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雑誌目次

雑誌文献

medicina52巻8号

2015年07月発行

雑誌目次

特集自信がもてる頭痛診療

扉

著者：平田幸一

ページ範囲：P.1241 - P.1241

　第一線の診療において頭痛は最も多い疾患の1つで，きわめて重要な症状・疾患であることはどなたもご存じでしょう．風邪に伴う頭痛で来院する患者さんもいますが，死に直結する頭痛もあります．そして，重要なのはこの少子高齢化社会での働き手，あるいは未来の働き手が片頭痛をはじめとする一次性頭痛，しかも慢性・難治化した頭痛に困って，困り果てて来院するのがまさに頭痛なのです．
　そもそも頭痛を感じたことのない人は2人に1人しかいないと言われています．このなかで一次性頭痛において最も手強いとされる片頭痛の有病率は人口の8.4％，緊張型頭痛は22％強との報告があります．しかも片頭痛が多いのは20代〜40代の働き盛りで，その世代の女性の5人に1人は片頭痛なのです．少子高齢化が最大の問題とも言われるわが国の若年女性を苛む片頭痛にどう対処していくかは，今後のわが国の存亡にも関与すると言っても過言ではありません．

特集の理解を深めるための26題

ページ範囲：P.1372 - P.1375

座談会

頭痛で駆け込んできた患者さんをどう診るか？

著者：平田幸一 , 寺田雅彦 , 竹島多賀夫

ページ範囲：P.1242 - P.1249

平田　頭痛は頻度の高い症状の一つで，片頭痛をはじめとする一次性頭痛から見逃してはいけない危険な二次性頭痛もあります．今回の座談会では，頭痛を訴えて患者さんが受診した際にまずどのような診察・検査をすべきか，一次性頭痛と二次性頭痛の鑑別のコツや頻度の高い一次性頭痛の治療についてお話しいただきたいと思います．

頭痛診断の実際

問診の重要性と診療コミュニケーションツール—頭痛の確定診断への最短コースは？　頭痛ダイアリーって？

著者：竹島多賀夫

ページ範囲：P.1250 - P.1253

ポイント
●頭痛問診は，①二次性頭痛の診断・除外，②一次性頭痛のタイプ判定の順に行う．
●頭痛問診票は一次性頭痛の詳細把握に有用である．
●片頭痛は生活の支障度が高いので，片頭痛の有無の診断が重要である．片頭痛のスクリーナーが開発されている．
●頭痛診断や治療経過の判定に頭痛ダイアリーが有用である．

診察法と補助診断法は？

著者：古和久典 , 瀧川洋史 , 中島健二

ページ範囲：P.1254 - P.1257

ポイント
●頭痛の鑑別診断を進める際に，まず二次性頭痛を見逃さないように留意する．
●注意を要する症状や所見を伴う頭痛の場合（表1）には，二次性頭痛を疑い遅滞なく諸検査を実施する．
●従来の一次性頭痛の病態とは異なった頭痛が発症した際には，新たな二次性頭痛の可能性も考える．
●頭痛における画像診断の適応と限界を考慮して検査を進めていく．
●慢性頭痛において，十分な問診や身体・神経所見を取らずに画像検査を実施することは控える．

頭痛の鑑別—外来での危険な頭痛の見分け方は？

著者：清水俊彦

ページ範囲：P.1258 - P.1260

ポイント
●頭痛は単一の頭痛として表現されることはむしろ少なく，複数の頭痛が混在していることが多い．
●一種の頭痛にほかの頭痛が増悪因子として働くことも多く，再診時に頻度や程度を患者から詳細に問診すべきである．
●頭痛の性状が変化した際，もしくは患者が明らかに通常とは異なる頭痛を訴えた際には，必要な補助診断検査を行うことが必要である．
●頭痛の頻度や程度が日ごとに増悪していく際には，頭蓋内器質性疾患の存在を疑わなければならない．
●一次性頭痛の病態生理を把握することは，近似した頭痛をきたす二次性頭痛の診断に役立つ．

頭痛診療に役立つ画像検査

著者：加藤大貴

ページ範囲：P.1262 - P.1267

ポイント
●画像検査は1次性および2次性頭痛の診断に必要不可欠であるが，検査のみが重要なのではなく，問診や神経症候も含めて総合的に判断しなければならない．
●頭痛の臨床的特徴を把握したうえで，患者個々に適した画像検査法を選択する．
●痛みをきたす部位に着目し，想定した鑑別疾患を意識しながら画像診断を行う．

