medicina59巻11号 | 医学書院_医療情報サービス

増大号特集これからもスタンダード！—Quality Indicatorの診療への実装—生活習慣病を中心に

扉

著者：小坂鎮太郎

ページ範囲：P.1798 - P.1799

診療の質をいつでも，どこでも，誰でも下げないフォースを身につける
　みなさんは，診療を含む日々のマルチタスクな創造的作業に対してどのようにして質を担保しているだろうか？　医療の質とは，「個人や集団に対する医療サービスが，望ましい健康上の成果が現れる可能性を高め，現在の専門的知識に合致している度合い」と定義されている^1）．スタッフ不足のなかプロブレムの多い患者を限られた時間で多数診察しなければいけない状況であったり，災害時や離島など医療資源の少ない環境，診療を行いつつ経験の浅い医師への対応も並行して行うなど，診療の質を制限する要因は，時と場合によって変動する．しかし，われわれはその制約に乱されることなく医療の質を保つスキルをもつことを求められており，診療の質を保つ力はまさに映画『スターウォーズ』の“フォース”に似た存在と言えるだろう．そこで本特集では，診療の質を保つスタンダードな方法である診療評価指標を用いた考え方で，生活習慣に関する疾患や概念の診療の質をどのように保てばいいかを整理した．

特集を読む前にあなたの理解度チェック！

ページ範囲：P.1801 - P.1806

●今月の特集執筆陣による出題です．生活習慣病診療と診療評価指標に関する理解度をチェックしてみましょう！

座談会

生活習慣病における診療評価指標の現状と策定の課題

著者：小坂鎮太郎 , 青木拓也 , 栗原健 , 香坂俊 , 綿貫聡 , 和足孝之

ページ範囲：P.1808 - P.1817

患者の価値観や背景も含めて関与が必要な生活習慣病の予防，治療などにどう関わられているか，診療評価指標の設定方法を軸に，事前に質問させていただいた3つの項目に基づいて先生方にお話を伺っていきたいと思っています．（小坂）

医療の質，診療評価指標という概念の理解

医療の質を評価して改善することの社会的意義

著者：東尚弘

ページ範囲：P.1818 - P.1821

Point
◎質の高い医療を提供するために，医療の質を評価し改善していくことは医療者のプロフェッショナルとしての責務である．
◎医療の質評価の基本的な枠組みとして，構造・過程・結果の3つの視点に整理したものがドナベディアンモデルで，各視点に共通の特徴がある．
◎医療の質の評価測定の正確性には過度にとらわれずに，得られた評価をもとに改善の活動をしていくことが重要である．

診療評価指標（Quality Indicator）って役に立つ？　どう使う？

著者：小坂鎮太郎

ページ範囲：P.1822 - P.1824

Point
◎診療評価指標（Quality Indicators：Qis, QI）は，診療の効果と転帰を測定・追跡することができるツールの1つである．
◎診療評価指標を用いて質改善に取り組んでも，必ず患者転帰を改善できるわけではない．
◎診療評価指標を用いた介入研究のなかでも，患者アウトカムを改善した成功例の特徴を把握し，実装に役立てるとよい．
◎質改善を支援するツールとして診療評価指標を効果的に導入するには，臨床現場の医療従事者に対するコミュニケーション戦略と阻害要因の除去が必要である．
◎診療評価指標の効果的な実装には，多職種連携が欠かせない．

プライマリ・ケアにおける診療の質の評価と改善

著者：青木拓也

ページ範囲：P.1825 - P.1829

Point
◎アフターコロナにおいては，プライマリ・ケアの質評価・改善が，より一層重要な意義を有する．
◎プライマリ・ケアの質を評価する際の概念枠組みとして，経済協力開発機構（OECD）によるHealth Care Quality Indicator（HCQI）プロジェクトの枠組みやプライマリ・ケアの特性がある．
◎プライマリ・ケアにおけるQIセットの例として，Quality Book of Tools（QBT）やQI for Primary Care practice in Japan（QIPC-J）が挙げられる．
◎Japanese version of Primary Care Assessment Tool（JPCAT）は，Patient Experience（PX）を用いてプライマリ・ケアの特性を評価する日本版尺度である．
◎Ambulatory Care Sensitive Conditions（ACSCs）による入院の割合は，地域レベルのプライマリ・ケアの質を評価するQIである．

Column　外来診療の診療評価指標作成

著者：松村真司

ページ範囲：P.1830 - P.1831

　医療機関が提供する医療の質保証・向上に対する関心の高まりとともに，国内外において診療評価指標（Quality Indicators）を用いて診療内容を定量的に評価し改善に取り組む活動が盛んになってきている．医療機関が提供する診療には大きく分けて入院診療と外来診療があるが，本邦の医療における質評価・改善活動は入院医療に関するものが主体であり，また外来診療に関する質評価活動の中心は高次機能病院におけるものである．これらに比べると，本邦のプライマリ・ケア外来の中心を担う地域の中小病院や診療所における評価・改善活動は，いまだ緒に就いたばかりなのが現状である．

