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雑誌目次

雑誌文献

medicina51巻13号

2014年12月発行

雑誌目次

特集最新情報をおさえる！—臨床栄養の活用ガイド

扉

著者：丹藤雄介

ページ範囲：P.2247 - P.2247

　疾病に罹患する前でも後でも，栄養状態を良好に維持することの重要性は同様である．例えば増加する生活習慣病においては，予防においても治療においても食事をはじめとする生活習慣の是正は必須であり，高齢者において栄養状態を良好に維持することは，さまざまな疾患の罹患リスクを下げるだけではなく，疾患からの回復を早める．さらに，栄養状態を維持することでさまざまな状況の患者（特に末期がん患者）のQOLが維持される．逆に，臨床で栄養に配慮がなされなければ，疾患のリスクは上昇し，疾患からの回復は遅れ，QOLは低下する．このようにきわめて単純なことであるのだが，栄養療法は薬物療法に比べると，その重要性がわかりにくく，軽視され，誤解されがちである．またさまざまな情報が氾濫しており，適応とならない病態であるのに患者さんが誤用しているケースも経験する．
　このような状況のなかで，われわれ臨床医は多くの情報から患者さんの病態や環境に合ったものを正しく選択し，提供していかなければならない．栄養について健康講座などで話す機会もあるだろうし，診察室で患者さんから質問を受けることもあるかもしれない．さらに，入院治療では疾患の病態を考慮して必要な治療を選択していく病態栄養の考え方が重要である．最近では，チーム医療のなかで病態の理解を共有して治療に当たるNST（栄養サポートチーム）の重要性も広く受け入れられている．

特集の理解を深めるための29題

ページ範囲：P.2398 - P.2402

座談会

栄養に関する新しい情報をどう臨床に活かすか

著者：丹藤雄介 , 遠藤龍人 , 五十嵐久人 , 長谷川範幸

ページ範囲：P.2248 - P.2255

丹藤　栄養が健康維持や疾病予防，病態改善に寄与することはよく知られています．しかし，本分野は日進月歩で進化しており，非常に多くの情報が氾濫しているため，良い情報を正確に入手することはなかなか難しいのが現状であります．また，これらの情報を効果的に実践するには課題も多く，日常臨床で悩みを抱える医師が多いのも事実です．
　そこで，本日は「栄養の最新情報をどのように集め，臨床現場にどう反映しているか」について，先生方にお話をお伺いしたいと思います．

おさえておこう！　栄養に関する新しい用語や新しい考え方

栄養ケア・ステーション

著者：齋藤長徳

ページ範囲：P.2256 - P.2259

ポイント
◎栄養ケア・ステーションは地域に顔の見える管理栄養士・栄養士の活動拠点として，地域住民のための食生活支援を行う．
◎栄養ケア・ステーションは地域の管理栄養士・栄養士の掘り起こしと人材育成を行っている．
◎地域システムの構築と多職種連携のために栄養ケア・ステーションの活用が求められる．

リハビリテーション栄養

著者：若林秀隆

ページ範囲：P.2260 - P.2263

ポイント
◎サルコペニアの対応はその原因によって異なり，リハ栄養の考え方が有用である．
◎入院時に低栄養の有無と原因，特に終末期ではない悪液質の有無を判断する．
◎フレイル（虚弱）高齢入院患者では，入院当日から早期離床，早期経口摂取，適切な栄養管理を行う．

サルコペニア

著者：柳町幸 , 丹藤雄介 , 中村光男

ページ範囲：P.2264 - P.2268

ポイント
◎サルコペニアとは筋肉量の低下に加え筋力の低下も伴う症候群である．
◎糖尿病患者ではサルコペニア肥満のリスクが高く，IADLの著明な低下の原因になる．
◎サルコペニアの予防と治療には，栄養療法と運動療法の両者が必要である．

immunonutrition（免疫栄養法）

著者：好川謙一 , 穂苅量太 , 三浦総一郎

ページ範囲：P.2270 - P.2275

ポイント
◎immunonutrition（免疫栄養法）は従来の経腸栄養の臨床的効果をさらに高める栄養法である．
◎immunonutrients（免疫栄養素）としてグルタミン，アルギニン，ω-3系脂肪酸，核酸などがある．
◎栄養サポートチーム（NST）とも連携し，immunonutritionの適正な使用を心がけることが重要である．

