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雑誌目次

雑誌文献

medicina51巻7号

2014年07月発行

雑誌目次

特集神経診察―そのポイントと次の一手

扉

著者：山脇正永

ページ範囲：P.1181 - P.1181

　“Examination of the nervous system and analysis of your findings are particularly fruitful areas of patients study in which you can sharpen your clinical skills and diagnostic acumen.”（Lauren L. Welch in Major's Physical Diagnosis）

　「神経系の診察を行うことと，実際に得た所見を考察・分析することは，自分の臨床スキルと鑑別診断能力を磨く非常に充実した方法である．」

特集の理解を深めるための26題

ページ範囲：P.1312 - P.1315

座談会

内科医が行う神経診察―“苦手”を攻略するコツと考え方

著者：山脇正永 , 髙橋愼一 , 塩尻俊明 , 川越正平

ページ範囲：P.1182 - P.1188

山脇（司会）　今回は「内科医が行う神経診察」という座談会を企画させていただきました．

　神経内科以外の専門医，あるいは若手の先生から，神経診察は難しく，苦手意識をもっているという声を耳にしますし，欧米の文献などでもそのような声はあります．例えば，初期診療からすぐに神経内科にコンサルトする，あるいは神経診察はやらないということも聞きます．今回は，若手医師，神経内科以外の専門医が日常診療において実践的で役立つ内容，お話を伺いたいと思います．

総論

神経診察の流れとポイント

著者：山脇正永

ページ範囲：P.1190 - P.1193

ポイント

◎入室時から診察は始まっている．

◎全身診察法とフォーカスした診察法を組み合わせる．

◎局在と疾患を想定しながら診察する．

病歴聴取のポイント

著者：水澤英洋

ページ範囲：P.1194 - P.1197

ポイント

◎病歴聴取のポイントは，発症の仕方と現在に至る経過を聞き出すことである．つまり，経過図をちゃんと書けるように情報を得ることが大事である．

◎代表的な病歴のパターンは6種類程度でしかなく，よく覚えておく．

◎なぜそのようなパターンになるかという理由をよく理解しておく（原則）．

◎家族歴はゲノム医療の時代にあって非常に大切である．

◎そのコツは家系図を書きながら聞き取ることであるが，特に同胞については一人ずつピンポイントしながら聴取しないと聞き漏らす．

家族歴と遺伝相談

著者：桑名仁 , 吉田雅幸

ページ範囲：P.1198 - P.1201

ポイント

◎家族歴の聴取により，目の前の患者の診断可能性だけでなく，血縁者の遺伝的リスクや，患者が遺伝的リスクについてどう考えているか，などもわかる．

◎家族歴を聴取する際は，ポイントを押さえて，できるだけ3世代以上の広い範囲にわたって聴取し，後から清書する．

◎確定診断目的でも，「治療手段がない」「遺伝の可能性のある血縁者がいる」場合などでは，遺伝子診断をする前に十分なインフォームド・コンセントを行い，遺伝相談も検討する．