まずは見逃してはならない危険な二次性頭痛を診る

救急に来る頭痛は？

著者：立花久大

ページ範囲：P.1268 - P.1271

ポイント
●問診と診察所見にて一次性と二次性頭痛との鑑別を試みる．
●頭痛の重症度，診察所見の重症度のみで緊急性を判断しないようにする．
●くも膜下出血でも軽症のため歩いて来院すること（walking SAH）がある．
●危険な二次性頭痛を疑う場合，画像・髄液・血液検査を含めた補助検査を行う．

中枢神経感染症による頭痛を見逃さないためには？

著者：山﨑薫 , 菱田良平

ページ範囲：P.1272 - P.1275

ポイント
●発熱や炎症所見を伴う頭痛は，必ず髄膜炎を念頭に置く．
●炎症所見を伴う持続性の中等度以上の頭痛で，体動による増悪あるいはJolt accentuation陽性例は髄膜炎を疑う．
●髄膜炎の可能性が少しでも疑われたら，直ちに腰椎穿刺を実施する必要がある．

walk-in SAH（歩いてくるくも膜下出血）って？

著者：間中信也

ページ範囲：P.1276 - P.1281

ポイント
●くも膜下出血（SAH）の頭痛には，突然の激症頭痛だけではなく，微小出血による軽症例もある．
●軽症SAHの場合は，通常の外来に歩いて受診することもある（walk-in SAH）．
●軽症SAHの頭痛は，程度ではなく，いつもと違う頭痛（突然性）に注目する．
●軽症SAHはその時点で発見されれば予後良好である．見逃しは患者のみならず医療者自身のためにも避けたい．
●SAHのスクリーニング検査としてはCTが有用であるが，時間が経過していると偽陰性になる．

椎骨動脈解離・脳静脈血栓症とはどのようなものか

著者：菊井祥二 , 竹島多賀夫

ページ範囲：P.1282 - P.1285

ポイント
●椎骨動脈解離と脳静脈血栓症による頭痛は，ともに国際頭痛分類第3版β版の「6．頭頸部血管障害による頭痛」に分類される．
●ともに雷鳴頭痛の原因疾患であり，頭痛が唯一の症状であることもある．特異的な頭痛の性状はなく，片頭痛などの一次性頭痛と誤診されることがある．
●近年の画像診断の進歩は，これらの疾患の診断精度の向上に寄与している．
●時に致死的であるため，新規の頭痛が持続する場合は，これらの疾患も鑑別疾患に挙げ，詳細な病歴聴取や画像診断が必要である．

雷鳴頭痛—RCVSとは何か

著者：平野照之

ページ範囲：P.1286 - P.1289

ポイント
●雷鳴頭痛とは，突然に出現し1分以内にピークに達する重度の頭痛である．
●さまざまな疾患で生じるが，特にくも膜下出血を見逃してはならない．
●繰り返す雷鳴頭痛の原因として可逆性脳血管攣縮症候群（RCVS）の頻度が高い．
●一次性雷鳴頭痛はきわめて稀であり，徹底的に原因疾患を検索する．

見逃してはならない側頭動脈炎

著者：大和田潔

ページ範囲：P.1290 - P.1293

ポイント
●側頭動脈炎（側頭動脈の巨細胞性動脈炎）は，50歳以上で側頭部痛や側頭動脈の圧痛を伴うことが多い．
●合併症として，一過性黒内障（amaurosis fugax），顎跛行（jaw claudication），リウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica：PMR）をきたすことがある．
●高安動脈炎と同様に大型血管炎に分類され，他の大動脈の合併の可能性がある．側頭動脈生検は必須ではない．

なんといっても頻度の高い一次性頭痛を診る【片頭痛】

片頭痛の診断の肝は？

著者：寺山靖夫

ページ範囲：P.1294 - P.1296

ポイント
●頭痛は他人には覚知できない主観的症状である．
●片頭痛の診断には，悪心・嘔吐などの消化器症状に代表される比較的客観的な臨床症状や家族歴，幼少時の行動の特徴，うつなどの精神疾患の病歴などに気づくことが重要である．
●そのうえで国際頭痛分類に基づいた正確な片頭痛の病型診断が可能になる．