サプリメント

著者：小内亨

ページ範囲：P.2276 - P.2280

ポイント
◎たとえサプリメントであっても，健康効果を期待する以上エビデンスが必要である．
◎サプリメント成分ごとにベネフィットとリスクを考える．
◎サプリメント利用に関してはさまざまな問題があり，それを理解したうえで患者指導を行う．
◎サプリメント利用のベネフィットとリスクを提示し，本当にそれが必要かどうかを患者に考えてもらう．

ビタミンの役割

著者：小山勝志

ページ範囲：P.2281 - P.2285

ポイント
◎ビタミン欠乏症は，摂取不良によって体内に貯蔵されていたビタミンが枯渇することによって生じる．
◎予防可能だが，治癒困難なビタミンB₁欠乏症に対しては予防，早期発見，早期治療介入が必要である．
◎ビタミン欠乏症の成立過程を規定する因子とその背景因子を熟知して診療にあたる必要がある．
◎ビタミン不足状態が，ある特定の疾患の発症リスクとなりえる．現時点では骨折，心血管系障害が重要である．

微量元素の留意点

著者：清水亮

ページ範囲：P.2286 - P.2289

ポイント
◎微量元素である亜鉛，銅，マンガン，セレン，クロム，モリブデンには欠乏症があり，完全静脈栄養や経腸栄養時に注意が必要である．
◎味覚障害や褥瘡では，亜鉛不足を考慮して補充投与を行うが，過剰投与や銅欠乏へ配慮が必要である．
◎亜鉛，銅，マンガン，セレン，クロム，モリブデンでは，サプリメント摂取時に過剰症への留意が必要である．

enhanced recovery after surgery (ERAS)

著者：鈴木大亮 , 古川勝規 , 宮崎勝

ページ範囲：P.2290 - P.2294

ポイント
◎ERASプロトコルは，①手術侵襲の軽減，②手術合併症の予防，③術後の回復促進を目的とし，高度侵襲手術においても迅速な回復を目指す包括的プロトコルである．
◎大腸手術において検討が進められてきたが，近年，多領域の手術を対象として広まりつつある．
◎ERASプロトコルを構成する要素はさまざまなものがあるが，今後，免疫栄養療法が重要な役割を果たしていくものと考えられる．
◎欧米とは医療事情が異なるわが国で展開していくにあたり，各項目の本質的な意義を吟味していく必要がある．

refeeding syndrome

著者：古屋智規

ページ範囲：P.2296 - P.2301

ポイント
◎refeeding syndromeとは，生き残るために飢餓に順応した代謝栄養学的変化が，再栄養で破綻して発生する．
◎低リン血症などの電解質異常，水分貯留などにより機能低下した心臓などの多臓器への負荷が病態の主な特徴である．
◎日常診療において常に存在しえ，時に致死的である．
◎リスク患者を認識し，リンをはじめとした水電解質補正とモニタリング，少量で開始，緩徐に増量する栄養投与を行うことで予防しうる．

栄養性貧血

著者：木村朋文 , 張替秀郎

ページ範囲：P.2302 - P.2305

ポイント
◎貧血の原因は，多種多様であり，その成因や病態を理解する必要がある．
◎特に，鉄・ビタミンB₁₂・葉酸欠乏などによる栄養性貧血は，その頻度が高いことから臨床上重要であり，その病態・成因・検査方針・治療内容につき熟知しておくことが大切である．

さまざまな病態における栄養のポイント

肥満症の栄養管理

著者：齋木厚人

ページ範囲：P.2306 - P.2310

ポイント
◎肥満症治療の原則は減量であり，食事療法には（超）低エネルギー食を用いる．
◎糖質と脂質は制限し，蛋白質やビタミン・微量ミネラルは十分量補充する．
◎肥満外科治療後は，栄養障害やリバウンドを予防するような栄養管理が必要である．
◎内科・外科治療ともに，フォーミュラ食は一つの手段として有用である．
◎心理社会面のサポート体制があってこそ，栄養管理の効果は発揮される．

