎サイトメガロウイルス肺炎の薬物治療はガンシクロビルが第一選択薬であるが，合併症や患者の状態によりホスカルネットを代替薬として用いることがある．

誤嚥性肺炎

著者：山岸亨 , 松瀬厚人

ページ範囲：P.1869 - P.1873

ポイント

◎誤嚥性肺炎の抗菌薬治療はNHCAPの治療戦略と大きく異なるところはないが，口腔内常在菌や嫌気性菌の関与も考慮して薬剤を選択する．

◎治療中も誤嚥を繰り返し難渋することが多く，治療と同時に予防策を行うことが大切である．

◎患者背景は個人差が大きく多様であるため，コメディカルと連携を図り，個々に応じたアプローチが必要である．

膿胸

著者：笠井昭吾 , 大河内康実 , 徳田均

ページ範囲：P.1874 - P.1878

ポイント

◎本邦の分類では，発症からの期間により急性膿胸と慢性膿胸に分類される．

◎近年は欧米の分類「滲出性期」，「線維素膿性期」，「器質化期」を用いることが多い．

◎急性膿胸は初期治療が重要であり，有効な抗菌薬を使用し，胸腔ドレナージを早期より積極的に行う．

◎抗菌薬は，嫌気性菌をカバーする薬剤を選択する．

◎線維素膿性期の治療は，胸腔鏡下の膿胸腔搔爬術が有効であるが，外科的治療が困難もしくは不可能な症例においては胸腔内線維素溶解療法も試みる価値がある．

肺癌

病院で行う化学療法と外来化学療法

著者：西村直樹

ページ範囲：P.1888 - P.1891

ポイント

◎肺癌の標準的治療は2剤併用療法（プラチナタブレット）であったが，近年，分子的標的薬による治療も普及してきた．

◎ドライバー変異を標的とした分子標的薬による治療を行う際は，バイオマーカー検索により癌細胞に分子標的薬が奏功する遺伝子異常があるかどうかを確認する必要がある．

◎シスプラチンによる腎障害を軽減するショートハイドレーション法により，外来シスプラチン療法が可能になった．

開業医との病診連携による化学療法

著者：久保田馨

ページ範囲：P.1892 - P.1894

ポイント

◎がん診療においては，患者・家族との適切なコミュニケーションが重要である．

◎化学療法の毒性への対処法を理解する．

◎WHO方式がん疼痛治療法に基づいて，がん性疼痛緩和を行う．

◎なるべく早い時期から終末期医療の場所などについて，患者・家族と話し合う．

間質性肺疾患

特発性間質性肺炎（IIPs）の分類とステロイドの効果

著者：坂本晋 , 本間栄

ページ範囲：P.1895 - P.1898

ポイント

◎特発性肺線維症（IPF）の治療は，抗炎症から抗線維化へとパラダイムシフトし，抗線維化作用を有するピルフェニドン（PFD）や抗酸化作用を有するN-アセチルシステイン（NAC）などの抗線維化薬が治療薬の中心となっている．

