medicina51巻7号

2014年07月発行

連載 そのカルテ，大丈夫ですか？誤解を避ける記載術・7

―「種類の異なる事実を書き分ける」②―病理や読影レポートについて

著者： 神田知江美¹

所属機関： ¹かすが・國塚法律事務所

ページ範囲：P.1175 - P.1175

◎病理・画像読影報告書は「客観的事実」

　今回は，「種類の異なる事実を書き分ける」の2回目として，他院や他科で出された診断や見解をどのようにカルテに記載すべきかについて解説します．

　他院からの紹介患者については，紹介状を参考にしながらも，自院でも検査を進めるなど，自ら診断したり，治療方針を立てたりすることが多いのではないかと思います．しかし，他科で出された診断，特に病理医の病理判断や放射線科医の読影結果については，その「診断結果」を，そのままカルテに記載することが多いのではないでしょうか．