すべて診療支援雑誌文献書籍試験問題辞書外部サイト

雑誌目次

雑誌文献

medicina60巻2号

2023年02月発行

雑誌目次

特集慢性疾患診療のお悩みポイントまとめました—高血圧からヘルスメンテナンスまで

扉

著者：長野広之

ページ範囲：P.218 - P.219

　本特集で取り扱う慢性疾患とは治療や経過が長期に及ぶ疾患の総称であり，高血圧や糖尿病，脂質異常症といった生活習慣病や，慢性心不全，喘息，慢性閉塞性肺疾患（COPD），慢性腎臓病（CKD），肝硬変，認知症，骨粗鬆症などが挙げられる．また，本特集では症候として不眠や便秘，そしてワクチンやがん検診などのヘルスメンテナンスも含めて解説している．これら一つ一つは非常にcommonで読者の皆様も診る機会が多いと思われるが，適切な診療を継続することは難しいと私は感じている．その理由はいくつか挙げられる．

特集を読む前にあなたの理解度チェック！

ページ範囲：P.220 - P.224

●今月の特集執筆陣による出題です．慢性疾患診療に関する理解度をチェックしてみましょう！

座談会

慢性疾患を診るのに必要な視点とは？—求められる“複眼的”診療

著者：長野広之 , 大浦誠 , 松島和樹

ページ範囲：P.226 - P.233

治療や経過が長期にわたる慢性疾患診療には，急性疾患診療と異なる難しさがあります．一方で，特有の面白さもあります．本日は入院・外来・在宅と幅広い臨床現場で慢性疾患を診ているお二人の先生と，慢性疾患で考えるべきポイントについて幅広く議論できればと思います．（長野）

総論

慢性疾患のケアバンドルって何ですか？

著者：松島和樹

ページ範囲：P.234 - P.238

Point
◎エビデンスが確立したケアを3〜5個まとめたものをケアバンドルと呼ぶ．
◎ケアバンドルは医療の質やEBMの面からみても有用である．
◎慢性疾患のケアバンドルを施設単位で作成するとよい．

慢性疾患のマルチモビディティは外来でどう意識したらいいですか?

著者：大浦誠

ページ範囲：P.240 - P.243

Point
◎多疾患併存状態（マルチモビディティ：マルモ）への介入は，患者のできそうなこと（capacity）を支援し，患者負担（treatment burden）を軽減することが求められる．
◎その介入のバランスを患者と意思決定していくために有用なバランスモデルを紹介する．

慢性疾患に対する患者のモチベーションを上げるにはどうすればいいですか？

著者：小澤秀浩 , 小坂鎮太郎

ページ範囲：P.244 - P.248

Point
◎慢性疾患の管理は，患者のセルフケアを支えることが重要である．
◎個人の能力やモチベーションに合わせた伴走型医療を提供する．
◎患者の行動変容を促すには，動機付け面接（MI）が有効なことが多い．
◎伴走型医療を実施するには，医療従事者の経験価値（EX）が豊かである必要がある．

高血圧

高齢患者では高血圧の目標値をどう決めたらいいですか？

著者：渡辺綾 , 會田哲朗

ページ範囲：P.250 - P.253

Point
◎高齢者の降圧目標は余命や併存疾患，フレイルや認知機能を評価し検討する．
◎SPRINT試験，STEP試験の組入基準に該当する高齢者には，収縮期血圧130 mmHg未満の厳格な降圧管理も検討する．
◎フレイルや認知機能を定期的に評価し，過度な降圧治療を見直す．

Ca拮抗薬をよく使うのですが，注意することはありますか？

著者：片山皓太

ページ範囲：P.254 - P.256

Point
◎慢性腎臓病（CKD）患者には，L型Ca拮抗薬処方よりもT/L型やN/L型を優先的に考える．
◎過降圧に気を付けて，少量からの投与を心がける．
◎グレープフルーツジュースのほか，相互作用する薬がないか，お薬手帳を確認する．
◎浮腫，逆流性食道炎，便秘，歯肉増生をみたらCa拮抗薬の副作用を疑う．

