medicina52巻5号 | 医学書院_医療情報サービス

特集救急疾患，重症はこうして見極める—いつまでもヤブと思うなよ！

扉

著者：山中克郎

ページ範囲：P.613 - P.613

　英国の詩人　ロバート・ブラウニング（1812〜1889）の詩に次の言葉があります．
　Grow old along with me !
　The best is yet to be,
　The last of life, for which the first was made.
　「共に老いてゆこう
　いちばんいい時はこれからだ
　人生の最後，そのために最初が作られたのだ」

座談会

中高年医師の逆襲

著者：山中克郎 , 中西重清 , 仲田和正

ページ範囲：P.614 - P.620

山中　本日は中高年の先生方にお集まりいただきました．中高年になっても，いままでの臨床経験を生かしながら生涯学習を続け，専門以外の領域でいかに医学知識をアップデートしていくかが重要です．まだ若手に負けていられません．若手医師との交流はよい刺激になり，彼らに教えることが自分の勉強にもなります．
　そこで今回は，効率的な勉強法や若手医師との交流，今後の地域医療について考えていきたいと思います．

症例問題

—症例1—80歳男性　発熱

著者：成田雅

ページ範囲：P.621 - P.622

現病歴
　入院当日朝に，起きてこないため家族が見に行ったところぐったりしており，体温が40℃であったため来院．3日前に感冒様症状あり，近医受診しアセトアミノフェン（カロナール^®），クラリスロマイシン（クラリス^®）を処方された．
　明らかな悪寒戦慄を認めないが，さむけを訴えてセーターを要求している．

—症例2—36歳男性　発熱，下痢

著者：北村淳

ページ範囲：P.623 - P.624

現病歴
　2週間前から発熱あり．咳嗽も出現したため1週間前に内科を受診した．血液検査で炎症反応上昇，胸部X線とCTで肺炎像を認めた．細菌性肺炎と診断され，連日外来にてセフトリアキソン（CTRX：ロセフィン^®）1 g/日の点滴加療を受けていた．
　咳嗽は改善し37℃前後に解熱したが，昨日から再び38℃台の発熱と下痢あり．抗菌薬はCTRXからレボフロキサシン（LVFX：クラビット^®）に変更されたが，自宅にて嘔吐，食事摂取困難となり当院を受診した．

—症例3—40歳女性　発熱，悪寒

著者：竹内元規

ページ範囲：P.625 - P.627

現病歴
　4日前の夕方，37℃台の発熱が出現した．徐々に倦怠感がひどくなってきた．2日前から自宅内での事務仕事ができなくなったが，なんとか家事はできていた．軽度の鼻汁と腰が重い感じがある．
　昨日，嘔吐が一度あった．腹痛はなく食欲は比較的保たれている．昨夜から寒気が強くなり受診した．

—症例4—87歳女性　発熱，悪寒戦慄

著者：成田雅

ページ範囲：P.629 - P.630

現病歴
　来院当日からの発熱，悪寒戦慄（家族が震えを止めようとしたが止められないくらいに激しい）にて救急外来を受診した．来院時に悪寒戦慄は治まっていた．

—症例5—65歳男性　発熱

著者：入江聰五郎

ページ範囲：P.631 - P.632

現病歴
　1週間前から悪寒戦慄を伴う発熱（最高40℃）があり近医を受診している．抗菌薬と解熱剤を使用すると一時的に解熱するが，すぐに発熱する．来院当日，体幹を中心に四肢に広がる紅斑が出現したため当院を受診した．頭痛と四肢の筋肉痛，食欲不振もある．

—症例6—56歳男性　不明熱

著者：笹木晋

ページ範囲：P.633 - P.634

現病歴
　1カ月前に咽頭痛，右膝関節痛，全身倦怠感と39℃近い発熱があり，近医に入院となった．血液培養提出後，敗血症としてピペラシリン/タゾバクタム（ゾシン^®）を投与されたが，血液培養は陰性だった．その後，下痢を認めたためメトロニダゾール（フラジール^®）内服に抗菌薬を変更となった．
　しかし，発熱が続くためバンコマイシン（バンコマイシン^®）内服に変更した．下痢と右膝関節痛は改善したが，咽頭痛は持続し39℃近い発熱が続いていた．血液検査では入院時より好中球優位の白血球上昇，肝酵素の上昇を認め改善していない．1カ月続く不明熱の精査目的で入院となった．

—症例7—21歳女性　発熱，頭痛，関節痛，皮疹

著者：忽那賢志

ページ範囲：P.635 - P.636

現病歴
　1週間前から突然の発熱，頭痛，全身の関節痛が出現した．近医を受診し感冒と診断され，抗菌薬（セフカペンピボキシル：フロモックス^®）と解熱薬を処方され経過観察されていた．
　その後も症状は続いたが，昨日から微熱となり，頭痛，関節痛の程度も軽くなってきていた．今朝起きると，四肢に皮疹が出現しており驚いて救急車を要請した．

