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雑誌目次

雑誌文献

medicina51巻6号

2014年06月発行

雑誌目次

特集炎症性腸疾患攻略の手引き―これだけは知っておきたい！

扉

著者：仲瀬裕志

ページ範囲：P.983 - P.983

　日本において炎症性腸疾患，潰瘍性大腸炎，Crohn病患者は明らかに増加しています．もう，希少疾患の範疇を逸脱しているといっても過言ではありません．そのため，炎症性腸疾患は大学病院のみで診断・治療する疾患ではなくなってきています．でも，本当に正しく炎症性腸疾患の診断がなされているのでしょうか？　感染性腸炎が潰瘍性大腸炎やCrohn病と診断されてはいないでしょうか？

　原因不明と言われてきた炎症性腸疾患の病態は徐々に解明されつつあります．遺伝子，腸内細菌，環境因子，これらが関与することは間違いがありません．しかしながら，いまだに根本的な結論は出ていません．また，発症に関与する特定の遺伝子をもっているからといって，必ずしも炎症性腸疾患を発症するわけではありません．近い将来，炎症性腸疾患の予防は可能なのでしょうか？

特集の理解を深めるための29題

ページ範囲：P.1130 - P.1134

座談会

増え続ける炎症性腸疾患患者に内科医はどう対応すべきか？

著者：仲瀬裕志 , 久松理一 , 松田耕一郎 , 小坂正

ページ範囲：P.984 - P.993

仲瀬（司会）　炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease：IBD）は消化器疾患のなかでも，診断はさることながら治療も非常に難しい．潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis：UC），Crohn病（Crohn's disease：CD）は，個々の患者で治療に対する反応性が異なっており，また，治療困難例も存在しています．そのため，専門医に任せてしまおうと考えてしまいがちですが，患者数がかなり増えてきているため，IBDは専門医だけが診る状況ではなくなってきています．

　そこで，「増え続ける炎症性腸疾患患者に内科医はどう対応すべきか？」をテーマに，大学病院を代表して久松先生，市中病院を代表して松田先生，開業医を代表して小坂先生と座談会を進めていきたいと思います．

ここまでわかってきた炎症性腸疾患の疫学と病態―今後の課題は？

炎症性腸疾患の疫学

著者：大藤さとこ , 福島若葉 , 廣田良夫

ページ範囲：P.994 - P.996

ポイント

◎潰瘍性大腸炎の患者数は10万人，Crohn病の患者数は3万人を超えている．

◎増加要因として，①診断能力の向上，②治療法の進歩による予後の改善，がある．

◎新患の増加には，生活習慣の欧米化が関与している可能性がある．

◎炎症性腸疾患のリスク因子の解明は，疾患の一次予防につながりうる．

炎症性腸疾患関連遺伝子

著者：梅野淳嗣 , 浅野光一 , 松本主之

ページ範囲：P.998 - P.1002

ポイント

◎炎症性腸疾患は遺伝的要因と環境因子の相互作用により発症する多因子疾患と考えられている．

◎ゲノムワイド関連研究の結果からこれまで163カ所の領域が炎症性腸疾患関連座位として同定されている．

◎炎症性腸疾患関連座位には，獲得免疫，免疫寛容，自然免疫，オートファジーや腸管上皮のバリア機構などに関連する遺伝子領域が含まれている．

◎欧米では再現性が広く認められているNOD2，ATG16L1やIL23R遺伝子など一部の領域は，本邦の炎症性腸疾患患者を対象とした研究では関連が認められていない．

潰瘍性大腸炎とCrohn病は何がどう違うのか（1）―免疫学的違いは？

著者：小林拓

ページ範囲：P.1004 - P.1007

ポイント

◎炎症性腸疾患における疾患感受性遺伝子，免疫担当細胞とサイトカインの研究が行われてきた．

◎Crohn病は自然免疫系異常によるTh1型応答，潰瘍性大腸炎はTh2もしくはTh17型応答が優位と考えられている．

◎これらの免疫異常が異なる臨床像を呈する機序はわかっていない．

潰瘍性大腸炎とCrohn病は何がどう違うのか（2）―病理学的違いは？

著者：田中正則

ページ範囲：P.1008 - P.1014

ポイント

◎陰窩の配列異常（萎縮と捻れ），basal plasmacytosis，高度の単核細胞浸潤，パネート細胞化生はIBDに共通する所見であり，non-IBDとの鑑別に有用である．