Ca拮抗薬，ACE阻害薬/ARB，さらにはサイアザイド系利尿薬を使用しても降圧目標に達しない場合，どうしたらよいですか？

著者：石瀬裕子 , 本田優希

ページ範囲：P.258 - P.263

Point
◎治療抵抗性高血圧では，服薬アドヒアランス，生活習慣，外因物質の関与などを確認したうえで，二次性高血圧の可能性を考慮する．
◎二次性高血圧の診断のためには，病歴の聴取，随伴症状の確認，身体所見の評価が必須である．
◎二次性高血圧の背景疾患は年齢によって重点的に想定すべき疾患が異なる．
◎原発性アルドステロン症は特異的な所見に乏しく，本態性高血圧症と鑑別が困難であるため，より一層の注意が必要である．
◎治療抵抗性高血圧にはミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）の追加を考慮する．

脂質異常症

脂質異常症の一次予防としての薬物療法はどんな患者にするべきですか？

著者：横田雄也 , 松下明

ページ範囲：P.265 - P.270

Point
◎一次予防としての脂質異常症の治療目的は，心血管疾患（CVD）発症を予防し，生命予後を改善することである．
◎一次予防は非薬物療法が中心であり，薬物療法の一次予防効果は限定的である．
◎家族性高コレステロール血症（FH）は早期診断・早期治療が生命予後改善に重要である．
◎生命予後改善を目的とした一次予防の場合，FHや糖尿病，慢性腎臓病，末梢動脈疾患がない患者において，60〜79歳の男性で，10年間のCVD発症リスクが20％を超える場合に，スタチン療法を考慮する．
◎最終的には，shared decision making（SDM）を実践して治療方針を決定する．

スタチン以外の脂質異常症の薬は実際使いますか？

著者：水谷肇

ページ範囲：P.271 - P.274

Point
◎一次予防では治療の絶対的な管理目標を定めることは困難なので，スタチンの投与を検討する患者もいるが，追加の治療は不要である．
◎80歳以下の二次予防では全例ストロングスタチン（ロスバスタチン）の内服を行うが，二次予防の追加治療に関しては，心血管イベントリスクが高いと考えられる症例についてエゼチミブ（ゼチーア^®）の追加投与を検討してもよい．
◎副作用でスタチンが内服できない高リスクの患者には，エゼチミブ投与が強く推奨されている．PCSK9阻害薬を検討する場合は専門医にコンサルトする．
◎高トリグリセリド（TG）は500 mg/dLを超えない限りは原則治療しない．二次予防としてスタチンを内服したうえでTGが高い場合，イコサペント酸エチルの投与を検討してもよい．心血管イベントリスクが高いと考えられる患者の第一選択はスタチンであり，フィブラート系薬との併用は行わない．

糖尿病

高齢患者にSGLT2阻害薬，GLP-1受容体作動薬は使うべきですか？

著者：國友耕太郎 , 吉村文孝

ページ範囲：P.275 - P.278

Point
◎慢性心不全がある場合，SGLT2阻害薬はよい適応となる．
◎動脈硬化性心血管疾患・慢性腎臓病の既往がある場合，SGLT2阻害薬とGLP-1受容体作動薬は，両者ともによい適応となる．
◎高齢の糖尿病患者は，サルコペニア・認知機能低下・フレイルになりやすいため，ADL・認知機能・服薬アドヒアランスなどを考慮し，個々に薬剤選択をする必要がある．

DPP-4阻害薬はどんな人に何を目標に使うべきですか？

著者：宮松弥生 , 谷崎隆太郎

ページ範囲：P.279 - P.282

Point
◎DPP-4阻害薬の臨床効果はそれぞれの薬剤で大きな差はない．多くは腎代謝だが，リナグリプチンとテネリグリプチンは腎不全でも用量調節が不要である．
◎近年はGLP-1受容体作動薬やSGLT2阻害薬の心血管予後改善効果が明らかとなり，米国糖尿病学会（ADA）では心血管リスクの高い患者に対しては，これらの薬剤が禁忌ではない場合にDPP-4阻害薬よりもGLP-1受容体作動薬もしくはSGLT2阻害薬が推奨されている．
◎心血管リスクの高い患者であっても，GLP-1受容体作動薬およびSGLT2阻害薬が腎機能障害や副作用，アドヒアランスの問題で使用しづらい場合には，DPP-4阻害薬はメトホルミンに次ぐ第二選択薬として使用される．

高齢患者の糖尿病治療の目標は何ですか？

著者：合田建

ページ範囲：P.283 - P.286

Point
◎糖尿病の治療目標は「血糖コントロール」だけではなく，個々人の人生の目標，QOLをともに考えていくことが重要である．
◎血糖コントロールの目標は重篤な低血糖イベントを回避しつつ，長期的な合併症を最小限に抑えることである．
◎貧血の回復期や溶血性貧血，肝硬変，透析患者などにおいて，血糖コントロールの指標としてHbA1c値は適さない．
◎血糖目標値は定期的に，患者とともに見直す必要がある．