—症例8—46歳男性　発熱，頭痛，筋肉痛

著者：忽那賢志

ページ範囲：P.637 - P.638

現病歴
　来院4日前より39℃台の発熱と頭痛，筋肉痛が出現した．来院3日前に近医を受診し感冒と診断され，総合感冒薬を処方されて経過観察となっていた．その後も発熱が続き，徐々に倦怠感が増強してきたため救急車を要請し当院に搬送された．

—症例9—85歳女性　顔面痛

著者：山中克郎

ページ範囲：P.639 - P.640

現病歴
　7日前から頭痛があり次第に増悪している．5日前，左顔面に皮疹が出現した（図1）．
　3日前から左顔面にビリっと電気が走るような痛みがある．

—症例10—35歳男性　顔面の違和感

著者：竹内元規 , 坂井正弘

ページ範囲：P.641 - P.643

現病歴
　来院2日前より左頬部から頸部のピリピリした痛みを自覚していた．来院前日の夕食時に口から物がこぼれるようになり，味覚異常と左眼の閉塞困難感も感じた．翌日も症状が改善しないため受診した．

—症例11—31歳女性　頭痛

著者：安藤裕貴

ページ範囲：P.645 - P.647

現病歴
　前日の朝から気がつくと頭がぼーっとして目の焦点が合わない感じであった．昼に嘔吐を2回したがそのまま様子をみていた．
　本日になっても症状の改善なく，頭が痛い感じが続いている．さらに嘔吐を2回したため来院した．頭痛は突然発症でもなく，人生最悪というほどでもない．痛みは頭全体的にあり拍動性はない．歩行ができないわけではなく，頑張れば家事もできる．

—症例12—23歳男性　発熱，咽頭痛

著者：忽那賢志

ページ範囲：P.649 - P.650

現病歴
　1週間前から39℃の発熱と咽頭痛が出現した．5日前に近医を受診したところ上気道炎と言われ，抗菌薬（セフカペンピボキシル：フロモックス^®）と解熱薬を処方された．しかしその後も発熱は続き，連日39℃を超える発熱があり，嚥下時痛が強く食事も十分に取れなくなってきたため，救急車を要請し当院に搬送された．
　実家からお見舞いに来た母親によると「普段よりも眼が腫れぼったい（図1）」という．

—症例13—66歳女性　頭痛

著者：森永康平

ページ範囲：P.651 - P.653

現病歴
　2日前から右眼の奥が痛み始めた．徐々に右側頭部の拍動するような痛みが増悪し，視線を動かすと眼球周囲に違和感が出現した．右の頬も重い感じがある．右のこめかみはチクチクする．患側の眼から涙が出る．見え方は一緒．前日に一度受診したが鎮痛薬で経過観察の方針となっていた．今回，頭痛が増悪傾向であり，右眼の奥の痛みも増悪傾向となったため再受診となった．

—症例14—41歳女性　頭痛，嘔気

著者：宇藤薫

ページ範囲：P.655 - P.656

現病歴
　16時頃に洗濯物を取り込んでいたら頭痛が出現した．数分で急速に頭痛が増悪したため，仕事中の夫に連絡をした．心配した夫から救急要請となった．
　頸部痛（＋），嘔気（＋），嘔吐（－），眼痛（－），羞明（－），閃輝暗点（－），視野障害（－）

—症例15—42歳女性　体がだるい

著者：安藤裕貴

ページ範囲：P.657 - P.659

現病歴
　1週間前から咽頭痛あり．その後，鼻汁と咳嗽も出現してきた．2日前から全身倦怠感が強く，嘔気がするため外来を受診した．その他の自覚症状として，嘔気はあるが嘔吐はない．ときどき息苦しいというかドキドキする感じがある．

—症例16—61歳女性　頭痛，嘔気・嘔吐

著者：継仁

ページ範囲：P.661 - P.662

現病歴
　4日前から頭痛，嘔気・嘔吐が出現．前医を受診し頭部CT検査を受けたが（図1），異常所見は認められなかった．その後，症状は軽快した．
　本日15時に再び頭痛と悪心が出現した．イブプロフェン（ブルフェン^®）を服用したが，嘔吐した．頭痛は前頭部の拍動性である．

—症例17—53歳男性　めまい

著者：濵田卓也

ページ範囲：P.663 - P.664

現病歴
　独居の男性．冬の寒い日の午後，自宅の台所でラーメンを作り居間で食べ始めた時，急に浮遊感，嘔気を自覚した．自分で救急車を要請．
　救急隊接触時は意識清明．来院直後，食物残渣内容物の嘔吐が1回あり．軽度頭痛あり．胸部絞扼感なし，めまいは初めて．