片頭痛急性期治療の実際—トリプタンの本当の使い方

著者：清水利彦

ページ範囲：P.1298 - P.1301

ポイント
●トリプタンは片頭痛発作急性期治療薬で，5HT_1B/1D受容体のアゴニストである．
●わが国では，スマトリプタン，ゾルミトリプタン，リザトリプタン，エレトリプタンおよびナラトリプタンが使用可能である．
●トリプタンは片麻痺性片頭痛および脳幹性前兆を伴う片頭痛では使用禁忌とされている．
●トリプタン服用のタイミングは通常，頭痛を感じ始めた時期と言われている．

片頭痛予防薬の使い方最前線—最新の頭痛予防治療のノウハウは？

著者：立岡良久

ページ範囲：P.1302 - P.1304

ポイント
●予防療法の適応となるのは，頭痛発作の頻度が高い場合，低頻度でも重症度が高い場合，急性期治療薬の効果が不十分か有害事象や禁忌で使用できない場合である．
●頻用される薬剤は，塩酸ロメリジン，アミトリプチリン，プロプラノロール，バルプロ酸である．
●いずれの薬剤も少量より開始し，有害事象がないことを確認しながら効果発現まで増量する．
●いずれの予防薬も効果発現に2〜3カ月を要する．

小児・思春期の片頭痛患者が来たら？トリプタンは使えるのか

著者：藤田光江

ページ範囲：P.1306 - P.1308

ポイント
●小児片頭痛の急性期治療の第一選択薬は，鎮痛薬のイブプロフェンとアセトアミノフェンである．
●トリプタンの使用も可能であるが，小児では適応外使用であるので，十分注意して行う．
●小児片頭痛に対しエビデンスがあるのは，スマトリプタン点鼻薬とリザトリプタン錠であるが，ほかのトリプタン錠も有効例は多い．
●鎮痛薬およびトリプタンは頓挫薬として月10回以内の処方とし，使いきる場合は予防薬を考慮する．

Column

不思議の国のアリス症候群

著者：工藤雅子

ページ範囲：P.1296 - P.1296

　「不思議の国のアリス症候群（Alice in wonderland syndrome）」は，てんかんや片頭痛などに関連する奇妙な症候として1955年にイギリスの精神科医Toddによって提唱された^1）．この名称は，Lewis Carrollの小説「Alice's Adventure in wonderland（邦題：不思議の国のアリス）」からとられているが，同小説のなかで主人公アリスは，自分の身体の一部が伸びたり，大きくなったり，逆に小さくなったりする現象（図1）を体験しており，これが本症候群におけるbody imageの障害（後述）と類似していることからつけられた名称である．Lewis Carrollは片頭痛に悩んでいたとされ，自身の片頭痛発作時の体験をもとにこの小説を創作したのではないかと推察されている．
　本症候群は以下の4症状で形成される．

頭痛のガイドラインと分類の進化

著者：荒木信夫

ページ範囲：P.1309 - P.1309

　筆者が医師になった約35年前，頭痛の診断については，米国のAdHoc committeeが作成した頭痛の分類表をもとに行うことを習った．しかし，実に簡単な分類で診断基準もなく，米国ではどのように診断するのかを推測して頭痛の診断をしてきた感がある．
　1988年，国際頭痛学会はThe International Classification of Headache Disorders^1）を発表し，世界で共通の頭痛研究の基盤ができた．それに応じて，わが国でも日本頭痛学会，日本神経学会が中心となり慢性頭痛の研究が進み，2002年には日本神経学会治療ガイドラインの一つとして，「慢性頭痛治療ガイドライン2002」^2）が出版された．2004年になり，国際頭痛学会はThe International Classification of Headache Disorders, 2nd ed（ICHD-Ⅱ）^3）を発表した．これに応じて，厚生労働科学研究費補助金こころの健康科学研究事業として，慢性頭痛の診療ガイドライン作成における研究班（主任研究者：坂井文彦氏）が中心となり，2005年に「慢性頭痛の診療ガイドライン」がまとめられ，2006年に「慢性頭痛の診療ガイドライン」［日本頭痛学会（編）］^4）が出版された．また，2007年にはICHD-Ⅱを日本語に訳した「国際頭痛分類，第2版，新訂増補日本語版」（日本頭痛学会・国際頭痛分類普及委員会）^5）が出版された．このガイドラインができたことにより，わが国でも多くの頭痛外来が作られ，片頭痛急性期治療薬のトリプタンがより普及し，片頭痛の予防薬も認知されるようになってきた．