糖尿病の血管障害ってどう診断，フォローすればいいですか？

著者：山里一志

ページ範囲：P.287 - P.290

Point
◎糖尿病性神経障害の約半数は自覚症状なく進行するため，早期発見とフットケアが重要である．
◎糖尿病性神経障害のスクリーニングには，10 gモノフィラメント試験と128 Hz音叉による振動覚が有用である．
◎下肢閉塞性動脈硬化症では，約半数が典型的な間歇性跛行を呈さないため，血管危険因子を有する患者では，足関節上腕血圧比（ankle-brachial index：ABI）によるスクリーニングが重要である．

喘息，COPD

喘息とCOPDの吸入薬はたくさんありますが，高齢患者にはどれがおすすめですか？

著者：森川昇

ページ範囲：P.291 - P.295

Point
◎喘息のkye drugは吸入ステロイド（ICS），COPDのkye drugは長時間作用性抗コリン薬（LAMA）である．
◎吸入薬のエビデンスは多数あるが，実臨床で診る患者と臨床試験に組み入れられている患者では背景が異なることがある．
◎吸入薬ではアドヒアランス維持とデバイス選択が重要になる．
◎高齢者ではアドヒアランス維持のため，1日1回吸入がデバイス1つで可能な吸入薬を選択することが多い．
◎吸入力が低下した症例ではDPI（dry powder inhaler）は使用困難なことが多い．
◎患者ごとに適切な吸入デバイスを決めるためには，医療者自身が吸入デバイスの特性を熟知する必要がある．

COPD

喘息のコントロールが悪いとき，生物学的製剤は考慮すべきですか？　その前に考えておくことはありますか？

著者：吉松由貴

ページ範囲：P.297 - P.302

Point
◎生物学的製剤は難治性/重症喘息の特定の患者に適応のある注射薬である．
◎難治性とされる多くの症例は，既存の治療や併存症の見直しで改善が得られる．
◎特に生活指導や服薬アドヒアランスに関しては主治医のていねいな関わりが求められる．
◎喘息の管理に難渋する場合は，早めに専門科へ紹介することが望ましい．

患者に禁煙してもらうにはどうしたらいいですか？

著者：豊田喜弘

ページ範囲：P.303 - P.306

Point
◎禁煙はCOPD患者に対する必須の治療介入であるが，禁煙に消極的または拒否的な患者は少なくない．
◎禁煙に消極的な患者へ動機づけ面接法で介入すると，抵抗感を高めずに動機を引き出していくことができる．
◎禁煙指導は決して一筋縄にいくものではないが，医療者自身のコミュニケーションスキルやレジリエンスを高める絶好の機会である．

COPD患者でHOTを導入するタイミングはいつですか？　導入する際は何に注意すればいいですか？

著者：江原淳

ページ範囲：P.307 - P.310

Point
◎在宅酸素療法（HOT）が生命予後を改善するのは，重度の安静時低酸素を伴う場合である．
◎中等度の安静時低酸素や運動時のみの低酸素に対して，HOTが生命予後や入院，QOLを改善することは示されていない．
◎医学的メリットと器材を導入・管理する物理的かつ金銭的負担をもとにHOTの導入を検討する．

慢性心不全

心不全にSGLT2阻害薬，ARNIって使わないといけないですか？

著者：平松由布季

ページ範囲：P.311 - P.316

Point
◎stage C以上（有症状）のHFrEFには，ARNIとSGLT2阻害薬はクラス1で推奨されている．
◎stage C以上（有症状）のHFmrEF, HFpEFには，SGLT2阻害薬のみクラス2aで推奨されている．
◎stage B（無症状）では，ARNIもSGLT2阻害薬もまだ推奨がない．
◎ARNIやSGLT2阻害薬を開始するかどうかは，効果の大きさ，副作用，費用などの情報を提供したうえで，患者と共有意思決定を行う．