入院医療における診療の質の評価と改善

著者：中西貴大 , 綿貫聡

ページ範囲：P.1832 - P.1835

Point
◎入院医療の質の評価を行うことは，世界的な潮流である．
◎米国医学研究所（IOM）は，医療の質改善を行うための目標として，①安全性，②有効性，③患者中心性，④適時性，⑤効率性，⑥公平性の6項目を掲げている．
◎公開されている診療評価指標のなかには身近なものもあり，日常業務のなかでの質改善の機会を探して，実践してみよう．

医療の質改善戦略の実装—定型的手法を中心に

著者：栗原健

ページ範囲：P.1836 - P.1840

Point
◎現場で医療の質や安全性を改善するためにはシステム設計が必要である．
◎医療現場で質改善を行うには，PDCAサイクルや問題解決の8ステップといった定型的な手法の学習が有用である．
◎質改善の実装にあたっては，①可能な限り小規模で始め担当者を巻き込む，②championを決定し，リーダーシップをとれる体制を確保する，③目標設定は‘SMART’に行う，④持続性を維持できるよう標準化を目指す，ことを意識するとよい．

生活習慣に関する疾患の診療評価指標とその実装〈糖尿病〉

糖尿病診療における一般的な診療評価指標

著者：平良宏樹 , 小坂鎮太郎

ページ範囲：P.1842 - P.1845

Point
◎糖尿病診療における標準的な評価指標（構造・プロセス・結果）について確認し，自施設の実施状況を日本の平均と比較する．
◎自施設の強み，改善点を評価指標の達成率から分析し，どのような質の改善ができないかを検討する．
◎糖尿病診療の質の向上には，多職種（検査技師，薬剤師，看護師，理学療法士）と患者・家族の協働が欠かせない．
◎糖尿病診療の質向上には施設間での診療マニュアル共有による地域連携，アプリの活用などさまざまな方法がある．

糖尿病の食事療法・運動療法における評価指標とその実装方法

著者：島田侑祐 , 新井康弘

ページ範囲：P.1846 - P.1850

Point
◎日常生活の活動を聴取し，具体的な運動計画を立てる．
◎肥満患者では運動・食事療法で5％の体重減少を目指す．
◎活動量計を用いることで，目標を達成しやすくなる．

2型糖尿病のスクリーニング・予防における評価指標とその実装方法

著者：中西俊就 , 松本朋弘

ページ範囲：P.1851 - P.1855

Point
◎本邦では40歳以上75歳未満を対象に，「特定健診・特定保健指導」が実施されている．
◎欧州の糖尿病予防推進プロジェクト「IMAGE」は，糖尿病予防に焦点を当てたQIを作成している．
◎非健診対象者での糖尿病スクリーニング・予防を見落とさない．
◎健診で耐糖能異常を指摘され外来を受診された患者の1年後を想定する．

〈高血圧〉

高血圧治療の診療評価指標

著者：髙井咲弥 , 清田雅智

ページ範囲：P.1856 - P.1860

Point
◎日本での高血圧診療は，目標達成が実は不十分とされている現状がある．
◎家庭血圧をつける習慣を指導することが重要である．
◎血圧の治療，併存病態により治療目標は変える必要がある．

高血圧の栄養療法による評価指標とその実装方法

著者：髙井咲弥 , 清田雅智

ページ範囲：P.1862 - P.1865

Point
◎日本人は食塩摂取量が多く，目標量を大幅に超過しているのが現状である．
◎現状の栄養摂取量・体重の評価を患者と共有し，1人ひとり個別の栄養目標を立てる．
◎保健師，管理栄養士，理学療法士など多職種と協力して生活習慣の修正を図ることが重要である．

〈肥満症〉

肥満症の診療評価指標

著者：安本有佑

ページ範囲：P.1866 - P.1869

Point
◎肥満症は複数の健康障害と関連する重要な病態である．
◎海外には肥満症に対する治療における診療指標が存在する．
◎日本においても，生活習慣が異なることを踏まえて標準的な診療をすることが必要である．

肥満のリスクと予防—運動・栄養・行動療法の実装についての評価指標

著者：安本有佑

ページ範囲：P.1870 - P.1874

Point
◎運動療法，栄養療法，行動療法が必要な患者のスクリーニングは重要である．
◎いずれの療法も治療だけでなく，予防にも必須なため，公衆衛生的な観点も必要である．
◎日本における肥満患者の特徴や生活スタイルに即した標準的診療を意識する．