◎生検診断では炎症の分布に注目する．潰瘍性大腸炎では“びまん性・全周性，直腸から連続性”であるのに対し，Crohn病では“focal，区域性”である．

◎切除標本では，縦走潰瘍，敷石像（敷石状外観），全層性炎症がCrohn病の診断根拠として重要である．潰瘍性大腸炎では通常これらを欠く．

炎症性腸疾患の診断は，どこまで進歩してきたか？

炎症性腸疾患をどのような患者で疑うか？

著者：上田渉 , 大庭宏子 , 大川清孝

ページ範囲：P.1016 - P.1018

ポイント

◎慢性の経過で腹痛，下痢，血便が持続する若年者では，IBDを鑑別に挙げる．

◎Crohn病では，腸管外合併症（特に肛門病変）が先行することもあり，消化器症状だけに捉われずに診察を行う必要がある．

炎症性腸疾患と鑑別すべき腸管感染症とは？

著者：上田渉 , 青木哲哉 , 大川清孝

ページ範囲：P.1020 - P.1023

ポイント

◎潰瘍性大腸炎と鑑別すべき感染性腸炎には，カンピロバクター腸炎，サルモネラ腸炎とアメーバ性腸炎がある．

◎Crohn病と鑑別が必要な感染性腸炎には，腸結核とエルシニア腸炎がある．

◎腸管感染症が炎症性腸疾患の増悪に関与することが知られている．潰瘍性大腸炎の増悪や難治化をみた場合には，Clostridium difficileやサイトメガロウイルスの関与がないかを考慮する．

必要な検査―正確な診断のために何をどう行うか？

炎症性腸疾患診断における画像検査のアルゴリズム

著者：渡辺憲治 , 鎌田紀子 , 山上博一

ページ範囲：P.1024 - P.1029

ポイント

◎正確な確定診断は炎症性腸疾患診療の基盤となるものであり，確実に行う．

◎治療方針や合併症の確認を含めた総合的な診療戦略の一環として，画像診断による治療効果の確認，経過観察，サーベイランスが計画的に施行される．その目的，症例の特徴に適合した検査法を選択するとともに，その精度向上に努める必要がある．

◎近年，内視鏡的な粘膜治癒を治療目標とすることの有益性が示されてきている．

◎炎症関連腫瘍早期発見のためのサーベイランスには生検も可能な内視鏡検査の有益性が高く，その精度向上も重要な課題である．

X線（造影）検査―忘れてはならないポイントとは

著者：平井郁仁

ページ範囲：P.1030 - P.1034

ポイント

◎X線検査およびほかの画像検査の特性を知る．

◎よりよい検査にするための準備，検査の実際を知る．

◎病変を描出するための工夫やコツをつかむ．

◎X線で描出された病変を正しく読影するために，腸管や周囲臓器の解剖学的知識，各疾患における特徴像を知っておく．

大腸内視鏡検査―ポイントはここだ！

著者：遠藤豊 , 吉田篤史 , 上野文昭

ページ範囲：P.1035 - P.1037

ポイント

◎内視鏡は診断のほかに，治療法選択・治療効果判定・狭窄治療などに使用される．

◎潰瘍性大腸炎では直腸から口側に連続性びまん性に炎症が進展する．

◎Crohn病では非連続性に炎症が存在し，しばしば狭窄や肛門病変を合併する．

◎粘膜治癒が治療目標である．

小腸内視鏡検査―どこまでわかるのか？

著者：江﨑幹宏 , 森山智彦 , 松本主之

ページ範囲：P.1038 - P.1041

ポイント

◎カプセル内視鏡（CE）は，軽微な粘膜病変のみを有するCrohn病（CD）の拾い上げに有用である．

◎CEは，非狭窄型CDにおける治療効果や術後再発の評価，出血源検索に対して有用である可能性が高い．

◎CDの診断にCEを用いる場合には，カプセルの腸管内滞留に十分留意する必要がある．

◎バルーン内視鏡（BAE）では，粘膜病変の詳細な観察，生検組織採取や内視鏡治療が可能である．

◎CDに伴う内外瘻や腹腔内膿瘍などの評価は，CEやBAEでは困難である．

CT/MRI/超音波検査を使いこなす！

著者：竹内健 , 新井典岳 , 鈴木康夫

ページ範囲：P.1042 - P.1046

ポイント

◎炎症性腸疾患，特にCrohn病の小腸病変の診断にはCTやMRIによる画像診断が重要である．

◎腸管洗浄剤で代用した中性経口造影剤を分割投与し，適度に拡張させて撮影するCT enterography（CTE）やMR enterography（MRE）は，欧米ではCrohn病の小腸画像診断の中心になっている．