糖尿病と栄養—特に糖質制限食，蛋白制限食について

著者：友常健

ページ範囲：P.2311 - P.2315

ポイント
◎糖尿病治療（食事療法，運動療法，薬物療法）のなかで，食事療法が最も重要．
◎目標摂取エネルギー量（kcal）＝身長（m）²×22×身体活動量（25〜35）．
◎日本糖尿病学会では炭水化物50〜60％，蛋白質20％以下を推奨している．
◎糖尿病治療の目的は血糖値を下げることではなく，合併症による生活の質（QOL）の低下を避けること．
◎Body Mass Indexの推移などから患者個人に最適な食事療法を探ることが重要．

脂質異常症と栄養

著者：松井淳

ページ範囲：P.2316 - P.2318

ポイント
◎脂質異常症の発症には，生活習慣，特に食習慣が深くかかわっている．
◎適切な栄養指導により，脂質異常症の多くは改善が期待できる．
◎脂肪酸を上手に使用することが，食事療法の有用な手段となる．

高尿酸血症・痛風治療—栄養療法と薬物療法

著者：鬼澤信之 , 安西尚彦

ページ範囲：P.2320 - P.2323

ポイント
◎高尿酸血症に対する治療では痛風関節炎などの尿酸塩沈着症を回避することだけでなく，生活習慣を是正することによって高頻度に合併するほかの生活習慣病を包括的に改善させ，心血管イベントリスクが高い患者の予後を改善せることが重要である．
◎栄養療法は適正なエネルギー摂取，プリン体・フルクトースの過剰摂取制限，飲酒制限，十分な飲水が中心である．
◎適切なエネルギー摂取は肥満を是正し，合併するほかの生活習慣病を包括的に改善できるため，栄養指導において最も重要である．
◎薬物治療は原則的に尿酸排泄低下型高尿酸血症に対して尿酸排泄促進薬，尿酸産生過剰型に対して尿酸生成抑制薬を使用するが，新薬であるフェブキソスタットで治療する場合，高尿酸血症の病型分類は必ずしも必要でない可能性がある．

腎疾患の栄養管理

著者：古宮俊幸

ページ範囲：P.2324 - P.2328

ポイント
◎腎疾患では，体液量過剰状態の改善，血圧の改善目的に，減塩が勧められる．
◎腎疾患では，蛋白制限が勧められるが，その病態や患者背景に応じて必ずしも厳格な蛋白制限は必要ない．
◎エネルギーは，性別・年齢・病態・身体活動度に応じて摂取する．

膵疾患の栄養管理

著者：五十嵐久人 , 肱岡真之 , 伊藤鉄英

ページ範囲：P.2330 - P.2333

ポイント
◎代償期の慢性膵炎患者，特にアルコール性慢性膵炎の場合は断酒が原則である．
◎有痛性の場合，膵外分泌を刺激する脂肪の摂取制限を行うが，栄養障害に注意が必要である．
◎慢性膵炎非代償期や膵切除術後の患者では，膵内外分泌機能低下によりさまざまな程度の栄養障害を起こす．
◎患者個々における栄養状態評価や膵内外分泌機能評価を行い，適切な補充療法を行うことが重要である．

炎症性腸疾患の栄養治療

著者：稲富理 , 佐々木雅也 , 安藤朗

ページ範囲：P.2334 - P.2337

ポイント
◎炎症性腸疾患では，蛋白・エネルギー栄養障害をしばしば引き起こす．
◎Crohn病では，栄養療法により寛解導入・寛解維持効果が期待される．
◎栄養療法の実施に当たっては患者のQOLやアドヒアランスを十分に考慮する必要がある．

骨粗鬆症と栄養

著者：竹内靖博

ページ範囲：P.2338 - P.2340

ポイント
◎カルシウムとビタミンDは骨代謝に必須の栄養素であり，それらの不足は骨脆弱性をもたらす．
◎摂取すべきカルシウムとビタミンDの量と形態を明らかにすることは今後の課題である．
◎ビタミンKは骨基質蛋白の成熟に不可欠な補酵素として作用し，その欠乏は骨脆弱性につながる．
◎ビタミンB₆，B₁₂および葉酸の不足はホモシステインの血中濃度を高め，骨脆弱性をもたらす．