慢性心不全の増悪を防ぐにはどうすればいいですか？

著者：小野雅敬 , 官澤洋平

ページ範囲：P.318 - P.325

Point
◎ハードエンドポイントである生命予後改善のみならず，ソフトエンドポイントである再入院予防も大切な治療目標となる．
◎患者本人の理解や価値観を尊重した臨床決定や，患者や家族の積極的な参加を促し支援することも重要である．
◎高齢者では特に併存疾患管理や心臓リハビリテーション，多職種連携が重要となる．
◎再入院は退院後早期に多く，移行期ケアに最大の注意を払う．

心房細動

心房細動でDOACは使ったほうがいいですか？　DOACの注意点はありますか？

著者：石塚晃介

ページ範囲：P.326 - P.330

Point
◎直接経口抗凝固薬（DOAC）は総じてワルファリンよりも出血リスクが低い傾向にあり，適応も広がっているが，投与回数や副作用リスク，併用薬，コスト，患者の好みなどの視点から抗凝固薬を選択すべきである．
◎機械弁患者や重度の腎障害・肝障害，妊婦患者ではDOACは使用すべきではない．
◎高齢者の抗凝固療法は年齢だけで判断しない．
◎フレイルな高齢者では，抗凝固療法に関しては臨床倫理4分割法を用いて多因子を1つずつ吟味し，医療者（多職種），患者・家族，介護者で方針を決定することが重要である．

心房細動でアブレーションを意識する場面はどんなときですか？

著者：眞柴貴久 , 大森崇史

ページ範囲：P.331 - P.335

Point
◎心房細動患者は国内で実に100万人に上ると言われている．プライマリ・ケアの現場でも遭遇するcommonな疾患であり，死亡率，脳卒中，心不全，認知症のリスクを増加させる．
◎カテーテルアブレーションは抗不整脈薬よりも洞調律維持率が高く，QOLの改善，運動耐容能の改善が見込まれ，特に発作性心房細動で有効である．
◎症状の有無，年齢，心房細動のタイプによって洞調律化維持の妥当性が決定される．カテーテルアブレーションの急性期リスクを説明したうえでshared decision making（共同意思決定）を行う必要がある．

認知症

認知症治療薬は何を目的に使えばいいですか？

著者：山藤光一郎 , 宮上泰樹

ページ範囲：P.336 - P.340

Point
◎認知症治療薬使用の目的は，認知症症状進行抑制による患者と家族のQOL維持である．
◎中核症状および周辺症状を抑えることを念頭に適切な薬剤を選択・継続し，中止は慎重に検討する．
◎Alzheimer型認知症の重症度，および患者の呈している症状を評価して，薬剤を使い分ける．

認知症予防やBPSDの非薬物療法で使えるものはありますか？

著者：松本朋樹

ページ範囲：P.341 - P.344

Point
◎認知症の予防，精神症状に対する非薬物療法の研究はエビデンスの質が高いものは少ない．
◎認知症予防は，背景因子を理解したうえで運動，栄養療法，血管リスクの治療が挙げられる．
◎認知症における精神症状の非薬物療法はさまざまなものが挙げられるが，質の面からさらなる研究が望まれる．

認知症ではAlzheimer病以外はどう診断し，何を注意すればいいですか？

著者：松原知康

ページ範囲：P.345 - P.348

Point
◎Lewy小体型認知症は全身病である．認知機能障害以外の症状に注目する．
◎Lewy小体型認知症は全例ではないが，コリンエステラーゼ阻害薬が著効するケースがある．
◎診療の過程では，治療可能な認知症の原因の検索も忘れずに行う．

消化器

便秘の患者で考えないといけないことはありますか？　また，下剤の使い分けを教えてください

著者：大西崇平 , 工藤仁隆

ページ範囲：P.349 - P.353

Point
◎便秘は命に関わる危険性がある．
◎機能性便秘と診断する前に除外すべき疾患がある．
◎便秘の治療薬は近年さまざまな治療薬が出現しており，患者の病態や基礎疾患に応じて使い分ける必要がある．

GERD，消化性潰瘍，潰瘍予防で投与しているPPIはいつまで続ければいいですか？

著者：木下慶一郎 , 明保洋之

ページ範囲：P.354 - P.358

Point
◎プロトンポンプ阻害薬（PPI）の長期投与に関連する有害事象を把握し，漫然とPPIを投与しない．
◎軽症の胃食道逆流症（GERD）や非びらん性胃食道逆流症（NERD）に対するPPIは症状改善すれば中止，改善しない場合は酸逆流以外の病態を考える．
◎H. pylori潰瘍では除菌後にPPI中止，非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）潰瘍では可能ならNSAIDsを止めて一定期間でPPIも中止する．
◎NSAIDs長期内服患者でもリスク因子がなければ，予防的PPIは不要である可能性あり．