【緊張型頭痛】

緊張型頭痛の診断と治療—どこまでが緊張型頭痛なのか

著者：大熊壮尚 , 北川泰久

ページ範囲：P.1310 - P.1314

ポイント
●緊張型頭痛では，主に頻発反復性緊張型頭痛や慢性緊張型頭痛が治療対象となる．
●慢性緊張型頭痛と慢性片頭痛の鑑別は重要である．
●治療は急性期（頓挫）治療と予防治療に大別され，薬物療法と非薬物療法を適宜選択する．

【群発頭痛】

群発頭痛の病態・治療—治療の実際とノウハウは？

著者：今井昇

ページ範囲：P.1316 - P.1318

ポイント
●群発頭痛は，一側の三叉神経領域の短時間持続激痛発作に同側の自律神経症状を伴うことを特徴とする．
●典型的なパターンでは，1〜2時間の頭痛発作が1〜2回/日，1〜2カ月間出現する．
●急性期治療はスマトリプタン皮下注か純酸素吸入を，予防療法はベラパミル，ステロイドを用いる．

三叉神経・自律神経性頭痛—その特徴と鑑別のポイントは？

著者：柴田護

ページ範囲：P.1320 - P.1324

ポイント
●三叉神経・自律神経性頭痛（TACs）とは，一側性の頭痛あるいは顔面痛に同側の自律神経症状が随伴する疾患群である．
●群発頭痛はきわめて重度の頭痛を呈する．
●発作性片側頭痛と群発頭痛の鑑別点は，前者では頭痛発作の持続時間が短く，インドメタシン反応性を示すことである．
●短時間持続性片側神経痛様頭痛発作と持続性片側頭痛は稀な疾患であるが，治療法が特異であるため，その存在を認識しておく必要がある．

Column

片頭痛診療におけるアロディニアの診断と治療

著者：西郷和真

ページ範囲：P.1325 - P.1325

　片頭痛とアロディニア（異痛症）と呼ばれる聞き慣れない言葉との関係が注目されている．そもそもアロディニアは疼痛学で使用される言葉で，痛みを感じないぐらいの微小刺激でも痛みを感じる感覚障害とされている．例えば「顔に風が当たる」とか，「髪をとくだけのような刺激で疼痛を誘発する」ようなことがその1例である．
　アロディニアの原因として，触覚を痛覚と脳が誤認して起こっている可能性が指摘されている．微小刺激のなかに，気圧や湿度の変化，低周波，超音波，電磁波，重力，化学物質を含めて考える医学者もいる．そのように考えると，片頭痛の誘発因子の多数がアロディニアに関係している可能性がある．

さまざまな二次性頭痛を診る

薬剤の使用過多による頭痛（薬物乱用頭痛）—どのように診断し治療するか

著者：渡邉由佳 , 星野雄哉 , 平田幸一

ページ範囲：P.1326 - P.1329

ポイント
●薬物乱用頭痛は，薬剤の使用過多による頭痛〔薬物乱用頭痛（medication-overuse headache：MOH）〕に名称が変更された．
●MOHの診断は，国際頭痛分類第3版β版日本語版に準じて行う．
●MOHは，頭痛治療薬を3カ月を超えて定期的に乱用した結果，1カ月に15日以上起こる頭痛である．
●MOHの治療では，患者への指導，原因薬物の即時中止，薬剤中止後に起こる頭痛への対処，予防薬投与を行う．

頭蓋・頸椎異常と頭痛—頸性頭痛は本当にあるのか

著者：住谷昌彦 , 四津有人

ページ範囲：P.1330 - P.1332

ポイント
●頸椎は生理的に前弯するが，加齢などにより変形する．
●頸椎の変形により大後頭神経が障害されると頭痛の原因になりうる．
●頭蓋骨の腫瘍性病変や変形が，頭痛の原因になることがある．

眼科疾患と頭痛—緑内障との鑑別，片頭痛の光過敏の対処を含めて

著者：辰元宗人 , 石井洋次郎

ページ範囲：P.1334 - P.1337

ポイント
●眼科医以外の医師が急性緑内障発作と遭遇する機会は稀なため忘れがちな疾患であるが，充血と散瞳を伴う頭痛を診たときは最優先に考慮すべきである．
●片頭痛患者はさまざまな環境に対して感度が高いため，治療は単に薬物治療だけでなく，環境治療（光の処方箋）によるライフスタイルの見直しにまで踏み込むことが望まれる．
●片頭痛の悪化原因として，スマートフォンや照明の光過敏に注意する．
●光過敏の環境治療として，光の処方箋（スマートフォンの制限，電球色の照明）も考慮する．