—症例18—79歳男性　めまい，後頭部痛

著者：宇藤薫

ページ範囲：P.665 - P.666

現病歴
　夜中の2時から急激にめまいが出現．このような症状は初めてであった．症状が持続するため，6時頃に救急搬送となった．

—症例19—73歳女性　倦怠感，呼吸苦

著者：伊藤裕司

ページ範囲：P.667 - P.668

現病歴
　入院3カ月前から倦怠感と食事量減少を自覚していたが，夏バテと考えていた．食事の代わりにトマトジュースをよく飲むようになった．
　入院1カ月前から倦怠感増悪．この頃から顔・下肢のむくみ出現．食事量はさらに減少．同じ頃より普段120mmHgだった収縮期血圧が80〜90mmHgほどとなったため降圧薬を減量された．

—症例20—71歳女性　咳嗽

著者：伊藤裕司

ページ範囲：P.669 - P.670

過去の資料
　今回と同様の症状で過去2回入院歴あり（3回目入院の1カ月前と同3週間前）．
　朝から寒気が出現し，近医受診．帰宅後42℃の発熱あり，翌日に呼吸苦が出現し，SpO₂ 80％台後半（室内気）．画像検査（図1a）ではごく軽度の網状影のみ．入院時血液検査で白血球9,330/μL（好中球92％），CK 613IU/L，CRP 19.26mg/dL，喀痰グラム染色にて白血球は多数であったが細菌は認めなかった．非定型肺炎を疑いクラリスロマイシン（CAM：クラリシッド^®）800mg/分2を開始した．

—症例21—57歳女性　息切れ，呼吸困難

著者：成田雅

ページ範囲：P.671 - P.672

現病歴
　抗好中球細胞質抗体（ANCA）関連血管炎のためステロイドを使用中．2週間前からの息切れ，呼吸困難感の増悪のため精査目的にて入院．胸部CTにて全肺野にびまん性に広がる浸潤影を認めた．
　呼吸困難の増悪のため，挿管人工呼吸管理となった．急性呼吸窮迫症候群（ARDS）と診断され，ステロイドパルス療法を開始するも，呼吸状態，バイタルサインの改善はみられなかった．血液培養，痰・尿培養を採取後，抗菌薬はピペラシリン・タゾバクタム（ゾシン^®），アジスロマイシン（ジスロマック^®）が経験的に投与された．

—症例22—42歳男性　睡眠中の呼吸困難？

著者：丸井伸行

ページ範囲：P.673 - P.676

現病歴
　いつもと変わりなく夕食を済ませ23時に就眠したが，午前0時30分頃に妻の悲鳴で覚醒した．隣で寝ていた妻によれば，「本人が突然大きな鼾をかきはじめたので見ると，苦しそうな呼吸をして目を見開いて四肢を突っ張らせていた．しばらく呼びかけても返答がなかったが，突然目を覚まし『どうしたの』と答えた」とのこと．
　下肢全体が蒼白で，倦怠感とともに嘔気，腹部膨満，心窩部痛も出現したため妻が救急要請した．救急隊接触時は症状が改善していて歩行も可能であった．

—症例23—59歳男性　心肺停止

著者：丸井伸行

ページ範囲：P.677 - P.679

現病歴
　会社の同僚と立って打ち合わせをしている時に「あ〜，だめだ」と言い突然倒れた．会社診療所の産業医が駆けつけ心肺停止を確認し搬送された．その間，同僚らによるbystander CPRは施行されていなかった．

—症例24—83歳女性　心窩部痛，嘔吐

著者：入江聰五郎

ページ範囲：P.681 - P.682

現病歴
　来院10時間前から心窩部痛あり．その後，昼食を食べたところ，しばらくして嘔吐が頻回となった．心窩部痛に変化なし．痛みは持続的で放散なし．視覚的評価スケール（Visual Analog Scale：VAS）は1〜4程度（10は想像できる最高の痛み）．嘔吐が辛い．吐物は食物残渣と胃液．
　頭痛（－），めまい（－），胸痛（－）

—症例25—72歳男性　発熱，背部痛

著者：竹内元規

ページ範囲：P.683 - P.685

現病歴
　6日前から38℃以上の発熱が続いている．5日前に近医を受診し，感冒の処方を受けた．発熱が続くため再診し抗菌薬を処方されたが改善はない．3日前から39℃台の体温上昇が1日2回ある．電気毛布を使っても改善しない悪寒がある．
　昨日から背部痛と上腹部（心窩部あたり）の痛みがあり，徐々に食欲も低下している．熱発の3日前，8日前に義歯や差し歯の調整，齲歯治療などの歯科治療歴がある．

—症例26—36歳女性　左下腹部痛

著者：北村淳

ページ範囲：P.687 - P.688

現病歴
　来院2日前の起床時から左下腹部の腹痛を自覚していた．腹痛は歩行すると響くような持続痛であり，左下腹部以外への疼痛の放散は認めなかった．悪寒戦慄，発熱はなく，嘔気は軽度あるが嘔吐なし．食事摂取は可能であり，下痢はしていない．排便は前日に普通便あり．