肝硬変

肝硬変の患者では何に注意してフォローすればいいですか？

著者：菊川翔馬 , 天野雅之

ページ範囲：P.359 - P.363

Point
◎リスク因子のある患者では，軽微なサインも拾い上げ積極的に肝硬変を疑おう．
◎肝硬変で生じやすい合併症を把握し，定期的にスクリーニングしよう．
◎肝腫瘤発見時や合併症管理に難渋する場合は速やかに肝臓専門医に紹介しよう．

慢性腎不全

慢性腎不全の患者を診る際に注意することを教えてください

著者：田代温 , 近藤敬太

ページ範囲：P.365 - P.370

Point
◎慢性腎不全（CKF）とは「数カ月ないし数年にわたって持続的に腎予備能力が低下し，その結果腎機能不全に至って体液の量・質的恒常性が維持できなくなり，多彩な症状を呈する症候群」である．
◎CKFの状態になると，腎機能が正常に戻ることはない．腎不全進行抑制・死亡率低下のために，血圧管理，貧血管理，電解質管理，食事療法が必要である．
◎CKFの状態にならないようにすることも重要である．慢性腎臓病（CKD）を早期に発見し治療介入できれば，CKFの状態に至らず，治癒も十分期待できる．
◎アルブミン尿は腎機能の予後規定因子であり，蛋白尿に対する早期介入することが腎不全抑制にとって重要である．

腎性貧血はなぜ治療しないといけないんですか？　薬の使い分けはありますか？

著者：中村仁彦 , 山下駿

ページ範囲：P.371 - P.375

Point
◎腎性貧血は，慢性腎臓病（CKD）患者における重要な合併症の1つである．
◎心腎貧血症候群を防ぐために，腎性貧血を治療・管理する．
◎腎性貧血は，エリスロポエチン産生低下だけでなく鉄欠乏など複数の因子が関与する．
◎腎性貧血に対して目標Hb値を設定し，赤血球造血刺激因子製剤（ESA）の投与を開始する．
◎近年，経口薬である低酸素誘導因子-プロリン水酸化酵素（HIF-PH）阻害薬が使用されるようになった．

骨粗鬆症

骨粗鬆症の治療は超高齢者でも導入すべきですか？　薬の使い分けはありますか？

著者：原田拓

ページ範囲：P.376 - P.379

Point
◎骨粗鬆症は一次予防も二次予防も過小診断と過小治療が多い．
◎股関節骨折や椎体骨折はQOLや機能に与える影響が強く，予後が1〜2年くらいの人でも予防投与が選択肢に挙がる．
◎経口ビスホスホネート製剤投与時に押さえておくべきポイントは，腎機能と食道疾患と坐位保持と内服方法の4点である．

骨密度が検査できない場合，骨粗鬆症は診断できますか？　フォローの骨密度の測定は必要ですか？

著者：松本百奈美 , 原田侑典

ページ範囲：P.380 - P.384

Point
◎骨粗鬆症の診断・治療の目的は骨折の予防，骨折によるADL・QOLの低下防止である．骨密度測定検査（BMD）が目的になってはいけない．
◎BMDを使用しないスコアリング方法を用いて，骨粗鬆症のリスクを評価することができる．
◎病歴・身体所見から骨粗鬆症リスクの程度を判断し，介入で予防効果が期待できる場合は積極的治療を検討する．
◎フォローのBMDの施行間隔の根拠は明確ではない．治療開始後のBMDは意義がないとされている．
◎骨粗鬆症治療薬はアドヒアランス不良であるため，アドヒアランス向上に努めることも重要である．

ビスホスホネート製剤は5年以上続けるべきですか？

著者：佐藤直行

ページ範囲：P.386 - P.390

Point
◎閉経後骨粗鬆症において，骨密度を主体としたgoal-directed treatmentが提唱されており，治療薬選択の一助となる．
◎ビスホスホネート製剤は使用後5年以内であれば，非定型大腿骨骨折リスクよりも脆弱性骨折リスク低減効果のほうが明らかに有益である．
◎ビスホスホネート製剤を5年以上使用することもできるが，継続するかdrug holidayを設けるかどうかは患者ごとのリスクに応じて検討する．
◎drug holidayの期間はビスホスホネート製剤の各薬剤で異なるが，休薬中も評価は繰り返す必要がある．