〈脂質異常症〉

脂質異常症の診療評価指標

著者：濵田治

ページ範囲：P.1876 - P.1880

Point
◎脂質異常症の管理目標は動脈硬化性心血管疾患の予防，主な対象はLDLコレステロールである．
◎一次・二次予防ともに有効な生活習慣への具体的な介入を理解する．
◎二次予防以外にどのような患者群がスタチンなどの薬物療法の適応となるか理解する．
◎個別化されたリスク評価に基づき，患者と医療者が十分話し合って治療方針を決定する．

〈慢性腎臓病〉

慢性腎臓病の診療評価指標

著者：藤田聡 , 杉田行平

ページ範囲：P.1881 - P.1885

Point
◎慢性腎臓病（CKD）の診療はプライマリ・ケア医と専門医との連携が重要である．
◎CKD診療にあたる医療機関がそれぞれの特性を元に作成した診療評価指標（QI）を取り入れ，診療を行うことが診療の質向上に繋がる．

慢性腎臓病のリスクと予防—運動・栄養療法の実装についての評価指標

著者：莵原洸司 , 安本有佑

ページ範囲：P.1886 - P.1890

Point
◎慢性腎臓病（CKD）の管理には栄養療法だけでなく，運動療法も欠かせない．
◎高齢のCKD患者では，蛋白制限によるフレイル・サルコペニアが懸念されることから，患者背景によって指導内容を調整することが奨励される．
◎運動療法はCKDの進行を遅らせ，死亡率の低下にも繋がることが報告されているが，透析患者では心血管疾患のハイリスクとなるため，状況によっては制限する必要もある．
◎日本腎臓病学会の「慢性腎臓病に対する食事療法基準」や米国スポーツ医学会による「CKD患者のための運動処方」を参考に，診療をしていくことが望まれる．

〈高尿酸血症〉

高尿酸血症の診療評価指標

著者：宇津野瞳 , 安本有佑

ページ範囲：P.1891 - P.1894

Point
◎症候性高尿酸血症と無症候性高尿酸血症では治療目標が異なる．
◎無症候性高尿酸血症への薬物治療の導入の適応は慎重に判断すべきである．
◎診療評価指標の改善につながる取り組みとして，適切な患者教育および行動変容への動機づけが大切である．

〈呼吸器疾患〉

気管支喘息診療における診療評価指標

著者：伊藤光 , 江原淳

ページ範囲：P.1896 - P.1899

Point
◎喘息の治療には，適切な患者教育が重要である．
◎喘息の治療目標は，気道炎症を抑え，症状がコントロールされQOLの良い状態を保つことである．
◎コントロール具合を定期的に評価して治療ステップを変更すること，タバコを含む増悪因子を避けることが重要である．

COPDの診療評価指標

著者：石丸直人

ページ範囲：P.1900 - P.1904

Point
◎COPDは未診断のことが多く，日本では診療の質指標も周知されていない．
◎各国でエビデンスに基づいたCOPDの診療の質評価指標が開発され，電子カルテで運用可能な質評価セットも用いられている．
◎質評価指標を用いた診療パスや患者と共同して作成するスコアカードの運用により，質評価指標を現場で実装することができる．

喫煙介入のための診療評価指標とその実装

著者：中村正和

ページ範囲：P.1906 - P.1911

Point
◎喫煙介入のための診療評価指標は，喫煙状況のスクリーニングと喫煙介入で構成される．
◎喫煙状況のスクリーニングは医療者の喫煙介入を促し，喫煙介入は短時間であっても患者の禁煙率を向上させるエビデンスがある．
◎喫煙に関する診療の質の向上に向けて，患者の喫煙状況のスクリーニングに加えて，喫煙者への禁煙アドバイスの実施，禁煙希望者への禁煙治療の提供や利用の推奨，禁煙治療へのアクセス向上のためのオンライン診療活用の検討が求められる．

〈心疾患〉

冠動脈疾患診療の評価指標

著者：金田和久 , 塩見紘樹

ページ範囲：P.1912 - P.1916

Point
◎欧米では心筋梗塞に対する診療の質評価が実装され，改訂を重ねている．
◎本邦では学会主導の冠動脈疾患の診断，治療に関してのガイドラインが整備されている．
◎本邦における実際の冠動脈疾患の診療に沿った診療の質評価の策定，周知することで標準的診療が広く普及することが望まれる．

慢性心不全の診療評価指標

著者：河野隆志

ページ範囲：P.1917 - P.1920

Point
◎近年，欧米より心不全の診療評価指標が提示された．
◎ガイドラインが推奨する薬物治療が，実臨床においては十分に使用されていない．
◎年齢や腎機能などで分けたシナリオごとの心不全診療の適切性基準が開発された．