◎特に，MREはX線被曝の心配がないことから，モニタリングのため反復して検査することが必要となるCrohn病では頻用されている．

◎腹部超音波は前処置を要しない簡便な方法であり，スクリーニング検査として有用であるが，ドップラー法による血流評価により精査も可能である．

炎症性腸疾患の治療―いままでの治療・これからの治療　各種薬剤をどのように使用していくのか？

炎症性腸疾患の治療指針―ガイドラインに基づいた治療法

著者：横山薫

ページ範囲：P.1048 - P.1053

ポイント

◎本邦にはUCとCDそれぞれに診断・治療指針と診療ガイドラインがあるが，治療内容についてはほぼ同等である．

◎治療指針，ガイドラインとも，治療内容は臨床症状の重症度や病変範囲により呈示されている．

◎治療指針，ガイドラインに沿った治療を行うためには，診断と病状の把握が的確に行われていることが必須である．

◎治療指針とガイドラインは標準治療の呈示であり，治療を行う際の一つの目安である．ガイドラインに固執しすぎることなく，患者の状況に合わせた治療を選択することが必要である．

薬物療法

5-ASA製剤―基本薬剤の使い方に熟知する

著者：樋田信幸 , 中村志郎

ページ範囲：P.1054 - P.1056

ポイント

◎5-ASA製剤は軽症～中等症および寛解期IBD患者に用いる基本薬剤である．

◎5-ASA製剤は安全性が高い薬剤である．

◎活動期UCの寛解導入療法として，高用量の経口5-ASA製剤が推奨される．

◎活動期UCにおいて経口5-ASA製剤に局所5-ASA製剤を併用すると有効性が高まる．

ステロイド剤―expertの使い方を知るべし！

著者：猿田雅之

ページ範囲：P.1058 - P.1061

ポイント

◎ステロイドは，潰瘍性大腸炎にもCrohn病にも有用な寛解導入薬である．

◎寛解導入には優れているが，寛解維持効果はなく，無用な長期使用を避ける．

◎ステロイド抵抗例を早期に見極めること，また，依存例を医原性に発生させないことが大切である．

◎炎症性腸疾患治療におけるステロイドの副作用は，他疾患にみられるものと同様である．

血球成分吸着療法―開始のタイミングっていつ？

著者：福知工 , 生方聡史 , 嶋津啓二

ページ範囲：P.1062 - P.1066

ポイント

◎GMAAは活動期のIBD治療のなかで最も副作用が少ない治療法である．

◎GMAAを最も有効に使用するタイミングは，UCでもCDでもPSL/生物学的製剤naïve（非投与）の臨床的早期である．

◎UCにおいて，1回/週法のweekly GMAAに比して2回/週法のintensive GMAAのほうが速やかかつ高率な寛解導入が得られることが報告されている．CDにおいても同様の知見が出てきており，早期の保険収載が期待される．

