medicina60巻3号

2023年03月発行

特集 令和の脳卒中ディベート10番勝負—脳卒中治療ガイドライン2021とその先を識る ディベート・セクション　10番勝負 心原性脳塞栓症（心房細動例）に対する急性期ヘパリン投与

Pro　抗凝固療法はまずヘパリンから始める

著者： 植杉剛¹ 野川茂¹

所属機関： ¹東海大学医学部付属八王子病院脳神経内科

ページ範囲：P.492 - P.495

　心原性脳塞栓症は大梗塞に至りやすく，適切な抗凝固薬の使用が必要不可欠である．『脳卒中治療ガイドライン2021』では，脳梗塞急性期にヘパリン（未分画ヘパリン，低分子ヘパリン，ヘパリノイド）の使用に関しては，推奨度C，エビデンスレベル中で，考慮してよいと示されている^1）．一方，直接作用型経口抗凝固薬（direct oral anticoagulant：DOAC）に関しては，推奨度C，エビデンスレベル低で，非弁膜症性心房細動（non-valvular atrial fibrillation：NVAF）を伴う急性期脳梗塞患者に対して，出血性梗塞のリスクを勘案して適切な時期に考慮してもよいと示されている^1）．
　これまでのDOAC開始時期は，観察研究の結果や専門家の意見に基づいて提唱されている．例えば，欧州の治療指針では，一過性脳虚血発作では発症翌日，軽症脳梗塞では3日後以降，中等症では6〜8日後以降，重症では12〜14日後以降にDOACを開始する，いわゆる「1-3-6-12日ルール」が推奨されている^2）．しかし，それではDOAC開始時期が遅く，再発を招くおそれもあり，脳卒中の重症度に応じたより実際的な開始時期が，わが国で検討された．その結果，脳卒中の重症度に応じて1〜4日以内の早期にDOACを開始することが，脳卒中や全身性塞栓症の再発リスクを減少させ，大出血は増加させなかったことが観察研究で示され，「1-2-3-4日ルール」が2022年に報告された^3）．また，同年に別の論文でも，DOACの早期開始（5日以内）の有効性について検討され，DOACの早期開始が過度に脳出血のリスクを高めることはなく，脳梗塞再発リスクが脳出血の7倍であったことから，DOAC早期開始は妥当であるという結果が示された^4）．

参考文献

1）井口保之，他：Ⅱ脳梗塞・TIA 1-4抗凝固療法．日本脳卒中学会　脳卒中ガイドライン委員会（編）：脳卒中治療ガイドライン2021，p 66，協和企画，2021

2）Steffel J, et al：The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin k antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J 39：1330-1393, 2018

3）Kimura S, et al：Practical “1-2-3-4-day” rule for starting direct oral anticoaglants after ischemic stroke with atrial fibillation；Combined hospital-based cohort study. Stroke 53：1540-1549, 2022

4）De Marchis GM, et al：Early versus late start of direct oral anticoagulants after acute ischemic stroke linked to atrial fibrillation；An observational study and individual patient data pooled analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 93：119-125, 2022

5）Yasaka M, et al：Immediate anticoagulation for intracardiac thrombus in acute cardioembolic stroke. Angiology 43：886-892, 1992

6）International Stroke Trial Collaborative Group：The International Stroke Trial（IST）；A randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischemic stroke. Lancet 349：1569-1581, 1997

7）Camerlingo M, et al：Intravenous heparin started within the first 3 hours after onset of symptoms as a treatment for acute nonlacunar hemispheric cerebral infarctions. Stroke 36：2415-2420, 2005

8）Douketis JD, et al：Perioperative bridging anticoagulation in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 373：823-833, 2015