◎遺伝相談においては，患者および血縁者の遺伝についての心理的不安への配慮や，人間関係への配慮が重要である．

全身診察法

著者：髙橋愼一

ページ範囲：P.1202 - P.1204

ポイント

◎神経診察は，系統的に行う診察全体がスクリーニングであり，項目のどれかを抜粋することは病巣診断の見落としを生じる．

◎神経診察によって得られた病巣診断が，患者の訴えや症状にどう寄与するかを考えることが疾患診断となる．

◎神経診察によるスクリーニングが，画像，電気生理，ラボデータなどの検査の要否と緊急性を決定する指針となる．

救急場面の神経診察

著者：入江仁 , 太田凡

ページ範囲：P.1206 - P.1209

ポイント

◎救急外来では診療に先立ち，まず患者の緊急度を見極める．

◎気道（A），呼吸（B），循環（C）の評価と治療は神経系よりも優先して行う．

◎系統的な神経診察は重要であるが，救急外来では迅速に評価するために必要な項目に絞って所見をとる．

高齢者の神経診察

著者：金子英司

ページ範囲：P.1210 - P.1213

ポイント

◎高齢者の診察時は，患者確認を確実に行い，転倒や誤嚥などの事故防止に努める．

◎高齢者の特徴に注意して診察すると同時に老年医学的評価も行い，全人的治療を心がける．

◎加齢に伴って増加する神経疾患が多く，ほかの疾患や薬剤の副作用による神経症状も増加する．

◎老年症候群（誤嚥，転倒，認知症・せん妄，うつ，尿失禁，褥瘡，フレイル・サルコペニア，脱水，ふらつきなど）に注意する．

◎高齢者総合機能評価（CGA）により身体機能，精神状態，栄養状態，服薬状況，社会状況などを評価する．

各論【高次脳機能】

意識障害とせん妄―意識のない患者からどう情報を得るか？　注目すべき病歴，症候，バイタルサインは？

著者：道勇学

ページ範囲：P.1214 - P.1217

ポイント

◎意識とは，脳幹網様体から大脳皮質への感覚刺激伝達の営みである，と捉える．

◎意識障害・せん妄の診断には，最大限の病歴聴取の努力と身体診察が必須かつ重要である．

◎意識の清明度は，レベル低下の程度をJCSおよびGCSを用いて客観的に評価する．

◎せん妄の診断は，急性発症，一過性経過に注目し，直接原因，準備因子，促進因子を探る．

◎せん妄には，過活動型以外に活動低下や混合型が存在し，うつや不眠との鑑別が重要である．

◎意識障害の確定診断は，脳幹および大脳皮質のみならず全身性の病態も広く想定して行う．

認知症状―本当に認知症か，その原因疾患は？

著者：髙橋良一 , 山田正仁

ページ範囲：P.1218 - P.1221

ポイント

◎老年期認知症の患者数は増加しており，診療には一般内科医，かかりつけ医の担う役割が大きい．

◎認知症の主要な原因疾患には，Alzheimer病，Lewy小体型認知症，血管性認知症がある．

◎認知症の原因疾患を鑑別するためには，筋力低下やParkinsonismなど，身体所見の評価が重要である．

◎軽度認知障害の段階で早期診断し，認知症への進行を抑止することが現在の課題である．

失語・失認・失行―診察の進め方と留意点

著者：市川忠

ページ範囲：P.1222 - P.1226

ポイント

◎言語機能障害を診る際は，自発語の流暢性，プロソディ，聴覚理解，復唱機能を確認して，失語症の分類を行う．

◎失認を診る際は，意識や感覚器の異常がないことを確認し，そのうえで患者が認知できない対象を限定する．

◎失行を診る際は，運動機能障害がないことを確認したうえでどのような行為ができないかを確認する．顔面口腔，四肢，全身それぞれの具体的な行為で検討する．

【脳神経系】

視覚症状―視野異常，眼球運動障害・複視の診かた

著者：近藤正樹 , 水野敏樹

ページ範囲：P.1228 - P.1231

ポイント

◎視覚症状では「見えにくさ」の訴えがあり，視力低下，視野異常，複視による視覚の障害が含まれる．

◎視野検査では，視野異常の広がりを確認するために各々の眼で右上，右下，左上，左下の4カ所の評価を行い，病巣を推定する．

◎眼球運動，複視の検査では，眼位の異常，次いで追視の評価を行う．両眼での共同視に加えて単眼運動の麻痺や前庭動眼反射を誘発する人形の眼試験を行うことも重要である．

◎診察所見から病巣部位を推定するためには，視覚の神経経路，眼球運動と外眼筋の作用，動眼神経，滑車神経，外転神経の外眼筋支配，脳幹の神経線維連絡の神経解剖の知識が重要である．