COPDにおける栄養障害と対策

著者：福岡篤彦 , 吉川雅則 , 木村弘

ページ範囲：P.2341 - P.2345

ポイント
◎COPDは高率に栄養障害を併存し，全身性炎症，呼吸筋酸素消費量の増大，摂食調節因子およびうつ傾向による食欲不振と関連している．
◎ビタミンDはCOPDの栄養障害治療において最近注目されており，そのカルシウム代謝以外の作用（extra-calcemic effects）との関連が検討されている．
◎栄養アセスメントを行い，栄養障害があるCOPD患者には積極的に経口栄養剤などを使用して栄養治療を行うが，栄養組成に関してはコンセンサスは得られていない．
◎少量頻回に摂食し，食事前に労作時呼吸困難を感じないよう安静にする．また，腹部膨満をきたす炭酸飲料などの摂取は控える．
◎栄養剤でも下痢などの副作用があることを認識し，その患者にあった処方をする．また，継続が重要であるから，味や香り，食感などを楽しめる工夫が必要である．

肝不全と栄養管理

著者：遠藤龍人 , 鴻巣正史 , 滝川康裕

ページ範囲：P.2346 - P.2349

ポイント
◎肝臓は栄養代謝の中心臓器であるため，肝細胞機能障害の程度に応じて各栄養素の代謝障害が生じる．
◎栄養管理では，重症度を的確に把握し，蛋白・エネルギー栄養障害や耐糖能異常，蛋白不耐症の有無を把握して方針を決定する．
◎分岐鎖アミノ酸（BCAA）療法をはじめとする栄養療法は病態の進展や患者QOLを改善するうえで重要な治療法の1つである．

救急・集中治療領域における栄養管理

著者：佐藤武揚

ページ範囲：P.2350 - P.2353

ポイント
◎急性期の栄養改善には病態の理解が必要である．特に，急性期には栄養が害になることがあり，過剰な投与は避ける．
◎プロトコル準拠の栄養療法が有効である．
◎経腸栄養を重視すべきである．
◎下痢のコントロールがきわめて重要である．

がん患者の栄養療法

著者：伊藤彰博 , 東口髙志 , 森直治

ページ範囲：P.2354 - P.2358

ポイント
◎がん治療を効果的に行いつつ，患者のQOLを良好に維持するためには，適切な栄養管理を行うことが肝要である．
◎悪液質の状態を，pre-cachexia→cachexia→refractory cachexiaに分類する3段階の病期（stage）が提唱されている．
◎残された余命が約2週間の時点で，生体は不可逆的悪液質に陥り，その結果，エネルギー消費が逆に抑制される．
◎不可逆的悪液質に陥った場合，輸液・栄養の負荷を軽減することが望ましい．

医療連携や療養，在宅医療における栄養のキーワード

NST (nutrition support team)

著者：成田琢磨

ページ範囲：P.2360 - P.2365

ポイント
◎日本のNSTは2010年の栄養サポートチーム加算算定を契機に，より高度な専門職による組織での活動に移行しつつある．
◎NSTをより有機的な活動にするには，医師，管理栄養士，看護師，薬剤師による栄養管理のみならず，嚥下，リハビリ，褥瘡ケア，地域連携など，全病院的な取り組みが必要である．
◎NSTによる多職種の介入で，複雑な病態の低栄養患者をより良い状態にすることが可能である．

栄養に関して歯科と連携すべきこと—特に口腔ケアについて

著者：古枝和也 , 山崎総一郎 , 杉山芳樹

ページ範囲：P.2366 - P.2371

ポイント
◎食べることは人間の尊厳や精神にもかかわるものであり，疾患の治療には「食べる」ことの回復も忘れてはならない．
◎栄養管理における口腔ケアは，単なる口腔保清にとどまらない摂食嚥下・呼吸のリハビリテーションでもあり，多職種連携が必要である．
◎リハビリテーションを目的にした口腔ケアを行うことで口腔保清以上の相乗効果が得られる．
◎歯科との密接な連携により，見落とされた摂食嚥下機能障害を回復に繋げることができる．歯科医もまたholistic medicineを目指している．

療養病床における栄養管理—特に低蛋白血症について

著者：長谷川範幸 , 丹藤雄介

ページ範囲：P.2372 - P.2375

ポイント
◎加齢に伴い血清アルブミン値は低下する．
◎血清アルブミン値の低下は，動物性蛋白質，特に肉類の摂取低下による．
◎血清アルブミン値の低下に対しては，早期の介入を要する．
◎療養病床においても，採血結果を併用した栄養評価が必要である．