免疫調節薬―うまく使用するためのコツとは

著者：松浦稔 , 吉野琢哉 , 仲瀬裕志

ページ範囲：P.1067 - P.1071

ポイント

◎AZA/6-MPの効果発現は緩徐であり，特にステロイド漸減と寛解維持に有用である．

◎日本人の標準投与量はAZA 50mg/日，6-MP 30mg/日であるが，至適投与量は個体差が大きく，適宜調整する必要がある．

◎AZA/6-MPの副作用は経過中に突然出現する場合があり，血液検査を含めた定期的なモニタリングが必須である．

タクロリムス―外来でも使用可能か？

著者：松岡克善 , 金井隆典

ページ範囲：P.1072 - P.1074

ポイント

◎タクロリムスは難治性潰瘍性大腸炎に対して有効な治療選択肢である．

◎週2回の来院で，開始後2週間目には高率に目標トラフ濃度に達することが可能である．

◎外来での投与であっても，一定の有効性は期待できる．

◎外来での投与にあたっては，副作用の発現には細心の注意が必要である．

生物学的製剤―使用法のコツ，知っておくべき副作用とは？

著者：田中浩紀 , 宮川麻希 , 本谷聡

ページ範囲：P.1076 - P.1079

ポイント

◎炎症性腸疾患に使用可能な生物学的製剤は，インフリキシマブとアダリムマブである．

◎投与時反応と感染症に注意が必要である．特に潜在性結核とB型肝炎のスクリーニングを必ず行う．

◎既存治療抵抗性の中等症～重症のCrohn病，既存治療で効果不十分の中等症～重症の難治性潰瘍性大腸炎で使用を考慮すべきである．

◎効果減弱時は手術適応となる病変を検索した後に，増量あるいは変更を考慮する．

◎免疫調節薬（アザチオプリン）の併用はインフリキシマブの効果減弱を抑制する可能性がある．

栄養療法―いまこそ見直されるべき治療法！

著者：馬場重樹 , 辻川知之 , 安藤朗

ページ範囲：P.1080 - P.1082

ポイント

◎潰瘍性大腸炎に対する栄養療法の効果は認められない．

◎Crohn病における栄養療法は高い安全性とその効果から，寛解導入や寛解維持に積極的に用いられるべきであるが，継続には工夫が必要である．

◎Half EDは抗TNF-α抗体製剤などの薬物療法と併用することにより，上乗せ効果が期待できる．

◎成分栄養剤に含まれるアミノ酸のなかでも，ヒスチジンやグルタミンが腸炎抑制や上皮細胞の修復などの作用を有することが動物実験で示されている．

抗菌薬―いつどのような疾患に投与を考える？

著者：水島恒和 , 山本浩文 , 森正樹

ページ範囲：P.1084 - P.1087

ポイント

◎炎症性腸疾患の原因として腸内細菌叢が関与している．

◎炎症性腸疾患治療としての抗菌薬投与．

◎炎症性腸疾患患者は易感染状態にあることが多い．

◎炎症性腸疾患に合併する感染症治療（予防）としての抗菌薬投与．

外科治療

肛門部病変の診察と治療―視診，触診は重要！

著者：藤川裕之 , 太田章比古 , 楠正人

ページ範囲：P.1088 - P.1091

ポイント

◎Crohn病の肛門病変は特徴的な所見をもち，問診や肛門部診察は診断に有用である．

◎痔瘻の長期経過症例では痔瘻癌合併の可能性を考慮する必要がある．

◎Crohn病に合併する痔瘻は内科的治療と外科的な局所感染制御の併用が有効である．

◎潰瘍性大腸炎でも肛門病変を認めることがあり，肛門病変があればCrohn病と安易に診断しないようにする．

炎症性腸疾患における外科治療―外科へのコンサルトはこのタイミングで

著者：内野基 , 松岡宏樹 , 池内浩基

ページ範囲：P.1092 - P.1095

ポイント

◎潰瘍性大腸炎では全身状態と手術適応により，分割手術方法が異なる．

◎重症潰瘍性大腸炎，特に高齢症例では手術タイミングを早目に決定すべきである．

◎Crohn病では術前の保存的治療による炎症の沈静化が腸管温存に有利である．

炎症性腸疾患治療におけるspecial situation

知っておくべき腸管合併症―診断と治療のポイントはこれだ！

著者：谷田諭史 , 城卓志

ページ範囲：P.1096 - P.1098

ポイント