めまい，ふらつきの診かた

著者：苅田典生

ページ範囲：P.1232 - P.1235

ポイント

◎まず，回転性のめまい（vertigo）か，非回転性のふらつき（dizziness）かを問診で聞き分ける．

◎めまい（vertigo）であれば，後頭蓋窩の病変の可能性が高く随伴症状として脳神経障害の有無を診察することで局在診断が可能となる．

◎ふらつき（dizziness）自体には局在診断的な意義はないため，他の症状，所見から鑑別診断を行う．

◎基本的にMRIなどの画像診断は必須であるが，後頭蓋窩の微小病変では，病変部位を予測しておかないと見落とすことがある．

摂食・嚥下障害，構音障害―診察の進め方とスクリーニング，検査

著者：巨島文子

ページ範囲：P.1238 - P.1241

ポイント

◎神経疾患では，摂食・嚥下障害と構音障害を合併することが多く，原疾患によりその特徴がある．

◎嚥下や構音の障害を診ることは，神経疾患の診断に役立つ．

◎診察，スクリーニング，検査を行い，嚥下動態に応じた治療を選択すること．

【運動系】

筋力低下・麻痺―反射も含めて

著者：滋賀健介

ページ範囲：P.1242 - P.1247

ポイント

◎筋力低下をきたす病変部位として，脳，脊髄，末梢神経，神経筋接合部，筋を考える．

◎病歴と簡単な診察から，病変部位を大まかに推測することが可能である．

◎筋力低下パターンから，可能性のある病変部位をいくつか推定する．

◎筋萎縮，筋トーヌス，感覚障害の有無と分布から，病変部位をさらに絞る．

◎腱反射，病的反射では，病変部位について立てた仮説を最終的に確かめる．

筋萎縮―特徴的な所見と検査

著者：山下博史 , 髙橋良輔

ページ範囲：P.1248 - P.1252

ポイント

◎丁寧な病歴聴取を行う．

◎萎縮筋の分布，性質と萎縮筋以外の筋力低下にも着目する．

◎線維束攣縮，感覚障害，球症状，深部腱反射の診察も必要である．

◎診断確定のため，適切な検査（血液検査，電気生理検査，画像検査，筋/神経生検，遺伝子診断）を施行する．

◎炎症性疾患や自己免疫疾患，頸椎症などの治療可能な疾患を見逃してはならない．

不随意運動―部位とパターンをどう診るか

著者：能勢裕里江 , 横田隆徳

ページ範囲：P.1254 - P.1259

ポイント

◎不随意運動の部位・運動パターン，増強・減弱する状況をよく観察する．

◎運動の正確な記録と経時的な変化をみるためのビデオ撮影を心がける．

◎診察から考えられる運動を電気生理学的検査などで評価し，運動の起源を推定する．

◎不随意運動の原因となっている疾患を念頭に置いて診察をする．

運動失調症候の診かた

著者：水澤英洋

ページ範囲：P.1260 - P.1263

ポイント

◎運動失調症には大別して小脳性と深部感覚性がある．

◎小脳性運動失調では，筋トーヌスは低下する．

◎継ぎ足歩行は体幹失調を診る最も鋭敏な診察法である．

◎発話の障害（構音障害）もしばしばみられる．

◎眼球運動障害や眼振は自覚されることは稀である．

◎Romberg徴候は感覚性運動失調症のときにみられる．

Parkinson症状―症状のパターンと鑑別のポイント

著者：棚橋貴夫 , 望月秀樹

ページ範囲：P.1266 - P.1268

ポイント

◎ふるえ，動きの鈍さ，歩きにくさを主訴とする場合はParkinson症状を念頭に置く．

◎Parkinson症状は，振戦，無動，筋強剛，歩行障害，姿勢反射障害を特徴とする．

◎歩行状態や症状の分布など，運動障害のパターンを正確に評価することが鑑別診断に繋がる．

◎小脳失調・錐体路徴候の有無や，認知障害など非運動症状の把握も必要である．

【起立・歩行】

起立・歩行障害―注目すべき歩き方・姿勢とその原因

著者：井上聖啓

ページ範囲：P.1270 - P.1272

ポイント

◎歩行障害の診察は訴えを聴くだけではなく，実際に歩かせてみることが大切である．

