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雑誌目次

雑誌文献

medicina51巻9号

2014年09月発行

雑誌目次

特集ここが知りたい循環器診療―パールとピットフォール

扉

著者：前村浩二

ページ範囲：P.1587 - P.1587

　循環器疾患の多くはcommon diseaseですので，その多くは一般内科外来で診療することになります．あるいは他科の専門医が自分の専門外来で，併存する循環器疾患も同時に診療する機会もあります．さらに，交代で内科当直を担当する医師や，first callを担当する若手医師が，循環器疾患の救急患者に遭遇する機会も多いと思います．そのため内科医にとって循環器疾患は必ず遭遇する疾患であり，誰もが診療ができる必要のある疾患です．

　米国のように，かかりつけ医が広範な疾患をカバーして，専門医が高度に専門的な診療のみを担当する体制も一つの方向性としてあり，わが国においても，より広い疾患をカバーできる総合診療医の養成が叫ばれています．しかし，患者の専門医指向が強いわが国の現状では，各科の専門医が自分の領域のみでなく，より広い疾患もカバーできることが求められています．

特集の理解を深めるための28題

ページ範囲：P.1740 - P.1745

座談会

循環器疾患への苦手意識をどのように克服するか？

著者：前村浩二 , 中川義久 , 香坂俊 , 有田卓人

ページ範囲：P.1588 - P.1596

前村（司会）　一般内科医や研修医，あるいは他科の専門医は，循環器疾患を診ることに苦手意識をもってしまいがちです．苦手意識克服のためには何が必要か，研修制度や教育の問題点も含めて議論したいと思います．