◎大量出血時には，全身管理下で出血部位の確認，止血目的のため内視鏡検査を行う．

◎狭窄に対しては，バルーン拡張術を実施する．

◎中毒性巨大結腸症と診断した時は，時期を逸せずに外科治療を選択する．

感染症を合併した炎症性腸疾患の治療―CMVやC. difficile感染をどう治療する？

著者：長堀正和

ページ範囲：P.1100 - P.1103

ポイント

◎潰瘍性大腸炎の急性増悪において，CMV腸炎やC. difficile腸炎などの感染症の合併を考慮する必要がある．

◎CMV腸炎合併の診断は容易ではなく，患者背景，臨床症状および所見から始めて，総合的に判断する．

◎C. difficile腸炎の一般的な危険因子は潰瘍性大腸炎患者には該当しない．

内視鏡的拡張術―ここまでできる内視鏡治療！

著者：永山学 , 矢野智則

ページ範囲：P.1105 - P.1109

ポイント

◎Crohn病の小腸狭窄にはバルーン小腸内視鏡を用いたEBDを行う．

◎狭窄が存在しても狭窄症状が乏しい場合や，炎症反応が低値の場合がある．

◎症状再燃率は40～60％と高率だが，EBDを反復することで手術回避を図る．

炎症性腸疾患における発癌―どんな患者をどうフォローする？

著者：篠崎大

ページ範囲：P.1110 - P.1113

ポイント

◎UCにおいて，大腸癌のハイリスク状態は7年以上経過した全大腸炎型または左側大腸炎型である．

◎大腸癌の早期発見のためにサーベイランス内視鏡が勧められている．

◎サーベイランス内視鏡は症状がなくとも定期的に行う．色素内視鏡が有用とされている．

◎わが国ではCrohn病合併大腸癌のなかで，直腸癌・痔瘻癌が欧米と比べると多い．

炎症性腸疾患患者の妊娠・出産―ここがポイント！　知っておくべき薬物治療のコツ

著者：髙蓮浩 , 国崎玲子 , 前田愼

ページ範囲：P.1114 - P.1117

ポイント

◎IBD薬の妊娠中の投薬は，海外ではおおむね安全で妥当と考えられているが，日本人に関するデータはまだ少なく，さらなるデータの集積が必要である．

◎妊娠中の母体および胎児へのリスクが最も大きいのは治療のための投薬ではなく，原疾患の活動性と推測されている．

◎IBD患者の寛解期における妊孕性は健常者と同等であるが，活動期では不妊率が増加すると報告される．

◎本邦の産科ガイドラインに記載された妊娠中に配慮すべき薬剤のなかに，一般的に国内で使用されているIBD治療薬は含まれていない．

◎IBD治療薬では，一部の抗菌薬，免疫抑制薬を除き，授乳により児に悪影響を及ぼさない．

小児炎症性腸疾患の診察・治療―小児科⇔内科のコラボが大事

著者：余田篤

ページ範囲：P.1118 - P.1121

ポイント

◎小児のIBD診療においてはIBD専門医（小児科，消化器内科，消化器外科，病理）とのコラボが必要である．

◎成人の治療をそのまま踏襲せず，小児期IBDの特徴を理解し，成長，QOLを常に考慮しながら治療する．

◎患児だけでなく，患児の両親を含めたメンタルケアが必要であり，臨床心理士の介入が必要なこともある．

◎小児IBD診療においては円滑な消化器内科医への移行（transition）を考慮する．

高齢者炎症性腸疾患―難治例の治療は？　ステロイドは使っていいの？

著者：山本修司

ページ範囲：P.1122 - P.1125

ポイント

◎高齢者炎症性腸疾患は，症状が軽度で病状の進行も緩徐なことが多いが，状態が悪化すると若年者よりも予後が悪い．

◎高齢者炎症性腸疾患の治療では，不必要な免疫抑制治療を控える一方で，病状が悪化傾向になれば速やかに強力な治療を行う必要がある．

◎高齢者に対するステロイド投与は控えるほうが望ましく，特に長期投与は厳に慎むべきである．

専門医へのコンサルト―コンサルトは躊躇しないで！

著者：加藤順

ページ範囲：P.1126 - P.1129

ポイント

◎IBD患者は患者ごとに病態が非常に異なり，また，医師の経験や知識のレベルもさまざまなので，コンサルトや紹介のタイミングが患者ごと・医師ごとに異なる．このことが，IBD患者の適切な紹介のタイミングを難しくしている．