◎特発性非特異性間質性肺炎（NSIP）はステロイドが有効な症例が多く，その予後はIPFに比較して良好と考えられている．

◎特発性器質化肺炎（COP）は比較的ステロイド薬によく反応し，胸部画像上，肺野の陰影を残さず改善することが多い．

◎急性間質性肺炎（AIP）は原因不明のARDSであり，病態に対する原因探索をいかに行うかが，臨床上最も重要である．

特発性肺線維症（IPF）におけるピルフェニドンの使用方法と適応

著者：三浦由記子 , 斎藤武文 , 吾妻安良太

ページ範囲：P.1899 - P.1903

ポイント

◎特発性肺線維症（IPF）は，進行性の難病であり，肺癌に匹敵する予後不良な疾患である．

◎IPFの主病態は炎症ではなく，線維化であり，抗線維化薬ピルフェニドンの有効性が証明された．

◎市販後の課題は，適切な対象，投与時期，レスポンダーと，患者に有益な効果判定方法を見出すことである．

◎2014年5月，ASCEND試験とCAPACITY試験との統合解析で，IPF史上，初めて死亡率に有意差が出た．

膠原病肺

著者：土師陽一郎 , 岸本暢将

ページ範囲：P.1904 - P.1907

ポイント

◎膠原病肺ではステロイドや免疫抑制薬の決まった使用方法はなく，症状や検査結果，原疾患などを総合的に考えて治療方針が決定される．

◎膠原病肺が疑われた時は薬剤性間質性肺炎や日和見感染症との鑑別が重要となる．

◎強皮症に伴う間質性肺炎では，中等量〜高用量のステロイドの投与により強皮症腎クリーゼのリスクが上昇すると考えられており，ほかの膠原病肺とはステロイドの投与量と投与中のリスクが異なるため注意が必要である．