PEGの造設とその管理

著者：倉敏郎

ページ範囲：P.2376 - P.2380

ポイント
◎PEGは造設時の侵襲性はほかの栄養療法より高いものの，欠点は少なく長期の栄養管理や，嚥下リハビリテーションに優れている．
◎PEG造設方法にはそれぞれの特徴があり，利点・欠点を比較しながら造設方法を決定する．
◎カテーテルが留置されているために起こる合併症（バンパー埋没症候群，ボールバルブ症候群）を理解し，予防と早期発見に努める必要がある．
◎PEG造設は栄養管理の始まりであり，適切な栄養投与を行うことが重要である．

在宅医療における経口/経腸栄養剤の使い方

著者：市橋亮一

ページ範囲：P.2381 - P.2385

ポイント
◎薬を飲まなくても健康になる時はあるが，栄養が不十分では健康になることはない．患者ケアにかかわる者は全員，長期管理における栄養の重要性を知るべきである．
◎在宅での栄養は，医学的な側面に加えて，診療報酬上の扱い，費用，介護者の簡便さなども考慮した複雑なプロセスを経て決定される．
◎栄養を摂ることに関係する多職種がきちんとチームとして機能して初めて栄養管理をしたことになる．

高齢者の誤嚥性肺炎と栄養

著者：宮城島慶 , 須藤紀子

ページ範囲：P.2386 - P.2390

ポイント
◎誤嚥性肺炎は，急性期からの栄養療法の介入により転帰が改善するとはいえない．
◎高齢者の誤嚥性肺炎では，重症度と嚥下障害の有無により栄養投与法のstrategyが異なる．
◎ACE阻害剤や口腔ケアによる，誤嚥の予防と嚥下機能の回復や維持を行う．
◎嚥下機能は加齢とともに低下するものであり，食事そのものが窒息死のリスクになることも患者・家族に説明する必要がある．

認知症患者の栄養管理の考え方

著者：鈴木裕

ページ範囲：P.2392 - P.2397

ポイント
◎いま，日本は世界に類を見ない超高齢化を迎えて，栄養補充が必要な終末期認知症患者に積極的な延命治療が必要か否かが議論されている．
◎胃瘻の差し控えや見直しに関する議論は，今後，日本の高齢者医療の避けられない問題である．
◎人工的水分栄養療法の継続，中止に関する法的整備は，早急に行われるべきである．

連載そのカルテ，大丈夫ですか？誤解を避ける記載術・12【最終回】

まとめ—裁判はこわくない

著者：神田知江美

ページ範囲：P.2241 - P.2241

◎カルテ記載のポイント
　裁判では，①事実を確定（事実認定）し，②その事実が法的責任のある過ち（過失）かを判断し，③その過失と結果（死亡や後遺症）との間に因果関係があるかを判断したうえで，最後に賠償額を決めます．
　特に①の「事実認定」が重要で，事実が正しく認定されないと思わぬ責任を負わされる可能性があるため，第1〜8回までで「正しく事実を認定してもらうために大切なこと」をお話ししました．ポイントは「時間を意識する」（第1〜3回），「訂正は慎重に」（第4，5回），「種類の異なる事実を書き分ける」（第6〜8回）です．

患者さんは人生の先生・12

幸せの星の数を数える

著者：出雲博子

ページ範囲：P.2403 - P.2403

　患者さんを診ながら、人が幸せであるためには何が一番大切かということを考える。当たり前だがお金ではない。わたしの勤める病院には経済的に豊かな患者は少なくない。しかし、裕福でも、家族に疎んじられている人は幸せに見えないし、豊かでなくても夫婦仲良く手をつないで支え合いながら帰っていく老夫婦はとても幸せそうである。ある中年女性患者は血糖が悪化するたびに高い個室に入院できるほど経済的に恵まれていながら、心が安まらず血糖が乱高下する。ある定年退職後の男性は株価が上がって面白くてたまらないと毎晩夜中までパソコンを見ているため、睡眠不足でアドレナリンが上昇し、血糖、血圧、腎機能も悪化して透析に近づいていく。
　健康であれば幸せと感じられるかというと、そうとは限らない。ある健康な50歳台の更年期の女性はホルモン補充でせっかくホットフラッシュが改善しても娘婿や孫の成績のことなど、不満が多く安らげない。また、ある方は後ろから車を追突されたとむち打ち症を理由に訴訟を起こした。頸部MRIでも特に問題はないが、精神的ショックを訴えて訴訟を続けている。ストレスで血糖も血圧も上昇し、精神のみならず身体まで悪くなっていく。