◎自分の力でステロイドフリー寛解が維持できないUC患者は，専門医にコンサルトすべきである．

◎IBD患者を適切なタイミングでコンサルト・紹介するには，自分のIBD診療レベルを客観的に把握し，常に自分の診療内容に問題意識をもつことである．

連載顔を見て気づく内科疾患・18

red eye 3症例

著者：石丸裕康

ページ範囲：P.975 - P.975

症例1：80歳台男性．朝起床時，目が赤くなっていることに気づく．ワルファリン内服中．

身体所見：眼球結膜に出血を認める（図1）．圧痛・視力障害なし．

そのカルテ，大丈夫ですか？誤解を避ける記載術・6

―「種類の異なる事実を書き分ける」①―複数解釈可能な記載

著者：神田知江美

ページ範囲：P.977 - P.977

◎「種類の異なる事実」とは

　「事実を正しく認定してもらう」ためのポイントの3つ目は，「種類の異なる事実を書き分ける」ことです．「種類の異なる事実」には，「主観的事実」「客観的事実」「医学的判断を経た事実」があります．

　例えば，看護師から「患者さんが息苦しいと訴えています」と連絡があり，診察すると胸部聴診上異常所見はなく，SpO₂は98％でした．そのため，カルテには「著変なし」とだけ記載，あるいは何も記載せずに経過観察としたのですが，一方で看護記録には「呼吸障害あり，Dr. call．経過観察との指示」と記載されていました．普段，このようなことは臨床現場ではほとんど問題になりませんが，裁判では大きな問題となります．

患者さんは人生の先生・6

誠意は通ず

著者：出雲博子

ページ範囲：P.1135 - P.1135

　35年前、私が大学病院で内科研修医をしていた頃のことである。60歳くらいの男性が早期胃癌で手術を受け、その後、私の指導医が、主治医として内視鏡にて経過観察していた。ある日、前回の検査では異常がみられなかったのに進行癌がみつかった。しかし、もう一度前回の内視鏡検査結果をよくみてみると、すでに癌の再発の兆しがみつかっていた。私は大変なことだと思った。その指導医は悩んでいたが、患者さんとその妻に本当のこと、すなわち前回の検査ですでに再発の所見があったが見過ごしていたことを正直に話し詫びた。手術が施行されたが、すでに周囲にも浸潤しており患者さんは数カ月後に亡くなった。その指導医は、葬儀にも出席して真摯に詫びた。

　妻は新聞社に勤めるジャーナリストであったこともあり、私はどうなるのかなと思っていた。ところが、妻は主治医に言った。「先生はいつも、誠実に一生懸命主人を診てくださいました。先生は神様ではないのだから見逃すこともあるのは仕方ないことです。これが主人の寿命だったのだと思います。ありがとうございました」私は、研修医としてさまざまな知識や技術を学んだが、しかし、それ以上のものをこのことから学んだ。

目でみるトレーニング

著者：阿久澤暢洋 , 水野元夫 , 富樫尚彦 , 尾上祐行

ページ範囲：P.1136 - P.1141

Step up腹痛診察・10

22歳男性，右下腹部痛，血便

著者：小林健二

ページ範囲：P.1142 - P.1145

［現病歴］来院前日夕方から右下腹部痛が出現した．痛みの始まりは緩徐で鈍痛だった．痛みが始まった後，泥状の便が2回あった．その日の夕食はうどんとヨーグルトを摂取した．来院当日，起床後から腹痛が増悪したため朝食は摂らずに出社した．出社後に血便があり，外来受診となった．経過中の発熱，悪寒はなかった．痛みはやや波があるものの，完全に消失することはなかった．痛みの増悪，改善因子は明らかでなかった．痛みの放散はなかった．嘔気，嘔吐はなかった．

　発症より2日前に友人と焼き肉を食べた．最近の生ものの摂取はない．また，最近の海外渡航歴，3カ月以内の抗菌薬服用歴はない．来院時の腹痛はNRS（Numeric Rating Scale）で8/10だった．

［既往歴］なし

［常用薬］なし

［社会歴］喫煙：しない．飲酒：ビール500mL/日，週1～2日．

魁!!　診断塾・3

西伊豆のendemic disease!?の巻

著者：佐田竜一 , 綿貫聡 , 志水太郎 , 石金正裕 , 忽那賢志

ページ範囲：P.1147 - P.1151

特に既往のない50歳男性．来院前日の夕方，車を運転している時に頸部の違和感を自覚．徐々に増悪し，“痛みがひどくて枕に頭をつけて寝られない”ほど症状が強くなり，夜間眠ることができなかったという．来院当日，頸部痛はさらに悪化し，熱を計ると37℃で，嚥下時痛と頸部の痛みに伴う開口障害，頸部の回旋障害をきたした．近医を受診し，髄膜炎疑いでwalk inで夜間に当院ER紹介受診となった．