過敏性肺炎

著者：宮崎泰成

ページ範囲：P.1908 - P.1912

ポイント

◎過敏性肺炎は，特定の抗原（鳥由来の蛋白と真菌が重要）の吸入により免疫反応を起こし発症する間質性肺炎である．

◎急性と慢性があり，急性の7〜8割は真菌が原因の夏型過敏性肺炎である．慢性では鳥関連過敏性肺炎が多い．

◎患者の環境の情報収集が診断に重要である．

◎治療の基本は，抗原の排除である．薬物療法としてはステロイド薬を中心に行い，免疫抑制薬を補助的に使用する．

その他の呼吸器疾患

急性呼吸窮迫症候群（ARDS）

著者：富貴原淳 , 長谷川隆一

ページ範囲：P.1914 - P.1917

ポイント

◎ARDSに対して有効性の確立された薬物療法はない．

◎原因となる疾患の治療と，輸液や人工呼吸療法などの全身管理が治療の基本となる．

◎発症初期の大量ステロイド，および発症2週間以降のステロイド投与は行うべきではない．

サルコイドーシス

著者：山口哲生

ページ範囲：P.1918 - P.1921

ポイント

◎サルコイドーシスは自然改善の可能性があり，原則として症状が乏しく進行していない例は経過観察としてよい．

◎自覚症状を呈するもの，病態が進行性のものは症状に応じてステロイドや免疫抑制薬などを使用して維持量にもっていけるようにする．

◎保険適用のない免疫抑制薬，吸入ステロイド，抗菌薬などが時に劇的に有効である場合がある．

◎眼病変の治療は眼科医にゆだね，心臓病変については循環器内科医と協力して治療にあたる．

好酸球性肺炎

著者：菅守隆

ページ範囲：P.1922 - P.1924

ポイント

◎急性好酸球性肺炎（AEP）と慢性好酸球性肺炎（CEP）は病態がまったく異なる疾患である．

◎AEPは喫煙習慣の開始が誘因となることが多く，発症1週間以内で急速に進行しARDS様の呼吸不全を呈する．ステロイドが著効し，再燃することはない．

◎AEPは胸部X線ですりガラス陰影にKerley B lineを伴うことが特徴である．

◎CEPは中年女性に多く，むしろ喫煙者で少なく，肺炎様の症状で亜急性に発症する．ステロイドに良好な反応を示すが，中止すると再燃しやすい．

リンパ脈管筋腫症

著者：瀬山邦明 , 安藤克利 , 江花弘基

ページ範囲：P.1926 - P.1929

ポイント

◎リンパ脈管筋腫症（LAM）に対する分子標的治療薬として，シロリムスが薬事承認された．

◎シロリムスはLAM患者の肺機能低下を抑制し，安定化させる．

◎シロリムスの投与を中止すると，LAMの病態は再び進行する．

◎頻度の高い有害事象には口内炎，ざ瘡様皮疹，頭痛などがあり，頻度は低いが注意すべきものは薬剤性肺障害である．

トピックス

肺高血圧症

著者：須田理香 , 田邉信宏 , 巽浩一郎

ページ範囲：P.1930 - P.1933

ポイント

◎肺高血圧症は成因により1〜5群までに分類され，治療薬の多くは1群の肺動脈性肺高血圧症に対して承認されている．

◎肺高血圧症の成因により治療方針も異なるため，薬物療法を開始する前に，正確な病態評価がなされているか確認する必要がある．

◎主な血管拡張薬には，プロスタサイクリン，エンドセリン受容体拮抗薬，ホスホジエステラーゼ5阻害薬の3系統がある．

◎WHO機能分類により推奨開始薬が異なり，治療目標を達成できない場合には併用療法を行う．

◎薬物療法では十分な改善が認められない場合には，肺移植を検討する．

生物学的製剤

著者：仁多寅彦

ページ範囲：P.1934 - P.1938

ポイント

◎生物学的製剤は，画期的な効果を示す一方で，重篤な副作用を及ぼすこともあるため，原疾患改善の利益と呼吸器病変のリスクを念頭に置いて慎重な判断を行うことが求められる．

◎生物学的製剤使用前に十分なスクリーニングを行い，可能な限り予防的処置を講じておくことが大切である．

◎感染症に対する免疫系も選択的に抑制するため，一般細菌による肺炎発症頻度の増加・重篤化だけでなく，肺結核，非結核性抗酸菌症，ニューモシスチス肺炎などの特有の感染症に対しても注意が必要である．

◎既存の間質性肺炎を増悪させる可能性がある．また，薬剤性肺炎を発症した場合は早期発見が重要であるため，注意が必要である．

連載そのカルテ，大丈夫ですか？誤解を避ける記載術・10

—説明義務①—診断書作成は慎重に

著者：神田知江美

ページ範囲：P.1793 - P.1793

◎3つの「説明義務」

　前回は「過失」について説明しましたが，今回は「説明」についてです．「説明義務」というと，皆さんはすぐに「インフォームドコンセント」を思い浮かべるのではないかと思います．しかし，医療者が負う説明義務は，インフォームドコンセントだけではありません．①医療行為そのもの，②診療経過の報告，③患者の同意を得るため（説明と同意＝インフォームドコンセント），の3つが挙げられます．今回は①と②について，次回に③を説明します．

魁!!　診断塾・7

迷った時は己の足で稼げ！の巻

著者：佐田竜一 , 綿貫聡 , 志水太郎 , 石金正裕 , 忽那賢志

ページ範囲：P.1947 - P.1952

64歳日本人男性が，発熱と腹痛・下痢を主訴に救急外来を受診した．来院5日前に38.5℃の発熱，間欠的な腹痛，下痢を認め，市販薬を内服した．来院4日前に近医を受診し，感冒と診断されクラリスロマイシンを処方された．その後，下痢は改善傾向であったが，心窩部痛と右下腹部痛を認め，発熱も悪寒を伴うようになり，改善しないために救急外来を独歩で受診した．

患者さんは人生の先生・10

過剰なストレスは病気のもと

著者：出雲博子

ページ範囲：P.1953 - P.1953

　私は内分泌専門医として、各種ホルモンの異常をきたす疾患を診ている。その多くは自己免疫疾患であるが、それらがどんな風に発症したかを少し紹介しようと思う。

（1）　24歳女性。最近両親との争いが絶えず母親に連れられて心療内科を受診したが、甲状腺機能が著明上昇していたため当科へ紹介された。バセドウ病を発症していた。彼女は仕事場での責任と負担が大きく、上司との人間関係で長い間かなり悩み、最近会社を退職したが、そのことで両親に咎められていた。

（2）　34歳女性。動悸と体重減少があり近医より紹介されて当科受診した。freeT4が7.77ng/dL以上に上昇しており、バセドウ病であった。彼女は結婚後も自動車の営業所で責任をもって夜遅くまで働く一方、不妊治療を受けていた。妊娠できずにいることで婚家に対し強い負い目を感じており、最近は心身ともに疲れていたという。

（3）　45歳女性。バセドウ病であることを近医で発見されて紹介された。独身で働きながら、公認会計士と介護士の免許をとるための勉強を並行していた。今回は準備が間に合わず国家試験を受けることができなかった。

（4）　19歳女子大学生。1カ月も風邪が治らず咽頭痛著明のため受診した。血糖が581mg/dLで意識低下があり、動脈血がpH 6.785に低下していたため、ICUに入院とした。DKAを発症した1型糖尿病であった。建築士を目指しており、学年度末試験の準備のため、咽頭痛も我慢して毎晩遅くまで勉強していた。