失敗例から学ぶプレゼンテーション患者説明から学会発表まで・8

デリバリー技術

著者：田中雅美 , 植田育子 , 竹本文美 , 八幡紕芦史

ページ範囲：P.2404 - P.2408

無くて七癖
　あなたは医学生に呼吸器疾患の講義を行うことになった．学生にわかりやすい講義をしようと，前日の深夜までプレゼンの準備に精を出した．多くのビジュアル・スライドを作成し，何度も繰り返し練習をした．しかし，スライドに沿って話をすると，話の流れがちぐはぐになる．そこで，スライドを入れ替えたり，追加したりしてみた．しかし，どうもしっくりこない．いろいろと試行錯誤したが，うまくいかない．あなたは，夜も更けてきたので，何とかなるだろうと準備を終えた．
　講義の当日，あなたは寝不足がたたってか，元気のない声でボソボソと話し始めた．演台のパソコンモニターとスクリーンを交互に見ながら，「え〜，間質性肺炎の原因には，関節リウマチや，あのう〜，多発性皮膚筋炎などの，ええっと，膠原病など様々な，え〜，疾患が，あ〜，あることが知られていますが，そのう〜，原因を特定できない間質性肺炎を，ええっと，“特発性間質性肺炎”といいますが…」と，何度もつっかえながら話を始めた．その後も，どうも思うように言葉が出てこない．

魁!!　診断塾・9

biasの罠に注意せよ！の巻

著者：佐田竜一 , 綿貫聡 , 志水太郎 , 石金正裕 , 忽那賢志

ページ範囲：P.2414 - P.2419

下垂体腺腫，直径4cmの上行性胸部大動脈瘤，高血圧，脂質異常症で当院かかりつけの83歳女性が，3週間前から続く頭痛と微熱，かすみ目を主訴に来院した．頭痛は緩徐発症で目の奥が重くなるような痛みが続き，2週間前から目がかすむような自覚があったが，新聞などは読めた．当初は37℃台の微熱だったが，2日前から38℃に上昇したため，かかりつけの神経内科外来を受診した．
ADLはもともと杖歩行で，来院時も杖歩行で来院された．息子夫婦と3人暮らしで，飲酒・喫煙はせず，動物曝露や海外渡航歴もない．内服はカンデサルタン，ニフェジピン徐放剤，アスピリン，アトルバスタチン，ランソプラゾール．健康食品や漢方の内服はない．
review of system（ROS）では頭痛，発熱，全身倦怠感，かすみ目，食思不振，倦怠感があり，悪寒戦慄や体重減少，気道症状・腹部症状・排尿症状・皮疹/関節痛などはなかった．

総合診療のプラクティス患者の声に耳を傾ける・5

症状を訴える部位の診察は必須である

著者：南建輔 , 見坂恒明

ページ範囲：P.2420 - P.2422

　衣類に隠れた前胸部や骨盤部，大腿部などは，患者の羞恥心を伴い，かつ露出して診察を行うのに手間がかかるため，診察を敬遠しがちです．しかし，特にそういった部位に症状を有する場合，その部位の診察は，診断に直結する情報が得られることもあり，必須となります．

研修医に贈る小児を診る心得・6

子どもを一番よく知っている人の話を聴く

著者：加藤英治

ページ範囲：P.2424 - P.2425

　日本総合研究所の全47都道府県幸福度ランキング2014年度版と法政大学大学院坂本教授による2011年の幸福度ランキング調査で，福井県は幸福度が全国ナンバーワンでした．福井県に住んでいる私には何故第一位なのか不思議な気もしますが，福井県に働く女性が多いこと，三世代同居が多いことは間違いありません．母親は子育ての中心にいるので，家の中で子どものことを一番よく知っているのが普通です．しかし，私の周囲では，仕事で家を空けている母親に代わっていつも家に居る祖父母が子どもの世話をしているので，親よりも祖父母のほうが子どものことをよく知っている家庭をしばしば見かけます．
　当院が完全週休2日制でなかった時に，近隣の病院は土曜日が休診だったので，土曜の午前半日の外来に多くの患者が来院しました．その当時の話です．拒食症を疑って父親が土曜日に中学1年生の娘を連れて当科を初診しました．その日は受診患者が多く外来はてんやわんやでした．父親から聴取した病歴は次のようなものです．