耳鼻咽喉科疾患と頭痛—片頭痛と副鼻腔炎，片頭痛とめまい

著者：五島史行

ページ範囲：P.1338 - P.1340

ポイント
●頭痛が膿性鼻漏，後鼻漏，鼻閉，咳嗽などの鼻症状を伴う時には副鼻腔炎を疑う．
●通常の頭部CTでは，眼窩から上のスライスとなり上顎洞・蝶形骨洞が撮像されないため，鼻副鼻腔炎による頭痛は見逃されてしまうことがある．
●これまで頭痛とめまいの関係についてはあまり着目されてこなかったが，片頭痛に伴うめまいの頻度は高く，めまい発作を繰り返すのが特徴である．

顎関節症と頭痛

著者：和嶋浩一

ページ範囲：P.1341 - P.1343

ポイント
●顎関節症による頭痛は，歯科領域，頭痛領域において正式に分類されている．
●顎関節症の疼痛症状としての顎関節痛，咀嚼筋痛が，頭痛のもととなっている．
●診断においては，下顎を随意的，他動的に動かすことにより疼痛を誘発させ，頭痛が生ずるか診査する．
●咬筋，側頭筋を約1〜2kgの力で5秒程度圧迫して，頭痛が誘発されないか診査する．

精神疾患と頭痛—内科で行える治療とコンサルティングのタイミング

著者：内田さやか , 中村祐三 , 端詰勝敬

ページ範囲：P.1344 - P.1346

ポイント
●不安，抑うつなどの心理的要因が片頭痛や緊張型頭痛の発症・経過に密接に関与している．
●セロトニンの代謝異常が片頭痛，気分障害，不安障害の発症に関与している．
●抗うつ薬の使用により，抑うつ状態ばかりでなく頭痛も軽減することが知られている．抑うつ状態にない片頭痛患者においても抗うつ薬は有用であると考えられている．
●片頭痛の病態は複雑であり，精神科や心療内科的なアプローチを行う際には，患者の心理社会的背景をよく理解してから対応することが望まれる．

三叉神経痛と顔面痛—多様な顔面痛をいかに鑑別するか

著者：髙橋牧郎

ページ範囲：P.1348 - P.1352

ポイント
●頭頸部痛，顔面痛は三叉神経，中間神経，舌咽・迷走神経，後頭神経により伝達される．それぞれの解剖学的走行と支配領域を熟知することが診断に不可欠である（図1）^1）．
●典型的三叉神経痛と有痛性三叉神経痛の違いを理解する．前者は発作性で不応期があり，血管の圧迫などによることが多く，後者は持続性で帯状疱疹，外傷，多発性硬化症に加え腫瘍などの占拠性病変に関連して発症することが多い．
●舌咽神経痛の罹患率は三叉神経痛の1/100程度で，比較的高齢者に多い．口蓋扁桃などをトリガーポイントとし，嚥下時などに誘発される発作性，反復性，片側性の電撃痛であり，徐脈，失神発作，心停止など迷走神経刺激症状が出現することがある．
●舌咽神経痛の原因は血管による神経の圧迫，腫瘍による圧迫，茎状突起過長症（Eagle症候群）など何らかの圧迫によることが多い．

頭痛をめぐるトピックス

片頭痛関連脳血管障害—片頭痛は脳梗塞の危険因子か

著者：永田栄一郎

ページ範囲：P.1353 - P.1355

ポイント
●45歳以下の前兆のある片頭痛女性で，喫煙や経口避妊薬の内服をしている患者は，脳梗塞リスクが増加する．
●前兆のない片頭痛患者では，将来脳梗塞になるリスクに関しては明らかなエビデンスはない．
●高血圧や糖尿病，脂質異常症などの脳梗塞の危険因子に比べると片頭痛は影響が少ない．
●片頭痛患者では，後方循環系（後頭葉など）に白質病変が目立つ場合が多い．

妊娠・授乳期と頭痛—安全な頭痛治療とは？

著者：五十嵐久佳

ページ範囲：P.1356 - P.1359

ポイント
●患者にきちんと治療についての説明を行い，不安感を軽減する．
●薬剤は妊娠週数により危険度が異なる．
●急性期治療薬は適切に用いれば，妊娠・授乳期にも使用できる．
●妊娠・授乳期の予防療法は非薬物療法を原則とする．
●妊婦・授乳婦への薬剤投与は必要最少量とする．