よくみる症候からのアプローチ―問診，診察のコツと検査の進め方

循環器系身体診察法のポイント

著者：室生卓

ページ範囲：P.1598 - P.1601

パールとピットフォール

◎身体診察は安全，非侵襲的に，かつ場所や時間を選ばず，繰り返し情報が得られる．

◎身体診察は経験と熟練，洞察を要する「プロの仕事」と自覚すべし．

◎手，特に指尖が温かければ腎血流は保たれており，利尿薬への反応が期待できる．

◎座位で頸静脈拍動が観察できればCVP（中心静脈圧）は20 cmH₂O以上といえる．

◎大動脈弁狭窄と僧帽弁逆流の鑑別は鎖骨の聴診で可能であり，大動脈弁狭窄では収縮期雑音を同部に聴取する．

胸痛を訴える患者の診かた

著者：野村章洋 , 川尻剛照 , 山岸正和

ページ範囲：P.1602 - P.1606

パールとピットフォール

◎胸痛を訴える患者の診察では，まず緊急性の高い疾患（急性冠症候群，急性大動脈解離，心タンポナーデ，肺塞栓症，気胸，特発性食道破裂）を鑑別する．

◎胸痛の検査は，すぐに結果がわかる心電図，血液ガス検査，心エコー検査から始めると効率がよい．

◎問診・身体所見で虚血性心疾患を疑わせる所見が乏しいからといって，虚血性心疾患を否定することはできない．必ず心電図など，ほかの検査と組み合わせて判断する．

◎緊急性の高い疾患が否定的であれば，そのほかの鑑別疾患を順番に評価する．特に，頻度の高い胸壁痛，肋軟骨炎，不安障害・パニック障害の可能性を検討する．

動悸を訴える患者の診かた

著者：清水昭彦

ページ範囲：P.1608 - P.1610

パールとピットフォール

◎動悸を訴える患者をみたらまず脈をとり，心悸亢進患者と不整脈患者の鑑別を第一に行う．

◎突然始まり，突然停止する規則正しい数えきれない動悸の原因は発作性上室性頻拍をまず考える．

◎突然始まり，徐々に治まる動悸は心房細動をまず考える．

◎動悸を訴える原因は心疾患だけではない．

◎随伴症状の有無のみで不整脈の診断をすると危険．

息切れ，呼吸困難を訴える患者の診かた

著者：黒木茂広

ページ範囲：P.1611 - P.1613

パールとピットフォール

◎息切れは自覚症状であり，必ずしも重症度とは一致しない．

◎「2つの心臓と1つの肺」で血行動態を考える．

◎心不全の病態は心拍出量低下とうっ血である．

◎症状悪化の誘因を見逃さず，的確な診察をする．

失神患者の診かた

著者：河野律子 , 安部治彦

ページ範囲：P.1614 - P.1618

パールとピットフォール

◎失神患者の診断の決め手は詳細な問診にあり，不要な検査は避ける．

◎患者本人からの状況把握が難しい場合は，目撃者からの情報収集を行う．

◎一過性意識消失の原因が失神か否かを見極める．高齢者では健忘もありうる．

◎心原性失神か否かの早急な鑑別が重要である．

◎基礎疾患・心電図異常のない若年者の失神患者は反射性失神を疑う．

知っておきたい検査のポイント

健康診断でみつかる心電図所見

著者：髙橋尚彦

ページ範囲：P.1620 - P.1623

パールとピットフォール

◎胸部誘導（V₁～V₃誘導）におけるR波増高不良（poor R wave progression）をみた場合，まず，陳旧性前壁中隔梗塞を疑う．

◎健常人でも，時計方向回転（clockwise rotation）でR波増高不良を呈する場合がある．

◎V₁誘導で高いR波，R/S＞1をみた場合は，まず右室肥大をきたす病態（肺動脈性肺高血圧症や先天性心疾患）を疑う．

◎次に陳旧性後壁梗塞を疑う．後壁梗塞には下壁梗塞を合併することが多いので下壁誘導（Ⅱ，Ⅲ，aV_F誘導）に異常Q波がないか確認する．

◎健常人でも，反時計方向回転（counter clockwise rotation）で同様の心電図所見を呈する場合がある．

知っていると得する虚血の心電図所見

著者：小菅雅美

ページ範囲：P.1624 - P.1628

パールとピットフォール

◎急性心筋虚血時には陰性T波を認める誘導から虚血部位・虚血責任血管が推測できる．