—症例27—81歳男性　背中と両側肩甲骨あたりの痛み

著者：宇藤薫

ページ範囲：P.689 - P.691

現病歴
　朝5時に背中や両肩甲骨あたりが痛くなった．痛みはピンポイントではなく漠然としている．症状は大分治まってきたが，まだ痛むので6時過ぎに救急室を独歩受診．
　嘔気/嘔吐（－），下痢（－）

—症例28—9歳女児　発熱，腰痛

著者：森永康平

ページ範囲：P.693 - P.694

現病歴
　2日前までは元気だった．昨日朝，起床時から右側腹部〜背部痛が出現した．食欲低下あり．本日の夕食はおにぎり1つしか食べなかった．
　鼻汁軽度あり．咳なし．咽頭痛なし．嘔気なし．便秘なし．
シックコンタクト：弟が先行して風邪症状あり．

—症例29—36歳女性　高CPK血症，肝機能異常

著者：吉岡靖展

ページ範囲：P.695 - P.696

現病歴
　数カ月前からの倦怠感，両膝関節痛にて近医受診．スクリーニングの採血で高CPK血症，肝機能異常を指摘された．別の精神科医院にてうつ病の診断でSNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）内服開始となったばかりであったため，悪性症候群，薬剤性肝障害を疑われ紹介受診となった．

—症例30—61歳女性　背部痛，腹痛

著者：北村淳

ページ範囲：P.697 - P.698

現病歴
　来院前日から左背部痛が出現したが我慢していた．背部痛は急性発症で，移動することなく，重い痛みで，強さには波があった．来院当日の朝7時30分頃に嘔吐，悪寒戦慄，腹痛が出現したため，来院した．

—症例31—64歳男性　腹痛

著者：吉岡靖展

ページ範囲：P.699 - P.700

現病歴
　4日前から間欠的腹痛，腹部膨満感，吐き気・嘔吐あり．排ガスも停止している．食事摂取できなくなり，救急搬送となった．

—症例32—9歳女児　右下腹部痛

著者：継仁

ページ範囲：P.701 - P.702

現病歴
　2カ月前から，半月ごとに腹痛を繰り返していた．
　今朝から，右側腹部痛，頭痛，嘔吐あり．

—症例33—50歳女性　右背部痛

著者：笹木晋

ページ範囲：P.703 - P.704

現病歴
　4日前から右背部痛が出現し市販の鎮痛薬を内服していた．痛みは徐々に増悪し，鎮痛薬でも疼痛が治まらないために来院した．

—症例34—80歳男性　右上肢を動かせない

著者：吉岡靖展

ページ範囲：P.705 - P.707

現病歴
　ベッドの下に倒れているところを近隣住民に発見され，救急搬送となった．来院時から右上肢挙上困難あり．

—症例35—29歳男性　関節痛

著者：安藤裕貴

ページ範囲：P.708 - P.711

現病歴
　時期は3月の終わり．日曜日にゴルフに行った．月曜日の昼頃から関節の痛みを自覚するようになった．熱は37.2℃程度で筋肉痛によるものだと思っていたが，火曜日になっても症状が持続するため近医を受診．インフルエンザではないと言われ処方薬を飲み安静にしていた．
　その後，嘔気嘔吐あり．食欲がなくお粥を口に入れる程度．下痢も出現し体の節々が痛いため夜間救急外来を受診した．嘔吐3回，下痢は水様便で5回あった．

—症例36—4歳男児　左手を痛がって動かさない

著者：小淵岳恒

ページ範囲：P.713 - P.714

現病歴
　20時頃，兄（7歳）と部屋で遊んでいた時，急に泣き出したために母親が見に行った．左手を痛がり，動かさなくなった．しばらく経過を見ていたが，痛がって動かそうとしないために21時に救急外来を受診した．母親は受傷時の状況を見ておらず，兄に聞いてもよくわからないとのことであった．

—症例37—22歳女性　突然発症の上肢強直性痙攣

著者：入江聰五郎

ページ範囲：P.715 - P.716

現病歴
　前日に頭痛と嘔吐があり，救急室を受診．血圧が高く頻脈だったが，頭部CT検査で出血なし．脳圧亢進を思わせる所見もなく帰宅となった．
　帰宅後も嘔吐あり．明け方に急に上肢が強直性に痙攣（1分間）したため救急搬送となった．