睡眠と頭痛は関係あるのか

著者：鈴木圭輔 , 渡邉悠児 , 平田幸一

ページ範囲：P.1360 - P.1362

ポイント
●睡眠に関連する頭痛として，片頭痛，緊張型頭痛，群発頭痛，睡眠時無呼吸性頭痛のほか，睡眠時頭痛がある．
●朝型頭痛の鑑別として，睡眠時無呼吸性頭痛を鑑別する必要がある．
●睡眠障害の治療が頭痛の改善につながる場合がある．

頭痛外来と病診連携—頭痛外来と関連科，地域でのあり方は？

著者：橋本洋一郎 , 渡利茉里 , 阪本徹郎 , 伊藤康幸

ページ範囲：P.1363 - P.1365

ポイント
●二次性頭痛のみならず一次性頭痛での病診連携も必要である．
●患者，かかりつけ医，頭痛専門医による連携でお互いに多くのメリットが生まれる．
●頭痛診療では多くの診療科との連携も必要である．
●頭痛の病診連携で頭痛診療の均てん化を図る．

新しい治療薬─CGRPとは？

著者：滝沢翼 , 清水利彦 , 鈴木則宏

ページ範囲：P.1366 - P.1369

ポイント
●カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）は，片頭痛病態で重要な役割を担っており，新たな治療のターゲットとして期待されている．
●CGRP受容体拮抗薬は主に急性期治療として，抗CGRP抗体および抗CGRP受容体抗体は予防療法として検討されている．

連載異常所見を探せ！救急CT読影講座・7

外堀埋め作戦

著者：石田尚利

ページ範囲：P.1235 - P.1235

70代の女性．心窩部〜右上腹部痛を主訴に救急外来を受診．血液検査ではWBC 7,800/μL，CRP 0.56mg/dL，T-Bil 2.2mg/dL，D-Bil 1.8mg/dL，ALP 558mg/dL，γ-GTP 346mg/dL．腹部超音波検査にて総胆管拡張を認めた．総胆管の閉塞機転の評価目的に造影CTを施行．

総合診療のプラクティス患者の声に耳を傾ける・12

薬剤性の疾患は，薬剤開始直後に起きるとは限らない

著者：松岡保史 , 見坂恒明

ページ範囲：P.1376 - P.1378

　生物にとって，病を癒すことが重要であることは言うまでもありません．動物は本能的に草を食み，傷口を舐めます．それは長い時を経て，次第に人間らしい知恵のある医療行為，薬剤の使用へと進化しました．薬を英語で言うと「medicine」ですが，他に「まじない」という意味があるところに，進化の過程が想像できます．
　19世紀初頭，植物から有効成分の抽出に成功し近代薬学が始まり，1866年にベンゼン環の構造が解明されると，1897年にアセチルサリチル酸（アスピリン）が合成され，近代的合成化学が始まりました^1）．それ以降，次々に新しい薬剤が生まれましたが，それと同時に有害事象も増えていきました．薬剤性有害事象の頻度は全患者の10％前後という報告もあり^2），患者を診察する際に薬剤使用歴の確認はきわめて重要です．

診断力を上げる循環器Physical Examinationのコツ・4

右室拍動，そのほかの拍動の診かた

著者：山崎直仁

ページ範囲：P.1380 - P.1385

右室拍動の診察で何がわかるか
　胸部X線写真の側面像を見るとわかるが，健常人では，右室は胸鎖関節〜横隔膜までの長さの下1/3以下の範囲でしか前胸壁と接していない．そのため，痩せた若年者などを除き，通常右室の拍動は胸壁上で触知されない．しかし，右室が拡大すると前胸壁と接する範囲が上方にまで拡がり，胸骨に接する面積が大きくなり，胸骨左縁で傍胸骨拍動として認められるようになる．つまり傍胸骨拍動があると，右室の拡大，肥大が存在すると言える．肺動脈拍動，左房拍動はいずれも，正常では認められない．肺動脈拍動が認められれば，肺高血圧を強く疑う．左房拍動の存在は，左房の拡大，左房圧の上昇を示唆する．