◎急性冠症候群で，前胸部誘導を中心に陰性T波を認めた場合には左前下行枝病変が疑われる．

◎前胸部誘導で陰性T波を認めた場合，急性冠症候群の鑑別疾患として急性肺塞栓症が挙げられる．

◎Ⅲ誘導とV₁誘導で陰性T波を認めた場合，急性肺塞栓症が強く疑われる．

◎前胸部誘導で陰性T波が最も深い誘導がV₁誘導かV₂誘導の場合は急性肺塞栓症が強く疑われる．

血液バイオマーカを使いこなす

著者：佐藤幸人

ページ範囲：P.1630 - P.1633

パールとピットフォール

◎心不全の診断，リスク評価の補助としてBNP，NT-proBNPは有用である．

◎心筋梗塞の診断補助として心筋トロポニンT，Iは有用である．

◎いずれの指標も単独で判断するのではなく，必ず臨床所見とともに判断する．

一般内科医が知っておくべき心エコー所見―救急外来で見るべきポイント

著者：藤本眞一

ページ範囲：P.1634 - P.1638

パールとピットフォール

◎心エコー図の実施前には必ず聴診をする．

◎断層像から心囊液貯留量のおおよその見当をつける．

◎壁運動評価のため，左室壁のsegment（区分）を覚えておく．

◎心筋症では，壁厚と内腔径の関係から大まかに診断する．

循環器領域の放射線画像診断のピットフォール

著者：末吉英純

ページ範囲：P.1639 - P.1643

パールとピットフォール

◎胸部単純X線写真の背臥位撮影では，心胸郭比が正常例でも増大する．

◎冠動脈CTでは，石灰化プラークがある場合，狭窄度を過大評価する傾向がある．

◎胸部CTでは上行大動脈に解離が存在するのか，あるいはモーションアーチファクトなのか鑑別が難しい場合がある．

◎心臓MRIで用いられる基準となる断面は，左室軸を基準とした断面が用いられるため注意が必要である．

◎心臓MRIでは，MRI特有のさまざまなアーチファクトが病変と紛らわしいことがある．

救急でよくみる循環器疾患

急性冠症候群を見逃さないために

著者：前村浩二

ページ範囲：P.1644 - P.1648

パールとピットフォール

◎胸痛がなくても常に急性冠症候群を鑑別に考える．

◎胸部症状がある患者では，急性冠症候群の心電図変化があると疑って読む．

◎以前の心電図との比較は診断能を格段に向上させる．

◎新規左脚ブロック出現時は心筋梗塞を疑う．

◎疑わしきは入院させて経時的な変化を観察すべきである．

急性心筋梗塞の初期診療

著者：柳澤智義 , 阿古潤哉

ページ範囲：P.1649 - P.1657

パールとピットフォール

◎急性心筋梗塞の予後改善のためには，できるかぎり早期にprimary PCIを成功させる必要がある．

◎primary PCIの成功への鍵は，患者さんが来院してからの最初の10分以内に判断し，初期診断と初期治療を並行して行うことである．

◎急性心筋梗塞の診断アルゴリズムに従った診断法を身につける必要がある．

◎連続心電図モニターの装着が致死性不整脈の発見に重要である．

◎標準12誘導心電図は過去との比較が必要である．

◎標準12誘導心電図は背側部誘導（V₇～V₉）まで記録することが望ましい．

◎診断確定のための臨床検査結果，画像診断を待つことでprimary PCIが遅れてはいけない．

◎急性大動脈解離と肺血栓塞栓症との鑑別診断は慎重に行うべきである．

急性大動脈解離の初期診療

著者：桃原哲也

ページ範囲：P.1658 - P.1660

パールとピットフォール

◎急性大動脈解離の発症は，筆者も加盟している東京都CCUネットワークの集計によると急性冠症候群の約1/3であり，予想以上に多いことが知られている．

◎胸痛をはじめ，背部痛，肩の痛み，腹痛，下肢および上肢の痛みなど多種多様な症状で救急外来を受診するので，慎重な鑑別が必要である．

◎見逃しが約40％に及ぶとの報告がある．

◎急性期に適切な鑑別と治療がなされなければ，予後が不良である．

◎専門医である循環器内科，心臓血管外科とのスムーズな連携が不可欠である．

発作性心房細動への対応