Step up腹痛診察・16

65歳男性，心窩部痛

著者：小林健二

ページ範囲：P.2426 - P.2429

［現病歴］約2カ月前から心窩部痛を自覚するようになった．空腹時に痛みを自覚することが多く，食後に痛みは軽快した．痛みの性状は鈍痛で放散痛はなく，持続時間は1〜3時間程度だった．痛みの程度はNumeric Rating Scale（NRS）で3〜5/10程度だった．嘔気，嘔吐はなかった．市販の胃薬を服用して一時的に症状は改善したが，内服を止めると再燃した．来院時には腹痛はなかった．
　高血圧症，糖尿病，脂質異常症で他院に通院しており，定期的に血液検査，尿検査を受けていたが，健康診断は最近5年間受けていない．以前から体重を減らすように指導されており，最近は食事の内容や食べる時間に配慮したせいか，1カ月間で1.5kg体重が減少した．
［既往歴］高血圧症，糖尿病，脂質異常症．
［常用薬］ニフェジピン（アダラート^®CR），カンデサルタン＋ヒドロクロロチアジド（エカード^®HD），ドキサゾシン（カルデナリン^®），ロスバスタチン（クレストール^®），ピオグリタゾン（アクトス^®）．
［社会歴］喫煙：しない．飲酒：日本酒1合/日，週2日．

目でみるトレーニング

著者：伊﨑祥子 , 野村恭一 , 尾﨑青芽 , 吉田理

ページ範囲：P.2430 - P.2435

西方見聞録・12

人の死と東西

著者：山口典宏

ページ範囲：P.2436 - P.2437

ICUにて
　「肺に浸潤影があるので，院内肺炎として，抗菌薬を開始してください」
　「はい，ピペラシリン・タゾバクタムを開始します，MRSAのカバーもしますか？」

REVIEW ＆ PREVIEW

強皮症の病態と最新治療

著者：桑名正隆

ページ範囲：P.2409 - P.2413

最近の動向
早期診断の重要性
　強皮症（systemic sclerosis：SSc）は皮膚および内臓諸臓器の線維化，末梢循環障害，抗核抗体産生をはじめとした自己免疫の3主徴を併せもつ膠原病である．近年，多くの膠原病で機能および生命予後の改善が得られているが，SScはいまだ有効な治療法のない難治性病態として取り残されている．その理由の1つとして，病態の中心となる線維化による組織構造の非可逆的な改変が挙げられる．再生能の高い皮膚は，病態進行が止まればある程度改善するが，肺，心，腎，消化管などの内臓機能が一度低下すると回復は望めず，間質性肺疾患（interstitial lung disease：ILD），肺動脈性肺高血圧症，心筋障害が死因として上位を占めている．
　最近，SSc病態を克服するために脚光を浴びているのは，関節リウマチで絶大な成果を挙げた①生物学的製剤をはじめとする分子標的療法の導入と，②早期診断・治療介入である．末梢血，生検皮膚など患者検体やSSc病態を再現した動物モデルを用いた解析によりSScの分子病態の解明が進み，新たな治療標的が次々と同定されている．また，SScでも病変に可逆性が残されている発症早期に的確な治療介入をすることで病変の進行を未然に防ぐ効果が期待されている．

書評

—中村清吾監修聖路加国際病院ブレストセンター・オンコロジーセンター編山内英子責任編集—乳癌診療ポケットガイド—第2版

著者：池田正

ページ範囲：P.2365 - P.2365

　『乳癌診療ポケットガイド　第2版』が発刊された．山内英子先生編集のもと，聖路加国際病院のブレストセンター・オンコロジーセンターが総力を挙げて改訂された．乳癌の分野では医学情報が日進月歩であるため，待ちに待った改訂といえる．
　本書の特徴は，①乳癌診療の基本から最新情報までコンパクトにまとめてあること，②図表を多用しており，かつ2色刷のため非常に見やすいこと，③看護の面から見た情報も記載してあること，④遺伝性乳癌，多遺伝子アッセイ，社会的サポートなどトピックについても紙面を割いていること，⑤薬物療法に関してはレジメンの量まで記載してあることなどである．ことに，ポケットに入るような大きさにもかかわらず，レジメンが細かく書いてあるなど，臨床の現場を意識して構成しているため実臨床で非常に使いやすいものに仕上がっている．若い医師が臨床現場でオーダーを確認するのにもってこいである．また，乳癌は近年増加が著しく，臨床でよく遭遇する疾患である一方，診断治療の変化が著しい癌でもあり，専門外の先生にとっては苦手意識があるかもしれない．このような先生にとってもレジメンの根拠になる臨床試験も挙げており，理解しやすいと思う．本書を読んでさらに詳しい情報が欲しいと思われる方は，『乳癌診療ガイドライン』などを一緒に読まれるとさらに理解が深まってよいだろう．