目でみるトレーニング

問題772・773・774

著者：桐野洋平 , 田中育太 , 寺田修三

ページ範囲：P.1386 - P.1391

魁!!　診断塾・16

時には疫学を疑え！の巻

著者：佐田竜一 , 綿貫聡 , 志水太郎 , 石金正裕 , 忽那賢志

ページ範囲：P.1392 - P.1396

40代の男性が，発熱と皮疹を主訴に受診した．受診2日前から頭痛を伴う発熱が出現しており，カタル症状や下痢などの症状はない．市販の感冒薬を内服し様子をみていたが，受診前日の夜に前胸部から腹部にかけて皮疹が出現していることに気づき，また38℃を超える発熱が続くため，心配になって救急外来を受診した．

西方見聞録・19

Adaptive Leadership

著者：山口典宏

ページ範囲：P.1398 - P.1399

　「RAPID RESPONSE TEAM STAT TO 9th FLOOR ROOM 15A!!」
　深夜スタットコールが鳴り響きます．

Step up腹痛診察・23

61歳女性，臍周囲の疼痛

著者：小林健二

ページ範囲：P.1400 - P.1403

［現病歴］来院1カ月前から臍の裏側が引っ張られるような痛みを自覚するようになった．引っ張られるような痛みの持続は1〜2分程度で，その痛みが繰り返し起こった．痛みはどちらかというと鈍い痛みで，強さはNumeric Rating Scale（NRS）で2/10くらいだった．疼痛は臍周囲に限局し，放散痛はなかった．痛みの発症は急激ではなかった．痛みが気になり，近医の内科を受診した．その際に受けた血液検査，尿検査ではCRPが軽度上昇（1.53mg/dL）していた以外に異常はなく，対症療法としてロキソプロフェンを処方された．同薬を服用すると痛みは比較的速やかに消失するためしばらく様子をみていたが，発症から半月を過ぎても痛みが続くことから再び同医を受診した．同医での診察の結果，婦人科疾患の可能性もあるということで婦人科受診を勧められ，婦人科を受診．婦人科の検査でDouglas窩に腹水の貯留を認めたが，婦人科臓器に異常はなく内科的疾患が疑われたため当院受診となった．
明らかな疼痛の誘因はなく，食事や排便，姿勢との関連はなかった．食欲低下，嘔気・嘔吐，下痢，便秘，体重減少はなかった．
［既往歴］なし．
［常用薬］ロキソプロフェン（頓用）．
［社会歴］喫煙：6本/日，35年間．飲酒：ビール350mL/日，毎日．

あたらしいリウマチ・膠原病診療の話・4

関節・筋骨格・軟部組織の診察（Part 2）—上下肢の診察〜肘・肩・膝・足〜

著者：萩野昇

ページ範囲：P.1404 - P.1410

　まずは，前号で解説した手・手指の関節痛からの鑑別診断を復習しよう．

REVIEW ＆ PREVIEW

網膜血管径変化と全身疾患リスク

著者：平山敦士 , 川崎良

ページ範囲：P.1418 - P.1421

　網膜血管は，19世紀後半に検眼鏡が開発されて以降，生体内において非侵襲的に直接観察が可能な唯一の血管として，われわれに臨床上重要な情報を提供してきた．古典的には高血圧性眼底変化を評価するScheie分類や，高血圧と細動脈硬化をそれぞれ別軸として評価するKeith-Wagener分類が知られている．本邦における健康診断をはじめとした予防医療の現場においても，高血圧および循環器疾患の危険評価として用いられてきた．
　しかし，現代の高血圧や脳卒中をはじめとする循環器疾患の予防，危険の層別化において，これらの古典的な分類はどれだけ貢献できているだろうか．日本高血圧学会のガイドラインでは網膜血管に「重症所見」（Scheie分類でⅢ度以上の所見）がある場合は高血圧の臓器障害と考え，降圧治療を勧めるなどとしているが，実際にはScheie分類Ⅲ度以上の所見をみる機会は少ない．そのため，重症高血圧患者が減少しつつある現在，より微細な変化を検出できる定性的・定量的な評価方法が求められてきた．その代表的な指標が「網膜血管径」である．