著者：渡部智紀 , 今井靖

ページ範囲：P.1662 - P.1668

パールとピットフォール

◎発作性心房細動をみたら，バイタルが安定しているか，心不全がないか，緊急性を判断する．

◎心房細動治療において，まず抗凝固療法の適応の有無について評価する．

◎心機能や左房拡大の有無，持続時間などに応じて洞調律維持か心拍数調整かを選択する．

◎wide QRSの頻脈性心房細動に要注意．

◎困ったら，迷わず循環器内科専門医へ相談を（そのままにしない）．

発作性上室性頻拍症への対応

著者：藤生克仁

ページ範囲：P.1670 - P.1673

パールとピットフォール

◎QRS幅の狭い上室性頻拍症は鑑別できなくてもベラパミルの投与で治療可能である．

◎救急で来院する上室性頻拍症の多くはカテーテルアブレーションの適応であり，後日，専門医を受診させる．

◎QRS幅の広い頻拍は，実際には上室性頻拍症であっても心室頻拍として治療してもよい．

◎β遮断薬や抗不整脈薬の継続投与は低血圧・徐脈による失神などを起こすことが少なくない．

◎上室性頻拍症でも失神をきたす場合があり，自動車運転制限が必要な場合がある．

心室頻拍への対応

著者：池田隆徳

ページ範囲：P.1674 - P.1677

パールとピットフォール

◎心室頻拍の心電図診断のポイントはP波とQRS波の解離を確認することである．

◎持続様式，QRS波の形態，連結期の長短で心室頻拍の重症度がわかる．

◎基質としての心疾患の種類と心機能の程度によって初期治療が異なる．

◎心室頻拍の慢性期治療の中心はⅢ群抗不整脈薬とβ遮断薬である．

病態から考える急性心不全の治療

著者：石原嗣郎 , 佐藤直樹

ページ範囲：P.1678 - P.1680

パールとピットフォール

◎収縮期血圧値（SBP）と脈圧は病態把握に有用である．

◎SBPは強力な予後規定因子である．

◎急性期治療における急激な血圧低下を避ける．

◎急性心不全における血圧の評価および継時的な注意深い観察は多くの情報をもたらすため重要である．

◎クリニカルシナリオ，Nohria/Stevenson分類を利用し病態に応じた治療を行う必要がある．

急性肺血栓塞栓症を見逃さない

著者：池田聡司 , 中田智夫 , 古賀聖士

ページ範囲：P.1681 - P.1685

パールとピットフォール

◎急性肺血栓塞栓症を見逃さないためには，まず本症を疑え！

◎急性肺血栓塞栓症を疑ったら，Dダイマー，心エコー，造影CTを行え！

◎「Dダイマーの上昇＝急性肺血栓塞栓症」ではない．

◎急性肺血栓塞栓症の心電図変化，特に右側胸部誘導の陰性T波を虚血性心疾患と間違えてはいけない．

高血圧緊急症―どのような場合にどこまで降圧すべきか

著者：藤島慎一郎 , 土橋卓也

ページ範囲：P.1686 - P.1689

パールとピットフォール

◎緊急に降圧が必要かどうかは，血圧の高さだけで決まるのではない．

◎血圧の上昇によって，標的臓器に急性の障害が生じ進行する病態があるかどうかで判断する．

◎急速で過剰な降圧は脳，心臓，腎臓などの虚血性障害を引き起こす可能性がある．

◎一般的な降圧目標は，はじめの1時間以内では平均血圧で25％低下まで，次の2～6時間では160/100～110mmHg（ただし病態によって異なる）．

一般外来でよくみる循環器疾患【虚血性心疾患】

安定狭心症患者へのアプローチ

著者：岩永善高 , 宮崎俊一

ページ範囲：P.1690 - P.1696

パールとピットフォール

◎狭心症の診断において，胸部症状に関する病歴聴取は最も重要である．

◎冠攣縮性狭心症では，特徴的には早朝や夜間睡眠中，飲酒後などの安静時に胸痛が出現する．一般に自然寛解するが，ニトログリセリンの効果の有無を確認すると診断精度が向上する．

◎狭心症の治療の際，個々の患者における心筋虚血の病態および合併疾患などの評価を行い，薬物治療と血行再建術の選択を行う．ただし「動脈硬化の退縮ないしは進展予防」が基本的な治療目標であることを忘れてはならない．