（5）　36歳の精悍なヨーロッパ人男性。最近、体重減少著明で3週間で7キロ痩せ、当科を受診した。空腹時血糖が445 mg/dLで尿中ケトンも3＋であったので入院とした。1型糖尿病であることが判明した。東京にある外資系銀行に赴任してきたばかりで、仕事における要求度が大変高く毎日夜遅くまで仕事をしていた。

目でみるトレーニング

著者：大西佐知子 , 吉田理 , 梶原祐策

ページ範囲：P.1954 - P.1959

依頼理由別に考える心臓超音波検査とりあえずエコーの一歩先へ・12

依頼理由｛その11｝—忘れられた部屋，右室の機能評価

著者：鶴田ひかる , 香坂俊

ページ範囲：P.1960 - P.1967

　皆さん，2年間続いてきたこの連載もいよいよあと2回となりました．どうかよろしくお願いします．今号では，右室機能障害が主体となる病態について，皆さんと一緒に勉強していきたいと思います．

　ふり返ってみるとこれまでの稿はほとんどが左室の機能なり病態なりを取り上げてきました．左室は力強い筋肉で構成され，血液を力強く送り出す円筒形のメインポンプです．一方，右室の壁は薄く，左室に寄り添った（≒へばりついた）カタチをしており，補助的な容量ポンプの役目を果たしています．これは，左室が血管抵抗の高い動脈に血液を駆出しなければならないのに対し，右室は血管抵抗が6分の1程度の肺動脈に血液を送り出せば済む，ということに由来する心臓のなかの上下関係です．

西方見聞録・10

外来と救急のあいだ

著者：山口典宏

ページ範囲：P.1968 - P.1969

外来にて．

　「脱水のようですので，輸液が必要です．救急外来で点滴を受けてください」

　「そうね，わかったわ」

Step up腹痛診察・14

56歳男性，左側腹部痛

著者：小林健二

ページ範囲：P.1970 - P.1973

［現病歴］来院当日の朝6時頃に，左側腹部〜腰背部に突然痛みを感じて目が覚めた．痛みには波があり，痛みのピーク時はNumeric Rating Scale（NRS）で7/10くらいだった．痛みは左鼠径に放散した．午前7時過ぎから嘔気も出現したが，嘔吐はなかった．痛みを増悪する因子，軽快する因子に思い当たるものはなかった．痛みは進行性に増悪することはなかったが，強弱の波を繰り返して改善はしていない．発熱，悪寒，下痢，便秘，肉眼的血尿はなかった．痛みが持続するため，家族に付き添われて午前9時過ぎに来院した．

［既往歴］斜頸（10歳時），虫垂炎（16歳時）．

［常用薬］なし．

［社会歴］喫煙：20本/日×30年間．飲酒：焼酎グラス2〜3杯/日，週1日．

総合診療のプラクティス患者の声に耳を傾ける・3

症状と曝露の時系列を考慮する

著者：見坂恒明

ページ範囲：P.1974 - P.1976

　症状が出現した後に行われた薬剤投与や外科的介入，環境変化などがその症状の原因であることは，通常ありえません．したがって，時系列が一致することは必要条件であり，必ず確認する必要があります．逆に，時系列が一致しない場合には別の要因を検討します．

失敗例から学ぶプレゼンテーション患者説明から学会発表まで・6

3部構成のシナリオ

著者：植田育子 , 田中雅美 , 竹本文美 , 八幡紕芦史

ページ範囲：P.1977 - P.1981

詰め込みすぎのプレゼン

　あなたは内科系学会のシンポジウムで，臨床研究の支援を担うCRC（クリニカルリサーチコーディネーター）についてプレゼンすることになった．この分野の詳細はあまり知られていないので，集まってきた医師にしっかり理解を深めてもらい，興味をもってもらいたいと思った．そこで，できるだけ多くの情報を盛り込んでプレゼンに臨んだ．