書評

—杉井章二・島田浩太編著—病診連携リウマチ膠原病診療—ポケットマニュアル

著者：名郷直樹

ページ範囲：P.1318 - P.1318

　このポケットマニュアルの特徴は，そのコンセプトにある．多くのマニュアルは，読者としてその領域の専門医を志す医者を対象としている．リウマチ膠原病診療のマニュアルであれば，その初学者やレジデントが主な対象であろう．しかし本書のターゲットはそうではない．リウマチ膠原病を専門としない医者である．少し不思議な感じがするかもしれないが，その非専門医を対象としている点が本書の最大の特徴だろう．書評が私に回ってきたというのもおそらくそのコンセプトがあってのことだろうと推測する．
　このマニュアルの筆者が勤務する病院は，私のクリニックがいつもお世話になっている地域の中核病院である．そこから出されたマニュアルの「はじめに」に書かれてあることに衝撃を受ける．リウマチをもった患者が風邪をひいて近くのクリニックを受診したところ「うちでは診られない」と門前払いをされたというエピソードである．これは他人事ではない．私自身が今まさに向き合わないといけない問題である．

—姫井昭男著—精神科の薬がわかる本　第3版

著者：宮崎仁

ページ範囲：P.1333 - P.1333

　世の中には，「精神科の薬は，うさんくさい」と思っている人が多い．その中には，患者だけではなく，精神科を専門としない医師や対人援助職もたくさん含まれている．
　一方，精神科を専門としない医師や対人援助職が，精神科の薬のことを無視して，自分の仕事を進めることはできない．プライマリケアの外来を受診する患者の3〜4割は，何らかの精神疾患や精神科的問題を持っている．また，統合失調症のために精神科で薬物治療を受けている患者が，風邪をひいて来ることもあるし，介護を要する状態になることだってある．「精神科の薬は，うさんくさい」と敬遠してはいられないのが，リアルな現場の状況なのである．

—日本頭痛学会「慢性頭痛の診療ガイドライン市民版」作成小委員会編—慢性頭痛の診療ガイドライン　市民版

著者：大生定義

ページ範囲：P.1347 - P.1347

　日本頭痛学会「慢性頭痛の診療ガイドライン市民版」作成小委員会（委員長立岡良久先生）編集による『慢性頭痛の診療ガイドライン市民版』が医学書院より上梓された．これは同学会と日本神経学会が共同でまとめた，頭痛診療医向けの『慢性頭痛の診療ガイドライン2013』を患者向けに要約・編集したもので，本来の出版目的は患者への啓発用にということであろう．この目的には大変有用であり，患者が個人で読み，理解するには役立つであろうし，さらに診察室内での説明用，待合室に備えつけとしても使える本である．しかし，あらためて読ませていただくと，患者のみならず，頭痛診療を見直し，スキルアップを考えている非専門医にも役立つ内容にもなっており，この点の活用も十分重要と思われ，患者・医師両者に向けてご推薦したいと思い筆を執った．
　本書の特徴は第一に記述が簡潔で簡単明瞭である．テーマに対する答えが短く，時間がない時も一瞥するだけで答えが得られる．第二にはサイドメモが充実している．ここで頭痛のバリエーションやさらなる情報の入手先がわかる．第三にあくまでも質問から出発している構成になっていることである．医師であれば，すぐに読了できる量と内容である．第四に『慢性頭痛の診療ガイドライン2013』以後に発表された，最新の頭痛分類（国際頭痛分類第3版beta版）に準拠していることである．

—青柳有紀・本田　仁著—感染症的往復書簡—2つのアプローチ

著者：徳田安春

ページ範囲：P.1371 - P.1371

　感染症関連の書籍はここ数年で多種類出ている．とはいえ，実際の臨床現場で多くの医師が困っている複雑なケース（現実のケースはほとんどすべて複雑例）について，感染症科医にコンサルトをしたときの，そのコンサルタントの頭の中をのぞくことができるような書籍ははたしてあっただろうか．しかもその感染症科医がグローバルに活躍している希有な2人のエキスパートであったとしたら・・・．
　そこで，この『感染症的往復書簡』が出た．本書はこれまでにないスタイルを取っている．二人の感染症エキスパートが，それぞれのケースでお互いの意見をぶつけ合う他流試合での真剣勝負．吉川英治著の「宮本武蔵」で武蔵と小次郎が対決する巌流島のシーンを彷彿させる．実際に経験した複雑な感染症ケースについて，リアルタイムの時系列ポイントで，感染症科医はどう考えるか？　鑑別診断は？　エンピリックな治療の具体的な選択は？どのような検査を出す？　など，本書では，これらについて困っている我々にアドバイスを与えてくれる感染症科医の頭の中をのぞくことができるのだ．

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