〈消化器疾患〉

NAFLD/NASHの診療評価指標

著者：吉岡翼 , 山田徹

ページ範囲：P.1921 - P.1925

Point
◎非アルコール性脂肪肝炎（NASH）は一般診療でも遭遇頻度は高く，増加傾向にある．
◎治療の基本はlifestyle Interventionであり，管理栄養士を含めた多職種の介入が必要である．
◎NASH疑いの症例で肝生検の目的は①診断の確定，②線維化の評価の2つだが，全例で必須ではない．

〈骨粗鬆症〉

骨粗鬆症診療における診療の質評価

著者：野尻晋太郎 , 綿貫聡

ページ範囲：P.1926 - P.1929

Point
◎骨粗鬆症であるのに診断されていない「隠れ骨粗鬆症患者」が多数存在する．
◎骨粗鬆症と診断されている患者であっても治療率や治療継続率に課題があり，評価する必要がある．
◎骨粗鬆症診療には多職種の連携が必須であり，診療の質評価を行うと，この点がより強調される．

〈歯科・嚥下障害関連〉

歯周病診療の診療評価指標

著者：松本朋弘

ページ範囲：P.1930 - P.1934

Point
◎本邦の潜在的歯周病患者は7,000万人．そのうち継続的な治療を行っている者は5％程度と極端に低い．
◎歯周病は糖尿病と相互に影響する．糖尿病以外の血管リスクに関する疾患とも相関がある．
◎75歳以上で顕著に歯牙を失う傾向がある．また75歳以上から歯科受診率は低下する．
◎一般内科外来患者のほぼすべての患者に，かかりつけ医の歯科医をもつことを推奨する．

摂食嚥下障害の診療評価指標

著者：前田圭介

ページ範囲：P.1936 - P.1939

Point
◎スクリーニングは誰でも迅速かつ容易にできる評価手法である．
◎アセスメントは専門家が実施する多角的総合評価手法である．
◎入院決定時にスクリーニングを実施することで，入院初期の窒息・誤嚥リスクを軽減する．
◎アセスメントには画像評価だけでなく，MASAやKTバランスチャートも有用である．

食事介助の診療評価指標

著者：小山珠美

ページ範囲：P.1940 - P.1945

Point
◎不適切な食事介助は，診療の妨げとなるばかりか，患者のQOLを低下させる．
◎適切で包括的な食事介助は診療のQuality Indicatorとなる．
◎食事介助を診療評価指標とするためには実務教育とOJT双方の組み合わせが効果的である．

〈フレイル・サルコペニア〉

フレイルの診療評価指標

著者：若林秀隆

ページ範囲：P.1946 - P.1949

Point
◎身体的フレイルの診療評価指標には，身体的フレイルの評価と，原因の評価・対応が含まれる．
◎高齢者であれば，一度は改訂J-CHS基準で身体的フレイルの有無を評価する．
◎身体的プレフレイルと身体的フレイルの場合には，体重減少と身体活動，ポリファーマシーを定期的に評価する．
◎身体的フレイルは，医原性でないものと医原性のものに分類できる．
◎医原性フレイルはすべて予防可能であり，予防すべきである．

サルコペニアの診療評価指標

著者：吉村芳弘

ページ範囲：P.1950 - P.1953

Point
◎サルコペニアは入院中に新規発症し，患者アウトカムを悪化させる．
◎医療現場ではサルコペニアとフレイルを軸にした医療連携を推進すべきである．
◎医原性サルコペニアを予防・制御することで，地域医療全体（≒地域包括ケアシステム）で患者アウトカムを最大化することができる．

Column　ロコモティブシンドローム

著者：小川貴久

ページ範囲：P.1954 - P.1955

ロコモとは
　運動器の障害によって，立つ，歩く，という運動機能が低下した状態をロコモティブシンドロームと呼ぶ^1）．ロコモティブシンドロームは通称“ロコモ”とも呼ばれ，移動能力を示す“locomotive”から生まれた言葉である．ロコモの評価では，①立ち上がりテスト，②2ステップテスト，③ロコモ25^注）という質問紙が用いられ，ロコモありの場合，ロコモ度1・2・3（1が最も軽度，3が最も重度）に分かれる．

〈高齢者診療〉

高齢者診療の診療評価基準

著者：玉井杏奈

ページ範囲：P.1956 - P.1960

Point
◎高齢者診療の質は，一般的な診療ガイドラインの遵守率では測れない．
◎市中在住の高齢者に対する診療評価指標に，ACOVE-3がある．
◎高齢者診療の評価は，プロセス評価が中心である．

