medicina58巻13号

2021年12月発行

書評

—Andre M. Mansoor　著　田中 竜馬　監訳—フレームワークで考える内科診断—（Frameworks for Internal Medicine）

著者： 青木眞

所属機関：

ページ範囲：P.2208 - P.2209

　症例の提示が始まる前に「正解はこの中にあります」と検討会を始めたUCSF内科教授のLawrence Tierney（以下LTと略）に度肝を抜かれたのは30年前になる．臨床診断の達人LTが言う「正解」の内実はVINDICATE（Vascular, Infectious, Neoplastic, …）といった基本的病態のリストであり，彼が鑑別診断を構成していくうえでの基本骨格（＝フレームワーク）である．今思えばこのLTとの邂逅こそが本書の扱う「フレームワーク」という概念による洗礼であった．監訳者の田中先生も恐らく受洗者の1人であり，それが本書の翻訳を手がけることになった遠因と想像している．
　本書では「下痢」，「心内膜炎」といった問題を整理するフレームワークを作るにあたり，その整理の軸の系統的な整合性にこだわらない．このある種の「軸の乱れ」こそがフレームワークの臨床的な使い勝手をよくし，ひいては教育上も診療上も有用なものとしている．監訳者の指摘を待つまでもなく「消化管出血」を上部消化管は食道・胃・十二指腸と「解剖的部位」の軸で分けて，下部消化管は器質性，血管性，炎症性と「機序」による軸で分類する．まったく同様に臨床の達人LTも「筋肉の問題」を，myopathy（＝筋力低下），myalgia（±筋力低下），rhabdomyolysis（CKが上昇）の3つ項目でフレームワークを作るが各項目はそれぞれ「疾患概念・身体所見」「自覚症状」「検査結果」であり，ある意味，整理の軸は1本ではない．しかし鑑別診断を考えるうえでは秀逸である．