◎無症候性心筋虚血では，胸痛を認めない病態であるが，狭心症同様，薬物治療ないしは冠血行再建術施行により，心事故の予防を行うべきである．

◎専門医へのコンサルトは，診断が困難である症例，重症・高リスクと考えられる症例，薬物治療にて虚血のコントロールが困難な症例において必須である．

抗血小板薬の使い方

著者：石川秀一 , 上妻謙

ページ範囲：P.1698 - P.1701

パールとピットフォール

◎急性冠症候群ではアスピリンとクロピドグレルなどのP2Y12受容体拮抗薬の2剤を可及的速やかに内服する必要がある．

◎冠動脈ステント留置後におけるアスピリンとクロピドグレルの継続期間は12カ月間が標準である．

◎クロピドグレルを維持用量（75mg/日）で開始した場合，抗血小板作用を十分に発揮するには数日を要する．

冠動脈疾患の二次予防

著者：東條美奈子

ページ範囲：P.1702 - P.1705

パールとピットフォール

◎問題となる冠危険因子を是正することこそが，冠動脈疾患の二次予防に重要である．

◎肥満の患者では，減量によって，糖尿病・高血圧・脂質異常症など複数の冠危険因子改善が期待できる．

◎患者教育では，疾病管理の到達目標を具体的に示し，頑張りの成果を「見える化」する．

◎どんなに素晴らしい冠動脈形成術や薬物治療を受けても，喫煙を継続したままでは二次予防は望めない．

◎冠動脈疾患の存在そのものが，慢性心不全の初期段階であることを忘れない．

【不整脈】

期外収縮が頻発する患者の診かた

著者：鈴木敦 , 志賀剛

ページ範囲：P.1706 - P.1710

パールとピットフォール

◎期外収縮をみたら，その数ではなく，まずは基礎疾患の有無およびその背景を考える．

◎自覚症状が強い場合や心不全症候を生じる場合，突然死のリスクとなる場合には，治療が必要となる．

◎突然死リスクを有する心室性期外収縮患者の治療薬として位置づけが確立しているのはβ遮断薬とアミオダロンである．

徐脈の患者の診かた

著者：荒川修司 , 深江学芸 , 前村浩二

ページ範囲：P.1712 - P.1715

パールとピットフォール

◎有症状時の心電図記録のチャンスを逃すな．

◎徐脈が他疾患の部分症状である場合に注意する．

◎徐脈の原因に回避可能なものがないか気を配る．

◎専門医へ紹介する際には平常時の心電図も添付したほうがよい．

心房細動のリズム・レートコントロール

著者：大塚崇之 , 山下武志

ページ範囲：P.1716 - P.1720

パールとピットフォール

◎心房細動のリズム・レートコントロールは一様ではなく，個々の症例でそれぞれの治療方法を組み合わせていく必要がある．

◎レートコントロール治療において最も認容性が高い薬剤はβ遮断薬であり，安静時心拍数110拍/分をとりあえずの目標におく．

◎抗不整脈薬によるリズムコントロールを行う際は有効性のみならず副作用の発現にも十分留意し，自覚症状の改善が認められなければカテーテルアブレーションも考慮する必要がある．

心房細動の抗凝固療法

著者：上島彩子 , 草野研吾

ページ範囲：P.1723 - P.1727

パールとピットフォール

◎心房細動をみたら抗凝固療法を検討しなければならない．

◎CHADS₂スコア1点以上で新規経口抗凝固薬あるいはワルファリンによる抗凝固療法を考慮する．

◎新規経口抗凝固薬を使用する際は，腎機能低下の有無や出血傾向に注意し，定期的な血液検査を行う．

【心不全】

心不全患者への生活指導・リハビリテーション

著者：塚田（哲翁）弥生

ページ範囲：P.1728 - P.1731

パールとピットフォール

◎毎日起床時排尿後の体重・血圧測定を指導しよう．数日で2kgの体重増加は心不全悪化のサイン．すぐに医療機関を受診するように勧めよう．

◎塩分制限は，軽症は6g以下，重症は3g以下を目標に指導する．過度な塩分制限は食欲低下と栄養不良を招く原因にもなり要注意．

◎心不全は，ありとあらゆる心疾患の終末期の病態である．万一の時の治療方針や連絡先を確認し，QOLを意識した終末期ケアも心がけよう．

◎地域の特性と患者さんの背景に配慮した疾病管理プログラムを作成しよう．円滑な多職種協働と病診連携が成功の鍵．

慢性心不全の薬物療法（1）―利尿薬の使い方

著者：猪又孝元

ページ範囲：P.1732 - P.1735

パールとピットフォール

◎急性心不全のうっ血解除の第一手として，「まずはラシックス^®静注」の姿勢は決して間違いでない．

◎サイアザイドはループ利尿薬との併用で，ときに驚くほどの利尿効果が期待できる．

◎抗アルドステロン薬は，今や利尿薬とは言えない，ACE阻害薬などと同列の心不全予後改善薬である．

◎バゾプレシン拮抗薬は低Na血症を是正し，重症心不全例での低心拍出や心不全再入院を回避させる用途が提案されている．

慢性心不全の薬物療法（2）―RA系抑制薬とβ遮断薬の使い方

著者：筒井裕之

ページ範囲：P.1736 - P.1739

パールとピットフォール

◎重症度にかかわらずすべての収縮不全の患者にACE阻害薬とβ遮断薬を投与する．ACE阻害薬が投与できない場合はARBを用いる．忍容性があるかぎりできるだけ増量する．

◎心不全におけるエビデンスを有し，わが国で使用可能なβ遮断薬はカルベジロール（アーチスト^®）とビソプロロール（メインテート^®）のみである．

◎ACE阻害薬・ARBともに血圧低下，腎機能悪化，高カリウム血症に注意が必要である．利尿薬併用時には血圧の低下に特に注意が必要であり，体液量管理が重要である．

◎β遮断薬は少量から導入し，患者の状態をみながら徐々に増量していくが，増量に際しては自覚症状，脈拍，血圧，心胸郭比，BNPおよび心エコー図などを参考にし，心不全の増悪，低血圧，徐脈の出現に注意する．