認知症診療の診療評価指標

著者：小川朝生

ページ範囲：P.1962 - P.1965

Point
◎認知症も生命予後を規定する疾患である．認知症の診断からの生命予後は平均4〜5年である．
◎多くは認知症の進行によって（高度の認知症に至って）死亡する前に，併存症や合併症により死亡している．認知症の人の療養生活の質を高めるうえで，併存症の管理が重要である．コリンエステラーゼ阻害薬の使用による差異は認められていない．
◎認知症の人は，痛みや身体的な問題を伝えることが難しく，重症化してから気づかれることが多い．早期に発見することを意識し，可能な限り入院を回避する．

〈がん〉

がん検診の質の考え方

著者：東尚弘 , 中山富雄

ページ範囲：P.1966 - P.1969

Point
◎がん検診は，症状のない一般住民を対象に検査を行う点で一般臨床と異なる．
◎有効ながん検診は，対象集団全体のがん死亡率減少で評価し，がん発見率や患者の生存率を用いてはならない．
◎検診の実施においては「がん検診の事業評価のためのチェックリスト」が，検診の精度管理に使われる．

肺がんの予防と検診の臨床評価指標

著者：鶴田慧司郎 , 官澤洋平

ページ範囲：P.1970 - P.1974

Point
◎肺がん検診として，本邦では胸部X線検査と喀痰細胞診を組み合わせた方法が用いられているが，国際的には高リスク患者に対する低線量CT（LDCT）が最も推奨されている．
◎本邦でLDCTによる肺がん検診を実装するうえでは，LDCTに基づいた肺がん検診の有用性を医療者が十分に認識し，患者と十分な共同意思決定を行うことが重要である．
◎肺がんに至る最多の原因は喫煙であり，禁煙が最も有効な予防方法である．

乳がんの予防と検診の診療評価指標

著者：坂間玲子

ページ範囲：P.1975 - P.1979

Point
◎乳がんにおける標準的な診療評価指標を知る．
◎診療評価指標を知り，自分の診療の質改善に取り組む．
◎診療評価指標の改善を患者教育につなげる．

大腸がん，胃がんの予防と検診の診療評価指標

著者：戸田智也 , 野﨑由迅 , 岡田悟

ページ範囲：P.1980 - P.1984

Point
◎日本の大腸がんと胃がんの検診の診療の質の現状を知る．
◎国内外の診療ガイドラインを知る．
◎大腸がん，胃がんのそれぞれのリスクファクターを確認し，リスクをもつ患者に対する検診，予防をQIとして日常診療に導入する．

生活習慣に影響・関連するエトセトラ

GERDにおける一般的な診療評価指標

著者：富田詩織

ページ範囲：P.1986 - P.1990

Point
◎胃食道逆流症（GERD）は外来で出合う頻度の高い疾患である．
◎GERDの診断，治療の診療評価指標を知ることで質が担保された医療提供が可能となる．
◎海外の診療評価指標には記載されないが，実際には国内でよく行われる治療戦略も存在する．

機能性ディスペプシア（FD）の診療評価指標

著者：黒川雄太 , 近藤敬太

ページ範囲：P.1992 - P.1997

Point
◎FD診療における標準的な診療評価指標を知る．
◎プライマリ・ケア医として行うべきFD診療を考える．
◎臨床現場に合ったFDの診療の質改善を実装する．

片頭痛診療の質評価指標

著者：金子惇

ページ範囲：P.1998 - P.2001

Point
◎片頭痛は疾患頻度が高いにもかかわらず，十分な診療が行われていない可能性がある疾患である．
◎診断に関する指標，治療および予防に関する指標に加えてサービス提供に関する指標がある．
◎診断，治療，予防などの個別の患者ケアをしっかりと行うと同時に，抜けやすい場所を意識してシステムとして対応することが重要である．

月経困難症の診療評価指標

著者：柴田綾子

ページ範囲：P.2002 - P.2005

Point
◎20〜30代女性の半数以上に月経痛を認め，通院や労働損失での経済的負担が大きい．
◎月経困難症の診断は主観的症状と類似疾患の除外にて行う．
◎低用量ピルによって月経随伴症状は改善し，仕事のパフォーマンスも改善する．
◎効果の評価は患者報告アウトカム測定（VAS，MDQ，mMDQ）で行うことが多い．

multimorbidityの臨床評価指標

著者：大浦誠

ページ範囲：P.2006 - P.2010

Point
◎本邦ではmultimorbidityの対象も定まっておらず，診療ガイドラインも対応していないことが多い．
◎構造・プロセス・アウトカムに分けて考えると，multimorbidityの臨床評価のポイントが見えてくる．
◎multimorbidityのトライアングルの3ステップはQuality Indicatorに実装可能である．

LGBTQの診療評価指標

著者：金久保祐介

ページ範囲：P.2012 - P.2015

Point
◎SOGIはさまざまな健康問題のリスクと関連することが明らかになってきている．
◎LGBTQの診療の質改善は米国においても喫緊の課題であり，実践的な介入研究もなされている．
◎日本の文脈における実装には時間と工夫を要するが，できることから始めていくことが肝要である．