—症例38—1歳2カ月女児　突然の歩行困難

著者：継仁

ページ範囲：P.717 - P.718

現病歴
　昼寝後に起きたら立てなくなった．左足を床につこうとしない．近医を受診．感染性股関節炎を疑われ，経過観察となった．

—症例39—60歳女性　右下腿の痛み

著者：小淵岳恒

ページ範囲：P.719 - P.721

現病歴
　前日昼から突然，右下腿痛が出現した．自宅にあった鎮痛薬を使用したが，効果なし．疼痛が増悪し歩行困難となり，意識も朦朧としてきたために救急要請した．

—症例40—85歳女性　脱力，倦怠感

著者：伊藤裕司

ページ範囲：P.723 - P.724

現病歴
　前日までは特に異常なし．入院当日の朝に家族が訪室すると，敷き布団ごとベッドから落ちかけている患者を発見した．意識は清明だったが，両下肢脱力の訴えあり．眼脂著明，目周囲に赤みがあり，口周囲は腫れぼったい（図1）．救急車を要請した．

—症例41—38歳女性　全身の痛み，嘔吐

著者：山中克郎

ページ範囲：P.725 - P.726

現病歴　4日前から39℃の発熱，食欲低下，下痢，嘔吐あり．
　3日前に診療所を受診．点滴＋ロキソプロフェン（ロキソニン^®），ドンペリドン（ナウゼリン^®）を処方された．昨日，診療所を再診し点滴のみ施行された．
　下痢（水様性，1日5〜6回），嘔吐が続いている．倦怠感がひどいため救急室を受診した．

—症例42—62歳男性　意識レベル低下

著者：笹木晋

ページ範囲：P.727 - P.728

現病歴
　1週間前から発熱と水様性下痢があった．近医にて感染性腸炎として第3世代セフェムの経口抗菌薬を処方され治療を行っていたが，徐々に意識レベルが低下してきたため救急車で来院した．

—症例43—68歳男性　なし（定期外来受診）

著者：森永康平

ページ範囲：P.729 - P.731

現病歴
　薬剤性間質性肺炎の疑いで，来院2カ月前からステロイドパルス療法→プレドニゾロン（PSL）漸減療法が行われていた（45mg/日で開始し受診時は25mg/日　内服中）．本人によれば「食欲はあり摂取できているが，少し胃がムカムカすることがある」．やや便秘あり．

—症例44—90歳女性　なんとなく様子がおかしい

著者：小淵岳恒

ページ範囲：P.733 - P.734

現病歴
　介護老人保健施設入所中．普段は元気な方．救急受診前日よりなんとなく様子がおかしいとのことで救急要請し当院へ救急搬送となった．

私の勉強法と若手医師の育て方

私流まとめノートの作り方

著者：高岸勝繁

ページ範囲：P.736 - P.739

　『私の勉強方法』という題で書くにあたって，まずは自己紹介をしたいと思います．筆者は市中病院で病院総合診療医をしている傍ら，「Hospitalist〜病院総合診療医〜」というブログ^1）を2012年より書き続けています．読んだ文献のまとめや興味をもった疾患のreviewを載せてあり，そこそこ見ていただけているようです．このブログに書く内容は，その場で調べているのではなく，研修医時代からコツコツと文献を漁り，それをまとめた資料集「魂のノート」があり，その内容をそのまま，もしくは加筆して記載しています．
　研修医時代は「1日1文献」を合い言葉に文献を読み始め，1年目の秋からは1日3文献，冬からは月に100文献，という形で負荷が増え始め，現在もそれを継続しています．読んだ文献はすべてストックしており，また日本語でスライドファイルにまとめているため，その量は膨大です．文献ストック数は10,000を超え，ブログにはまだ「魂のノート」全体の20％も掲載していません．

次世代リーダーの学び方の提案

著者：志水太郎

ページ範囲：P.740 - P.742

最近の自分の現状
　本稿は現在の自分の立場である研修病院のプログラム責任者，または指導医学年の立場の先生に向けてのものです．その学年の一医師の勉強方法だとご理解いただけますと幸いです．
　現在，私は東京・江東区にある東京城東病院で，自身のキャリアにおいて2つ目になる総合内科の立ち上げを行っています．2015年はある大学で3つ目の総合内科および研修システムの立ち上げも行う予定です．このように研修医が学年が上がり，一人の指導医，さらにプログラム責任者となり……とだんだん“管理側”の仕事が増えてくると，一臨床医・指導医として研修医や学生たちと病棟を駆け回っている時間がすべてでなくなってくるのは事実です．私は2012年より研修医の面倒をみるプログラム責任者の役割を経験し，それに続き2013年からつい最近まで研修医として米国にいましたが，2014年10月に日本へ戻り，再び研修医教育を統括しながら仕事をする立場になり，いわば両極端の立場を経験するに至っています．このような少し特殊な事情もあって，インプットに割ける時間とアウトプットに割ける時間の割合は，自分の立場によってある程度規定しうるということを特に強く実感する境遇を経験しています（図1）．

学びほぐす“unlearn”