サルコペニア

高齢のサルコペニア患者はどうすればいいですか？　どうやったら体重が増えますか？

著者：森川暢 , 豊島孝幸

ページ範囲：P.391 - P.396

Point
◎AWGS2019の評価指標を用いることで診療所や地域でも診断が可能である．
◎サルコペニアのスクリーニングにはフレイルや低栄養診断の指標も有用である．
◎サルコペニア予防・治療は栄養と運動をセットで行うことでより効果的である．
◎ICFの観点で評価し，適切な治療とリハビリ栄養を開始することが重要である．

不眠症

不眠症のTipsあれこれ—複雑だからこそ状況別にまとめました

著者：柴﨑俊一

ページ範囲：P.398 - P.403

Point
◎入院で新規の不眠症をみたら，非高齢者では夜間の医療介入をなるべく避け，高齢者ならせん妄を見つけることが最初の一歩．
◎外来で慢性の不眠症状の訴えを聞いたら，時間の確保が難しい外来では「複数回の外来に分けて診断・初期治療」が現実的．
◎患者指導にリーフレットを使うことで時間節約！　インターネットにさまざまなよいものが公開されている．
◎睡眠薬はベンゾジアゼピン系を避けても，完全な安全・安心ではない．出口を意識し，漫然とした処方は避けたい．
◎よくならない「不眠症」では，ほかの睡眠障害との鑑別も必要であり，専門家への紹介を検討する．

ヘルスメンテナンス

予防やスクリーニングなどのヘルスメンテナンスは高齢者でも行うべきですか？

著者：細川旬 , 小杉俊介

ページ範囲：P.404 - P.408

Point
◎高齢者の予防医学では，利益より不利益が上回りやすい特徴がある．
◎帯状疱疹不活化ワクチンは，50歳以上に接種することが推奨されている．
◎悪性腫瘍スクリーニングは，高齢者に対して不利益が大きくなる可能性があるため，本人や家族などと情報共有しながら方針決定をしていくことが重要である．

連載ローテクでもここまでできる！　おなかのフィジカル診断塾・11

—お腹が膨満しているその4—腹水のフィジカル—病歴と視診・打診から腹水貯留をみつけよう！

著者：中野弘康

ページ範囲：P.209 - P.212

　腹部膨満のケースを3回続けて提示してきましたが，いかがでしたか．復習ですが，“腹部膨満”から導き出される鑑別診断は，ずばり6F＋αです．すなわち，Fatty（皮下脂肪＝肥満），Fetus（胎児＝妊娠），Fluid（液体＝腹水），Flatus（腸管ガス＝腸閉塞や軸捻転），Feces（便＝便秘），Fatal growth（腹腔内悪性腫瘍）＋尿閉であると理解します．
　今回は，“Fluid”の貯留に伴って腹部膨満がみられたケースを提示します．

治らない咳，どう診る・どう処方する？・14【最終回】

肺がんの咳嗽・喀痰

著者：中島啓

ページ範囲：P.410 - P.413

ポイント
・肺がん患者の咳嗽では，まず肺がん進行に伴う合併症の有無（中枢気道狭窄，がん性胸膜炎，がん性リンパ管症，閉塞性肺炎など）を評価する．
・次に感染性肺炎，薬剤性肺障害，放射線肺炎の可能性を考慮する．
・最後に，COPD，間質性肺炎などの並存疾患，慢性咳嗽の原因となる他疾患の可能性を考える．
・いずれにも当てはまらなければ対症療法の強化を行う．

ここが知りたい！　欲張り神経病巣診断・21

頭が痛くて眼が変な方向を向いてる！？外眼筋麻痺の臨床②/眼瞼下垂の鑑別

著者：難波雄亮

ページ範囲：P.414 - P.419

　突然の頭痛をきたし，その後意識障害をきたしたときには，脳出血を想像するかと思います．意識障害があっても，病巣部位を想定するのに必要な神経所見はとれます．特に眼の症状がある場合，視診で大まかな病巣部位がわかります．くも膜下出血のある場合，患者さんをあまり刺激せずに（脳動脈瘤の再破裂をきたさないよう）診察することは重要です．
　それでは，今回は実際の写真を交えながら病巣を想定していきましょう．