◎問診では具体的な生活の場面（階段昇降やトイレでの立ち上がりなど）で起こる障害を尋ねること．

◎「ふらつき」は状況や随伴症状により病態が異なる．具体的にどのような状態か丁寧に聴きとること．

◎脱力，筋萎縮の分布を正確にとるうえで筋CT，MRIを活用したい．

【感覚系】

感覚障害―しびれ，感覚低下などの診かた

著者：鈴木秀和 , 楠進

ページ範囲：P.1274 - P.1277

ポイント

◎患者の訴える“しびれ”や“感覚低下”は主観的なものである．

◎感覚障害を客観的に評価し，運動機能，腱反射など，そのほかの神経学的所見などと組み合わせて病巣を考察する．

◎急性発症であれば血管障害を一番に考える．

【自律神経系】

血圧調節障害―低血圧を伴う疾患とその鑑別

著者：清水文崇 , 神田隆

ページ範囲：P.1278 - P.1280

ポイント

◎起立性低血圧を疑う症状は，起立時の立ちくらみや失神である．

◎起立試験やhead up tilt試験で，収縮期血圧20mmHg以上または拡張期血圧10mmHg以上低下した場合に起立性低血圧と診断する．

◎節前障害と節後障害の鑑別には，血漿ノルアドレナリン値が参考となる．

◎薬物治療と非薬物治療を併用し，症例ごとに加療方針を組み立てる．

排尿障害―診察の進め方と評価

著者：水流輝彦 , 荒木勇雄 , 河内明宏

ページ範囲：P.1282 - P.1285

ポイント

◎下部尿路症状は①蓄尿症状，②排尿症状，③排尿後症状に大別される．

◎下部尿路症状は神経疾患が原因のこともあるが，ほかの併存疾患の鑑別が必要である．

◎尿排出障害の存在の確認に残尿測定が有用である．

◎国際前立腺症状スコア，過活動膀胱症状質問票，排尿日誌は症状の評価に有用である．

便秘・排便障害―その病態と診断

著者：鎌田和浩 , 伊藤義人

ページ範囲：P.1286 - P.1288

ポイント

◎便秘は成因から，器質性便秘，薬剤性便秘，症候性便秘，機能性便秘に分類される．

◎便秘はParkinson病の随伴症状であるだけでなく，前駆症状でもある．

◎便秘の要因として，摂食障害，腸管蠕動低下，直腸肛門機能障害などの病態が混在する．

◎便秘の原因となる背景疾患があっても器質的疾患の有無の診断は重要であり，常に念頭に置いて検査を進める．

【その他】

失神―てんかんとどう見分ける？　原因疾患は？

著者：桑原聡

ページ範囲：P.1290 - P.1292

ポイント

◎失神の診断のポイントは病歴である．

◎意識消失発作では，まず失神とてんかんを鑑別する．

◎失神の原因は，①反射性失神（血管迷走神経性失神），②起立性低血圧，③心原性失神，④椎骨動脈系循環障害に分類され，それぞれ特徴的な病歴から診断される．

◎反射性失神の頻度が高く予後は良いが，心原性失神では重篤な心疾患が基礎にあり，早急な診断・治療を要する．

てんかん―てんかんであることをどう見極める？　鑑別は？

著者：稲次基希 , 前原健寿

ページ範囲：P.1294 - P.1298

ポイント

◎てんかん診断は①てんかんであることの診断と，②てんかん類型の診断からなる．

◎てんかん診察では，詳細な問診と繰り返す脳波検査が最も重要であるが，非てんかん性発作の鑑別に採血，心電図，画像検査などが望まれる．

◎てんかんであることの診断には，失神や心因性非てんかん性発作などとの鑑別が重要であり，必要に応じて長時間ビデオ脳波同時記録が有用である．

◎てんかん発作の分類は，患者予後の推察，治療法の選択に重要であり，全般てんかんか，部分てんかんかを診断することが重要である．

頭痛―神経診察が特に役立つ頭痛とその症候の診かた

著者：塩尻俊明

ページ範囲：P.1300 - P.1303

ポイント

◎頭痛に関して，見逃してはならない疾患として，くも膜下出血と化膿性髄膜炎がある．これらを診断するうえで，髄膜徴候である項部硬直，eyeball tenderness，jolt accentuationを習熟しておく必要がある．