著者：佐藤泰吾

ページ範囲：P.743 - P.745

　哲学者の鶴見俊輔さんが，ハーバード大学の学生時代にヘレンケラーから聞いた言葉“unlearn”を伝えています．ヘレンケラーは，学生時代に学んだことを社会のなかで「学びほぐす（unlearn）」必要を語っていたといいます．「私は大学でたくさんのことを学んだが，その後たくさん，学びほぐさなければならなかった」と^1）．
　正直に申しますが，私自身に特別な勉強法はありません．上手に情報を集めたり，自分が学んだことをまとめ共有したりすることも，電子媒体の活用もあまり得意ではありません．だからといって記憶力が他人より優れていることもなく，膨大な文献を読みこなす力も不足しています．語学力に秀でていることもありません．それでも「仕事をするということは，前の世代から引き継いだものを，少なくともそれよりも悪くしないで，できるならば少しでも良きものを加えることで後進に手渡す作業である」と考えて，目の前の課題に取り組んできました．

私の勉強法と野獣クラブ

著者：小野正博

ページ範囲：P.746 - P.750

　“Cultivate a method of studying”
─William Osler^1）

ナラティブから学ぶという方法

著者：宮崎仁

ページ範囲：P.752 - P.755

「賞味期限切れ」の医師には，なりたくない
　食品衛生の分野では，賞味期限切れの商品を出荷したり，賞味期限を偽装したりといった事件がたびたび起きる．困ったことに，医療の世界でも，すでに「賞味期限切れ」であるにもかかわらず，堂々と仕事を続けている臨床医が多数存在する．
　あまり大きな声では言えないが，食品における偽装事件とは異なり，当事者である医師自身は，自分が「賞味期限切れ」の商品になっているという事実にまったく気づいていない．さらに，賞味する患者側も，運悪く「食あたり（＝医療過誤/事故）」にでもならない限りはなかなかそれを察知できないという別な問題もある．

連載異常所見を探せ！救急CT読影講座・4

“白さ”と“左右差”に注目！

著者：石田尚利

ページ範囲：P.607 - P.607

70代の女性．突然強い頭痛を自覚してよろけて転倒．頭部を打撲したため救急外来を受診した．「意識消失はなかった．ぶつけた左後頭部が痛い」と訴えている．神経学的診察では明らかな異常を認めない．担当医は頭蓋内の出血性病変の除外目的に頭部CTを施行．

研修医に贈る小児を診る心得・10

病歴を推理する

著者：加藤英治

ページ範囲：P.756 - P.757

　2学期が始まって2週間ほど経った9月15日に，中学1年生のAさんが内科クリニックより心身症の疑いのために私の外来に紹介されました．

あたらしいリウマチ・膠原病診療の話・1【新連載】

リウマチ・膠原病診療の考え方—Thinking like a rheumatologist

著者：萩野昇

ページ範囲：P.758 - P.761

　あたらしいリウマチ・膠原病診療の話をしようと思う．
　関節リウマチの治療は年々進化しており，生物学的製剤を使わない関節リウマチの診療は今日あり得ない，と専門家は言う．専門家でない者にとっては随分ハードルの高い話だと思う．また，膠原病診療は要するにステロイドの量を「増やす」か「減らす」か「維持する」かの三択だ，というイメージも根強い．打つ手がそれだけしかないのだとすれば，これもひどく閉塞感の強い話だと思う．内科の慢性疾患は「良くなっているのか悪くなっているのかすらわからない」と揶揄されることがあり，その最たるものが膠原病であるとされる，が，本当にそうだろうか．

西方見聞録・16

“Fancy”な薬

著者：山口典宏

ページ範囲：P.764 - P.765

　「ドク，この前出してもらった薬だけど，ちょっとFancy過ぎるぜ．薬局で1カ月200ドルぐらいとか言われたから，“いらねえよ”って言ったんだ」
　前回の外来で血圧コントロールがイマイチだったので，アムロジピンからアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬（ARB）とサイアザイド系利尿薬の合剤に変更したのですが，結局何も飲まないという事態を招いてしまい，完全な失敗に終わりました．

診断力を上げる循環器Physical Examinationのコツ・1【新連載】

頸静脈の診かた—心不全患者の診察では必須．体液量の評価を行う

著者：山崎直仁

ページ範囲：P.766 - P.770

頸静脈診察で何がわかるか
　頸静脈の診察では，頸静脈圧の推定と頸静脈波形の分析の2つを行う．
　頸静脈圧は右房圧に等しく，頸静脈圧から体液量の推定ができ，心不全の重症度・コントロール状態がわかる．頸静脈圧の推定は日常臨床で必須の手技であり，これなしでは循環器の診察は成り立たないと思う．一方，頸静脈波形の分析は多少専門的にはなるが，マスターできると，頸静脈の観察のみで三尖弁逆流症や収縮性心膜炎が診断できる．