◎拡張不全の生命予後を改善するエビデンスがある薬剤はないが，ACE阻害薬やARBは心不全増悪による入院を減少させる可能性がある．

連載そのカルテ，大丈夫ですか？誤解を避ける記載術・9

―過失について―判断の理由を記載する

著者：神田知江美

ページ範囲：P.1581 - P.1581

◎医療裁判とは

　裁判では，①事実を認定し，②過失の有無を判断し，③過失と結果（死亡や後遺症）との間の因果関係があると判断されたら，最後に賠償額を決めます．

　これまで本連載では，①の「事実認定」について，「事実を正しく認定してもらうためのポイント」を説明してきました．今回は②の「過失の有無」について解説していきます．

魁!!　診断塾・6

万物は流転し，そして繰り返す！の巻

著者：佐田竜一 , 綿貫聡 , 志水太郎 , 石金正裕 , 忽那賢志 , 萩野昇

ページ範囲：P.1746 - P.1750

うつ病のため通院中の20代女性が発熱，咽頭痛を主訴に受診した．受診日の前日（X-1日）の夕方から両肩が突っ張るような感じがあり，さらに今朝（X日）から咽頭痛と発熱が出現したため，当院を受診した．自覚症状としては嚥下時痛を伴う咽頭痛，倦怠感，発熱があり，鼻汁・咳嗽はない．

患者さんは人生の先生・9

食事指導は腕のみせどころ

著者：出雲博子

ページ範囲：P.1751 - P.1751

　糖尿病に限らず、高血圧、脂質異常症、高尿酸血症も、そしてそれらによってもたらされる動脈硬化、心臓病、脳血管疾患と、現代のあらゆる病気の発症が生活習慣、すなわち食事と運動の仕方に関係している。したがって、食事と運動の指導が内科医の仕事の重要な部分を占める。いかに上手に食事指導できるかは、処方薬を選択するのと同様かそれ以上に内科医の能力を反映するといっても過言でない。単に、適切なカロリー量や栄養素について知らないで過食し糖尿病になった場合、食事指導を守れば血糖が改善することもある。しかし、食事指導を厳格にするあまり、患者を通院から遠ざけ治療を中断させてしまったり、鬱にさせてしまうこともある。また、摂食障害に陥ってしまう患者も稀ではないが、それでは本末転倒である。

　米国で働いていたころ、中西部出身の糖尿病患者に、肉やポテトの摂取量を減らすように指導したが、それができず落ち込んでいた女性がいた。彼女は言った。「夏はほとんど毎日家族や友人と、庭でバーベキューです。皆がどんどん食べているのに自分だけ食べられないのが、とてもみじめです」私は、「自分はパリジェンヌになったと思ってはいかがですか？　いつも自分を素敵に保つため、楽しくふるまいつつも、実際に口に入れる量は気をつけていると」すると彼女の顔が輝いた。次の診察で、彼女は「先生、そのようにやっています、成功しています」と報告してくれた。また、食事のことばかり言われるのがいやになり、反動でアイスクリームを2L食べて入院してきた人がいたが、この患者は過食と嘔吐を繰り返す摂食障害に陥っていた。あまり厳しく言うと、このように取り返しのつかないことにもなりうる。

Step up腹痛診察・13

45歳男性，心窩部痛

著者：小林健二

ページ範囲：P.1752 - P.1755

［現病歴］来院前日午後に腹部膨満感を自覚した．便秘による症状と考え様子をみた．その晩の食事は問題なく摂取できた．午後11時頃から心窩部の不快感を自覚するようになったが，胸焼けと思い，家にあった胃薬を服用して就寝した．就寝前には心窩部の不快感程度であったが，来院当日の午前2時頃にNumeric Rating Scale（NRS）で4/10程度の疼痛で覚醒した．疼痛は鈍痛で波のない持続する痛みだった．放散痛はなかった．明け方に嘔吐が1回あった．嘔吐後も心窩部痛は改善しなかった．また，朝に少量の普通便があったが，排便後も疼痛の改善はなかった．出勤前に痛みはさらに増悪し，NRS 6～7/10となったため外来を受診した．発熱，呼吸困難，冷汗，動悸はなかった．