◎椎骨動脈解離にはくも膜下出血例と非くも膜下出血例があり，それぞれの典型的病例を知っておく必要がある．

◎椎骨動脈解離による延髄外側症候群で出現率が高いHorner症候群を見逃さない．

栄養障害の診かたと栄養管理

著者：清水俊夫

ページ範囲：P.1304 - P.1306

ポイント

◎多くの神経疾患で栄養障害が生じるが，その原因は多岐にわたり，的確な評価が必要である．

◎神経難病において，進行性の栄養障害・嚥下障害がある場合は胃瘻を造設し，経腸栄養を行う．

◎筋萎縮性側索硬化症においては，栄養障害は生命予後規定因子であるため，早期から栄養療法を行う．

廃用症候群―臨床医に必要な知識とは？

著者：川上途行 , 里宇明元

ページ範囲：P.1308 - P.1311

ポイント

◎廃用症候群は，骨・関節系や筋力のみに注目しがちであるが，心血管系，嚥下機能なども廃用症候群によって症状を呈するため，見逃さずに評価する必要がある．

◎廃用症候群を呈しやすい（廃用が進行しやすい）患者を理解し，そのような患者に対し早めに介入を開始できるように心がける．

◎原病の治療でやむなく臥床期間が長引く場合も，拘縮の評価や経口摂取再開時の嚥下評価など，ベッドサイドでの評価は重要である．

連載そのカルテ，大丈夫ですか？誤解を避ける記載術・7

―「種類の異なる事実を書き分ける」②―病理や読影レポートについて

著者：神田知江美

ページ範囲：P.1175 - P.1175

◎病理・画像読影報告書は「客観的事実」

　今回は，「種類の異なる事実を書き分ける」の2回目として，他院や他科で出された診断や見解をどのようにカルテに記載すべきかについて解説します．

　他院からの紹介患者については，紹介状を参考にしながらも，自院でも検査を進めるなど，自ら診断したり，治療方針を立てたりすることが多いのではないかと思います．しかし，他科で出された診断，特に病理医の病理判断や放射線科医の読影結果については，その「診断結果」を，そのままカルテに記載することが多いのではないでしょうか．

研修医に贈る小児を診る心得・1【新連載】

コミュニケーションの前提になるもの

著者：加藤英治

ページ範囲：P.1316 - P.1317

　私は，福井市にある福井県済生会病院で小児のプライマリ・ケアの診療でほとんどの時間を過ごしている昭和50年卒の小児科医です．これまでに学んできた子どもを診察する際の心得を，これからの連載でお話しします．

　私と20年近くのお付き合いで，軽い知的障害をお持ちの熱心に子育てをしているAさんがいらっしゃいます．Aさんは，待合室で遠慮なく周囲のお母さん方に声をかけ，大きな声で話すので，隣に座ったお母さんと小児科外来のスタッフにとって困り者です．しかし，Aさんは，私にとって若い先生を評価する有り難いバロメーターです．「部長先生，部長先生」と言って普段は私に子どもを見せますが，新たに赴任した小児科医がいると必ずその医師の診察を希望します．Aさんが新しい医師を気に入ると，私が診察に出ているのにもかかわらず，その医師のいる診察室に子どもを連れて行きます．だが，気に入らない医師の場合は二度とその医師を希望しなく，「やっぱり部長先生に診てもらわないと」と言って私の診察室に入って来ます．

西方見聞録・7

終わらず，ただ始まる

著者：山口典宏

ページ範囲：P.1318 - P.1319

commencement

　卒業式を英語で“commencement”と言います．

　2012年の5月24日，私はHarvard Yardのなかで，複雑な気持ちで祝福に包まれていました．ハーバード大学の卒業式はボストンのちょっとしたイベントで，地域のテレビ局でも中継される盛大なものです．式を主催する教授陣の紹介でYale大学に縁のある人が取り上げられると，決まってある教授は「コネチカットにあるらしい，ダサめのブルーがテーマカラーの小さな大学を卒業され…」などとライバルのYaleをからかいますが，なかなか笑う気持ちにはなりませんでした．

目でみるトレーニング

著者：伊﨑祥子 , 野村恭一 , 涌井広道 , 笠松悠

ページ範囲：P.1320 - P.1325

依頼理由別に考える心臓超音波検査とりあえずエコーの一歩先へ・11

依頼理由｛その10｝発熱，不明熱～感染性心内膜炎の可能性はありますか～

著者：鶴田ひかる , 香坂俊

ページ範囲：P.1326 - P.1334

　“発熱”とは，まったく循環器外来に関係がなさそうな主訴ですが，これが

「実は数カ月前からずっとなんです」

とか

「“抗生物質”を処方してもらっても続いています」

患者さんは人生の先生・7

病気への姿勢はその人を語る

著者：出雲博子

ページ範囲：P.1335 - P.1335

　外勤先の某企業の診療所で拝見した患者さんである。10年前、62歳の時、検診で初めて糖尿病と診断されて私の外来を受診した。仕事の性質上、夜のお付き合いが避けられないようで、初診時、HbA1cがNGSP値で7.5％であった。当時としては最も広く使用されていたインスリン分泌刺激薬であるSU薬を投与したところ、1年くらいしてHbA1cが6.5％前後に改善し、低血糖ぎみになることもでてきたので、即効性のインスリン分泌刺激薬であるグリニド系の薬剤に変更した。そして2010年はじめに、グリニド系薬も中止して低血糖を起こす心配の少ないDPP4阻害薬に変更した。