西方見聞録・6

医師の演じ方

著者：山口典宏

ページ範囲：P.1152 - P.1153

　「こんなつまらないことにまで目がいくなんて，昨夜はよっぽど暇だったんだな」

　「はぁ？」

失敗例から学ぶプレゼンテーション患者説明から学会発表まで・2

睡眠不足解消のプレゼン―聴き手分析

著者：竹本文美 , 植田育子 , 田中雅美 , 八幡紕芦史

ページ範囲：P.1154 - P.1158

聴き手は夢の中

　例えば，あなたが循環器内科医で，高血圧に関する講演の依頼を受けたとしよう．参加予定者は，高血圧患者を診る機会のある開業医の先生40人ほどで，夜の7時から行われた．

　あなたは以前に大学のカンファレンスで，大規模臨床試験の結果を中心に，高血圧治療ガイドラインの話をしたことがあった．多くのエビデンスを示し論理的に話を組み立て，聴き手から「勉強になった」と評価も高かった．それを思い出し，今回も同じ内容の話をしようと考えた．そのときに使用したスライドも今回の講演で大部分そのまま使えるから，準備も簡単だし楽勝だと思った．

REVIEW ＆ PREVIEW

大災害と心血管病

著者：高橋潤 , 下川宏明

ページ範囲：P.1159 - P.1163

最近の動向

　東日本大震災は2011年3月11日に宮城県沖を震源に発生し，日本で生じた地震では最大級のマグニチュード9.0を記録した．これにより東北地方を中心に東日本は大きな被害を受け，特に太平洋沿岸地域は津波によって壊滅的な打撃を受けた．震災から約2年6カ月が経過した2013年9月11日現在の被害状況は，死者15,870人，行方不明者2,814人，負傷者6,114人であり，近年生じた大震災と比較しても，その被害の大きさは突出している（表1）．そして，震災による生活環境の劇的な変化とさまざまなストレスに，既知もしくは未知の心血管病を有する多くの人々が一様に晒されることになった．

　本稿では，東日本大震災後に心不全発症数が増加したことを示し，推定されるメカニズムを概説する．

書評

―河野　茂，早田　宏編―レジデントのための呼吸器診療マニュアル―第2版

著者：西村正治

ページ範囲：P.1014 - P.1014

　本書は2008年3月に初版が上梓され，2014年1月に改訂第2版として発行された．初版の序に「医学は再び長崎から」とあるように，著者は長崎大病院第二内科出身の諸先生による．文字通りレジデントのためのマニュアル本であるが，ただのマニュアル本と言うなかれ！　その内容の充実ぶりは素晴らしく実に使いやすい．目次は，「A疾患・症状のマネジメント」「Bチーム医療のために」「C基本的な検査のポイント」「D治療のアプローチ」「E臨床に役立つエッセンス」と章立てされている．その内容を個々に見ると実にうまく工夫されている．

　呼吸器疾患を順に並べたマニュアル本とは異なり，「A疾患・症状のマネジメント」では，患者の主観的訴え，検査上の客観的症候，そして，市中肺炎，インフルエンザ，喘息，COPDなどのいわゆるcommon diseaseがA1～A22までバランス良く並んでいる．診療に応じて知りたい項目が選びやすい．個々の項目は実際の診療の流れに沿ってポイントがわかりやすく解説されている．「Bチーム医療のために」では，今回の改訂で加筆された「他科から術前評価を依頼された際の注意」「妊婦の呼吸器疾患を診療するときの注意」「Infection control team」などの項が並び，この本の際立った特徴となっている．

―酒見英太監修上田剛士著―ジェネラリストのための内科診断リファレンス―エビデンスに基づく究極の診断学をめざして

著者：岩田健太郎

ページ範囲：P.1075 - P.1075

　さて，本書を読み始めて数ページで何をしたかというと，すぐに感染症内科実習の必須教科書に指定した．チュートリアル部屋と初期研修医部屋にも購入するよう提案．できれば，指導医みんなにも配って回りたいくらいである．