総合診療のプラクティス患者の声に耳を傾ける・9

皮膚所見の陰に隠れた基礎疾患を見逃さない

著者：見坂恒明

ページ範囲：P.771 - P.773

　高頻度に内臓悪性腫瘍を合併する皮膚疾患など，時に皮膚病変から内科疾患を見出すことがあります．狭義のデルマドローム（dermadrome）と言えるこれらの見落としは患者の不利益になることもあり，特徴的な皮膚所見を見た際には，合併する基礎疾患がないか検索することが大切です．今回は，眼瞼の腫瘤性病変を主訴に受診した症例を紹介します．

目でみるトレーニング

著者：大西佐知子 , 大串昭彦 , 杉岡隆 , 矢吹拓

ページ範囲：P.774 - P.779

魁!!　診断塾・13

Emergency!!の巻

著者：佐田竜一 , 綿貫聡 , 志水太郎 , 石金正裕 , 忽那賢志 , 川合祥子

ページ範囲：P.780 - P.784

2月初旬のある日，80歳女性が倦怠感を主訴にwalk-inでERを受診した．初回受診の3日前に茶色の帯下があり，婦人科を受診して細胞診の検査を受けており，受診前日から倦怠感を自覚していた．来院時には「細胞診検査を受けた部位が少し痛む感じがする」との訴えがあったが，帯下の増加，出血などは認めなかった．
既往歴はクモ膜下出血（50歳），大腸癌の手術を受けており（70歳），高血圧，脂質異常症で通院中であった．内服薬はバルサルタン80mg/日，ロスバスタチン2.5mg/日，シロスタゾール100mg/日であり，細胞診の検査を受けた時からセフジニル，スリンダク，レバミピドの内服も始まっていた．喫煙歴は4年前に禁煙するまで40本/日×50年，飲酒は機会飲酒程度であった．また，造影剤で掻痒感を伴った発疹に加えて血圧低下を呈したことがあり，食べ物でもエビ，カニで口唇・咽頭の掻痒感を引き起こすことがあった．

Step up腹痛診察・20

40歳男性，心窩部痛，胸焼け

著者：小林健二

ページ範囲：P.792 - P.795

［現病歴］以前より飲酒後や食後に胸焼けを自覚することがあった．3年前に胸焼けの精査として上部消化管内視鏡検査（EGD）を受けた際に逆流性食道炎を指摘された．この時にはプロトンポンプ阻害薬（PPI）の服用で症状が改善した．通院は自己判断で中断し，症状が強い時は市販の胃薬を服用していた．約2カ月前から，胸焼けの頻度が多くなり，胸焼けに加え心窩部痛を自覚するようになった．胸焼けと心窩部痛はいずれも食後や飲酒後に出現することが多かった．心窩部痛は鈍い痛みで，Numeric Rating Scale（NRS）で4〜5/10程度だった．痛みの放散はなく，痛みの始まりは緩徐で30分〜1時間弱くらい持続して徐々に消失することが多かった．嘔気，嘔吐，食欲低下，黒色便，体重減少，嚥下困難はなかった．また，労作時の症状出現もなかった．
今回は胸焼けの症状が悪化し，心窩部痛もあるため受診した．
［既往歴］脂質異常症，高尿酸血症．
［常用薬］アトルバスタチン，アロプリノール．
［社会歴］喫煙：20本/日×20年間．飲酒：ビール500〜1,000mL/日または日本酒1〜2合/日，週5日．
［家族歴］高血圧：父，糖尿病：母．

失敗例から学ぶプレゼンテーション患者説明から学会発表まで・12【最終回】

裸の王様

著者：八幡紕芦史 , 植田育子 , 田中雅美 , 竹本文美

ページ範囲：P.796 - P.799

地雷を踏む
　プレゼンは地雷が埋まった戦場を行くようなものだ．地雷だけにその在処に気づかない．知らずに踏むと爆発する．そして，あなたはプレゼンに失敗する．もし，あなたが見よう見まねのプレゼンを行っているなら，きっと，プレゼンのどこに地雷が埋まっているかわからないはずだ．
　例えば，あなたがスライドを映すために部屋を暗くする．照明のスイッチを切った瞬間，あなたは1つ目の地雷を踏む．聴き手は暗闇の中で，手元の資料を読むことも，メモを取ることもできない．それに，暗い部屋では聴き手は少しでも退屈だと居眠りを始める．これでは，せっかくのあなたの素晴らしい話も聴き手に伝わらない．しかし，残念なことに，あなたは地雷を踏んだことに気づかない．