　患者さんは毎日の運動も続けて、良好な血糖コントロールを維持していた。同じ企業の診療所に同じ病気で受診されていた患者さんが何人もおられたが、そのなかでもこの患者さんは初めてお会いした時から、群を抜いて意志が強い方だった。他の方たちは、「会社の性質上、付き合いで飲まなければいけないことが多いんですよ」とか、「皆がタバコを吸っているので、自分だけやめるのもなかなか難しいんです」と言って、暴飲をやめられなかったり、禁煙をできない方も少なくなかった。また薬をうっかり飲み忘れる人も少なくなかった。しかし、この患者さんは宴会に出席しても暴飲暴食はしないし、毎朝スクワット100回を含む体操をして30分ウォーキングをしてから、電車で出勤していた。彼は真面目なだけでなく、大変明るくユーモアのある方だった。いつも私の診察室のドアを開けるとき、まるで私が患者であるかのように、「先生元気ですか？」と言いながらニコニコして入って来るので、私のほうが元気づけられていた。そして、HbA1cを6.5％前後に維持し続け、合併症などは全く起こさなかった。

魁!!　診断塾・4

震えよ，速やかに止まれ！の巻

著者：佐田竜一 , 綿貫聡 , 志水太郎 , 石金正裕 , 忽那賢志 , 原田拓

ページ範囲：P.1336 - P.1341

躁うつ病とパニック障害で精神科，甲状腺機能低下症と脂質異常症で糖尿病代謝内分泌科に通院中（ともに当院）の64歳女性．入院前日の昼頃，嘔気，動悸，不安感を自覚したため，昼と夜に手もちのナウゼリン^®の内服と座薬を使用して安静にしたが，改善しなかった．入院日の0時頃，母親の往診医による診察を受け，プリンペラン^®の筋注を行ったが，やはり症状は改善せず，来院した．来院時も嘔気，動悸，不安感を認めたが，嘔吐，下痢，頭痛，胸痛，腹痛，発熱などはなかった．カルテを参照すると，数カ月に1回の割合で嘔気を主訴にER受診歴があり，心因性嘔気症の診断で，抗不安薬や制吐薬などが処方されている．

アレルギー，飲酒・喫煙歴はなし．内服歴はチラージン^®（50）1.5T 1×，リバロ^®（2）1T 1×，ワイパックス^®（1）2T 2×，ワイパックス^®（0.5）1T 1×，リフレックス^®（15）2T 1×，ラミクタール^®（100）1T 1×，アナフラニール^®（25）3T 3×，エビリファイ^®（3）1T 1×，マイスリー^®（10）1T 1×

バイタルは洞性頻脈，身体診察および神経学的診察で大きな異常はみられず，検査所見でも軽度の肝胆道系酵素上昇があるのみであった．ERで補液とプリンペラン^®の投与を行うが症状は改善せず，嘔気症状が続いたうえに「動きにくい」という症状が出てきたため，経過観察目的に入院となった．入院翌日の朝，診察に行くと看護師から「入院した時に比べて発汗が顕著に出ている．ぼーっとしていたり，目的もなくふらふらと部屋のなかを歩き回ったりしていて，様子がおかしい」と報告があった．

Step up腹痛診察・11

33歳女性，下腹部痛

著者：酒見智子 , 小林健二

ページ範囲：P.1342 - P.1345

［現病歴］来院約1週間前から持続性の下腹部痛が始まった．疼痛部位は下腹部全体だった．当初は軽度鈍痛で自制内であったが，来院当日朝から痛みが増悪したため独歩で受診した．来院時，安静時の痛みは自制内だったが，歩いたり身体を動かしたりすると臀部に響いた．痛みの性状は鈍痛で持続的，疼痛の強さは来院時Numeric Rating Scale（NRS）で6/10だった．

　食事による増悪はなく，嘔気，嘔吐，食欲低下，体重減少，下痢や便秘などの便通異常，血便はなかった．排尿時痛，頻尿もなかった．

［既往歴］なし

［常用薬］なし

［薬剤アレルギー］なし

［社会歴］飲酒：ビール350mL週1回．喫煙：なし

［最終月経］来院2週間前から7日間

失敗例から学ぶプレゼンテーション患者説明から学会発表まで・3

患者と医者のすれちがい―目的と目標分析

著者：竹本文美 , 植田育子 , 田中雅美 , 八幡紕芦史

ページ範囲：P.1346 - P.1350

患者さんは頑固？

　腎臓内科医のあなたは78歳の末期腎不全の外来患者を診ている．患者さんは，独り暮らしだが，近くに息子夫婦が住んでいて，生活にはあまり不自由はないらしい．しかし，足が悪く外出するのは付き添いが必要なようだ．今日は月1回の診察日で，息子の嫁が付き添って来院してきた．