　あなたは，冒頭で「本日お話しする内容をご紹介します．まず，CRCの歴史と誕生の背景について，CRCに関する厚生労働省の取り組みについて，CRC誕生のきっかけとなった治験活性化5カ年計画について，臨床研究におけるCRCの必要性と役割についてご紹介します．そして，欧米におけるCRCの歴史について，CRCの活動の現状について，また，アメリカの施設を視察して参りましたので，その報告をいたします．さらに，日本のCRCの現状について，CRCが担う業務について，さらに，CRCの今後の課題についてお話しします」と述べた．

研修医に贈る小児を診る心得・4

子どもや家族から好かれるために

著者：加藤英治

ページ範囲：P.1982 - P.1983

　医師のさりげない気配りが好感をもたれることがあれば，逆に医師の何げない言葉が子どもや親に嫌悪感を与えることがあります．

　付き添ってきた家族に不快感を与えないために，私自身の戒めとして診察室で禁句にしていることがあります．

REVIEW ＆ PREVIEW

胎内環境と慢性疾患

著者：佐藤有紀 , 柳田素子

ページ範囲：P.1984 - P.1986

最近の動向

　慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）や高血圧，糖尿病などの生活習慣病の患者数が世界規模で増加している．これらの領域は精力的に研究が行われ，発症に関わる危険因子や病態メカニズムも徐々に明らかにされている．しかし，一部の危険因子はコントロール可能な段階にまで達しているにもかかわらず，患者数は増加の一途をたどっている．

　コントロールできない要因の1つとして，近年，胎生期における栄養環境が成人での疾患素因を形成するという成人病胎生期発症仮説（developmental origins of health and disease：DOHaD仮説），および出生後の急速な追いつき現象（catch up growth）などが注目されており，遺伝的素因，生活環境に次ぐ第3の生活習慣病の発病に関わる危険因子として，その重要性が徐々に明らかにされている．本稿では，胎生期の栄養環境の重要性およびそれらが腎機能およびCKDの発症にどのように影響を及ぼすのかについて述べる．

書評

—門川俊明著—レジデントのための血液透析患者マネジメント—第2版

著者：横尾隆

ページ範囲：P.1809 - P.1809

　とかく腎臓内科を苦手とする学生，医師の数は残念ながら非常に多い．これは一般の腎臓病学書が生理学や病理学から始まり，少々読み進めても腎臓病学の全体像が見えにくいため，学生や研修医に学ぶ前から敬遠されるか，途中で断念するためだと考えている．その中で，門川俊明先生の『レジデントのための血液透析患者マネジメント』が改訂され第2版となって出版された．初版はすでにベストセラーとなっているが，今回新たなエビデンスをアップデートする形となっており，高い評価を得るのは必至であろう．

　門川先生は，学生に電解質や透析などの腎臓病学のセミナーを定期的に行い，大好評を博していると聞く．そのセミナーのなかで学生との対話のうえに培われた“わかりやすく教える”という秘訣がこの本には凝集している．ではその秘訣とは何であろうか．腎臓病学を大きな木に例えるとしよう．その大きな木を描く時に，全体を端から端まで描いていくのは，途中で力尽きてしまったり，いびつな木になってしまったりする．しかしまず幹の部分だけしっかり描いたうえで，必要に応じて枝葉あるいは花や実を描き込んでいくと，各個人の能力や興味が違っても全体像が壊れない木が描けるであろう．門川先生の執筆書はこの幹と枝葉をしっかり分別して幹の部分だけをとりあえずまとめて平易に解説しているので，腎臓病を苦手とする学生，若手医師に取っ付きやすいことがうけていると私は考えている．

—宮城征四郎，藤田次郎著—Dr. 宮城× Dr. 藤田ジェネラリストのための呼吸器診療勘どころ

著者：徳田安春

ページ範囲：P.1858 - P.1858

　最近，勉強会が熱い！　中でもケースカンファレンス方式が人気である．ケースカンファレンス方式の勉強会は，必然的に参加型となり，臨床現場でのリアルタイム診療に合わせた臨場感で，ケース謎解きのスリル感もあって学習効果も大きい．従来このようなケースカンファレンスは，それぞれの病院内で行われてきたが，最近では病院間や地域，全国規模でカンファレンスが行われるようになった．