不眠症の診療評価指標

著者：榎本貴一 , 原田拓

ページ範囲：P.2016 - P.2020

Point
◎不眠症治療のアウトカムとして，「睡眠の質・満足度の改善」および「日中の機能（パフォーマンス）の改善」がある．
◎睡眠薬の有害事象により日中の機能の悪化に繋がっていないか評価することも重要である．
◎高齢化が進み，マルチプロブレムな患者が多くなるなかで，不眠症におけるQI（quality indicator）を改善していくことは難しい．
◎不眠症治療のゴールを共有しつつ，多職種でタスクシェアすることにより質改善が実装できる．

Column　こころと生活習慣病

著者：小澤秀浩 , 山崎聡

ページ範囲：P.2021 - P.2023

　こころとは生き物の精神的作用やその源を指し感情，意思，知識，思いやりなど含んだ多義抽象的な概念であり，ヒトの行動や健康に多彩に作用する．“Happy people live longer”．『Science』誌で発表されたこのタイトルの研究では，幸せと感じていた人は感じていない人と比べて平均寿命が7年長く，幸せは長生きのコツであることが報告された^1）．こころの安らぎが健康に恩恵を与えてくれることが期待される反面，こころの病が生活習慣病に悪影響を及ばすこともある．
　例えば，うつ病患者はうつ病でない者と比べて1.6倍糖尿病をきたしやすい^2）．さらに，糖尿病患者では糖尿病でない者と比べて1.15倍うつ病をきたしやすく^2），糖尿病の増悪とうつ病の悪化は悪循環を形成する危険がある．うつ病患者では糖尿病患者における網膜症や冠動脈疾患の発症リスクが高く，細小血管症や大血管症の発症・進展への影響が示唆されており^3），当然，糖尿病とうつ病を合併する者ではうつ病でない糖尿病患者や糖尿病でないうつ病患者と比べて全死亡率が有意に高まり，特に冠動脈疾患における死亡率が高まる^4,5）．密接に関わり合ううつ病と糖尿病は両者の治療を併せて行うことが肝要である^6）．

便秘症の診療評価指標

著者：前沢めぐみ , 森川暢

ページ範囲：P.2024 - P.2028

Point
◎便秘は「症状」であるが，治療が必要な「便秘症」であるかは問診，診察，検査で見極める．
◎種々の新規便秘治療薬が認可されているが，今後も酸化マグネシウムの処方率は依然高いと予想され，高齢者では特に高マグネシウム血症に注意する．
◎便秘症治療の効果判定には患者報告式アウトカム（patient-reported outcome）が重要である．

成人の予防接種における診療評価指標

著者：中山久仁子

ページ範囲：P.2029 - P.2033

Point
◎成人に必要な予防接種は，定期接種としてインフルエンザ，肺炎球菌，風疹5期があり，さらに状況によって必要となる任意接種がある．
◎成人の定期接種率と，接種間違いを知ることで，質の改善につながる．
◎自分の診療のなかで，予防接種に関する質の改善につながる項目があれば，それを実行につなげることを検討する．

卓越した総合診療の診療評価指標

著者：藤沼康樹 , 金子惇 , 加藤光樹

ページ範囲：P.2035 - P.2037

Point
◎卓越した総合診療とはプライマリ・ケア外来診療において真正の総合性（generalism）を具現化する診療である．
◎卓越した総合診療が必要とされる健康問題は，多疾患併存，未分化問題，心理・社会・経済的複雑事例，下降期慢性疾患および緩和ケア事例である．
◎卓説した総合診療においては，患者主体を中心に据えた意思決定と解釈学的アプローチが必要である．

緩和ケアにおける一般的な診療評価指標

著者：柏木秀行

ページ範囲：P.2038 - P.2041

Point
◎緩和ケアにおける診療指標の存在を知る．
◎緩和ケア領域のQuality Indicator（QI）は，「目に見えないもの」を測定する努力が求められる．
◎さまざまな評価ツールがあることを理解し，使いやすさや直面する課題に合わせて活用する．

在宅医療における診療評価指標

著者：佐々木淳

ページ範囲：P.2042 - P.2047

Point
◎在宅医療においては，現時点では標準的な診療評価指標が存在しない．
◎在宅医療の診療の質には，「医療」としての側面と，「対人援助」としての側面が存在する．
◎医療としての在宅医療は，部分最適（疾患ごとに最適な治療計画）と全体最適（多疾患で脆弱な患者に対する治療計画）のバランスも重要となる．
◎対人援助としての在宅医療は，そのアウトカムは多職種との協働による．また，そのプロセスが患者や家族の満足度に及ぼす影響が大きい．