医学古書を紐解く・2

漫才のように面白い教科書—Felson B『Chest Roentgenology』

著者：仲田和正

ページ範囲：P.420 - P.421

　私が好きな医学古書として，まずは『Chest Roentgenology』を紹介したい．これは1973年に出版されたBenjamin Felsonによる教科書（初版）で，私は1978年に医学部を卒業したが，研修医1年目に通読した．とにかく“漫才のように面白く，かつ為になる”という代物である．Felsonはシルエットサイン（silhouette sign）を発表した医師として知られている．

主治医の介入でこれだけ変わる！　内科疾患のリハビリテーション・18 疾患別リハビリ・運動療法の実際

サルコペニア・フレイル

著者：上月正博

ページ範囲：P.423 - P.428

　サルコペニア（sarcopenia）はRosenbergによってギリシャ語のsarx（筋肉）とpenia（減少）からの造語を用いて1989年に提唱された．筋量の減少により身体機能低下，入院リスク，死亡リスクが高まること，またこれに伴う握力や歩行速度の低下が臨床上重要であることが明らかとなり，2010年にはEWGSOP（European Working Group on Sarcopenia in Older People）がサルコペニアを「進行性かつ全身性の筋量および筋力の低下であり，身体機能障害，QOL低下，死のリスクを伴うもの」と定義づけるコンセンサスを発表した^1）．サルコペニアの最も重要な要因としては加齢が挙げられ，危険因子としては，活動量不足，疾患（代謝疾患，消耗性疾患など），栄養不良が挙げられる．
　一方，フレイル（frailty）は，「加齢に伴って身体機能，精神認知機能，社会性が低下し，全般的な活動性が減少した状態」を指す．フレイルは，加齢に伴う「衰え」を多面的（身体的，精神認知的，社会的）に捉えた概念であり，健康（robust）と要介護状態（disability）の中間として位置づけることができる（図1）^2）．つまり，フレイルは要介護状態の前段階（pre-disabled state）と考えられる．身体機能低下，精神認知機能低下，社会機能低下はいずれも密接に関連しており，1つの機能低下がほかの機能低下を次々に引き起こす〔フレイルの悪循環（vicious cycle of frailty）〕．すなわち，筋力が低下すると歩行機能が低下して外出の機会が減り，社会的に閉じこもり状態となり，ついには認知機能まで低下する．

目でみるトレーニング

問題1045・1046・1047

著者：岩崎靖 , 梶原祐策 , 寺田教彦

ページ範囲：P.429 - P.434

information

『ジェネラリストのための内科診断キーフレーズ』発刊1周年記念セミナー内科診断に「キーフレーズ」を実装する！明日からの臨床に役立つTips

ページ範囲：P.249 - P.249

書評

—鈴木慎吾　著—続・外来診療の型—苦手な主訴にも同じ診断アプローチ！

著者：岩田健太郎

ページ範囲：P.239 - P.239

　「守破離」という言葉がある．修業における成長過程を示したもので，まずは師匠や流派の方法を忠実に「守」り，この型をあえて「破」って能力を発展させ，さらに「離」れて自分のスタイルを確立させていく，というものだ．　日本の外来診療教育にはこのような「守破離」がない．というか「守」がそもそもない．米国で内科研修を受けた僕はこのことをいつも不満に思っていた．昨今は初期研修にも一般外来研修が組み込まれ，外来診療教育に力を入れている施設も増えてきたが，それでも多くの研修医たちは外来診療の「型」を教わることなく，ときに指導医の外来診療の見様見真似，ときにロールモデル「ゼロ」のままで悪戦苦闘している．したがって，その多くは「型なし」のままで我流に陥るのだ．

—森田達也，木澤義之　監修　西智弘，松本禎久，森雅紀，山口崇　編—緩和ケアレジデントマニュアル　第2版

著者：柏木秀行

ページ範囲：P.257 - P.257

　レジデントマニュアルシリーズと聞けば，「片手で持てて，ポケットに入るけど，ちょっと厚めのマニュアルね」と多くの人がイメージする．そのくらい，各領域に抜群の信頼性を備えた診療マニュアルとして位置付けられ，定番中の定番だろう．そんなレジデントマニュアルに，緩和ケアが仲間入りしたのが2016年であった．初版も緩和ケアにかかわる幅広い論点を網羅していたが，さらに充実したというのが第2版を手にとっての感想である．
　緩和ケアもここ数年で大きく変化した．心不全をはじめとした非がん疾患をも対象とし，今後の症状緩和のアプローチが変わっていくような薬剤も出てきた．こういったアップデートをふんだんに盛り込んだのが第2版である．緩和ケアに関するマニュアルも増えてきたが，網羅性という点において間違いなく最強であろう．そう考えると分厚さも，「これだけのことを網羅しておいて，よくこの厚さに抑えたものだ」と感じられる．

