medicina51巻5号

2014年05月発行

連載 そのカルテ，大丈夫ですか？誤解を避ける記載術・5

―「訂正は慎重に」②―加筆と改ざんは紙一重

著者： 神田知江美¹

所属機関： ¹かすが・國塚法律事務所

ページ範囲：P.771 - P.771

◎加筆と訂正

　前回，「事実を正しく認定してもらう」ために「訂正は慎重に」行う必要があることを説明しました．

　では，「加筆」はどうでしょう．皆さんの中には，「加筆は訂正ではない」と気軽に考えている方もいるのではないでしょうか．特に，診療中何らかの問題が起こった際には，カルテなどを見直して，足らないと思われる部分は補足をし，体裁を整えたくなると思います．よくみかけるのは，バイタル，検査値，画像所見の書き込みなど，「患者をきちんと診ていたよ」というアピールのための加筆です．しかし，そのような加筆は，後日第三者がみると，かえってうしろめたさが強調され逆効果です．さらに，加筆内容や加筆時期によっては「改ざん」と言われかねません．また，診療経過中に不明な部分がある場合，それを「推測」で埋めようとするのは危険です．もしも，それがほかの事実と矛盾していたりすると，「改ざん」を疑われ，カルテ全体の信用性が低下します．そうすると，裁判官の心証が悪くなり，結果的に敗訴へつながります．