スポーツ医学における診療評価指標

著者：濱井彩乃

ページ範囲：P.2048 - P.2052

Point
◎スポーツ医学は，幅広い分野が含まれる学際的な領域である．
◎心臓突然死，脳振盪，筋骨格系疾患に関する診療評価指標があるが，総じてまだ探索的段階である．
◎家庭医の診療能力向上，プライマリ・ケアスポーツ医の育成などによるスポーツ医学の周知が必要な段階である．

言語や文化の異なる患者に対する医療施設の診療評価指標

著者：佐々江龍一郎

ページ範囲：P.2054 - P.2057

Point
◎今後，渡航が徐々に緩和され，外国人を受け入れる体制整備が必要とされている．
◎自院で言語を含めた「外国人医療ニーズをデータ化」し，課題を洗い流すことが肝要である．
◎「院内全体の語学能力評価」を行い，適材適所で人的資源の集中化を進める．
◎定期的な「英語診療教育」を各職種別で体系的に行い，評価する環境を整えることが，院内スタッフ全体の語学力の向上に繋がる．
◎院内での「患者満足度評価」など客観的な評価を基に課題を洗い出し，外国人医療の質向上を目指す．

連載ローテクでもここまでできる！　おなかのフィジカル診断塾・7

—おなかが痛いその7—正中弓状靱帯圧迫症候群—身体の静かなる音に耳を傾けよう！

著者：中野弘康

ページ範囲：P.1789 - P.1792

　これまでおなかの痛みを主訴とする6つの疾患（虫垂炎，前皮神経絞扼症候群，急性膵炎，急性胆囊炎，腹腔動脈解離，脾破裂）のフィジカルについて解説してきました．
　今回は，第5回「心窩部痛」と同様に腹部の音を“聴く”ことが診断に役立った症例をご紹介します．
　
＊本論文中、関連する動画を見ることができます（公開期間：2024年10月31日まで公開）。

治らない咳，どう診る・どう処方する？・10

胃食道逆流症（GERD）の咳嗽・喀痰

著者：中島啓

ページ範囲：P.2058 - P.2061

ポイント
・咳嗽を認める患者で，胸やけ，呑酸などの症状，咽喉頭異常感，食事中・体動・就寝時の咳嗽増悪などを認めたら，GERDを疑いプロトポンプ阻害薬（PPI）を処方する．GERDの危険因子を避けるように生活指導も行う．
・PPI単剤の治療に抵抗性の場合は，カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（P-CAB）への変更，消化管運動機能改善薬の併用を考慮する．
・それでも改善が乏しければ，喘息・咳喘息，アトピー咳嗽，COPDなど他疾患の併存を評価する．

主治医の介入でこれだけ変わる！　内科疾患のリハビリテーション・14 疾患別リハビリ・運動療法の実際

肥満症

著者：上月正博

ページ範囲：P.2062 - P.2067

　わが国では肥満をBMI 25以上，高度肥満をBMI 35以上と定義している．一方，肥満症とは，肥満に起因ないし関連する健康障害を合併するか，合併が予想される場合で，医学的に減量を必要とする病態をいう．具体的には，表1の肥満に伴う健康障害を1つ以上合併するか，内臓脂肪の蓄積を伴う高リスク肥満であれば肥満症と診断され，疾患単位として取り扱われる^1,2）．高度の肥満症は治療抵抗性であり，かつ再発を繰り返す難治性である．今回は，肥満症患者に対するリハビリテーション（以下，リハビリ）・運動療法を解説する．

続・ケースレポートを書こう！　“論文の軸の設定”トレーニング・10

甲状腺クリーゼによる心停止をきたした23歳男性〜ある疾患の新規な症状・所見・経過〜

著者：中嶋裕 , 見坂恒明

ページ範囲：P.2068 - P.2071

　今回は，ケースレポートにできる症例（①ある疾患の新規な症状・所見・経過，②ある薬剤の新規な副作用・薬剤相互作用，③2つの疾患間に予想外の関連性，④ある疾患の新規な診断方法，⑤ある疾患の新規な治療方法，予想外の治療効果，⑥稀もしくは新規の病気・病原体）のうち，①に該当する症例を提示する．なお，①であるものの“論文の軸の設定”において，比較的ありうる症例からの臨床面での重要性を出した症例であり，必ずしも新規性がそれほどまでに高くはない．そういった場合にどう論文にするかを学んでほしい症例となる．
　では，次の症例提示^1）を読んで，第1新規性，第2新規性（または臨床的有用性）について考えてみよう．