［既往歴］なし

［常用薬］なし

［社会歴］喫煙：しない．飲酒：ビール350mL/日，週2～3回．

研修医に贈る小児を診る心得・3

病歴聴取は最初の出会い

著者：加藤英治

ページ範囲：P.1756 - P.1757

　近年，若い医師の“病歴を聴く，身体所見を取る”という基本的な診察技能が劣ってきているのではないかと懸念しています．病歴と身体所見は診断の重要な手掛かりです．正しい診断をするためには，病歴を詳細に聴き，身体所見を丁寧に取らなければなりません．

目でみるトレーニング

著者：青野豪 , 笠松悠 , 伊﨑祥子 , 野村恭一

ページ範囲：P.1758 - P.1763

総合診療のプラクティス患者の声に耳を傾ける・2

随伴症状がある時は多臓器疾患を考慮する

著者：見坂恒明

ページ範囲：P.1764 - P.1768

　複数の臓器にわたる随伴症状がある時は，1つの臓器に固執せず，ほかの臓器の評価も行うことが大切です．その際，積極的な問診によるシステムレビュー（review of systems：ROS）は関連する臓器の抽出および診断に役立ちます．

　ROSとは，現病歴やそのほかの病歴で見逃したかもしれない，すべての症状を単語で示した要約です^1）．参考として，図1に当科で使用しているROS表の一例を示します^2，3）．患者には症状の有無について「はい」か「いいえ」で答えてもらい，問診者はROS表に基づいて，患者の頭の先から足先まで，系統立ててチェックしていきます．このようにすることで，それぞれの臓器について，まだディスカッションしていない「関係のありそうなorなさそうな」症状をすべてチェックすることができるのです．

失敗例から学ぶプレゼンテーション患者説明から学会発表まで・5

話の組み立て方

著者：田中雅美 , 植田育子 , 竹本文美 , 八幡紕芦史

ページ範囲：P.1769 - P.1773

行き当たりばったりのプレゼン

　あなたは経験豊かな感染症の専門医で，ある公的機関から一般人向けの講演依頼が舞い込んだとしよう．講演テーマは，「インフルエンザの流行に先駆けて，一般の人たちに正しい知識を知ってもらい，インフルエンザが蔓延することを抑えたい」という趣旨だ．

　あなたは講演の冒頭で，当日の朝刊に取り上げられたマイコプラズマ肺炎患者増加の記事を紹介した．中には同じ記事を読んだ人もいるようで，聴き手の注意を大いに喚起した．その後，インフルエンザ流行の歴史的背景や年度別の患者報告数，流行時期について話を始めた．

西方見聞録・9

病院の住人＝レジデント，病院人＝？

著者：山口典宏

ページ範囲：P.1774 - P.1775

　ホスピタリスト「私は長くこの病院で働いているけど，そんな病気聞いたことないわ」

　レジデント「その検査でその後の臨床判断が変わりますか？」

REVIEW ＆ PREVIEW

B型肝炎に対する抗ウイルス療法

著者：池田裕喜 , 奥瀬千晃 , 四柳宏

ページ範囲：P.1777 - P.1780

最近の動向

　B型肝炎の抗ウイルス療法は，核酸アナログ製剤とインターフェロン（interferon：IFN）製剤に大別される．2000年以降に3種類の核酸アナログ製剤が保険適用となり，肝炎鎮静化が容易となった．また，核酸アナログ製剤の長期内服は発癌を減少させることも明らかとなり，B型肝炎患者の予後は大きく向上している^1）．2011年には持続型のIFN製剤であるPeg-IFNが保険適用となり，従来型IFNより簡便で，治療期間も48週間まで許容された．これによって，HBs抗原の消失が得られる症例も存在するため，注目されている^2）．

　2014年6月に日本肝臓学会より「B型肝炎治療ガイドライン（第2版）」が策定されており，ガイドラインを念頭に置いた治療を行うべきである^3）．

書評

―赤石　誠，北風政史編―循環器レビュー＆トピックス―臨床医が知っておくべき27の最新知見

著者：永井良三

ページ範囲：P.1669 - P.1669

　循環器臨床のカバーする範囲は広い．高齢社会では循環器診療の重要性が増しているが，循環器の患者は，小児から学童，成人，高齢者にわたる．また急性期疾患から慢性疾患のステージに対応しなければならず，内科と外科の診断・治療法に通じていなければならない．このように診療はきわめて多彩である．