　あなたは診察の後で，今後の腎代替療法について話をした．「腎臓の機能が落ちていて，老廃物がたまり尿毒症の症状が出ています．このままだと命にかかわる危険な状態になります」．そして治療法について話し始めた．「腎臓の代わりをする治療には血液透析，腹膜透析，腎移植の3つがあります」と選択肢を示し，さらにそれぞれの治療法について丁寧に説明した．

REVIEW ＆ PREVIEW

「Choosing Wisely」とは何か

著者：徳田安春

ページ範囲：P.1352 - P.1355

最近の動向

　「Choosing Wisely」とは，診断や治療内容の選択において，医師と患者の対話を促すためのキャンペーン活動である．2011年に米国National Physicians AllianceがABIM Foundationを通してこの活動をキックオフし，その後，欧米諸国に急速に広まっている．その活動の中心部分はエビデンスに基づく推奨情報の提供であり，主に過剰診断や過剰診療を減らすように呼びかけている．キャンペーンでのポイントは，エビデンスに基づいた選択で，ほかの検査や治療の単なる繰り返しではなく，有害性を小さくするような，現実に必要な医療行為を行いましょう，ということである．

　米国などでは国レベルの医師組織が，それぞれ5つずつのリストを挙げており，「医師と患者が疑問に思うべき5つの項目」として広く公開されている．2011年8月8日発行の『Archives of Internal Medicine』に掲載されたリストを皮切りに，これまで（2014年2月の時点まで）50以上もの学会が5つのリストを提示している．例として，表1に米国内科学会のものを示す^1）．

書評

―村川裕二編―サブウェイ循環器病ファイル

著者：井上晃男

ページ範囲：P.1213 - P.1213

　本書のタイトルにある「サブウェイ」というのは電車の中でも気軽に読めるという意味もあるとのことなので，手にして早速通勤の電車内で愉しく拝読させていただいた．

　本書の編者である村川裕二氏には『あなたが心電図を読めない本当の理由（わけ）』というメディカル朝日誌に連載されたものを3冊にまとめた著作がある．通常の心電図の教科書とは全く異なった，ある種心電図学という学問とはかけ離れた切り口で，非専門の実地医家の先生方にも自信をもって心電図を読んでほしいという著者の思いで書かれた名著である．そのなかには著者ご自身が研修医時代に経験された，誰も指導者がいない当直先の病院での苦労話も面白おかしく記述されており，同世代の私は無意識のうちに自分の昔と重ね合わせながら読ませていただいた記憶がある．実臨床の現場では，なかなか教科書どおりにはいかない場合が多い．そのような個々の現場での経験は皆で共有することが必要なのだが，オーソリティの書いた教科書や総説は学問的な見地からの体系的なものが多い．

―荒木　力編集―腹部のMRI―第3版

著者：角谷眞澄

ページ範囲：P.1217 - P.1217

　MRIの第一人者，荒木　力先生編集による「腹部のMRI（MRI of the Abdomen）」の初版がメディカル・サイエンス・インターナショナルから発刊されたのは，2000年4月である．腹部MRI診断に関する最新のtextbookの必要性に迫られ登場した本書は，編者の狙いどおり腹部MRIのstate-of-the-art（最先端をいく，最高水準の内容）として受け入れられ，「一般臨床に役立つ教科書」としての地位を瞬く間に築き上げた．目を見張るようなMRIの進歩に呼応し，2008年には改訂第2版が，そしてこのたび2014年4月には第3版が刊行の運びとなった．初版の448ページ，第2版の516ページをはるかに凌ぐ620ページからなる第3版では，各章のアップデートはもとより，肝細胞性造影剤とエラストグラフィの項が新たに加わり，3T装置の特徴についても詳細に解説されている．その結果は“Stay tuned!”（チャンネルはそのまま）なる編者の願いどおり，「紐解いた誰もが手放せなくなる一冊」に仕上がっている．

　本書をさらに具体的に紹介しよう．中扉などにブルーを配した2色刷に変身し，目次を含め大変見やすくなっている．「MRIは略語の世界」で，同一の撮像法でも装置メーカーが異なると呼称が違ってくる．このことが初学者をMRIから遠ざける一因にもなっているのであるが，本書では，頻出する86の略語の正式英文と日本語訳が3ページにわたる一覧表として目次の次に掲載されている．編者ならではの気配りが心憎い．