—小坂鎮太郎，松村真司　編—外来・病棟・地域をつなぐ—ケア移行実践ガイド

著者：淺香えみ子

ページ範囲：P.296 - P.296

　疾病や傷害によって日常生活の継続が困難になった生活者たる人を速やかに元の生活に戻すことを目標にケアをする看護師は，「継続看護」としてその人へのケアをつなげています．これは，施設内外の部署，施設間によらず意識されており，生活支援をすることに看護の専門性を説明するゆえんもここにあります．
　この度発刊された本書は，この視座と同じものが医師の役割のなかで説明されています．患者の治療は生活の再獲得に向かう手段であり，その効果を最大化するうえで現行の医療・社会・福祉の構造特性によって生じる「つなぎ」の効率性を考える必要があることを国内外の情報をもとに解説されています．

—𠮷村長久，山崎祥光　編—トラブルを未然に防ぐカルテの書き方

著者：松村由美

ページ範囲：P.364 - P.364

　本書は，𠮷村長久氏と山崎祥光氏の共同編集によるものです．𠮷村氏は，京大眼科教授から北野病院病院長になられました．山崎氏は，京大医学部卒業後，同大学での研修医を経て，同大学法科大学院で学び，現在は弁護士として活躍されています．𠮷村氏は管理者として，山崎氏は弁護士として，カルテ記載の重要性を痛感され，本書を企画されたのだろうと思います．私も，医療安全管理者として，カルテ記載がいかに重要かを知っています．重要性を認識している3名に共通することは，「痛い目」を経験しているということかもしれません．
　病院管理者，医療側弁護士，医療安全管理者は，あらゆるトラブルを経験します．私も，臨床医のまま一生を終えていたら経験しなかったようなことを経験してきました．その経験のなかで，ぜひ，スタッフに伝えたいと思ったことが「カルテの書き方」です．今まで，私がこの十数年，経験的に学んだことが，本書では，コンパクトでありつつ，豊富な根拠を示したうえで記載されています．本書はどの部分から読んでも，1つひとつの話題や内容が完結しているために，カルテ記載について気になったときに読むということもできます．また，時間のあるときにパラパラとめくって，斜め読みするだけでも，十分勉強になります．医局に数冊置いておくと有用であること間違いなしです．

—山下武志　編—心研印心電図判読ドリル

著者：井上博

ページ範囲：P.409 - P.409

　「心電図が読めるようになるにはどうしたらよいですか？」という質問はいつの時代にもある．小生が現役時代，医学生や研修医諸君に答えていたことは，「まず何でもよいから一通り心電図の本を読んで基本的事項を理解し，その後は一例一例の心電図を読んで専門家に教えてもらう」であった．本書の編者はまさに同じことを序文で述べている．しかし周囲に心電図の専門家が必ずしもいるとは限らない．そのような場合どうすればよいか？　この難題に応えてくれるのが本書である．心臓血管研究所の山下武志先生とその5人のお弟子さんの手で上梓された．
　基礎編（小手調べ）7例，実践編（いよいよ本番）43例の計50例から成る．まず簡単な病歴と心電図が提示され，多肢選択形式で質問に対する回答を読者が考えるという形式である．解答としては心電図所見の場合もあれば，疾患名の場合もある．解説では心電図所見がていねい（重要な部分にはアンダーライン）に説明され，必要に応じて胸部X線写真，冠動脈造影，心エコー図などが示され，読者の理解を容易にする工夫がされている．心電図や，提示されている画像は鮮明で見やすい．解説に続いてLearning Pointとして，その心電図所見で注意すべき要点が示され，最後に深く学びたい読者のために参考文献が引用されている．本編に続いて逆引き疾患目次があり，心電図所見，疾患名から検索できるようになっている．最後にLearning Pointのまとめが50例分示され，心電図所見のカルテへの記載例が英語で示されている．痒いところに手が届く工夫が随所になされている．

--------------------

ページ範囲：P.214 - P.217

読者アンケート

ページ範囲：P.435 - P.435

バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.436 - P.437

購読申し込み書

ページ範囲：P.438 - P.438

次号予告

ページ範囲：P.439 - P.439

奥付

ページ範囲：P.440 - P.440