medicina51巻6号

2014年06月発行

連載 そのカルテ，大丈夫ですか？誤解を避ける記載術・6

―「種類の異なる事実を書き分ける」①―複数解釈可能な記載

著者： 神田知江美¹

所属機関： ¹かすが・國塚法律事務所

ページ範囲：P.977 - P.977

◎「種類の異なる事実」とは

　「事実を正しく認定してもらう」ためのポイントの3つ目は，「種類の異なる事実を書き分ける」ことです．「種類の異なる事実」には，「主観的事実」「客観的事実」「医学的判断を経た事実」があります．

　例えば，看護師から「患者さんが息苦しいと訴えています」と連絡があり，診察すると胸部聴診上異常所見はなく，SpO₂は98％でした．そのため，カルテには「著変なし」とだけ記載，あるいは何も記載せずに経過観察としたのですが，一方で看護記録には「呼吸障害あり，Dr. call．経過観察との指示」と記載されていました．普段，このようなことは臨床現場ではほとんど問題になりませんが，裁判では大きな問題となります．