―酒見英太監修　上田剛士著―ジェネラリストのための内科診断リファレンス―エビデンスに基づく究極の診断学をめざして

著者：林寛之

ページ範囲：P.1237 - P.1237

　これだけのボリュームを一人で書きあげるなんて驚愕の事実！　なにしろこれでもかこれでもかとコンパクトにエビデンスが書き連ねてある．

　特筆すべきは症候学や疾病各論のみならず，日本の現状に合わせたテーラーメイドな解説が微に入り細に入り記載されていることだ．エビデンスというと，どうしても「『では』の神」（アメリカでは～，アメリカでは～）となってしまうところだが，多くの海外の論文を参考にしながら，日本で医療をしていくにはどうしたらいいのかがきちんと書いてある．また単純に事実の羅列にとどまらず，上田剛士先生による「解釈」が入っており，『生きた』知識になっている．大学教授が机上でこねくり回した机上の知識じゃないのがいい．……って大学教授が言っちゃっていいのかしらン？？

―寺野　彰著　竹田　真編集協力―明快解説医師のための法律と訴訟

著者：森岡恭彦

ページ範囲：P.1265 - P.1265

　最近，東京上野の科学博物館で「医は仁術」というテーマで医学史の展覧会が開催されていたが，古来，日本では医師は僧侶，絵師と共に方外の人とされ，剃髪していて，その倫理は儒教の教え「医は仁術」であった．西洋でも医療はキリスト教の愛の精神に基づき医師が施す慈善の行為であった．しかし近年になると，西欧を中心に個人主義に基づく自由民主主義社会が発展し，医師は患者の人権を尊重し，患者の自己決定権を尊重すべきということになってきて，医事に関する法律も増え医療訴訟も増加してきた．このような状況は日本にも波及してきて，医師も患者に良かれと思って行ったことが，うまくいかないと訴えられるという事態になってきた．しかし，法律，訴訟のことになると医師はあまりにも無防備で特に刑事とか民事訴訟の区別さえ知らないといった法律に無知な医師が多く，これでは医業の倫理あるいはコンプライアンスが守れないのではないかという危惧から著者らは本書を発刊された．

　著者の寺野彰先生は大学紛争時代に弁護士の資格を取られ，その後，大学に戻られ，獨協医科大学の内科の教授として診療，教育，研究に当たられ，さらに学長，理事長としてご活躍されており，私の敬愛する先生の一人であるが，特に先生は医師と弁護士の二重のライセンスをもたれており，最近ではその立場から医療問題について発言されてきた．今般は同じ職場の弁護士さんと協力され，一般の医師を対象とした法律，訴訟についての解説書を上梓された．医学，医療の法律問題については多くの書がみられるが，ほとんどが法学者や弁護士の書かれたもので，本書は医学・医療に深く関わってこられた先生の著であり，特に医師としての視点で書かれているところに特徴がありわれわれに親しみやすい．

information

第19回日本病態プロテアーゼ学会学術集会のご案内

ページ範囲：P.1201 - P.1201

学術集会長●田中啓二（公益財団法人東京都医学総合研究所）

会期●2014年8月8日（金）・9日（土）

会場●千里ライフサイエンスセンター（大阪，豊中市）

第22回日本精神科救急学会学術総会のご案内

ページ範囲：P.1226 - P.1226

テーマ●医療計画と精神科救急～北の大地から考える～

大会長●直江寿一郎（医療法人社団　旭川圭泉会病院理事長・院長）

会　期●2014年9月5日（金）・6日（土）

会　場●旭川グランドホテル

　　　　〠070-0036　北海道旭川市6条通9

　　　　TEL：0166-24-2111

第24回日本外来小児科学会年次集会のご案内

ページ範囲：P.1345 - P.1345

テーマ●子どもたちの幸せを目指して―今，私にできること―

会　期●2014年8月30日（土）・31日（日）

前夜セミナー：8月29日（金）

会　場●大阪国際会議場　大阪市北区中之島5-3-51リーガロイヤルホテル大阪　大阪市北区中之島5-3-68

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バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.1362 - P.1363

購読申し込み書

ページ範囲：P.1364 - P.1364

次号予告

ページ範囲：P.1365 - P.1365

奥付

ページ範囲：P.1366 - P.1366