　循環器病学は，EBMの推進に大きな役割を果たしてきた．それは，単に検査値の改善ではなく，死亡率や重大な心血管イベントで評価しなければ，治療法の真の評価ができないからである．このため，いまや循環器医は，分子病態から診断・治療法の進歩，さらに疫学や臨床試験まで視野に入れていなければならなくなった．しかし，循環器病学は，毎年，急速な進歩を遂げており，専門医といえどもこれを俯瞰することはきわめて困難である．

―三神大世監修　湯田　聡，山田　聡，赤坂和美編―エコーでコラボ主治医と検査者の相互理解を深める―心エコー奥義

著者：戸出浩之

ページ範囲：P.1711 - P.1711

　循環器疾患の診断と病態把握における心エコー検査の重要性は広く認識され，各施設での心エコー実施数は飛躍的に増加してきている．心エコー検査は，ベッドサイドにおいて主治医自身が聴診器代りに探触子を持ち，必要最小限の情報だけを得るという一つの側面がある．一方，超音波装置の高性能化と検査技術の進歩と相まって，より詳細で高精度な情報まで得られるようになり，多くの施設の大多数の検査がエコー室においてエコー専門医や技師の手により実施されるようになってきている．そのような状況では，心エコーを依頼する主治医と，それを受けて検査を実施する検査者の間で十分な意思疎通が必要で，それがなければ患者にとって万全な心エコー検査が実施できない可能性もある．そして，昨今の電子カルテ化やオーダリングの普及は，主治医の顔が見えない検査依頼と，検査者の声が聞こえない検査レポートという弊害を生んでいる背景がある．

　そのようななか，「エコーでコラボ」と題した本書が登場した．本書は，心エコー検査において患者の主治医と検査者の相互理解を深め，両者のコラボにより心エコーを臨床に最大限に活かすことを主眼に置いた今までにない心エコーの実践書である．

―浦野房三著―軸性脊椎関節炎―診断からリハビリ・患者指導まで

著者：齋藤輝信

ページ範囲：P.1776 - P.1776

　この度は，著者のライフワークである付着部炎そして脊椎関節炎に関する膨大な研究成果のなかから，本書を纏められたことに対し，改めて敬意を表します．

　そのなかで，本領域の分野が欧米諸国と比べて著しく立ち遅れていることを懸念し，その要因として医学教育の在り方に着目しておられます．これはきわめて重要な指摘であります．私の現職中を振り返りますと，限られた時間内にリウマチ学全般を講義するため，広く浅くなりがちですし，興味ある疾患にのみ時間を割くと，そのぶん他は浅くなるか，割愛せざるをえない現実がありました．しかし，いずれにしても軸性脊椎関節炎（当時は強直性脊椎炎）をはずした講義が許されるはずがないことは明白です．

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日本透析医会研修セミナー透析医療におけるCurrent Topics 2014（札幌開催）

ページ範囲：P.1618 - P.1618

テーマ●「英知を結集し透析療法に新たな潮流を」

日時●2014年10月19日（日） 9：00～16：20

場所●ホテルニューオータニイン札幌

　　　北海道札幌市中央区北2条西1-1-1

第7回「呼吸と循環」賞論文募集

ページ範囲：P.1643 - P.1643

　医学書院発行の月刊誌「呼吸と循環」では，「呼吸と循環」賞（Respiration and Circulation Award）を設け，呼吸器領域と循環器領域に関する優れた論文を顕彰しております．第7回「呼吸と循環」賞は，第62巻（2014年）第1号～第12号の「呼吸と循環」誌に掲載された投稿論文（綜説は除く）のうちオリジナリティのある論文を対象とし，原則として呼吸器領域1編，循環器領域1編（筆頭執筆者各1名，計2名）に，賞状ならびに賞金を授与いたします．

　「呼吸と循環」誌の投稿規定（http://www.igaku-shoin.co.jp/mag/toukodir/kokyu.html）をご参照のうえ，奮ってご投稿ください．

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出版社：株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1189

印刷版ISSN 0025-7699

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