読者質問コーナー内科診療ここが知りたい！

心尖拍動図からどのようなことがわかるのでしょうか？

著者：黒木茂広

ページ範囲：P.762 - P.763

心尖拍動とは
　心尖拍動は，心臓の，特に左室機能を評価する大切な動きです．その定義は「the most lateral palpable ventricular movement or the most lateral cardiac impulse」^1），「the outward movement of the left ventricular apical region」^2）で，一般的には，胸壁上に触れる最外側の拍動とされています．心尖拍動は左室心尖部の運動を反映し，主に左室の内圧と容積の変化によって形成されますが^3），その拍動の性質および記録した波形は，心外性要件，すなわち胸壁と心臓との結合（coupling）の状態に大きく影響されます（例：心膜，開心術後）．
　心尖拍動の評価ポイントは，①位置（normal position, lateral deviation），②広さ（narrow, wide），③性状（tapping, sustained）の3つで，そのなかでも性状が大切です．そして，心尖拍動を客観的に波形として記録し，その性状を示したものが心尖拍動図です．心尖拍動を測る際には，左半側臥位のほうが仰臥位よりも圧倒的に触知率が高く，また仰臥位と左半側臥位では波形および計測値が異なるため，記録体位は左半側臥位に統一したほうがよいでしょう．

REVIEW ＆ PREVIEW

肝細胞癌の低侵襲療法

著者：森實敏夫

ページ範囲：P.800 - P.803

最近の動向
　日本肝臓学会による2009年版「科学的根拠に基づく肝癌診療ガイドライン」が改訂され，2013年版が書籍として出版された^1）．現時点ではこのガイドラインに沿って，肝癌の診療が行われている．
　本ガイドラインでは，肝細胞癌のサーベイランスアルゴリズム・診断アルゴリズムが明確に規定されており，①B型慢性肝炎，C型慢性肝炎，肝硬変は「高危険群」，②B型肝硬変，C型肝硬変は「超危険群」に分類されている．そして，超音波検査およびAFP/PIVKA-2/AFP-L3の測定を，高危険群では6カ月ごと，超危険群では3〜4カ月ごとに施行することが推奨されている．後者ではオプションとして，6〜12カ月ごとのCT/MRI検査も追加可能である．

書評

—中島康雄編桜井正児・岡村隆徳著—当直と救急の現場で使える腹部救急超音波診断

著者：林寛之

ページ範囲：P.685 - P.685

　超音波はいまや聴診器より気軽に，正確に使えないといけない必須の武器と言える．将来医者一人に一台持ち歩く時代になるんじゃないかしら？
　超音波がうまくなりたいと切実に願う初学者も多いだろう．小児の虫垂炎だって超音波だけで診断すればいいのに，CTばかりとっているようではダメチンだ．

—杉森裕樹訳—臨床研究マイスターへの道医科統計学が身につくテキスト—（Medical Statistics at a Glance, 3rd ed）

著者：松谷有希雄

ページ範囲：P.750 - P.750

　近年，医学および関連諸科学の研究は目覚ましく進み，その範囲も拡大しつつある．この4月からは，医薬品創出などの研究を集約する独立行政法人日本医療研究開発機構が発足するが，特に医薬品，医療機器の開発を含む臨床研究は，時代の要請も受けつつ急速に発展している．
　医学の研究では，生命現象を扱う科学として，統計学が必須の手法として用いられる．歴史的には，まず疫学，そして基礎医学諸分野で用いられ，今や，臨床医学，殊に臨床研究の分野で不可欠な方法として位置づけられ，その重要性は飛躍的に増している状況にある．

information

「ERアップデートin沖縄2015」開催のご案内

ページ範囲：P.739 - P.739

　「明日から使える！」を合言葉に，日常の研修では学ぶことのできない魅力いっぱいの講義やワークショップがぎっしりの「ERアップデート」．2015年の夏もおなじみ沖縄の地で開催を予定しています．第19回目の今回も，ハイレベルな勉強と遊びの両方を満載した3日間をご用意して先生方のご参加をお待ちしています！　全国から集う，熱い志を抱いた研修医の先生方とともに語り，ともに磨き合う，かけがえのない時間を過ごしてみませんか？　この機会にぜひ，ご参加ください！！
日程●2015年7月3日（金）〜5日（日）
会場●沖縄残波岬ロイヤルホテル

日本透析医会研修セミナー「透析医療におけるCurrent Topics 2015（東京開催）」のご案内

ページ範囲：P.755 - P.755

テーマ●「透析専門医と透析医療関連ガイドライン」
日程●2015年5月17日（日）8：45〜16：45
場所●コクヨホール（JR品川駅港南口）
東京都港区港南1-8-35
TEL：03-3474-6092（当日のみ）

第35回日本精神科診断学会のご案内

ページ範囲：P.795 - P.795

　本年8月に札幌にて，第35回日本精神科診断学会が開催されるにあたり，下記の通りご案内させていただきます．また，本大会では事前参加登録を実施することになりました．事前参加登録には参加費割引が適用されておりますので，ぜひご利用ください．会期●2015年8月6日（木）〜7日（金）
会場●北海道大学学術交流会館
〠060-0808　札幌市北区北8条西5丁目

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バックナンバーのご案内

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購読申し込み書

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次号予告

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奥付

ページ範囲：P.810 - P.810

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