medicina60巻3号

2023年03月発行

特集 令和の脳卒中ディベート10番勝負—脳卒中治療ガイドライン2021とその先を識る ディベート・セクション　10番勝負 潜因性脳梗塞患者における長時間心電図モニター検査

Con　発作性心房細動は1週間モニターすれば十分である

著者： 宮﨑雄一¹

所属機関： ¹湘南鎌倉総合病院脳卒中診療科

ページ範囲：P.514 - P.517

　発症原因を特定できない脳梗塞を包括する用語として古くは「潜因性脳梗塞（cryptogenic stroke：CS）」が用いられていたが，近年の画像診断の進歩によりCSの多くが塞栓性機序であることが判明し，より病態に即した疾患概念として「塞栓源不明の脳塞栓症（embolic stroke of undetermined source：ESUS）」が提唱された^1）．ESUSの潜在性塞栓源となる病態は多岐にわたるが，これらのなかで最も重要と考えられるのが潜在性心房細動である．なぜなら，非弁膜症性心房細動を有する脳梗塞患者の再発予防として，ワルファリンおよび直接作用型経口抗凝固薬（direct oral anticoagulants：DOAC）の有効性が確立しているからである^2,3）．一方で，CS/ESUS患者に対するDOACは，アスピリンと比較して脳卒中再発を減少させず，大出血に関しては差がないか増加させることが示されており^4,5），現行のガイドラインでは推奨されていない^6）．そのため，ESUS患者に潜在する心房細動をいかに検出するか，ということに焦点が当てられてきた．

参考文献

1）Hart RG, et al：Embolic strokes of undetermined source；The case for a new clinical construct. Lancet Neurol 13：429-438, 2014

2）Hart RG,et al：Meta-analysis；Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 146：857-867, 2007

3）Ruff CT, et al：Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation；A meta-analysis of randomised trials. Lancet 383：955-962, 2014

4）Hart RG, et al：Rivaroxaban for stroke prevention after embolic stroke of undetermined source. N Engl J Med 378：2191-2201, 2018

5）Diener HC, et al：Dabigatran for prevention of stroke after embolic stroke of undetermined source. N Engl J Med 380：1906-1917, 2019

6）日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会（編）：脳卒中治療ガイドライン2021，協和企画，2021

7）Sanna T, et al：Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 370：2478-2486, 2014

8）Gladstone DJ,et al：Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med 370：2467-2477, 2014

9）Miyazaki Y, et al：Atrial fibrillation after ischemic stroke detected by chest strap-style 7-day holter monitoring and the risk predictors；EDUCATE-ESUS. J Atheroscler Thromb 28：544-554, 2021

10）Rubiera M, et al：European Stroke Organisation（ESO）guideline on screening for subclinical atrial fibrillation after stroke or transient ischaemic attack of undetermined origin. Eur Stroke J 7：VI, 2022

11）Bernstein RA, et al：Effect of long-term continuous cardiac monitoring vs usual care on detection of atrial fibrillation in patients with stroke attributed to large- or small-vessel disease；The STROKE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA 325：2169-2177, 2021

12）Buck BH, et al：Effect of implantable vs prolonged external electrocardiographic monitoring on atrial fibrillation detection in patients with ischemic stroke；The PER DIEM randomized clinical trial. JAMA 325：2160-2168, 2021

13）Mahajan R, et al：Subclinical device-detected atrial fibrillation and stroke risk；A systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 39：1407-1415, 2018

14）Svendsen JH, et al：Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke（The LOOP Study）；A randomised controlled trial. Lancet 398：1507-1516, 2021

15）Ko D, et al：Meta-analysis of randomized clinical trials comparing the impact of implantable loop recorder versus usual care after ischemic stroke for detection of atrial fibrillation and stroke risk. Am J Cardiol 162：100-104, 2022

16）Guichard JB, Nattel S：Atrial cardiomyopathy a useful notion in cardiac disease management or a passing fad?. J Am Coll Cardiol 70：756-765, 2017

17）Kamel H, et al：The atrial cardiopathy and antithrombotic drugs in prevention after cryptogenic stroke randomized trial；Rationale and methods. Int J Stroke 14：207-214, 2018