　内容は実に重厚である．本書は上田剛士先生の単独書であり，かつ酒見英太先生の監修が入っている．引用されていないものも含めると1万以上の論文を参照しているという．洛和会に勤務しながら7年近くかけて執筆した大著である．単独著でこれだけ重厚かつエンサイクロピディックな書籍というと，青木眞先生の『レジデントのための感染症診療マニュアル』（医学書院），Marino, Cunha, Cope（Silen）などが思い出される．しかし，感染症や集中治療といった一領域のみならず，外科や精神科も含めてこれだけの膨大な文献を読み通せる医師はほかにはちょっと存在しないのではないだろうか．

―神田善伸著―血液病レジデントマニュアル―第2版

著者：大山優

ページ範囲：P.1104 - P.1104

　評者がこの書籍を手にするのは初版以来2回目である．固形腫瘍診療をしている評者は，以前造血幹細胞移植と血液悪性腫瘍の診療に携わっていた．血液悪性腫瘍の知識をキープアップしたいと思い，読みやすくよい内容の書籍を探していたところ見つけたのが本書の初版であった．同時に米国と日本の診療の相違を手早く効率的に学び，忘れかけていた血液腫瘍疾患の知識をブラッシュアップしようと思った．読み進んで行くと米国のオンライン教科書であるUpToDate^®を日本向けに凝縮し，さらに診療上大事なポイントが丁寧にまとめられていることがわかり，著者の神田善伸先生の優秀さに感銘した．著者と評者は，大学こそ異なるが卒業年次が一緒で，専門領域も一時期同じであったため何となく親近感がある．ときどき研究会などで神田先生の講演を拝聴することがあるが，常に頭脳明晰で，かつ実際の臨床経験が豊富でないとできない話の内容にいつも感心している．

　今回第2版を手にして感じたことは次のとおりである．初版と同様に血液専門家として知っていなければならない知識がほとんど網羅されている．特に，ここ数年進歩の早い領域では，専門を離れてしまった評者にはフォローしにくい新しい疾患分類とその根拠と流れ，遭遇する機会の多い代表的疾患の病態と必須のポイントが非常にわかりやすくコンパクトにまとめられている．そのため医学生などの初学者をはじめ，専門分野に入りすぎて広い分野の知識が薄れてしまった血液科専門医，また今まさに血液患者診療を研修中の血液科後期研修医（専攻医）と初期研修医までの幅広い読者に役立つ．評者自身もとても勉強になっており，第2版を自ら購入しようと思っていたところだ．

information

第10回「医師のための母乳育児支援セミナーinつくば」のご案内

ページ範囲：P.1023 - P.1023

　日本ラクテーション・コンサルタント協会（JALC主催）では，毎年医師向けの母乳育児支援セミナーを行っております．今回記念すべき第10回をつくばで開催することとなりました．1日目は基礎編で，医師としてこれだけは知っておきたい母乳育児支援の基礎知識を中心に学びます．2日目は応用編として，日常の母乳育児支援の場で遭遇するさまざまな問題や，母乳育児研究の最新トピックスなどを学びます．また理論を学ぶだけでなく，情報・知識を実際に臨床の場でどのように実践していくかを体験していただくために，グループワークショップ（Clinical skill workshop）を取り入れました．明日からの実践にすぐに役立つ，母乳育児支援の実用的なヒントが学べます．母乳育児について基礎から応用までしっかり学びたい方にもおすすめです．たくさんの皆様のご参加をお待ちしています．

日時●2014年10月12日（日）・13日（月）

場所●つくば国際会議場

　　　〠305-0032　茨城県つくば市竹園2-20-3

第6回ISMSJ(Integrated Sleep Medicine Society Japan：日本臨床睡眠医学会)学術集会のご案内

ページ範囲：P.1041 - P.1041

テーマ●「これからの睡眠」を社会と個人の視点から問う

日時●2014年8月1日（金）～8月3日（日）

場所●神戸ファッションマート

　　　（神戸市六甲アイランド）

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バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.1170 - P.1171

購読申し込み書

ページ範囲：P.1172 - P.1172

次号予告

ページ範囲：P.1173 - P.1173

奥付

ページ範囲：P.1174 - P.1174