—岡田　定編著樋口敬和，森慎一郎著—レジデントのための血液診療の鉄則

著者：木崎昌弘

ページ範囲：P.2423 - P.2423

　このたび，聖路加国際病院血液内科部長の岡田定先生を中心に，同病院のスタッフである樋口敬和先生，森慎一郎先生により，レジデントおよび血液内科医を対象とした本書が医学書院より上梓された．本書を拝見してまず感じたのは「よく練られた内容で，読者のことを真っ先に考えたよくできた本だなあ」ということである．さすがに臨床経験が豊富で，場数を踏んでいる3人が書かれただけのことはあると感じ入った．
　われわれ血液内科（小児科）医は，実際の診療の現場では生命に直結する疾患を扱うことも多く，常に適切かつ迅速な判断を求められている．そのうえで特に造血器腫瘍の治療に関しては，化学療法や造血幹細胞移植のみならず，分子標的治療薬や抗体医薬などの新しい薬剤を用いた治療法をいかに用いるかについても適切に選択しなくてはならない．そのためには，多くの疾患を経験するとともに，常に最新の病態解析研究や治療薬の臨床試験のデータ，ガイドラインなどを頭に入れておく必要があるが，日々忙しいレジデントや血液内科（小児科）医は時間がないのも事実である．これらの知識を取得するためには，多忙な医師のことを考えたテキストが必要であるが，本書は「かゆいところに手が届くように」多忙な医師の立場に立って書かれた好書である．

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『medicina』の連載が単行本に！

ページ範囲：P.2259 - P.2259

　本誌にて連載しておりました「医事法の扉　内科編」（著：福永篤志／2011年1月号〜2012年12月号掲載）が，このたび『トラブルに巻き込まれないための医事法の知識』として単行本化されました．同著者が本誌ならびに『脳神経外科』誌に連載・執筆された内容をまとめ，さらに最新の判例情報なども加えた実際的かつわかりやすい書籍です．ぜひご一読ください．
『トラブルに巻き込まれないための医事法の知識』

World Health Summit Regional Meeting Asia, Kyoto 2015のお知らせ

ページ範囲：P.2263 - P.2263

基調テーマ●Resilience（折れない力）を医療に ─ 医学アカデミアの社会的責任
　World Health Summit（WHS）は，医学の名門ドイツのシャリテ大学が，創立300周年を記念し，日本を含む主要先進国に呼びかけ，2009 年に開始された国際会合で，以降，毎年10月にベルリンで開催されています．呼びかけに応じた世界の主要8医科大学がM8 Alliance（M8）を組織し，このM8が中心となってWHSを運営しています（現在17機関が加盟）．また，2013年から毎年4月に各国でRegional Meetingを開催し，2015年は京都大学が主幹校に選定されました．
　2015年京都のRegional Meetingでは，超高齢社会や自然災害に折れない医療や社会システムへの転換，それを支える次世代リーダーの育成，そしてこれらの課題解決への医学アカデミアの社会的責任，を主要トピックとして掲げています．世界最速で迎えた超高齢社会，東日本大震災・原発事故，などの困難な状況のなかで，日本がどのような創意工夫や仕組みで，国民の健康と医療を支えようとしているか，に世界は注目しています．世界の学産官，NGOなどが一同に会し，これらを共通の課題として，議論を深めることをめざしております．

第10回　若手医師のための家庭医療学冬期セミナーのお知らせ

ページ範囲：P.2337 - P.2337

日時●2015年2月21日（土）〜22日（日）
会場●東京大学本郷キャンパス　医学教育研究棟第1〜8セミナー室および鉄門記念講堂，他

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バックナンバーのご案内

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「medicina」第51巻　総目次

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