ここが知りたい！　欲張り神経病巣診断・17

視野欠損—視神経病変/症候性頸動脈狭窄症の治療（外科的治療）

著者：難波雄亮

ページ範囲：P.2072 - P.2076

　突然，眼が見えにくくなったとき，脳卒中による後頭葉病変を真っ先に否定したくなります．しかし，視野欠損をきたす部位や疾患は多岐にわたります．はたして脳実質病変だけでしょうか？
　神経診察で障害部位をある程度同定することは可能です．それでは，実際の診察や障害部位を想像しながら，症例を検討していきましょう！

目でみるトレーニング

問題1033・1034・1035

著者：岩崎靖 , 梶原祐策 , 佐藤宏行

ページ範囲：P.2078 - P.2086

書評

—小坂鎮太郎，松村真司　編—外来・病棟・地域をつなぐ—ケア移行実践ガイド

著者：筒泉貴彦

ページ範囲：P.1861 - P.1861

　「筒泉先生，米国ではケア移行（Transition of Care）はやっぱりすごいんですか？」
　これは私が練馬光が丘病院で勤務している際に本書の編者である小坂鎮太郎先生よりいただいた質問である．

—長野広之　著—ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ

著者：佐田竜一

ページ範囲：P.1905 - P.1905

　臨床現場では，患者さんの問題を整理することが難しいことがしばしばある．特に昨今は，急激な超高齢社会の深化に伴い，他疾患併存が当たり前の世の中である．そのような環境における診断の複雑性を解決するためにさまざまな臨床推論に関連した良著が生まれている．本著もその系統の1つに並ぶであろう，診断方略のエッセンスを凝縮した書籍である．
　本著では，患者がもつ臨床問題のうち最も疾患特異性の高い問題点を「キーフレーズ」という言葉で表現し，そこから鑑別疾患を発想・整理することを目的としている．われわれは臨床推論を進める際，しばしば表^1,2）のようなキーワードのタイプから整理を進めることが多い．

—千葉一裕　監修　堀内圭輔　著—医学英語論文手トリ足トリ—いまさら聞けない論文の書きかた

著者：岡田保典

ページ範囲：P.1991 - P.1991

　「医学英語論文」を書くことは，医師であれば誰もがごく普通に考えることではあるが，実際には必ずしも多くの医師が英語論文を書いているわけではない．そもそも医師が英語論文を書く理由は何なのか．本書では，「Ⅰ　論文を書く前に」において，このような根本的な疑問に答えることからスタートして，「医学英語論文」を書くことの意義や考え方について述べ，「Ⅱ　英語論文の『作法』」と「Ⅲ　英語論文の基本構造とその対策」において論文の書き方に関する基本的かつ実際的な注意点が丁寧に（まさに手トリ足トリ）解説されている．
　本書は，優れた研究実績を有する整形外科専門医である防衛医大整形外科学講座の堀内圭輔准教授が執筆した著書であり，同講座千葉一裕教授の監修のもとに発刊されている．この手の本でよく見られる便利な英文表現や英文法の解説書ではなく，（1）英語論文作成の作法・決まり事の理解，（2）指導医，共同研究者，編集者，査読者，読者などの論文作成にかかわる人々とのコミュニケーションの重要性，（3）英語論文として発表することによる視野の拡大と充実した医師・研究者生活指向の必要性を若手医師・研究者に伝えることを主眼としている．

—福井圀彦　原著　前田眞治，下堂薗恵　著—老人のリハビリテーション第9版

著者：村田和香

ページ範囲：P.2034 - P.2034

　当たり前のことであるが，人は突然に老人としてこの世に現れるわけではない．生を受け，愛くるしい赤ちゃんが愛され育まれて子どもの時間を過ごし，成長し大人になる．同時に，行動範囲が広がり，活動や社会参加が増えていき，大人として社会生活の営みをもつ．成熟した時間を過ごし，「老い」とともに自分らしさや幸せ，生きる意味を追究していく．そんなあるとき，病気となり，障害をもち，老いた対象者としてリハビリテーション・スタッフの前に現れる．
　私たちには，今，目の前にいる対象者の姿しかわからないが，人の生きてきた時間の長さや空間の広がりだけでなく，その時代の出来事をも受け止めていくことは，リハビリテーションにとって大切なことと感じている．本書第9版の序にあるように，新型コロナウイルス感染症の蔓延により，私たちの生活は変化した．高齢者や障害者も大きな影響を受け，決して以前と同じ生活には戻らないかもしれない．

—松田光弘　著—誰も教えてくれなかった皮疹の診かた・考えかた［Web動画付］

著者：野口善令

ページ範囲：P.2053 - P.2053

　私は総合診療医ですが，体系的な皮膚科の教育を受けたことのない世代でもあり皮疹の診断は苦手です．
　皮疹の診断ができるといいと思いつつも，勉強してもなかなかすっきりわかるようになりませんでした．

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ページ範囲：P.1794 - P.1797

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