　地域の病院間のケースカンファレンスで人気のあるものには，京都GIMなどがある．しかしながら，このような病院間カンファレンスの起源であり，現在も定期開催されているのは，沖縄県の呼吸器疾患ケースカンファレンスであろう．「うふいーち会（うふいーちは沖縄の方言で深呼吸を意味する）」という別名でも有名なこのカンファレンスは，群星プロジェクトセンター長の宮城征四郎先生が立ち上げられたもので，歴史あるカンファレンスである．全国への波及効果もあり，「全国うふいーち会」という年1回のカンファレンスも毎年の日本呼吸器学会に合わせて開催されている．

—北川昌伸，定平吉都，伊藤雅文編—見逃してはならない血液疾患—病理からみた44症例

著者：神田善伸

ページ範囲：P.1993 - P.1993

　『見逃してはならない血液疾患』という医学書院の新刊が手元に届いた．目を引いたのは「病理からみた44症例」というサブタイトルである．血液疾患を扱う書籍で病理を前面に出したものは珍しい．果たして，どのような読者を対象としているのかと思って序文を読んだところ，若手病理医，内科系後期研修医，高学年の医学生をイメージして執筆されたようだ．確かに各疾患について症候をタイトルとし，医師国家試験と同様の形式で症例が提示されており，この形式は医学生や研修医にとってもなじみやすいものである．さらに病理診断の難易度を5段階に，臨床で遭遇する頻度を3段階に分けることによって，それぞれの疾患の位置づけをわかりやすく示している．これなら，「全然わからなかった」といってしょんぼりしている読者も救済されることであろう．

　本書にはカラーで印刷されたきれいな画像がふんだんに散りばめられている．評者自身も，研修医時代に病棟に設置された顕微鏡で末梢血塗抹標本や骨髄塗抹標本を日々眺めながら，その美しさに魅せられた一人である．しかし，リンパ節の標本となると，まるで歯が立たない．リンパ腫の組織分類に至っては，病理専門医にとっても難関である場合も多く，「病理診断のセカンドオピニオン」がしばしば行われている．本書の編集者，著者はこのセカンドオピニオンを受ける立場の先生方であり，このような状況も本書を刊行して若手病理医を教育しようという動機付けとなったのではないかと想像する．「血液疾患の病理はどうにも難しくて……」と敬遠している若手病理医がいるとしたら，まずは本書を読むべきである．その際にも病理学的難易度の表記が学習に役立つはずだ．

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第8回「呼吸と循環」賞論文募集

ページ範囲：P.1843 - P.1843

　医学書院発行の月刊誌「呼吸と循環」では，「呼吸と循環」賞（Respiration and Circulation Award）を設け，呼吸器領域と循環器領域に関する優れた論文を顕彰しております．第8回「呼吸と循環」賞は，第63巻（2015年）第1号〜第12号の「呼吸と循環」誌に掲載された投稿論文（綜説は除く）のうちオリジナリティのある論文を対象とし，原則として呼吸器領域1編，循環器領域1編（筆頭執筆者各1名，計2名）に，賞状ならびに賞金を授与いたします．

　「呼吸と循環」誌の投稿規定（http://www.igaku-shoin.co.jp/mag/toukodir/kokyu.html）をご参照のうえ，奮ってご投稿ください．

第13回国際骨形態計測学会（13th Congress of International Society of Bone Morphometry）のご案内

ページ範囲：P.1883 - P.1883

日程●2015年4月27日（月）〜29日（水）

会場●東京ガーデンパレスホテル（御茶ノ水駅，03-3813-6211）

第24回日本メイラード学会年会のご案内

ページ範囲：P.1912 - P.1912

会期●2014年11月7日（金）〜11月8日（土）

会場●熊本市国際交流会館（http://www.kumamoto-if.or.jp/kcic/）

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バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.1996 - P.1997

購読申し込み書

ページ範囲：P.1998 - P.1998

次号予告

ページ範囲：P.1999 - P.1999

奥付

ページ範囲：P.2000 - P.2000